Parasitoses intestinais - PEDIATRIA GERAL

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PEDIATRIA GERAL 
 
As parasitoses intestinais determinam várias consequências; sua maior importância relaciona-se ao efeito nocivo sobre a nutrição 
das crianças, o crescimento e o desenvolvimento cognitivo 
 
Epidemiologia 
o As infecções são mais prevalentes nas áreas tropicais e 
subtropicais, sobretudo na África subsaariana, nas 
Américas, na China e no leste da Ásia, diretamente 
ligadas à falta de saneamento e baixas condições 
socioeconômicas, vinculadas à pobreza. 
o Acredita-se que 24% da população mundial seja 
acometida, sendo cerca de 880 milhões de crianças 
precisam de tratamento e intervenções preventivas para 
estes parasitas; 
o No brasil tendencia ao declínio ->11% dos pré escolares 
e escolares. 
 
A doença se estabelece quando há um desequilíbrio 
entre parasita e hospedeiro, isso vai afetar o 
metabolismo do hospedeiro. Isso é importante para 
entender que nem toda parasitose necessita de 
tratamento. 
 
Classificação 
Helmintos 
Seres pluricelulares visíveis ao olho nu, possuem sistemas 
nervoso e muscular rudimentares e se reproduzem por 
oviposição, ou de forma sexuada, por heterofecundação e 
auto-fecundação. Estão divididos em: 
1. Platelmintos, vermes achatados, subdivididos em: 
▪ Trematódeos (vermes chatos, não segmentados): 
Schistosoma mansoni; 
▪ Cestódeos (vermes chatos, segmentados em forma 
de fita): Taenias solium e saginata e Hymenolepis nana; 
2. Nematelmintos (vermes cilíndricos, não segmentados): 
▪ Ascaris lumbricoides; Ancylostoma duodenale/ Necator 
americanos; Enterobius vermicularis; Strongyloides 
stercoralis; Trichuris trichiura. 
 
Protozoários 
Organismos unicelulares que têm cistos, oocistos e esporos 
como fontes de infecção e diagnóstico. A Giardia lamblia e o 
complexo Entamoeba histolytica/dispar são os de maior 
interesse na assistência a crianças imunocompetentes. 
 
Transmissão 
o Alimentar: água não tratada, frutas e hortaliças cruas, 
contaminadas por cistos de protozoários, e 
contaminação alimentar por manipuladores parasitados; 
o Ambiental: contato com solo contaminado, banhos em 
água parada, hábitos sanitários inadequados e vetores 
(poeira, baratas, besouros e moscas veiculam ovos 
infectantes) 
 
Manifestações clinicas 
A intensidade depende de vários fatores, individuais, 
parasitários e ambientais. São fatores associados a quadros 
clínicos mais graves: 
o Relacionados ao hospedeiro: desnutrição, 
comprometimento imunológico; 
o Parasitários: carga parasitária e virulência do parasita 
infectante; 
o Ambientais: habitação sem saneamento básico, hábitos 
higiênicos inadequados. 
 
Em um hospedeiro imunocompetente a manifestação 
clinica habitual é mais leve, ou assintomático. 
 
Sintomas mais comuns: 
o Sintomas gastrointestinais crônicos: diarreia, má 
absorção (giardíase, estrongiloidíase), náuseas, vômitos, 
dor abdominal e prurido anal; 
o Alterações hematológicas: eosinofilia periférica 
(helmintos) e anemia ferropriva, principalmente em 
crianças; 
o Sintomas respiratórios (Síndrome de Löeffler): 
relacionados aos parasitas que têm passagem pulmonar 
em seu ciclo biológico, podem fazer um quadro de 
pneumonite (Strongyloides stercoralis, A. 
duodenale/Necator americanus e A. lumbricoides); 
o Outros: perda ponderal, hepatoesplenomegalia, febre e 
dermatite perianal. 
 
A síndrome de Löffler, é uma forma da doença pulmonar 
eosinofílica. 
 
A maioria das parasitoses intestinais apresenta quadro clínico 
indistinguível, porém, possuem algumas particularidades em 
sua morbidade que as diferenciam: 
 
 
*HIV+ = infectado pelo vírus da imunodeficiência humana 
 
Diagnóstico 
É feito pelo quadro clínico, entretanto, a semelhança dos 
sintomas dificulta o diagnóstico. A confirmação do 
diagnostica pode ser feita pela visualização de helmintos 
eliminados ou positividade de algum método diagnóstico. 
 
