Resumo de Neuroped II

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Resumo de Neuropediatria II
Avaliação Fisioterapêutica em Neuropediatria
Objetivos da avaliação neuropediátrica:
- Identificar doença de base;
- Identificar o comprometimento sensório-motor e compreender suas causas;
- Analisar a maturidade e a integridade do SNC e SNP;
- Ponderar estratégias e objetivos do tratamento... e reavaliar o tratamento!
Doença de base: classificar:
- Lesão do neurônio motor superior (LNMS);
- Lesão do neurônio motor inferior (LNMI);
- Lesão nervosa periférica;
- Miopatia;
- Ortopédica.
Anamnese: identificar do paciente:
- Dados familiares;
- Tratamentos anteriores;
- Medicação;
- Queixa principal;
- Histórico da gestação, parto e nascimento;
- História da doença atual;
- Desenvolvimento motor pregresso;
- Uso de aparelhos, órteses ou palmilhas.
Exame físico: inspeção
- Alterações posturais (vistas anterior, posterior e lateral);
- Análise do movimento: no nível da ação – capacidades funcionais; no nível do movimento – deficiências secundárias, como realiza?; no nível neuromuscular – deficiências primárias, ADM, tônus, força muscular, qualidade do movimento;
- Amplitude de movimento: goniômetro e flexímetro;
- Força muscular: crianças < 5 anos: observação da função; crianças com idade > 5 anos: escala de graduação de força do Medical Research Council (0 a 5);
- Tônus muscular: normotonia, hipertonia ou hipotonia;
- Avaliação de tônus muscular passivo: manobra do echarpe ou cachecol; balanço das mãos e dos pés; ângulo da janela; ângulo poplíteo; manobra do rechaço; manobra da beira da cama;
- Avaliação da espasticidade: movimentos repetidos e com velocidade crescente dos segmentos, escala de Ashworth;
	ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH
Classificação da Espasticidade
	Grau
	Descrição
	0
	Sem aumento do tônus muscular
	1
	Discreto aumento do tônus muscular, manifestado pelo apreender e liberar, ou por mínima resistência ao final da amplitude de movimento, quando a parte (ou as partes) afetada é movimentada em flexão e extensão.
	1+
	Discreto aumento no tônus muscular, manifestado pelo apreender, seguido de mínima resistência através do resto (menos da metade) da amplitude de movimento.
	2
	Marcante aumento do tônus muscular através da maior parte da amplitude de movimento, porém as partes afetadas são facilmente movimentadas.
	3
	Considerável aumento do tônus muscular, movimentos passivos dificultados.
	4
	A parte (ou as partes) afetada mostra-se rígida à flexão ou extensão.
- Movimentação involuntária: atetose, coreia, distonia, tremor.
- Reflexos: normoreflexia; hiperreflexia; hiporreflexia; arreflexia;
- Miotáticos: bicipital (raízes de C5 e C6; nervo musculocutâneo); tricipital (raízes C7 e C8; nervo radial); patelar (raízes de L2 a L4; nervo femoral); calcâneo ou aquileu (raízes de L5 a S2; nervo isquiático);
- Primitivos: considerar idade.
- Coordenação: normometria; hipometria; hipermetria;
- Testes: index-index; index-nariz; calchar-joelho; oposição do polegar com os outros dedos; diadococinesia;
- Equilíbrio: estático (posturas) e dinâmico (motricidade);
- Marcha: atáxica (lesões cerebelares); tesoura (paralisia cerebral espastica); ceifante (acidente vascular encefálico); crouch (agachada – paralisica cerebral diparética); anserina (distrofia muscular de Duchenne);
- Sensibilidade: normestesia; hiperestesia; hipoestesia; anestesia;
- Tátil;
- Discriminação entre dois pontos;
- Grafestesia;
- Esterognosia;
- Vibratória;
- Proprioceptiva e pressão;
- Dolorosa;
- Térmica.
Ponderar estratégias e objetivos do tratamento...
- Objetivos: devem atender às necessidades motora e sensorial da criança visando sua participação social;
- Estratégias: devem atender a idade da criança e os objetivos do tratamento.
Escalas Padronizadas para Avaliação em Neuropediatria
Dificuldades relacionadas para avaliar o desenvolvimento: fatores influenciadores:
- Ambiental;
- Social;
- Biológico.
- Avaliação longitudinal pois ele muda, necessário reavaliar diversas vezes durante o tratamento.
Pré-termo x A termo: diferentes trajetórias de movimento
- Exposição ao ambiente da UTI;
- Necessidade de um instrumento adequado para o prematuro.
- Tem algumas escalas que não podem ser usadas em pré-termos e tem outras que necessitam de idade mínima;
- Utilizar padronizados da mais estabilidade e segurança no tratamento e conclusão da evolução, fica melhor embasado.
Objetivos das avaliações: 
- Discriminar crianças que apresentem disfunções daquelas que estão desenvolvendo adequadamente; usado para criar curvas baseadas em padrões de crianças;
- Predizer quais crianças terão incapacidades futuras;
- Capacidade preditiva ajuda a considerar se é necessário inserir essa criança a algum programa para evitar o prognóstico ruim. É possível pois a plasticidade cerebral é alta nessa idade;
- Avaliar as mudanças no desempenho da criança ao longo do tempo.
Por que utilizar uma escala de avaliação padronizada?
