Ficha de anamnese depilação

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Ficha de anamnese depilação
 Dados Pessoais:
Data: ________________ Nome: ____________________________________ 
Nasc: ______________ Idade:______Sexo:______ Est. Civil: ______________
End.: _______________________________________Bairro: ______________
Cep: __________ Cidade:_____________ Profissão: __________________
Tel. Res____________ Tel. Cel.: _____________ e-mail: _________________
 Facebook: ______________________ Indicação:______________________
Histórico do Cliente
Costuma fazer depilação? Sim ( ) Não ( ) 
Qual técnica usada? Cera Quente ( ) Fria ( ) Roll – On ( ) Laser ( ) Linha (egípcia)
Antecedentes Alérgicos? Creme ( ) Pré-Dep. ( ) Pós-Dep. ( ) Cera ( ) 
Como a pele apresentou-se após a depilação: () vermelidão ( ) inchaço ( ) coceira ( ) escamação 
Vasos ou varizes? Sim ( ) Não ( ) Varizes? Sim ( ) Não ( ) 
Tem Nódulos? Sim ( ) Não ( ) Onde? ______________________ 
Está Grávida? Sim ( ) Não ( ) Quantos meses? __________
Amamenta? Sim ( ) Não ( ) 
Sofreu alguma cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________ 
Quanto tempo? _______ 
Tem problema hormonal? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________ 
Está fazendo tratamentos dermatológicos? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______ 
Tem pelos encravados? Sim ( ) Não ( ) Onde?____________________ Apresenta lesão na área a ser Depilada? ( ) Sim ( ) não 
Em Qual área? ____________ 
Costuma fazer depilação com cera quente na sobrancelha? ( ) Sim ( ) Não 
Termo de Responsabilidade
Eu_________________________________RG____________________. Declaro que todas as informações aqui descritas são expressões da verdade, não cabendo à (Osnilda Santana Souza) responsabilidade alguma acerca de dados faltosos ou declarações enganosas, isentando-a de quaisquer inde- nizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas referidas declarações. Cidade ___/____/____ Ass. da Cliente: ___________________ Anotar o procedimento usado na cliente. ( qual cera, qual procedimento, alteração etc. )