Causalidade em epidemiologia: estudos epidemiológicos

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ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Saúde, gestão e humanidades IV 
CAUSALIDADE E RISCO 
A causa de uma doença ou agravo à saúde 
é um evento, condição, característica ou 
uma combinação desses fatores que 
desempenham um papel importante no 
desenvolvimento de um desfecho em saúde. 
Nexo: uso de evidências acumuladas sobre 
a associação entre fator precedente 
(causa) e efeito (desfecho). 
Causalidade epidemiológica como modelo 
estatístico: comparação do aumento ou 
diminuição do número de afetados em um 
grupo exposto [incidência] em relação a 
outro não exposto. Ou seja, é o efeito 
relativo do aumento da Incidência entre 
expostos comparado a não expostos; 
Logo: a expressão fator de risco (RR ↑1) 
é utilizada para descrever fatores que 
estão associados ao risco 
(probabilidade) de desenvolvimento da 
doença, mas que não são suficientes para 
ocasioná-las. Já a expressão fator de 
proteção (RR ↓1) é utilizada para 
descrever fatores que estão associados a 
redução do risco (probabilidade) de 
desenvolvimento de determinado evento. 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Estratégias metodológicas direcionadas à 
identificação de associações entre 
supostas causas e seus efeitos sobre a 
saúde de populações humanas. 
TIPOS DE ASSOCIAÇÕES 
 Associação espúria (associação não 
causal) 
 Associação real (verdadeira) 
 Associação não causal ou secundária 
Ex: multiparidade e síndrome de Down 
 Associação causal 
- Indireta 
- Direta 
 
ASSOCIAÇÃO CAUSAL 
Quando uma mudança da frequência ou 
qualidade de uma exposição ou 
característica resulta em uma 
correspondente mudança na frequência da 
doença ou desfecho de interesse. 
POSTULADOS DE HENLE-KOCH 
I. A presença do agente deve ser 
sempre comprovada em todos os 
indivíduos que sofram da doença em 
questão e, a partir daí, isolado em 
cultura pura; 
II. O agente não poderá ser encontrado 
em casos de outras doenças; 
III. Uma vez isolado, o agente deve ser 
capaz de reproduzir a doença em 
questão, após a sua inoculação em 
animais experimentais; 
IV. O mesmo agente deve poder ser 
recuperado desses animais 
experimentalmente infectados e de 
novo isolado em cultura pura. 
Podemos dizer que estes postulados 
atendem a totalidade de casos da 
atualidade? 
 
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PRINCÍPIOS DA CAUSALIDADE 
Critérios de Hill (1965) 
 
MODELO DE ROTHMAN: CAUSA 
SUFICIENTE X CAUSA NECESSÁRIA 
 Causa necessária: 
A doença somente se desenvolve na 
presença de determinado fator 
Ex: Mycobacterium tuberculosis 
 Causa suficiente: 
Conjunto de condições e eventos 
mínimos que inevitavelmente 
produzem a doença. 
Ex: A hipertensão arterial 
sistêmica (+ outros componentes) é 
causa suficiente para IAM. 
 
Enfim, qual a diferença entre a causa 
suficiente e causa necessária? 
- Uma causa suficiente geralmente possui 
diversos componentes. 
- Em geral, a causa necessária é um 
desses componentes. 
- Nas doenças infecciosas sempre há uma 
causa necessária. 
- Dificilmente se conhecem todos os 
componentes das causas suficientes – 
principalmente, quando se discute uma 
doença crônica. 
OBS.: O mesmo fator causal pode estar 
presente em diferentes doenças, como 
vários fatores causais podem estar 
presentes em uma única doença. 
MÚLTIPLOS FATORES E FATORES DE 
CAUSALIDADE 
Os modelos unicausais já parecem estar 
inadequados, principalmente nas doenças 
crônicas. 
Ao menos quatro grupos de fatores 
desempenham papel importante no 
comportamento das doenças/fenômenos. 
1. Fatores predisponentes: idade, sexo, 
traço genético, etc. 
2. Fatores capacitantes ou 
incapacitantes: pobreza, dieta 
insuficiente, moradia inadequada, etc. 
3. Fatores precipitantes: exposição a um 
agente especifico e/ou nocivo. 
4. Fatores reforçadores: exposições 
repetidas, condições ambientais, etc. 
INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO 
 
 
 
 
 
 
 
APLICABILIDADE DOS ESTUDOS 
EPIDEMIOLÓGICOS 
 Diagnóstico local de saúde 
 Avaliação de serviços de saúde 
(estudos de demanda; avaliação da 
qualidade da assistência prestada; 
etc.) 
 Avaliação de eficácia/efetividade 
de tratamentos individuais e ações 
de saúde pública 
 Estudo de fatores de risco/proteção 
para agravos à saúde 
 Estudo de fatores prognósticos 
 Avaliação de acurácia de novos 
testes diagnósticos. 
 
