AULA CAUSALIDADE 13

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Causalidade e inferência Causalidade e inferência Causalidade e inferência Causalidade e inferência 
em epidemiologiaem epidemiologia
Fábio Fábio RaphaelRaphael Pascoti BruhnPascoti Bruhn
Disciplina: Epidemiologia e EcologiaDisciplina: Epidemiologia e Ecologia
UFPelUFPel
EpidemiologiaEpidemiologia
 Conceito: Conceito: epiepi (sobre) + demo (povo)(sobre) + demo (povo)
 EstudoEstudo dada distribuiçãodistribuição ee dosdos
determinantesdeterminantes dede estadosestados dede saúdesaúde
emem populaçõespopulações específicas,específicas, parapara
aplicaçãoaplicação nana prevençãoprevenção ee nono controlecontrole
dosdos problemasproblemas dede saúdesaúde
 O que é causa?O que é causa?
 É algo que faz a diferençaÉ algo que faz a diferença
 Conjunto de eventos antecedente e necessário ao Conjunto de eventos antecedente e necessário ao 
Causalidade e inferência causalCausalidade e inferência causal
 Conjunto de eventos antecedente e necessário ao Conjunto de eventos antecedente e necessário ao 
surgimento do agravo. Ou seja, sem ele a doença surgimento do agravo. Ou seja, sem ele a doença 
não teria ocorridonão teria ocorrido
 Inferência causalInferência causal
 Identificação Identificação criteriosa criteriosa dos dos fatores de risco que fatores de risco que 
afetam a ocorrência de uma afetam a ocorrência de uma doençadoença
Existe associação estatística?Existe associação estatística?
Tipos de variáveisTipos de variáveis
 Dependente ou independenteDependente ou independente
 QuantitativaQuantitativa QuantitativaQuantitativa
 Discreta ou contínuaDiscreta ou contínua
 QualitativaQualitativa
 Nominal ou ordinalNominal ou ordinal
Epidemiologia analíticaEpidemiologia analítica
Existe associação estatística?Existe associação estatística?
Exemplo Exemplo ((MacMahonMacMahon et al, 1981)et al, 1981)
Teste de hipóteses (Teste de hipóteses (αα, z), z)
 ExemploExemplo
Pessoas que consomem café apresentam Pessoas que consomem café apresentam 
maior chance de contrair a doença. maior chance de contrair a doença. Acaso?Acaso?
Hipótese científicaHipótese científicaHipótese científicaHipótese científica
“o café aumenta o risco para o câncer”“o café aumenta o risco para o câncer”
Hipótese estatísticaHipótese estatística
H0: H0: ocorrência de câncer é igual entre ocorrência de câncer é igual entre 
aqueles que consomem ou não caféaqueles que consomem ou não café
H1: contrário da H0H1: contrário da H0
QuiQui--quadradoquadrado
 Exemplo: associação entre consumo Exemplo: associação entre consumo 
de café e câncer de pâncreas de café e câncer de pâncreas 
10021002 indivíduosindivíduos 10021002 indivíduosindivíduos
 P=0,0003P=0,0003
 OR=2,5 (OR=2,5 (IC 95%: 1,47 IC 95%: 1,47 –– 4,304,30))
Algum viés explica a Algum viés explica a 
situação encontrada?situação encontrada?
 Pontos chaves para entender causalidadePontos chaves para entender causalidade
 ValidadeValidade
–– Grau de certeza de que a conclusão do estudo Grau de certeza de que a conclusão do estudo 
representa a verdade, especialmente para as representa a verdade, especialmente para as 
generalizaçõesgeneralizações11 além da amostra estudada além da amostra estudada 
–– Problemas para validade: erros sistemáticos e de Problemas para validade: erros sistemáticos e de 
confundimentoconfundimento, os chamados , os chamados viesesvieses22
 Tipos de associaçãoTipos de associação
–– Real Real –– causal ou não causalcausal ou não causal Validade, avaliada pela ausência de 
viés
11. . GeneralizaçõesGeneralizações
 Exemplo: associação entre Exemplo: associação entre 
consumo de café e câncer de consumo de café e câncer de 
pâncreas pâncreas pâncreas pâncreas 
 Seria o resultado encontrado Seria o resultado encontrado 
generalizável para:generalizável para:
 Todos os pacientes do hospital?Todos os pacientes do hospital?
 Pessoas de outros países?Pessoas de outros países?