Parasitoses intestinais 
Parasitológico de fezes 
Não tem uma boa acurácia, para aumentar a acurácia do 
exame são solicitadas 3 amostras em dias alternados de 
dejeção. É mais utilizado em caso de duvidas diagnósticas ou 
uma suspeita de falência no tratamento. 
 
 
Princípios e indicações dos principais exames parasitológicos de 
fezes 
 
Testes sorológicos 
Em situações em que amostras fecais não estão disponíveis, 
a sorologia pode ser uma opção. Existem duas categorias de 
testes sorológicos: detecção de antígenos e ensaios de 
detecção de anticorpos. As desvantagens associadas ao 
diagnóstico sorológico são: sua natureza mais invasiva; 
persistência dos anticorpos após o tratamento e, portanto, 
resultados positivos não serem necessariamente indicativos 
de infecção ativa. 
 
Hemograma 
Para pesquisar anemia e presença de eosinofilia (>600/mm3 
ou > 6%) pode ser usada como marcador de possível 
infecção por helmintos. Além de hemoglobina de ≤ 5g/dL 
(60%) e baixa concentração de ferritina (33%) podem ser 
vistas em pacientes com infestação maciça por ancilóstomo. 
 
Teste de biologia molecular 
Estão disponíveis vários métodos diferentes de reação em 
cadeia da polimerase (PCR), tais como PCR convencional, 
PCR quantitativo (qPCR) e PCR multiplex (a mistura dos 
dois). 
Vantagem: detecção rápida, quantificação de ovos de 
helmintos. 
Desvantagens: são caros e tem pouca disponibilidade para o 
dia a dia. 
 
Escarro 
Pode ser solicitado, por exemplo, diante de uma tosse seca 
com dor abdominal. Na ascaridíase, cristais de Charcot-
Leyden e eosinófilos podem ser encontrados no escarro. 
 
Tratamento 
O tratamento é feito sempre que apresentar sintomas, 
quando for assintomático é preciso fazer alguns 
questionamentos. 
 
Considerações prévias à escolha do antiparasitário: 
I. Há poliparasitismo? 
Prescrever um antiparasitário de amplo espectro ou 
começar pela espécie mais patogênica, caso necessite usar 
mais de um fármaco; o de primeira escolha é o Albendazol 
II. Qual a idade do paciente? 
A maioria dos fármacos tem contraindicação abaixo dos dois 
anos de idade, como invermectina, albendazol, mebendazol; 
Nitazoxanida é liberado em bula apartir de 1 ano; 
III. Qual o efeito desejado? 
Ovicida, larvicida e/ou vermicida ou vai fazer uma paralisação 
dos vermes; 
IV. A posologia e possíveis reações adversas podem 
comprometer a adesão ao tratamento? 
Preferir fármacos com menor reatogenicidade, posologia 
mais cômoda e menor duração de tratamento; 
V. Como prevenir reinfecção? 
Considerar tratar toda a família nas helmintíases, 
principalmente na enterobíase e orientar a família sobre 
medidas profiláticas; 
VI. Como fazer o controle de cura? 
Exames de controle nos 7°, 14º e 21º dias. Se não for 
possível, deverá repetir o tratamento; 
VII. O paciente tem terapia imunossupressiva 
programada? 
Investigar S. stercoralis ou usar esquema profilático. 
 
Em relação à quimioprofilaxia para pacientes 
assintomáticos que tenham exposição/risco é 
preciso avaliar a prevalência de infecção por 
helmintos, quando for acima de 50% usar o 
vermífero 2x por ano. Nas áreas urbanas, desde de 
2016, a vermifugação não tem sido habitual. 
 
