HIPERINFESTAÇÃO POR STRONGYLOIDES

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HIPERINFESTAÇÃO POR STRONGYLOIDES
STERCORALIS
Relato de caso
Tatiana Machado Pereira
Estrongiloidíase
É uma helmintíase predominantemente intestinal causada pelo Strongyloide stercoralis;
O homem, além de seu hospedeiro definitivo, a principal fonte de infecção;
O aumento da estrongiloidíase, disseminada em conseqüência do uso de quimioterápicos e drogas imunossupressoras, tem ressurgido um interesse maior por esta helmintíase.
Strongyloide stercoralis
Um nematódeo do gênero Strongyloides, de elevada prevalência endêmica em regiões tropicais e subtropicais;
Intestino delgado (duodeno e jejuno);
Tipo monoxênico ;
Ciclo direto ou partenogenético ;
Ciclo indireto sexuado ou de vida livre.
  TRANSMISSÃO
Heteroinfecção (pele, mucosa bucal e esôfago);
Auto infecção externa (pele região perianal) ;
Auto infecção interna (intestino delgado ou grosso);
 A auto-infecção interna pode acelerar-se, provocando a elevação do número de parasitos no intestino e nos pulmões, fenômeno conhecido como hiperinfecção ou migrar por vários órgãos do paciente, conhecido como forma disseminada. 
Ciclo biológico
Direto ou partenogenético, no qual as larvas rabditóides chegam ao exterior junto com as fezes e em condições propícias transformam-se em larvas filarioides infectantes em 24-48 horas, 
 Indireto, sexuado ou de vida livre, no qual as larvas rabditóides eliminadas junto com as fezes, alcançando o terreno, transformam-se em machos e fêmeas de vida livre. Essas formas realizam a cópula e a fêmea inicia a oviposição. Os ovos, já no solo e em condições favoráveis de temperatura e umidade, tornam-se embrionados; em seguida, eclodem, pondo em liberdade as larvas rabditóides. Esse ciclo demora cerca de 2 a 4 dias, em temperatura de 25- 30°C. 
As fases dos ciclos que se passam no solo exigem certas condições, tais como: solo arenoso, umidade alta, temperatura entre 25ºC e 30ºC e ausência de luz solar direta, e a própria constituição cromossômica das larvas. 
As larvas filarióides infectantes penetram, usualmente, através da pele, não tendo preferência por nenhum ponto determinado, ou, ocasionalmente, através das mucosas ou ainda através da pele dos pés.
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Sintomas 
Vômitos;
Náuseas;
Diarréia em surtos ou síndrome disentérica com esteatorréia; 
Anemia hipocrômica;
Sudorese;
Emagrecimento;
Ascite e perfuração intestinal;
Fase aguda a taxa de eosinófilos até 82%, diminui ficando
 geralmente em torno de 8% a 15% e desaparecendo nos casos
 de evolução grave ou fatal.
PATOGENIA  
Pequenas infecções: assintomático;
Cutânea (nas reinfecções): edema, eritema, prurido, pápulas hemorrágicas e urticária;
Pulmonar ( na passagem dos capilares para os alvéolos): hemorragias petequiais e infiltrado inflamatório, tosse (com expectoração), febre variável. Nos casos graves causa edema pulmonar e insuficiência respiratória, bronco-pneumonia e Síndrome de Loefler; 
Intestinal: presença de fêmeas mergulhadas na mucosa intestinal
Enterite catarral  Reação inflamatória com produção de muco ;
Enterite edematosa  Processo inflamatório da mucosa (síndrome da má absorção);
Enterite com ulceração  onde há um processo inflamatório com formação de úlceras e invasão bacteriana. 
Disseminação da Estrongiloidíase 
Ocorre em pacientes infestados e imunocomprometidos em vários casos, tais como: 
Uso de drogas imunossupressoras; 
Radioterapia;
Neoplasias;
Alcoolismo crônico;
HIV;
Diabetes ;
Desnutrição protéica-calórica ou idade avançada, presença de diverticulite, constipação intestinal que favorecem a auto-infecção com grande produção de larvas rabditóides e filarióides no intestino, as quais alcançam a circulação e disseminam-se para múltiplos órgãos.