Validade interna
Validade externa
22. . ViesesVieses
 Viés de seleçãoViés de seleção
 Medida de associação no estudo está distorcida devido Medida de associação no estudo está distorcida devido a existência a existência 
de diferentes critérios para seleção da amostra de diferentes critérios para seleção da amostra 
 Viés de informaçãoViés de informação Viés de informaçãoViés de informação
 Medida de associação no estudo está distorcida devido a Medida de associação no estudo está distorcida devido a erros de erros de 
mensuração da exposição/doençamensuração da exposição/doença
 ConfundimentoConfundimento
 Parte da associação observada decorre da existência de uma ou Parte da associação observada decorre da existência de uma ou 
mais variáveis, denominadas variáveis de mais variáveis, denominadas variáveis de confundimentoconfundimento
 Desbalanceamento entre os fatores de risco entre os gruposDesbalanceamento entre os fatores de risco entre os grupos
Viés de seleçãoViés de seleção
Exemplo: associação entre consumo de café e câncer de Exemplo: associação entre consumo de café e câncer de 
pâncreas (MacMahon et al., 1981)pâncreas (MacMahon et al., 1981)
VerdadeVerdade: não há diferença no consumo de café 
entre doente e não doentes
Diferença Diferença 
Viés de seleçãoViés de seleção: controles internados por 
doenças gástricas (consomem menos café que a 
população em geral)
Diferença Diferença 
de de 
exposiçãoexposição
Estudo sem Estudo sem 
validadevalidade
Viés de informaçãoViés de informação
Exemplo: Exemplo: num estudo de caso controle sobre a investigação 
das causas de infecção alimentar relacionada ao consumo de 
alimentos contaminados
VerdadeVerdade: não há associação entre o consumo do 
produto X e a ocorrência da infecção alimentar 
Viés de informaçãoViés de informação: casos tendem a 
lembrarem mais o que comeram, portanto se 
foram expostos ao produto X, que os controles
Estudo sem 
validade
Assim, neste estudo conclui-
se que o consumo do 
produto X está associado a 
infecção alimentar
ConfundimentoConfundimento
Exemplo: Consumo Exemplo: Consumo de café de café e e câncer de cavidade câncer de cavidade oraloral
 Viés Viés de de 
confundimento = confundimento = 
hábito de fumarhábito de fumar
 A A neoplasia é neoplasia é 
Associação 
causal
Câncer
 A A neoplasia é neoplasia é 
decorrente do decorrente do 
hábito de fumar, hábito de fumar, 
que por sua vez que por sua vez 
está associado está associado 
ao maior ao maior 
consumo de consumo de 
cafécafé
causal
Associação 
não causalFumar
Associação 
causal Café
A associação é realmente A associação é realmente 
causal?causal?
 Desenvolvimento histórico da Desenvolvimento histórico da 
concepção de causalidadeconcepção de causalidadeconcepção de causalidadeconcepção de causalidade
 Modelos para inferência causalModelos para inferência causal
TEORIA DOS MIASMASTEORIA DOS MIASMAS
 Século XVII a XIXSéculo XVII a XIX
 Higiene e saneamento Higiene e saneamento 
básicobásico
Caçadores e coletores, 50.000 a.c.
Serra da Capivara (Piauí)
MÁGICOMÁGICO--RELIGIOSASRELIGIOSAS
 Pré-história (até 3500 
a.c) e idade média 
(500 a 1500 a.c)
Port Scene with the Villa Médici (1637) 
(Claude Lorrain)
Renascim
ento
TEORIA UNICAUSALTEORIA UNICAUSAL
 Final do século XIX
 Mycobacterium
tuberculosis (1882) 
 A cada doença uma 
causa
 Doenças crônico-
degenerativas?
Robert Koch
TEORIA MULTICAUSALTEORIA MULTICAUSAL
 Segunda metade do 
século XX
 Fatores de risco
 Modelos ecológicos:
 História natural das 
doenças e tríade 
epidemiológica
Lições de anatomia do Dr. Lições de anatomia do Dr. TulpTulp (1632) (1632) 
(Rembrandt)(Rembrandt)
Renascim
ento
Próximas aulas: 
Cadeia Epidemiológica 
e Prevençãode 
doenças
ReferenciasReferencias
 BATISTELLA et al., 2011. O Território e o Processo SaúdeBATISTELLA et al., 2011. O Território e o Processo Saúde--Doença. Doença. 
Disponível Disponível 
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=4&=4&autor_idautor_id=&capitulo_id=13&arquivo=ver_conteudo_2>.=&capitulo_id=13&arquivo=ver_conteudo_2>.
 CORTES, J. A. Epidemiologia: conceitos e princípios fundamentais. CORTES, J. A. Epidemiologia: conceitos e princípios fundamentais. 
São Paulo: Livraria Varela, 1993. 227p.São Paulo: Livraria Varela, 1993. 227p.
 ROUQUAYROL, M. Z; SILVA, M. G. C. Epidemiologia & Saúde. 7 ed. ROUQUAYROL, M. Z; SILVA, M. G. C. Epidemiologia & Saúde. 7 ed. 
Rio de Janeiro: Rio de Janeiro: MedBookMedBook, 2013. , 2013. 736p.736p.
 THURSFIELD, M. Veterinary epidemiology. 3 ed. Oxford: Blackwell THURSFIELD, M. Veterinary epidemiology. 3 ed. Oxford: Blackwell 
Publishing, 2007. 610p.Publishing, 2007. 610p.