- Para estabelecer objetivos;
- Para predizer quais crianças terão incapacidades futuras;
- Avaliar as mudanças no desempenho da criança ao longo do tempo;
- Para melhorar a comunicação entre o profissional e o paciente/família;
- Para o desenvolvimento de pesquisas.
- Para a família: ter mais um embasamento, demonstrar os resultados de maneira mais clara e palpável. Pode ser usado também para cobrar a família na sua função no tratamento.
Como escolher o instrumento?
- Grupo de pacientes e idade;
- Tempo disponível;
- Exigências clínicas ou de pesquisa;
- Ambiente;
- Nível de habilidade da criança x conteúdo do teste;
- Propriedades psicométricas.
- Anamnese;
- Idade;
- Experiência clínica do profissional;
- Tempo disponível é muito importante.
Considerações sobre os instrumentos:
- Confiabilidade (% acordo ou coeficiente k);
- Validade (conteúdo (representativo – especialistas); discriminante; concorrente (padrão ouro));
- Sensibilidade;
- Especificidade.
- Propriedades psicométricas estabelecidas na construção da escala.
Prechtl’s Assesssment Of General Moviments – GM
- Objetivo primário: discriminativo e preditivo;
- Outros objetivos: avaliativo.
- Faixa etária: 23 semanas pós-concepcional a 20 semanas pós-natal (4 meses).
- Domínios e componentes: movimentos espontâneos.
- Típico ou atípico -> objetivo primário;
- Se irá ter sequelas ou não (3 meses) -> outros objetivos.
- Tempo de administração: 10 a 30 minutos;
- Procedimentos: observação dos movimentos espontâneos do bebê sem estimulá-los; filmar a avaliação e pontuar conforme vídeo;
- Manual/equipamentos: manual com DVD;
- Treinamento: requer treinamento com alguém treinado na escala.
- Score e interpretação: os movimentos são classificados em normal, repertório pobre, sincronismo limitado ou caótico;
- Percentis:
- 37 a 42 – normal;
- 25 a 28 – repertório pobre;
- 12 a 17 – sincronismo limitado.
- Vantagens: 
- Facilmente aplicada no cenário clinico, tornando-se viável para utilização de terapeutas para acompanhamento clinico;
- É barata e não invasiva;
- Não requer muito tempo para sua aplicação, mesmo em crianças mais velhas;
- É apropriado para o uso em bebês prematuros antes do termo;
- Envolve o mínimo de manipulação da criança;
- Tem a melhor validade preditiva para PC;
- Tem a melhor combinação de sensibilidade e especificidade nos primeiros meses de vida;
- Excelente confiabilidade entre os itens da escala;
- Excelente concordância entre avaliadores.
- Desvantagens:
- Pode ser utilizado apenas até os 4 meses do termo;
- Exige um treinamento específico.
Alberta Infant Motor Scale – AIMS
- Objetivo primário: discriminativo;
- Outros objetivos: preditivo e avaliativo.
- Faixa etária: 0 a 18 meses ou até a marcha independente;
- Amostra normativa: foram utilizados 2202 bebes do Canadá;
- Domínio e componentes: função motora grossa, incluindo suporte de peso, postura e movimentação antigravitacional.
- Tempo de administração:10 a 30 minutos;
- Procedimentos: observação do bebê nas posturas prona, supina, sentada e em pé, utilizando o mínimo de manipulação. Pode haver estimulação do terapeuta, mas manipulação o mínimo possível.
- Manual/equipamentos: não é necessário nenhum equipamento especial;
- Treinamento: não é necessário; mas sim uma pessoa (pelo menos) que saiba ou tenha experiência;
- Score e interpretação: a avaliação é dividida em 4 subescalas, sendo que na postura prona serão avaliados 21 itens, 9 na postura supina, 12 na postura sentada e 16 em pé.
- Para obtenção do score, os itens observados na janela motora deverão ser pontuados, ao contrário daqueles não observados. Leva-se em consideração rank das crianças avaliadas no Canadá, e a idade equivalente.
- > score < probabilidade de atraso.
- Atenção: percentil ≤ 10.
- Vantagens: 
- Facilmente aplicada no cenário clínico, tornando-se variável para utilização de terapeutas para acompanhamento clínico;
- Envolve o mínimo de manipulação;
- Baixo custo;
- Desvantagens: 
- Não recomendável para bebês antes do termo;
- População de referência – crianças canadenses.
Gross Motor Function Measure For Children – GMFM
- Criação: 1990 – por Russel e colaboradores – GMFM 88 -> GMFM 66;
- População: validada para crianças com paralisia cerebral e síndrome de Down (Russel et al, 1997);
- Não tem curva de idade comparativa;
- Contém 88 itens.
- Domínios e componentes: medida quantitativa da função motora grossa.
- Guiar objetivos de tratamento;
- Avaliar mudanças na função motora grossa;
- Verificar o impacto de intervenções, auxiliares/órteses.
- Procedimento: observação dos movimentos espontâneos da criança, podendo estimulá-las;
- Tempo: 45-60 minutos, sendo que o teste deve ser concluído dentro de uma semana;
- Ambiente: sala espaçosa, aquecida, confortável, com superfície firme e plana; a criança pode estar acompanhado pelos pais (se apropriado), mas sem interferências; repetir o teste nas mesmas condições possíveis para minimizar alterações na pontuação devido ao ambiente.
- Vestuário: mínimo de roupa possível e sem sapato.