 
Quimioterapia preventiva para comunidade por categoria de 
risco (Brasil está em baixo risco) 
 
Vermifugação periódica: 
Albendzol – 400mg - dose única 
Mebedazol – 500 mg - dose única 
*para crianças menores de 2 anos é metade da dose 
 
Medicamentos 
 Ligantes de beta-tubulina 
São os benzimidazólicos, incluindo mebendazol e albendazol. 
Ao se ligarem seletivamente à beta-tubulina dos nematoides, 
inibem a formação dos microtúbulos, causando a ruptura do 
citoesqueleto, bem como má captação intestinal de glicose, 
e determina então inanição do verme; 
 Agentes espásticos paralisantes 
Incluem o palmoato de pirantel e o levamisol; 
 Agente indutores de paralisia flácida 
A droga clássica é piperazina que bloqueia a transmissão 
neuromuscular no verme, sendo um agonista de GABA; 
 NitazoxanidaÉ um novo composto de nitrotiazol benzamida. Tem ampla 
ação. no tratamento de várias infecções intestinais por 
protozoários e helmintos. 
 
o Albendazol: Impede captação de glicose pelo parasita 
e depleta o estoque de glicogênio e ATP; 
o Mebendazol: Impede captação de glicose pelo parasita 
e depleta o estoque de glicogênio e ATP, essenciais para 
sua reprodução e sobrevivência; ingerir fora da refeição; 
o Ivermectina: Age em receptores de membrana celular 
causando paralisia tônica da musculatura dos vermes; 
o Praziquantel: Aumenta a permeabilidade da 
membrana, causando contrações e paralisia da sua 
musculatura; 
o Tiabendazol: Impede captação de glicose pelo parasita 
e depleta o estoque de glicogênio e ATP. 
 
Todo parasita tem uma droga de primeira e de segunda linha, 
para os helmintos a medicação de 1ª escolha é o 
Albenedazol e Mebendazol. Na infecção por 
estrongiloidíase a droga de 1ª é a ivermectina e o albendazol 
(x ao dia por 14 dias) como 2ª. Ancilostomíase ou 
Necatoríase e toxocaríase tem o albendazol como 1ª 
escolha. A teníase e himenolepíase têm o praziquantel como 
droga de primeira escolha. 
 
Quando se trata de protozoários tem-se o efeito do 
albendazol somente para giárdia. Ameba tem um tratamento 
mais específico, principalmente com metronidazol (para 
forma Intestinal sintomática ou extra-intestinal), são usados 
também etofamida e teclosan para forma intestinal 
assintomática. A Forma intestinal ou extraintestinal 
sintomática após o tratamento com os nitrimidazólicos 
devem sempre ser seguidos da administração de Etofamida 
ou Teclosan. Para a giárdia o medicamento de primeira linha 
é o metronidazol (efeito colateral: dor abdominal intensa) 
mas também pode-se utilizar o albendazol por 5 dias. 
 
Albendazol e metronidazol muitas vezes são usados 
em associação possibilitando cobrir uma gama de 
parasitas do tipo helminto e protozoários. 
 
Prevenção 
Relaciona-se às formas de transmissão: evitar água e 
alimentos potencialmente contaminados, medidas de higiene. 
“Etiqueta do côco” para os lactentes em creche: não enviar 
a criança doente para a creche/escola, e ter higiene após o 
manejo de fraldas sujas. Indivíduos com diarreia por Giardia 
lamblia devem manter-se afastados de águas recreativas 
(piscinas, lagos e rios) por pelo menos duas semanas após a 
resolução dos sintomas. 
 
HELMINTÍASES 
Ascaridíase (Ascaris lumbricoides) 
o O helminto mais prevalente no mundo; 
o A manifestação clinica vai se diferenciar para cada fase 
do ciclo de verme: 
1) Pelas larvas: A principal ação é no pulmão: pneumonite 
larvária, com febre, tosse, expectoração, dispneia, 
eosinofilia periférica moderada ou intensa (síndrome de 
Löeffler – duração de uma ou duas semanas); pode 
ocorrer migração de larvas para o parênquima hepático, 
com necrose focal e fibrose. 
2) Vermes adultos: no intestino o quadro é 
assintomático, ou há sintomas inespecíficos. Nas grandes 
infecções, com infestação média de mais de 30 ou 100 
vermes tem-se: 
a. Ação espoliadora: consumo dos macronutrientes e 
micronutrientes ingeridos pela criança o que leva à 
desnutrição proteico-energética, baixa estatura, 
desenvolvimento comprometido; 
b. Sub-oclusão ou obstrução intestinal: quadro grave, 
letal em muitos casos. O paciente, em geral 
desnutrido, apresenta cólicas, distensão abdominal, 
anorexia, vômitos biliosos, desidratação e às vezes 
diarreia no início do quadro. Os ruídos hidroaéreos 
podem desaparecer devido a parada do trânsito 
intestinal com uma parada da eliminação de flatos 
ou dejeções. No ultrassom, ou até mesmo na 
radiografia, é possível ver “um bolo” de verme. 
c. Migração do áscaris: pode causar quadros graves: 
como apendicite, por invasão do apêndice cecal; 
pancreatite hemorrágica; colestase e colangite; 
abcesso hepático; asfixia, por obstrução de vias 
aéreas ou cânula traqueal. 
 