Diagnóstico laboratorial
Pesquisa de larvas de Strongyloides nas fezes a partir do método de Baermann-Moraes (três a cinco amostras de fezes, colhidas em dias alternados);
ELISA (pesquisa de antígeno do parasita);
Hemograma (fase aguda eosinófilos 82%);
Nas infecções graves pesquisa de Strongyloides em fluidos biológicos em geral.
Profilaxia
Utilização de calçados;
Higiene adequada;
Cuidados com manipulação e higienização de alimentos;
Alimentação adequada;
Diagnostico e tratamento de todos infectados(endemia);
TRATAMENTO
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 49 anos, agricultor, procedente de Morada Nova(CE), etilista há mais de 30 anos, com alguns episódios de internação hospitalar por desorientação alcoólica.
Encaminhamento hospitalar 
11/05/2005 
Icterícia associado à ascite;
Vômitos;
Diarréia pastosa;
Diminuição do volume urinário;
Profilaxia peritonite bacteriana espontânea;
Hidratação venosa, diuréticos e reposição de vitaminas;
 Paracentese diagnóstica (que não evidenciou peritonite, liquido peritoneal reportado como transudato).
Evolução do quadro
14/05/2005
Celulite na coxa esquerda; 
Leucitose sem eosinofilia;
Oxacilina.
16/05/2005
Oligúrico;
Anasarca;
Paracentese de alívio (3,5L);
Albumina e Lasix ;
Sem diurese.
 17/05/2005
Piora do estado geral;
Abdômen distendido;
Expectorante;
Avaliação centro cirúrgico;
Foi prescrita dieta zero; 
SNG em aspiração;
 18/05/2005
Resposta terapêutica sem sucesso;
Feita nova paracentese de alívio o exame do líquido peritoneal demonstrou a presença de larvas de Strongyloides em movimento;
dois comprimidos de Ivermectina;
transferido para a UTI, onde iniciou diálise contínua.
Diagnostico do relato de caso
19/05/2005 
O paciente entrou coma e parada cardio respiratória.
Quadro evoluiu para óbito e foi interpretado como estrongiloidíase disseminada em paciente imunocomprometido por hepatopatia avançada e alcoólica.
DISCUSSÃO
Condições patológicas tornam o indivíduo mais susceptível às formas de infecção e principalmente à autoinfecção;
Comprometimento hepático, provocado pelo alcoolismo crônico, facilitou a translocação das larvas do intestino grosso para o líquido ascítico;
Alcoolismo também pode ter ocasionado uma diminuição da resposta imune perante este parasito;
Sabe se que os corticosteróides e seus metabólitos se assemelham a ecdisona promovendo atransformação de larvas rabditóides em filarióides que invadem a mucosa intestinal;
A associação da estrongiloiase com infecções bacterianas, principalmente Gram negativas, como E.coli, S.faecalis que fazem parte da microbiota normal e que podem acompanhar as larvas durante a auto infecção e alternativamente nas lesões causando septicemia e diminuição da resposta imunológica;
Os sintomas podem ser relacionados com manifestações cutâneas, manifestações bronco-pulmonares e manifestações gastrointestinais;
O diagnóstico pode ser feito através da pesquisa de larvas do S. stercoralis nas fezes, nos líquidos ascítico, pleural e no LCR, além do escarro e lavado brônquico.
A importância do diagnóstico e tratamento precoce da estrongiloidíase;
Principalmente em pacientes imunodeprimidos, em uso de corticosteróides e portadores de neoplasias, uma vez que é bem conhecida na literatura a auto-infestação nestas condições e uma vez disseminada a doença a taxa de mortalidade é bem expressiva;
 
Em caso de dúvidas no diagnóstico, deve-se sempre suspeitar desta enfermidade em áreas endêmicas, já que a forma aguda é geralmente assintomática e pouco detectada.
CONCLUSÃO
Referências
MAIA,Tânia Maria Cavalcante; Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos; FAUTH Simony; NETO, Renato Motta. Hiperinfestação por Strongyloides stercoralis: relato de caso. Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal do Ceará, v. 19, p.118-121, 2005.
LUNA, GRASSELLI, ANANIAS E COL. Estrongiloidíase Disseminada: Diagnóstico e Tratamento e artigo de revisão. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v. 19 , n. 4, p. 463-468, 2007.