- Equipamentos: 
- Colchonete firme, mínimo de 1,2 x 2,4 m com espessura máxima de 2,5 cm;
- Brinquedos pequenos, com menos de 10 cm, que pode ser tocado com uma ou duas mãos e grandes que precisam ser carregados com as duas mãos;
- Bastão de 30 a 60 cm;
- Banco grande (ou mesa) com altura adequada para os itens em pé e andar de lado (barra paralela pode ser usada);
- Cronômetro ou relógio;
- 5 degraus de tamanho padrão (15 cm de altura para o item 88) com corrimão;
- 2 linhas paralelas de 2 cm de espessura, 6 m de comprimento separadas 20 cm uma da outra.
- Durante o teste: 
- Os itens podem ser realizados em qualquer ordem;
- A posição inicial é padronizada e sempre definida antes dos (:);
- É permitido colocar a criança na posição inicial, mas não é permitido tocar na criança depois, exceto quando especificado;
- Demonstração e encorajamento verbal são aceitos em todos os itens.
- São permitidas três tentativas para cada item – considerar a melhor;
- Pode ser dado “tentativas-teste”;
- Escolher a MENOR pontuação em caso de dúvida;
- Qualificação do examinador:
- Qualquer terapeuta pediátrico familiarizado com o Manual e Folha de Pontuação do GMFM;
- Treinamento recomendado por meio do GMFM senf-instructinal training CD-ROM (Lane e Russel, 2002) – www.canchild.ca/US$77,95 ;
- Aconselha-se testar em duas crianças antes de usá-lo como avaliação clínica.
- Pontuação: ficha disponível no fim da apostila.
- Vantagens: específica para paralisia cerebral;
- Desvantagens: quantitativo, não sendo sensível o suficiente para detectar mudanças na qualidade do movimento. 
- Tempo longo de administração.
GMFM 88: itens agrupados em 5 diferentes dimensões:
- A: deitar e rolar		→ 17 itens;
- B: sentar			→ 20 itens;
- C: engatinhar e ajoelhar 	→ 14 itens;
- D: em pé			→ 13 itens;
- E: andar, correr, pular 	→ 24 itens.
- Cálculo GMFM – 88: medida ordinal
1- Somar as pontuações dadas de cada dimensão;
2- Dividir pela máxima pontuação possível;
3- Multiplicar por 100;
4- Somar as % de cada dimensão;
5- Dividir por 5 (dimensões)
6- Resultado final em % (nº inteiro).
- Área meta:
- Dimensões-alvo do tratamento;
- Fatores a serem considerados: pontuação/ nível motor/ idade/ interesse da criança e da família/ necessidades na escola/ cognição/ tempo de tratamento;
- Fazer pontuação das áreas-meta;
- Pode-se re-testar somente as “dimensões metas” para monitorar evolução, no entanto perde-se informações e com isso diminui a validade.
Medida da Função Motora Para Doenças Neuromusculares – MFM
- Objetivo: avaliativo;
- Domínios e componentes: capacidades motoras estáticas e dinâmicas incluindo transferências, motricidade proximal e distal.
- Tempo de administração: 30 minutos.
- Procedimentos: os itens são testados nas posições deitado, sentado ou em pé, e são divididos em três dimensões: 
- D1: posição em pé e transferências, com 13 itens;
- D2: motricidade axial e proximal, com 12 itens;
- D3: motricidade distal com 7 itens, dos quais 6 referentes ao membro superior;
- Treinamento: recomendável.
- Equipamentos:
- Um tapete de reeducação (colchonete) ou uma mesa de exame larga;
- Travesseiros para o posicionamento confortável dos membros e da cabeça;
- Uma mesa (se possível com altura regulável). A altura da mesa deve ser fixada de modo que, o sujeito sentado em cadeira possa posicionar seus antebraços sobre a mesa, estando com os cotovelos flexionados a 90 graus;
- Uma cadeira (se possível com altura regulável). A altura do assento deve permitir ao sujeito tocar o solo com os pés, enquanto ele está sentado, com o quadril e joelhos flexionados a 90 graus;
- Um corredor de 10 metros;
- Uma linha traçada no solo, com 6 metros de comprimento e 2 cm de largura;
- Um cronômetro;
- Um CD ou CD ROM colado sobe uma folha de cartolina;
- Uma folha de cartolina sobre a qual está desenhado um quadrado de 5 cm de lado, dividido em 9 quadrados iguais. O quadrado central é indicado como ponto de partida (modelo à página 29);
- 10 moedas, com cerca de 20 mm de diâmetro e 2 mm de espessura (10 centavos de euro ou equivalente);
- Uma bola de tênis;
- Um lápis;
- Uma folha de papel formato A4, de 70 ou 80 gramas.
- Score e interpretação: a cada item é graduado em uma escala de 4 pontos, com as instruções precisas para cada item, detalhadas no “manual do usuário”, o qual deve ser consultado permanentemente. A graduação genérica é definida por:
0: não pode iniciar a tarefa ou não pode manter a disposição inicial;
1: realiza parcialmente o exercício;
2: realiza parcialmente o movimento solicitado ou realiza completamente, mas de modo imperfeito (compensações, tempo insuficiente de manutenção da posição, lentidão, falta de controle do movimento);
3: realiza completamente, “normalmente” o exercício, com movimento controlado, perfeito, objetivo e realizado com velocidade constante.
- Vantagens:
- Específica para doenças neuromusculares;
- Facilmente aplicada no cenário clínico, tornando-se viável para utilização de terapeutas para acompanhamento clínico;
- Baixo custo.