Ancilostomíase 
Os sintomas vão depender do numero de vermes, da espécie 
ou das condições do hospedeiro, os mais prováveis são: 
1) Dermatite Larvária: prurido, eritema, edema, erupção 
papulovesicular durante até duas semanas; mais 
frequente com a espécie N. americanus; 
2) Pneumonite Larvária: menos intensa do que na infecção 
por áscaris; 
3) Parasitismo Intestinal: na fase aguda pode ocorrer dor 
epigástrica, náuseas, vômitos, anorexia ou bulemia, 
flatulência ou diarreia; na fase crônica, pode ocorrer 
anemia hipocrômica e microcítica, que é mais grave na 
infestação por A. duodenale, anorexia, fraqueza, cefaleia, 
palpitações, sopro cardíaco, hipoproteinemia e edema 
por enteropatia perdedora de proteínas. 
 
Estrongiloidíase (Strongyloides stercoralis) 
Pode ser assintomática, oligossintomática ou com formas 
graves, que vão apresentar: dermatite larvária, pneumonite 
larvária, com dispneia, tosse, febre e eosinofilia. A infecção 
do intestino delgado proximal determina manifestações 
como anorexia, náuseas, vômitos, distensão abdominal, dor 
em cólica ou queimação, muitas vezes no epigástrio 
(síndrome pseudo-ulcerosa). O paciente pode apresentar 
síndrome de má absorção exuberante (diarreia secretora ou 
estatorreica e desnutrição proteico-energética). 
 
Himenolepíase 
(“Tênia anã”) Geralmente é assintomática, devido ao 
pequeno número de parasitas. Em crianças que sofrem 
grande contaminação e que são desnutridas ou 
imunodeficientes, a auto infestação se acelera e assim se dá 
a hiperinfestação. No local infectado ocorre processo 
inflamatório na mucosa e podem surgir sintomas gerais, 
associados a cólicas abdominais e diarreia crônica. 
 
Enterobíase ou oxiuríase 
O quadro clinico está relacionado com o ciclo biológico, a 
migração das fêmeas para deposição de ovos causa 
principalmente tenesmo e prurido anal intenso, sobretudo 
de noite. O parasita pode provocar inflamação na mucosa e 
alguns sintomas, como náusea, cólica abdominal, tenesmo e 
puxo. Nas meninas o verme pode migrar para a região genital 
provocando uma vaginite, pode ser encontrado na vulva, 
uretra, vagina e até na cavidade peritoneal. 
 
Teníase 
É muitas vezes assintomática. Porém, vários sintomas são 
atribuídos: fadiga, irritação, cefaleia, tontura, bulimia, 
anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal (“dor de fome”), 
perda de peso, diarreia e/ou constipação, urticária, eosinofilia 
moderada ou intensa. Há inflamação no local de fixação do 
verme, no duodeno ou jejuno. É raro, mas pode ocorrer sub-
oclusão intestinal, apendicite, colangite ou pancreatite. Todas 
estas manifestações são quase que exclusivas da teníase por 
T. saginata. O problema da T. solium é quando o homem se 
torna o hospedeiro intermediário gerando a 
neurocisticercose e suas complicações. 
 
Difilobotríase 
(“Tênia do peixe”) O hábito de ingerir peixe defumado ou 
cru (sushi, sashimi, ceviche) favorece a transmissão que é 
endêmica em certas regiões do Chile, Peru, América do 
Norte, Europa, Rússia e Japão. É o maior parasita intestinal 
humano e pode chegar a 10 metros de comprimento. Em 
alguns casos desencadeiam anemia perniciosa e anemia 
megaloblástica ou manifestações neurológicas podem 
ocorrer. Raramente provocam obstrução intestinal. O 
tratamento é feito com niclosamida ou praziquantel, 
associado à suplementação de vitamina B12 e ácido fólico. 
 
