Cap 17 Alterações dos eosinófilos, basófilos e monócitos

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Eosinófilos, basófilos e monócitos são células mieloides e, corno
os neutrófilos, derivam de células precursoras comuns. A diversidade
de funções dessas células, quando maduras, expressa-se no hemogra-
ma pela diversidade das causas de aumento ou diminuição.
EOSINOFILlA
Eosinofilia (eosinocitose) é o aumento do número absoluto de eo-
sinófilos, ultrapassando o limite de referência, arbitrado em SOO/J.!L.
Todas as linhas de contadores eletrônicos são notavelmente fidedig-
nas na identificação e contagem de eosinófilos (ver Figura 1.2, p. 39).
Urna rara causa de erro é a presença de pigmento malárico fagocitado
por neutrófilos; o pigmento despolariza a luz e pode identificar a cé-
lula corno eosinófilo.
O número de eosinófilos no organismo é estreitamente regula-
do. O número no sangue mantém-se baixo, e a presença nos tecidos
restringe-se à mucosa intestinal. Diversas doenças e eventualidades
clínicas acompanham-se de acúmulo de eosinófilos no sangue e nos
tecidos acometidos. A eosinofilia é muito comum, estava presente em
2 a 3% dos hemo gramas feitos no laboratório do autor; deve ser ainda
mais prevalente em laboratórios que atendam pessoas de menor nível
socioeconômico. Pode ser danosa, pelo efeito pró-inflamatório dos eo-
sinófilos, ou benéfica, por seu efeito antiparasítico.
Alterações das eosinófilos, basófilos e monócitos 287
Eosinofilia nas parasitoses
A eosinofilia faz parte da resposta imunológica às parasitoses.
Os linfócitos T, estimulados pelos antígenos exógenos, secretam inter-
leuquina-5, que funciona como eosinofilopoetina. Segue-se discussão
sumária das helmintíases que causam eosinofilia, desde as de alta pre-
valência até as possíveis de encontrar no Brasil.
Nematódeos intestinais: a eosinofilia é constante nas infestações
por Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Ancylostoma duodenale
e Strongyloides stercoralis, todos de alta prevalência no Brasil. Todos
fazem ciclo pulmonar e podem causar síndrome de Loeffler - eosino-
filia intensa e infiltrados pulmonares intersticiais, que evolui para a
resolução em algumas semanas. Depois há eosinofilia proporcional à
magnitude da infestação intestinal; grandes infestações podem pro-
vocar eosinofilias superiores a 50.000/11L. Na clínica do autor, onde é
frequente a consulta por eosinofilia, a estrongiloidíase, não notada no
exame parasitológico convencional de fezes (devem ser pesquisadas as
larvas por técnica própria), é a causa mais comum. Os ancilostomídios
e o S. stercoralis causam anemia ferropênica. Enterobius vermicularis e
Trichuris trichiura não costumam causar eosinofilia.
Nematódeos teciduais: todos causam eosinofilia, geralmente>
2.000/11L. As infestações por Trichinella spiralis e Toxocara canis/caris
(larva migrans visceralis) não são raras. A triquinelose é um diagnós-
tico clínico, por imagem e por biópsia. A toxocaríase é um diagnóstico
presuntivo (não aparece nas fezes, e a sorologia é difícil); a eosinofilia
dura até um ano. A infestação pelo Angiostrongylus costaricensis (con-
taminação pela ingestão fortuita de moluscos em vegetais crus) e pelo
Anisakis sp. (contaminação pela ingestão de peixes de água salgada,
crus) provavelmente existe no Brasil; na infestação pelo Anisakis, o
diagnóstico é feito por biópsia das lesões gástricas ou por sorologia.
O Ancylostoma brasiliense e o caninus, que causam larva migrans cutâ-
nea, podem fazer ciclo pulmonar, nesse caso, com eosinofilia. A Wu-
chereria bancrofti e as filárias africanas e asiáticas causam eosinofilia
constante e são responsáveis pela eosinofilia tropical, síndrome com
evolução de semanas ou meses, com tosse, infiltrados pulmonares,
alta IgE e considerável eosinofilia.
Cestódeos intestinais e teciduais: Taenia saginata e Taenia solium,
quando solitárias no intestino, causam eosinofilia moderada (eosinó-
SI
288 Renato Failace & cais.
filos < 15%) e inconstante. Na cisticercose e no cisto hidático (Echino-
coccus granulosus), há eosinofilia moderada em 20 a 25% dos casos.