9. Sentado sobre o tapete:
- Posição inicial: sujeito sobe o tapete ou mesa de exame, não importa em que posição desde que sentado; os membros inferiores podem estar na borda da mesa. O sujeito não é autorizado a apoiar o tronco contra a parede ou conta outro material. Um sujeito que não pode se manter sentado, sem colete, terá score zero.
- Solicitar ao sujeito: manter por 5 segundos na posição sentada, se possível, sem apoio dos membros superiores, e tocar as mãos à frente corpo.
- Instrução para o score: o contato pode acontecer entre as duas mãos ou dois membros superiores e deve ser mantido por 5 segundos.
0: não mantem a posição sentada;
1: com apoio de um ou de dois membros superiores, mantém a posição sentada;
2: sem apoio dos membros superiores, mantém-se na posiçãosentada;
3: sem apoio dos membros superiores mantém a posição sentada, sendo capaz de manter contato entre as mãos.
Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade – PEDI
- Objetivos: discriminativo, preditivo e avaliativo;
- Faixa etária: 6 meses a 7 anos e 6 meses ou desempenho motor dentro desta faixa;
- Amostra normativa: foram utilizadas 276 crianças brasileira;
- Domínios e componentes: habilidade funcionais, assistência do cuidador e modificações.
- Tempo de administração: 40 a 60 minutos;
- Procedimentos: questionário realizado com o cuidador;
- Manual/equipamentos: não é necessário nenhum equipamento especial;
- Treinamento: manual do instrumento.
- Score e interpretação:
	Parte I
	Parte II
	Parte III
	Habilidades Funcionais
	Assistência do cuidador
	Modificações
	197 itens de habilidades funcionais
	20 atividades funcionais complexas
	20 atividades funcionais completas
	Autocuidado, mobilidade, função social
	Autocuidado, mobilidade, função social
	Auto cuidado, mobilidade, função social
	0= incapaz ou limitado na capacidade de executar o item na maioria das situações.
1= Incapaz de executar o item na maioria das situações ou o item já foi previamente conquistado e as habilidades funcionais progrediram além deste nível.
	5= independente
4= supervisão
3= assistência mínima
2= assistência moderada
1= assistência máxima
0= assistência total
	N= nenhuma modificação
C= modificação centrada na criança (não especializada);
R= equipamento de reabilitação
E= modificações extensivas
- Score bruto;
- Score normativo: entre 30 e 70 por idade cronológica – dentro da normalidade;
- Score contínuo: mapa de itens contínuos de 0 a 100, onde quanto mais alto, mais complexo é o desempenho funcional.
- Vantagens:
- População de referência: crianças brasileiras;
- Questionário;
- Baixo custo.
- Desvantagens: tempo longo de aplicação.
Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde – CIF
- A CIF pertence à família das classificações internacionais desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para descrever vários aspectos da saúde. Foi criada para ser referência, ao lado da CID-10 e fornecer dados epidemiológicos sobre funcionalidade e incapacidade;
- Com o aumento da expectativa de vida e prevalência de condições crônicas, as informações sobre funcionalidade populacional tornam-se importantes instrumentos na determinação de políticas públicas de saúde.
- A CIF unifica a linguagem mundial e permite a comparação entre diferentes regiões e países. É um sistema de classificação com um modelo de função e incapacidade criado para regularizar dados de saúde e deficiência em todo o mundo.
- De acordo com a OMS, a CIF pode ser usada em qualquer condição de saúde, por qualquer pessoa e possui aplicação universal.
CIF-CJ
- Foi aceita em 2006 como primeira classificação derivada da CIF;
- As manifestações de incapacidade e condições de saúde em crianças e adolescentes são diferentes dos adultos em relação à natureza, impacto e intensidade;
- Ferramenta potencialmente útil para padronizar a seleção final de instrumentos de medidas em estudos envolvendo crianças com paralisia cerebral.
- A CIF-CJ é sensível a mudanças associadas ao crescimento e ao desenvolvimento, em geral, a estrutura e as definições conceituais são iguais às da CIF, mas alguns códigos foram acrescentados para poder refletir as atividades e participação infantis e mudanças no desenvolvimento.
- Através desta classificação, foi possível registrar problemas que envolvem funções e estruturas do corpo, limitações de atividade e restrições à participação manifestadas na infância precoce, infância propriamente dita e adolescência, e fatores ambientais relevantes, através de uma linguagem e terminologia comuns.
Qualificadores da CIF:
- xxx.0 nenhuma dificuldade (nenhuma, ausente, escassa...) 	0-4%
- xxx.1 dificuldade ligeira (leve, baixa...)				5-24%
- xxx.2 dificuldade moderada (média, regular...)			25-49%
- xxx.3 dificuldade grave (alta, extrema)				50-95%
- xxx.4 dificuldade completa (total...)				96-100%
- xxx.8			não especificada
- xxx.9			não aplicável.
- Abordagem completa da funcionalidade através de 1454 categorias (CIF) e 1685 (CIF-CJ) (extremamente abrangente e descritivo);
- Desafios ao seu uso prático, pois todas as categorias deveriam ser avaliadas em todas as pessoas – impraticável;
- Aumento da aplicabilidade da classificação, ferramentas embasadas na CIF devem ser desenvolvidas para as necessidades dos usuários.