Trichiuríase ou tricocefalíase (Trichuris trichiura) 
O verme adulto adere à mucosa intestinal para se fixar, mas 
diariamente muda de lugar provocando erosões e ulcerações 
múltiplas. A intensidade do quadro clínico varia de acordo 
com a carga parasitária, geralmente é assintomática ou de 
manifestações leves, quando a criança possui poucos vermes 
no ceco. Em crianças com imunossupressão ou desnutridas 
pode se apresentar um quadro mais exuberante, com 
proliferação do verme (de 2 a 5mil) cada verme ingere até 
0,005ml de sangue por dia. Em quase todos os casos ocorre 
distensão abdominal e cólicas, vômitos, disenteriacrônica 
com fezes mucossanguinolentas, tenesmo, anemia 
hipocrômica e microcítica e desnutrição. 
 
PROTOZOOSES 
Amebíase (Entamoeba histolytica) 
São duas espécies morfologicamente idênticas de 
protozoários: 
1) E. histolytica propriamente dita, patogênica e 
invasiva, capaz de causar diversas síndromes 
clínicas graves, é responsável por milhares de 
mortes; 
2) E. dispar, patógeno de baixa virulência e não 
invasivo, responsável por 90% dos casos de 
amebíase no mundo, especialmente as formas 
assintomáticas e a colite não disentérica. 
3) E. nana, é comensal, mas a presença dela pode 
significar a presença de outros parasitas 
 
As manifestações clinicas são: 
a. Amebíase assintomática: a grande maioria dos 
portadores de amebíase 
b. Amebíase intestinal possui 4 manifestações: 
1) colite não disentérica: cólicas abdominais, períodos de 
diarreia com fezes líquidas ou semi-líquidas, raramente 
com muco ou sangue; 
2) colite disentérica (disenteria amebiana): quadro mais 
grave, disenteria com mais de 10 evacuações 
mucossanguinolentas por dia, tenesmo. Podem ocorrer 
distúrbios hidroeletrolíticos e desnutrição proteico-
energética; 
3) colite necrosante: invasão do protozoário para camadas 
mais profundas da parede do cólon, principalmente no 
hemi-cólon direito, ocorrendo úlceras profundas, 
isquemia, hemorragia, megacólon tóxico, colite 
fulminante e às vezes perfuração. 
4) ameboma: é a formação de granuloma na mucosa no 
ceco, cólon ascendente ou anorretal, com edema e 
estreitamento do lúmen. As manifestações alternam 
momentos de diarréia e constipação intestinal; 
c. Amebíase extra-intestinal: ocorre mais nos adultos. 
Os trofozoítos de E. histolytica podem migrar 
através da veia mesentérica superior e chegar ao 
fígado, promovendo inflamação, degeneração 
celular e necrose formando o abscesso hepático 
amebiano, em geral no lobo direito. O paciente 
apresenta febre alta, dor intensa no hipocôndrio 
direito com irradiações típicas de cólica biliar e 
hepatomegalia muito dolorosa à palpação. A 
disseminação hematogênica do trofozoíto pode 
determinar localização da inflamação ou abscessos 
no pulmão, pericárdio, pele, aparelho geniturinário 
e cérebro. 
 
Giardíase (Giardia duodenalis, Giardia lamblia) 
A maioria das crianças infectadas não manifestam sintoma. 
Há indícios de que a giardíase sintomática é mais provável de 
ocorrer na primeira infecção por este protozoário, sendo 
assintomáticas as recidivas posteriores. O segundo ano de 
vida parece ser o mais vulnerável para as formas graves da 
giardíase. O quadro clínico pode variar desde uma diarreia 
aguda, com fezes líquidas, autolimitada, até um quadro de 
intensidade variável. A criança pode manifestar apenas 
sintomas dispépticos gerais, como náuseas, vômitos, 
distensão abdominal alta, dor abdominal difusa ou epigástrica, 
flatulência e anorexia, ou pode manifestar uma síndrome de 
má absorção muito semelhante à doença celíaca. 
 
Balantidíase (Balantidium coli) 
É uma infecção quase sempre assintomática. Quando causa 
sintomas, o quadro é semelhante ao da colite amebiana, com 
períodos de diarreia e normalidade intercalados. Pode 
eventualmente se tornar grave e letal. 
 
Criptosporidíase, Blastosmicose, Ciclosporose e 
Isosporíase tem importância na pediatria para 
pacientes desnutridos ou imunossupressores 
(infecção vertical por HIV), em pacientes 
imunocompetentes as infecções são assintomáticas.