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TIPOLOGIA DOS DESENHOS DE 
INVESTIGAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA 
 
TIPOLOGIA DOS ESTUDOS 
Estudos observacionais: Permitem que a 
natureza determine o seu curso: o 
investigador mede, mas não intervém 
sobre o objeto de pesquisa. Não há 
controle sobre a exposição, só 
observação. 
Estudos experimentais: Também chamados 
de estudos de intervenção, envolvem a 
tentativa de controlar / mudar os 
determinantes de um fenômeno / doença 
(ex. Tratamento). Dois grupos são 
comparados em relação ao fator 
(tratamento/exposição) que está sendo 
estudado. 
Ex.: Um grupo recebe o tratamento e o 
outro uma terapia alternativa ou 
placebo. 
Estudos quase-experimentais: dois grupos 
são comparados para avaliação da 
eficácia de um tratamento sem que haja 
randomização. Estes estudos são 
direcionados a uma ou mais populações. 
Ex.: Ensaios comunitários para a 
prevenção e controle da Leishmaniose. 
ESTUDO OBSERVACIONAL: FORMA DE 
TRATAMENTO DOS DADOS 
Epidemiologia descritiva: É a simples 
descrição a partir de dados 
rotineiramente coletados na comunidade 
(dados secundários) ou coletados 
diretamente por meio de instrumental 
específico (dados primários). Os estudos 
puramente descritivos não se propõem a 
analisar possíveis interações entre 
exposição e efeito. São utilizados, 
geralmente, para o monitoramento dos 
fenômenos. 
Ex: a detecção de aumento importante na 
frequência de um evento em um 
determinado momento é um dos critérios 
para diagnosticar epidemias. 
Epidemiologia analítica: Aborda de 
maneira mais aprofundada as correlações 
entre os resultados obtidos no estudo. 
Tem o objetivo básico de avaliar (não 
apenas descrever) se a ocorrência de um 
determinado evento é diferente entre 
indivíduos expostos e não expostos a um 
determinado fator ou de acordo com as 
características das pessoas. Propõe a 
geração de hipóteses explicativas ou 
relações de causalidade entre uma 
exposição e um desfecho. 
DESENHOS: ESTUDOS TRANSVERSAIR/ 
SECCIONAIS 
Medem a prevalência de determinado agravo 
em determinado momento e, por isso, 
também podem ser denominados “estudos de 
prevalência”. São feitos a partir de uma 
coleta de dados primários e úteis na 
investigação de exposições que são 
características individuais fixas, tais 
como aspectos socioeconômicos. Servem 
também no delineamento de perfis 
epidemiológicos e, com isso, nas 
necessidades populacionais. 
Aplicabilidade: magnitude do fenômeno e 
estimação do perfil. 
Respeitados os princípios de validade, 
este desenho possibilita a generalização 
de dados para populações similares -> 
gera hipóteses explicativas. 
 
 
 
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ATENÇÃO!!!!! FALÁCIA ATOMÍSTICA 
É um erro comum entre os pesquisadores 
iniciantes, quando realizam estudos 
transversais. Consiste em conclusões / 
inferências extraídas de relações no 
nível individual, refletindo as relações 
contextuais – de nível macro. Em se 
tratando de estudos “particularistas” 
deve-se ter cuidado para não praticar 
inferências que incorram nesta falácia. 
Ex: Um exemplo de falácia atomística 
aplica-se à relação entre o nível de 
renda e a mortalidade por doença 
coronária cardíaca. Na análise realizada 
no nível individual, a correlação entre 
essas duas variáveis é negativa, ou 
seja, um aumento no nível de renda reduz 
a probabilidade do indivíduo morrer 
devido à doença coronária. O problemada 
falácia atomística irá ocorrer se, com 
base nesta análise, inferirmos que essa 
mesma correlação será observada no nível 
agregado. Nesse caso, iremos 
erroneamente concluir que um aumento na 
renda per capita está associado a 
reduções nas taxas de mortalidade devido 
a esta doença. Na realidade, no âmbito 
macro, a correlação entre essas duas 
variáveis é positiva sugerindo que um 
aumento na renda per capita aumenta a 
taxa de mortalidade segundo essa causa. 
Esse resultado é observado uma vez que, 
em sociedades mais ricas, devido à maior 
longevidade da população, as taxas de 
mortalidade por doenças crônico-
degenerativas são mais altas. 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Estudo no qual as unidades de observação 
são as populações ou grupos de pessoas, ao 
invés de indivíduos. Estes grupos tomam a 
forma de uma área definida geograficamente 
(Estado, cidade, setor censitário). São 
estudos mais baratos e com coleta de dados 
mais rápida -> utilizam as medidas 
agregadas presentes nos sistemas de 
informações (ex.: Datasus, IBGE) 
Servem para avaliar o papel do contexto 
social e ambiental na determinação da 
saúde -> medidas coletadas no nível 
individual muitas vezes não são capazes de 
refletir adequadamente os processos que 
ocorrem no nível coletivo (efeitos 
indiretos) 
Exemplo: desigualdade social -> maior 
mortalidade. 
Servem para gerar ou testar hipóteses 
etiológicas. Possibilitam três tipos de 
mensurações ecológicas: 
A) Medidas agregadas: medidas resumo de 
observações feitas em indivíduos (% 
fumantes, renda média) 
B) Medidas ambientais: características 
físicas do lugar onde a população vive 
C) Medidas globais: atributos de grupos, 
lugares e organizações (legislação, 
desorganização social, etc) 
ATENÇÃO!!!! FALÁCIA ECOLÓGICA 
O inverso dos erros previstos pela 
falácia atomística é representado pela 
Falácia Ecológica. 
É definida como uma tentativa de estimar 
associações entre indivíduos a partir de 
dados agregados. Por exemplo, ao 
analisar o problema dos atropelamentos, 
observamos que as taxas são maiores nos 
municípios mais ricos. Nunca poderíamos 
concluir que os indivíduos mais ricos é 
que são atropelados, o que não seria 
verdade, mas sim, que nos municípios 
mais ricos, há mais carros, e estes 
atropelam os pedestres, que são em geral 
crianças dos estratos mais pobres da 
população. 
Neste caso a observação da existência de 
uma relação entre duas variáveis a nível 
populacional não implica necessariamente 
que a mesma relação se mantenha a nível 
individual.