- “Core sets” – aumentar a aplicabilidade da classificação permitindo apenas as características realmente significativas em uma determinada condição de saúde.
Core sets:
- Tão poucas categorias quanto possíveis para ser prático, mas quantas forem necessárias para ser suficientemente abrangente para descrever (tanto em adultos quanto na prática clínica);
- Versão resumida (20 e 30 categorias); versão abrangente (70 e 100 categorias);
- 33 core sets para condições crônicas comuns em adultos (ex. Osteorartrite, esclerose múltipla, problemas de sono);
- Utilidades:
- Reconhecer as necessidades do paciente (relatar e descrever sobre a funcionalidade em diferentes contextos) avaliar a resposta a intervenções;
- Até 2014 não havia core sets desenvolvidos para crianças.
Integração Sensorial
 O comportamento do ser humano é moldado em resposta a estímulos do ambiente, e o ambiente que conhecemos é criado no encéfalo a partir dos órgãos dos sentidos como visão, audição, tato, olfato e paladar, além dos sistemas proprioceptivo e vestibular.
- Os sistemas sensoriais (redes de canais interelacionados) recebem estímulos físicos (receptores sensoriais e traduzem em impulsos nervosos que dão ao indivíduo a percepção do mundo resultando em comportamento, emoções e qualidade de movimento.
- Consciente: comportamento, raciocínio, armazenamento na memória;
- Inconsciente: coordenação dos movimentos para manter a postura e equilíbrio; funcionamento de órgãos e vísceras.
- Ana Jean Ayres (1920 – 1989) foi uma TO norte americana que nos anos 60 criou a técnica de Integração Sensorial relacionando as sensações corporais, os mecanismos cerebrais e a aprendizagem.
Definição de Integração Sensorial:
- Organização de informações sensoriais, proveniente de diferentes canais sensoriais e habilidade de relacionar estímulos de um canal a outro, de forma a emitir uma resposta adaptativa.
- Resposta adaptativa: ação apropriada, na qual o indivíduo responde com sucesso à uma demanda ambiental.
Sistema Somatossensorial 
(tato, propriocepção, nocicepção e sensação térmica)
Sistema tátil: tem a função de alertar o organismo, dar informações sobre o ambiente para obtenção de respostas motoras.
- Interação entre Receptores, vias aferentes, áreas específicas do SNC.
- Os corpúsculos de Meissner (tato discriminativo) e os discos de Merkel (tato e pressão):
- Localizados nas camadas mais superficiais;
- Pequenos e sensíveis a uma área menor de deformação na pele;
- Resolução de detalhes finos: tato discriminativo (reconhecimento de tamanho, forma, textura e movimentação de objetos na pele).
- Corpúsculos de Paccini (vibração) e Ruffini (estiramento capsular, pressão);
- Localizados no tecido subcutâneo;
- Grandes e sensíveis a uma área maior de deformação na pele;
- Responsáveis por diferenças espaciais grosseiras.
- Receptores de Krause (sensação térmica) e terminações nervosas livres (sensação dolorosa).
Sistema Proprioceptivo: tem a função de percepção da posição das diversas partes do corpo em cada momento
- Fusos musculares: paralelo as fibras musculares esqueléticas. 
- São sensíveis ao estiramento muscular – detecção de variações no comprimento do músculo.
- Órgão tendinoso de Golgi: tendão muscular.
- Sensíveis a força de contração e ao esforço exercido por u grupo de fibras musculares – monitoramento da tensão que é desenvolvida quando um músculo se contrai e traciona o tendão.- Receptores articulares: cápsulas articulares.
- Sensíveis ao movimento articular;
- Proteção e lesão;
- Determinação do equilíbrio entre agonistas e antagonistas;
- Auxilia no desenvolvimento do esquema corporal para planejamento motor juntamente com o fuso muscular e o órgão tendinoso de Golgi.
Sistema Vestibular
 Responsável pela percepção da gravidade, cumprimento de uma importante função na orientação da cabeça e do corpo na vertical, promovendo alinhamento postural.
- Inclui:
- Labirinto ósseo – canais semicirculares, cóclea e vestíbulo;
- Labirinto membranoso – porções membranosa dos canais semicirculares, utrículo e sáculo;
- Células ciliadas.
- Sensores de movimento; complexo nuclear vestibular e cerebelo; respostas: reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal.
- A percepção do movimento e posição articular acontece devido a integração de múltiplos receptores (sistema somático, sistema vestibular e sistema visual).
	Estimulação Sensorial
	Resposta
	Vestibular
Audição
	Movimentação, Coordenação,
Linguagem, Imagem corporal, 
Estabilidade, Emocional,
Concentração, Organização, 
Atividade proposital, Raciocínio
Aprendizagem acadêmica
	Visual
Paladar – olfato
	
	Tato
	
	Propriocepção
	
Princípios da Integração Sensorial:
- Os estímulos sensoriais controlados podem ser usados para eliciar uma resposta adaptativa – resposta com sucesso a uma demanda ambiental;
- Uma resposta adaptativa contribui para o desenvolvimento da integração sensorial – conhecimento de respostas para orientação sensorial futura;
- Quanto mais auto dirigida as atividades, maior o potencial das atividades para aprimorar a organização neural – motivação direcionando busca de atividades que proporcionem organização cerebral.
Disfunções sensoriais:
- Frequentemente associadas com déficits no processamento vestibular, visual, tátil e proprioceptivo.