Trematódeos teciduais: a Fasciola hepatica (rara, mas várias vezes
descrita no Brasil), adquirida pela ingestão de plantas aquáticas, e os
trematódios dos gêneros Clonorchis e Opistorchis, com contaminação
pela ingestão de peixes de água doce e crustáceos crus (o autor des-
conhece diagnóstico comprovado no Brasil, mas há descrição de casos
suspeitos), causam doença hepatobiliar grave, sempre com eosinofilia
> 2.000/111. É provável que o Paragonimus mexicanus, que causa do-
ença pulmonar com grande eosinofilia, exista no Brasil. O Schistosoma
mansoni, de considerável prevalência nas regiões central e nordeste
do Brasil, causa eosinofilia durante a dermatite da infestação e na sín-
drome febril aguda; já na localização tecidual, com hiperesplenismo
e pancitopenia, a eosinofilia é inconstante. O Schistosoma japonicum,
visto no Brasil (inclusive pelo autor) em pacientes contaminados no
estrangeiro, causa eosinofilia e hematúria.
Trematódeos intestinais, prevalentes no Oriente, não foram des-
critos no Brasil.
Entre as protozooses intestinais, somente as diarreias causadas por
Dientamoebafragilis e Isospora belli acompanham-se de eosinofilia.
Artrópodos: a escabiose e a larva migrans de insetos causam leve
eosínofilia. A miíase, quando única, não causa.
Demais causas de eosinofilia
Doenças alérgicas e da pele: na asma são comuns eosinofilias até
1.500/111. Nos surtos de rinite alérgica, com fluido nasal rico em eo-
sinófilos, a eosinofilia sanguínea é moderada « 1.000/I1L) ou ausen-
te; é moderada, também, na urticária, prurigo, eczema e ictiose. No
edema de Quincke e doença do soro pode ultrapassar 2.000/I1L, mas
é fugaz. Há eosinofilia no pênfigo e nas farmacodermias. Não há na
psoríase; na dermatite herpetiforme é exceção. As micoses superficiais
e ungueais não causam eosinofilia. Há duas doenças dermatológicas
com considerável eosinofilia: a dermatite granulomatosa com eosino-
filia (doença de Well) e a fascite eosinofílica (doença de Schulman).
Alterações dos eosinófilos, basófilos e monócitos 289
Radioterapia: causa eosinofilia constante, geralmente entre 1.000 e
2.500/~L, que dura algumas semanas e não tem consequências ou
implicações prognósticas.
Eosinofilias "epidêmicas": houve, no fim do século XX, dois surtos
de intoxicações graves, em que eosinofilia, severa e durável, fez parte
do quadro clínico.
• Síndrome do óleo tóxico (Espanha, 1981-82): epidemia com mais de
20 mil casos, que se acreditou ser devida ao consumo de óleo de
canola desnaturado com anilina. Os pacientes apresentaram eosi-
nofilia com rash cutâneo, mialgias, cefaleia, edema e insuficiência
respiratória aguda; a metade dos casos evoluiu cronicamente com
neurites, escleroderma, alopecia e contraturas.
• Síndrome da eosincfilia/mialgia (EUA, 1989-90): o surto com mais
de 1.500 casos foi associado ao uso da medicação popular, de venda
livre, L-triptofano, não se sabe se devido ao ingrediente em dose alta
ou a contaminante(s) na fabricação japonesa. Os pacientes apresen-
taram eosinofilia (> 2.000/~L, alguns até > 20.000/~L), mialgia
incapacitante e fadiga durante meses. Houve óbitos por paralisia
ascendente e envolvimento cardíaco.
Síndrome hipereosinofílica: é uma rara síndrome caracterizada por
eosinofilia considerável e persistente, com dano tecidual. Certamente
correlaciona-se com alterações dos linfócitos T e secreção excessiva de
interleuquina-5 e outras. Em muitos casos, a citometria em fluxo mos-
tra populações T aberrantes: C03-/C04+/C08-; C03+/C04-/C08-;
linfócitos T, sem aspecto LGG, mas C016+, C056+ (características
de linfócitos NK). No hemograma, há eosinofilia, geralmente entre
2.000 e 20.000/~L, mas que pode exceder 60.000/~L, eosinófilos
hipo e agranulados e com granulações basófilas concomitantes, ane-
mia (com características de anemia de doença crônica), neutrófilos e
plaquetas normais. Há infiltrados pulmonares, fibroseendocárdica e
miocardiopatia, serosites, algumas vezes rash cutâneo. O diagnóstico
diferencial com a leucemia eosinofilica é difícil; alterações citogenéti-
cas e moleculares (ver Capítulo 22), ou excesso de blastos na medula
favorecem o diagnóstico desta. A evolução é crônica; o tratamento
com corticoides e hidroxicarbamida é eficaz, mas paliativo.