- Podem estar presentes nos quadros:
- Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade;
- Distúrbios de aprendizagem;
- Síndromes genéticas;
- Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor;
- Paralisia cerebral;
- Deficiências mentais;
- Autismo.
- Sinais de disfunção:
- Criança descoordenada;
- Dificuldade de atenção;
- Se frustram com facilidade;
- Não registram as informações;
- Funções de vigilância e alerta ficam prejudicadas
																																Desordens de Discriminação
Desordens de Modulação
Mista
Afeta o desenvolvimento motor
Impacto Social
- Modulação sensorial: é a habilidade para monitorar e regular as informações, garantindo uma resposta apropriada a um estímulo sensorial;
- Discriminação sensorial: é a habilidade para perceber, identificar e distinguir estímulos a partir dos receptores sensoriais.
Desordens de modulação:
- Defensividade sensorial: comportamentos aversivos e reação exagerada de luta ou fuga da sensação em resposta a certos tipos de estímulo;
- Mais comum: defensiva tátil.
- São caracterizadas como hiperativas, distraídas e desorganizadas.
- Insegurança gravitacional: reação emocional excessiva em resposta às mudanças de movimento ou posição da cabeça.
- Ficam ansiosas quando tiram os pés do chão;
- Medo exagerado de cair ou ficar em pé em cima de qualquer superfície distante do chão;
- Não gostam de abaixar a cabeça;
- Evitam atividades de subir, balançar e pular.
- Apresentam sensação de perda de equilíbrio a um pequeno giro no corpo;
- Sentem dificuldade para relacionar com o espaço e experimentam pouco as possibilidades de movimento;
- Pobre percepção de profundidade.
- Resposta aversiva ou intolerância ao movimento:
- Reagem mal a estimulação vestibular – associação com reações do SNA (náuseas, vertigens ou mal estar);
- Desconforto ao estímulo de movimento que a maioria das pessoas não considera nocivo (movimentos rápidos, circulares e giratórios);
- Normalmente são crianças apáticas que se frustram facilmente.
- Insegurança postural: resultado da diminuição do controle postural em resposta a demandas do ambiente. Não apresenta medo como na insegurança gravitacional.
- Hiporresposta aos estímulos: pouca reação ao estímulo;
- A criança parece não notar ou registrar o estímulo, pode ser observado lentidão na resposta.
Desordens na discriminação sensorial: diminuição na habilidade de discriminar toques, movimentos, força e posições do corpo no espaço.
- Déficit na discriminação tátil: alterações na percepção tátil, pela inabilidade de identificar no tempo e espaço os estímulos táteis;
- Não são capazes de interpretar o estímulo tátil de forma precisa e eficiente podendo ter dificuldade em discriminar os estímulos táteis;
- Esterognosia prejudicada;
- Exploração do ambiente quanto ao objeto e nas atividades cotidianas alterada -> prejudicado desenvolvimento lúdico e AVDs.
- Déficit de movimento postural-ocular: pobre controle postural e ocular;
- Baixo tônus da musculatura extensora;
- Inabilidade para assumir ou manter a postura prona (extensão);
- Pobre estabilidade proximal;
- Reações de equilíbrio e endireitamento prejudicadas;
- Dificuldade para saltar, subir escadas com movimentos alternados e pular corda.
- Déficit de integração bilateral e sequenciamento: inabilidade para usar dois hemicorpos de forma coordenada;
- Confusão entre direita e esquerda;
- Dificuldade no sequenciamento da ação projetada.
- Déficit de planejamento motor (dispraxias): deficiência na habilidade de idealizar, planejar e executar um ato motor não habitual na sequência correta;
- Desordem de discriminação tátil associada;
- Baixo desempenho em atividade de rotina diária, lúdicas e/ou pedagógicas;
- Lentidão para aprender dar laço, fechar fivelas, déficits no grafismo, dificuldades nas atividades esportivas e motoras.
Conceito Bobath
 É uma abordagem terapêutica de reabilitação que visa a solução de problemas de avaliação e o tratamento de indivíduos com distúrbios de função, movimento e controle postural devido a lesão do sistema nervoso central.
Princípios que perduraram com o tempo: plasticidade do SNC
- Tratamento deve iniciar antes da criança aprender a usar padrões anormais e formar contraturas – precoce;
- Necessidade de um treinamento de padrões normais para o dia a dia mais do que treinamento muscular;
- Considerar o desenvolvimento normal e os movimentos normais sem esperar que um estágio se torne perfeito para passar para o próximo (o tratamento não visa copiar o desenvolvimento normal).
- Capacitar o paciente a ter experiências das sensações normais dos movimentos funcionais para aprender como os fazer;
- Importância da orientação dos pais e manuseio em casas;
- Importância da experiência sensorial;
- Prevenir o desenvolvimento de contraturas e deformidades;
- Necessidade de medidas ortopédicas e cirúrgicas em conjunto no tratamento.
- Resolução de problemas → escolha da atividade pela criança;
- Análise individualizada → seleção das técnicas;
- O terapeuta controla e guia a resposta motora da criança retirando sua ajuda à medida que a criança aprende a controlar seus movimentos.
Princípios que se modificaram com o tempo:
- O uso de posturas estáticas de inibição reflexa revertendo passivamente os padrões anormais e controlando partes do corpo, pois tornava impossíveis os movimentos ativos e mais próximos do normal, não permitindo o paciente ganhar seu próprio controle sobre as reações anormais.
- O feedback sensorial gera movimentos facilitados proporcionando aumento das experiências, o ganho de habilidades funcionais e proporcionando feedback sensorial.
- Participação ativa, meta funcional e prática.
Princípios de tratamento:
- Facilitar função: 
- Facilitar e estimular o desenvolvimento neuropsicomotor;
- Facilitar e estimular reações de endireitamento, proteção e equilíbrio;
- Facilitar padrões de movimento e de tônus postural mais próximos do normal;
- Aplicável em diversas condições motoras;
- Específico para cada paciente.
Embasamento atualdo tratamento: interação de vários sistemas.
- Modelo de processamento de informações que considera 4 importantes estágios na organização das atividades dirigidas a metas:
- Motivação;
- Planejamento;
- Execução;
- Apreciação.
Avaliação: abordagem individual
- Observação: capacidades funcionais para a idade; identificação das habilidades e limitações de participação relevantes;
- Análise das habilidades e inabilidades: análise do movimento;
- Formação das hipóteses: causas neuromusculares e musculoesqueléticas que estão interferindo na função;
- Solução de problemas: estratégias de tratamento (manuseios).
Diretrizes para a abordagem Bobath:
- Sinergias motoras são fundamentais para movimento típico (alterações de tônus, postura e equilíbrio);
- Minimizar contraturas e deformidades para melhor qualidade de vida quando adulto;
- Os marcos motores do desenvolvimento neuromuscular são usados somente como guia, não como base do tratamento;
- Manuseio dinâmico em direção ao mais normal;
- Equipe interdisciplinar.
Técnicas de facilitação: são técnicas de manuseio com pontos chaves de controle
- Manuseios -> facilitação de movimentos automáticos do controle postural dinâmico -> reações de proteção, reações de endireitamento e reações de equilíbrio.
- Permite levantar-se e mover-se contra gravidade;
- Proteção contra quedas;
- Mecanismo de feedback e feedfoward;
- Facilitar sequencias de movimento: rolamentos, de prono para quatro apoios, de quatro apoios para sentado, de supino para sentado, de sentado para quatro apoios, de sentado para ajoelhado, de ajoelhado para semi-ajoelhado e de semi-ajoelhado para de pé.
- Pontos chave: reduz a espasticidade e facilita as reações posturais e de movimento mais normais.
- Pontos: cabeça, caixa torácica; cintura escapular e membros superiores; pélvis e membros inferiores.
- Trabalho de mobilidade -> alongamento na função -> ativação muscular.
Equoterapia
- Équo do latim “Equus” – cavalo da família dos equídeos;
- Terapia do latim “Therapeia” – área da medicina que trata da aplicação de conhecimentos técnicos – científicos no campo de saúde.
- É a utilização do cavalo como recurso cinesioterapêutico em um tratamento, visando a uma reabilitação global do paciente, bem como a sua reintegração social;
- O primeiro trabalho foi em 1870;
- No Brasil o trabalho é recente, iniciado em 1989.
Finalidades da Equoterapia:
- É um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas da saúde, educação e equitação.
- Busca um desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de necessidades especiais.
Por que o cavalo?
- Ao deslocar ao passo, realiza um movimento semelhante à bacia pélvica humana durante a marcha;
- O terapeuta atua como um mediador, tendo o praticante, juntamente com o seu cavalo, uma relação física e psicológica fundamental para o resultado esperado.
 Estudos constataram que, 30 minutos de terapia no cavalo equivale a 3000 à 4000 ajustes tônicos, estimulando, desta forma, o Sistema Nervoso Central.
- Imagem e semelhança:
1- No cavalo, o deficiente motor se exercita como se pudesse andar. Isso porque o animal funciona como um aparelho em que a pessoa realiza movimentos que não faria sozinha;
2- As regiões do corpo que mais se mexem quando o homem anda ou cavalga são as mesmas;
3- Os quadris do homem ficam paralelos ao eixo dos quadris do cavalo. Por isso, acompanham seus movimentos.
4- O homem e o cavalo fazem simultaneamente três tipos de movimentos:
- Movimento vertical: deslocamento alternado dos ombros e dos quadris para cima e para baixo;
- Movimentos rotacional e horizontal: o rotacional faz uma ligeira torção dos quadris e o horizontal desloca as pernas para frente;
- Cavalo ideal:
- Dócil;
- Não ter medo com movimentos ao seu redor;
- Não evidenciar reações de fuga ao lhe apresentar objetos estranhos;
- Tolerar mudanças de sons, direção e cenário;
- Deverá ter as três andaduras regulares;
- Altura mediana (cerca de 1,40 a 1,50 m;
- Espáduas largas (comodidade) e bem musculadas;
- Dorso-lombar não deve ser muito saliente.
Equipe: saúde, educação e equitação. Composição mínima de três profissionais.
Objetivos: independência do praticante
- Promover alinhamento postural;
- Melhorar a conscientização cinestésica;
- Promover equilíbrio e coordenação;
- Adequar tônus muscular;
- Melhorar a força muscular;
- Promover integração sensorial;
- Melhorar o controle das emoções.
- O movimento de aceleração e frenação proporciona um aumento da força dos abdominais e paravertebrais;
- Pode usar rampas, aclives ou declive para fortalecer determinado grupo muscular ou até mesmo utilizar o arreio um pouco mais para frente ou para trás do centro de gravidade.
Abordagem sensorial:
- Tem como objetivo normalização do processo sensorial visando interferir no nível de alerta, atenção, motivação e estimular planejamento motor e organização de comportamento.