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Eosinofilia em leucemias: na leucocitose da leucemia mieloide crô-
nica, os eosinófilos estão em baixa porcentagem, mas, em número
absoluto, há eosinofilia. Há casos de leucemia linfoblástica aguda
com eosinofilia; essa rara combinação nota-se no hemograma inicial,
desaparece com a remissão pelo tratamento e reaparece se houver
recidiva. A leucemia eosinoftlica é discutida nas leucemias mieloides
(Capítulo 22).
Causas variadas: eosinofilia discreta é acompanhante infrequente de
neoplasias (carcinomas do trato digestivo e hepatobiliar, doença de
Hodgkin e outras), das colagenoses, das serosites e da tuberculose.
Costuma ocorrer na periarterite nodosa e é parte integrante de sua
equivalente pulmonar (com asma, cardiopatia e neuropatia), a sín-
drome de Churg-Strauss.
Eosinofilias sem causa aparente: são comuns. Um questionário cui-
dadoso e exames repetidos não revelam causa para muitos casos de
eosinofilia crônica, às vezes com contagens elevadas. Em pacientes
hígidos, e que se mantêm hígidos durante 3 a 4 meses de acompanha-
mento, a eosinofilia quase nunca se mostra, mais tarde, expressiva de
doença grave.
EOSINOPENIA
Eosinopenia é a diminuição do número de eosinófilos do sangue.
Como o limite inferior é muito baixo, o valor zero na fórmula leucocitária
convencional pode ser obtido apenas por chance estatística, não repre-
sentando ausência de eosinófilos; é de boa técnica prorrogar a observa-
ção até 200 leucócitos para tomar o zero mais significativo. Nas fórmulas
automatizadas, < 50 eosínófilos/ul, significa eosinopenia real.
Há eosinopenia em todos os casos de estímulo do eixo hipófise/
suprarrenal, desde o estresse de eventos cotidianos até o começo de
doenças infecciosas em geral. A precocidade da desaparição dos eo-
sinófilos na apendicite e demais casos de abdômen agudo é útil para
o diagnóstico.
O tratamento com doses farmacológicas de corticoides causa
eosinopenia. A diminuição da contagem após injeção de ACTH era
usada como teste de função suprarrenal (teste de Thom).
Alterações dos eosinófilos, basófilos e monócitos 291
BASOFILIA
Os contadores eletrônicos geralmente identificam e contam ba-
sófilos pelos métodos usuais (impedância, condutividade, light scatter)
após tratamento da amostra de sangue com solventes ácidos; ao con-
trários dos demais leucócitos, os basófilos são resistentes à lise. A con-
tagem, entretanto, não é fidedigna em nenhuma linha de contadores
eletrônicos. São confundidos com plasmócitos (Advia), com neutrófilos
displásicos (Beckrnan-Coulter) ou simplesmente não são notados (to-
das as linhas). A contagem ao microscópio, no decorrer da fórmula
leucocitária, dado o pequeno número presente, tem inaceitável erro
estatístico: para que porcentagens tão baixas como 0,2 a 2% tornem-se
significativas (p < 0,05), há necessidade de estender-se a observação a
cerca de 10.000 leucócitos, o que é obviamente inviável. A contagem âe
basófilos é um exame que, por falta de tecnologia confiável, não pode
ser solicitado ao laboratório; também não teria utilidade clínica.
Basofilia (sinônimo: basocitose), igualou superior a 3% na fór-
mula fornecida por contador eletrônico, exige confirmação ao micros-
cópio. Esse valor, obtido em fórmula ao microscópio, deve levar o
técnico a prorrogá-Ia até 200-300 elementos, para maior sígnificân-
cia; salvo em síndromes mieloproliferativas (discutidas a seguir), o
achado geralmente não se confirma.
Trabalhos publicados comprobatórios da presença de basofilia
em estados alérgicos (urticária crônica), embora atinjam significância
estatística pela elevada casuística, são impossíveis de transposição a
resultados laboratoriais individuais. Querer "contar" basófilos no san-
gue, na expectativa de correlação com o nível de histamina, não tem
cabimento.
Basofilia nas síndromes mieloproliferativas: basofilia é constante
na leucemia mieloide crônica, persistindo mesmo na melhora com
o tratamento; pode ser o único achado anormal nesse período. Nas
etapas tardias da doença, pode haver basofilia > 4.000/I1L; pacien-
tes com acentuada basofilia geralmente queixam-se de prurido. Nas
demais síndromes mieloproliferativas, uma porcentagem de 2 a 4%
é comum. Na opinião do autor, na suspeita de síndrome mielopro-
liferativa, cabe fazer-se uma fórmula ao microscópio estendida a 500
leucócitos, porque alta porcentagem de basófilos é um dado a mais a
favor do diagnóstico - difícil em casos incipientes - e justifica pedido
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de exames mais elaborados, como pesquisa da mutação JAK2 por bio-
logia molecular.
A basopenia é impossível de confirmar ou interpretar, pois o li-
mite de referência inferior é zero.
MONOCITOSE
Os monócitos circulam brevemente no sangue e exercem suas fun-
ções nos tecidos, onde se localizam duradouramente como macrófagos
fixos. No sangue normal, os contadores Beckman-Coulter e Cell-Dyn
identificam monócitos com maior exatidão que a linha Advia. Tem sido
descrita certa discrepância entre as fórmulas ao microscópio e as eletrô-
nicas, com maior porcentagem de monócitos nestas. Crê-se que sejam
mais corretas e que a microscopia tome alguns monócitos por linfócitos;
o autor crê que o limite de referência superior do número de monócitos,
com fórmulas eletrônicas, deva ser elevado a 1.000/flL. Os scatterplots
de populações de linfócitos atípicos, linfócitos leucêmicos e linfomatosos,
blastos e hairy cellsmesclam-se com o dos monócitos. As fórmulas eletrô-
nicas, nesses casos, são inválidas; a microscopia é indispensável.
Monocitose é o aumento dos monócitos do sangue acima de 800
(ou 1.000)/J..lL. Monocitoses reacionais (passageiras) entre 1.000 e
2.000/J..lL são comuns: a monocitose acompanha a neutrofilia nos pro-
cessos inflamatórios. Émais tardia e persiste na convalescença.
Nas doenças infecciosas discutidas a seguir, a monocitose cos-
tuma ser citada na literatura como característica; na experiência do
autor, nas duas primeiras é inconstante e de baixo valor preditivo.
• Endocardite subaguda: só há monocitose em 30-40% dos casos. Pre-
domina a neutrofilia. Éverdade que, em raros casos, há monocitose
> 2.000/J..lL, que dura semanas e pode até sugerir o diagnóstico de
leucemia mielomonocítica crônica.
• Tuberculose: há monocitose nos casos de doença cavitária pulmonar
e na tuberculose ganglionar; acompanha-se de neutrofilia e eritrosse-
dimentação elevada. Desde o advento do tratamento eficaz, o hemo-
grama é de pouca utilidade no acompanhamento da tuberculose.
• Brucelose: a literatura descreve um hemo grama com neutrocitopenia,
monocitose e ADC. O autor não tem experiência com brucelose.
Alterações dos eosinófilos, basófilos e monócitos 293
Crianças de até 2 anos respondem às doenças infecciosas com
monocitose precoce, além da neutrofilia.
Há monocitose após 2 a 3 dias do infarto do miocárdio; foi des-
crita monocitose correlacionada à depressão; na mononucleose infec-
ciosa, além da linfocitose com virócitos, há monocitose.
Há monocitose vicariante na neutropenia crônica benigna, na
neutropenia cíclica e na agranulocitose por fármacos, mas não na
agranulocitose imunológica clássica. Na regeneração pós-aplasia por
quimioterapia, há considerável mono cito se antes da neutrofilia. A
contagem de jagócitos (= neutrófilos + monócitos) possivelmente é
mais significativa que a contagem global de leucócitos, ou só a de
neutrófilos, como indicador da necessidade de redução ou adiamento
de doses de quimioterapia.
Monocitose persistente em idosos (> 1.500/11L)geralmente é
leucemia mielomonocítica crônica. As monocitoses leucêmicas/rnielo-
displásicas serão discutidas nos Capítulos 21 e 24.
MONOCITOPENIA
É um achado incomum. Na fórmula convencional, deve ser con-
firmado prorrogando-se a observação até 200 ou 300 leucócitos, já
que o limite de referência inferior é baixo. No caso de fórmula ele-
trônica, convém passar novamente o sangue, se possível em máquina
alternativa.
Na anemia aplástica, há monocitopenia junto com a neutrope-
nia, daí a maior gravidade das infecções. Na hairy cellleukemia, há
monocitopenia, disfarçada na fórmula eletrônica pelo defeito de iden-
tificação descrito no começo do capítulo; na forma variante, não há
monocitopenia.