- O cavalo e o ambiente evocam um mundo de novas sensações: tátil, proprioceptiva, vestibular, auditiva, olfativa e gustativa.
Indicações:
- Patologias ortopédicas:
- Problemas posturais: cifose, lordose, escoliose;
- Doenças do crescimento;
- Amputações.
- Patologias neuromusculares – neuropatias:
- Epilepsia controlada;
- Poliomelite;
- Encefalopatia crônica da infância;
- Sequelas de TCE;
- Doença de Parkinson;
- Acidente vascular cerebral;
- Lesões medulares, etc.
- Outras patologias:
- Distúrbios mentais – demência em geral, síndrome de Down;
- Distúrbios comportamentais/sociais (autismo, esquizofrenia, distúrbio da atenção, hiperatividade);
- Distúrbios sensoriais – deficiência visual, deficiência auditiva;
- Emocional – ansiedade, stress, dependentes químicos;
- Atraso do desenvolvimento psicomotor, instabilidades psicomotoras; etc.
Contraindicações:
- Excessiva lassidão ligamentar das primeiras vértebras cervicais (atlas – axis). Ex: síndrome de Down
- Epilepsia não controlada;
- Instabilidade da coluna vertebral;
- Graves afecções da coluna cervical como hérnia de disco;
- Luxações de ombro ou de quadril;
- Escoliose em evolução, de 30 graus ou mais;
- Processos artríticos em fase aguda;
- Úlceras de decúbito na região pélvica ou nos membros inferiores;
- Hemorroidas;
- Pouca massa muscular na região glútea.
Therasuit
- O traje adeli é adaptado e inserido em um programa de treinamento intensivo;
- Consiste num programa intensivo e individualizado que visa o ganho de força em crianças com problemas neuromotores, utilizando o TheraSuit (veste) e Universal Exercise Uunit (gaiola) e Spider (cordas).
- Baseia-se nos princípios de ganho de força;
- Minimiza efeitos de desuso e imobilização;
- Avaliação específica para identificar os déficits dos pacientes → elaboração de um programa intensivo e individualizado.
Principais objetivos:
- Melhorar a propriocepção;
- Reduzir reflexos patológicos;
- Restaurar sinergias musculares fisiológicas → padrão adequado de movimento;
- Aumentar força e resistência muscular por meio do aumento da carga sobre o corpo;
- Consequente melhoria das habilidades funcionais → independência.
Funcionamento:
- Normalização das entradas aferentes vestibulares e proprioceptivas → influência sobre tônus, equilíbrio e posição da cabeça no espaço;
- Substitui informação incorreta por nova informação correta.
- Propriocepção adequada → alinhamento adequado.
- Aprendizado motor especializado;
- Movimentos com maior fluidez e com menor esforço.
Veste:
- Consiste em uma órtese funcional, proprioceptiva e dinâmica na qual contem:
- Touca;
- Colete;
- Short;
- Joelheiras;
- Conexões com o braço;
- Conexões com o tênis.
 Todos os componentes estão conectados uns aos outros por um sistema de cordas elásticas.
Universal Exercise Unit:
- Exercícios são realizados em uma gaiola específica com polias e pesos no qual se consegue realizar movimentos sema ação da gravidade (primeira forma de aprendizado do movimento) e fortalecer músculos específicos;
- Este equipamento proporciona um ganho de amplitude nos movimentos, flexibilidade muscular e articular, assim como ganhos funcionais;
- Esta é a base para outras etapas, em que se trabalha o paciente somente em atividades funcionais.
- Spider:
- O paciente é mantido em pé, na linha média, por um sistema de cordas acopladas à gaiola;
- É treinado a realizar atividades funcionais;
- O terapeuta pode modificar o sistema de cordas facilitando ou dificultando a função (de acordo com o nível do paciente);
- Neste sistema, trabalha-se a integração sensorial, coordenação e equilíbrio.
Programa típico de exercício intensivo:
- Efetuado de 3 e 4 horas por dia, 5 dias por semana, durante 3 ou 4 semanas.
- Primeira semana: trabalho com intuito de adequar o tônus, diminuindo padrões de movimento patológicos e aumentando padrões ativos e apropriados de movimento e ganho de força geral.
- Segunda semana: trabalho de ganho de força em grupos musculares específicos responsáveis pela função.
- Terceira semana: uso do aumento de força e resistência alcançadas pela criança para melhorar o seu nível funcional: ao sentar, engatinhar, andar...
Benefícios:
- Reaprendizado do sistema nervoso central;
- Fornece estabilização externa;
- Adequa o tônus muscular;
- Alinha o corpo para o mais próximo possível do normal;
- Fornece correção dinâmica;
- Normaliza (corrige) padrão de marcha;
- Fornece estimulação tátil;
- Influencia o sistema vestibular;
- Melhora o equilíbrio;
- Melhora a coordenação;
- Diminui movimentos descontrolados em ataxia e atetose;
- Melhora a consciência corporal e espacial.
- Suporta os músculos fracos;
- Oferece resistência aos músculos fortes para fortalecer ainda mais;
- Melhora a produção da fala e sua fluência por meio do controle de cabeça e apoio de tronco;
- Promove o desenvolvimento de ambas as habilidades motoras finas e grossas;
- Melhora a densidade óssea;
- Ajuda a diminuir contraturas;
- Ajuda a melhorar o alinhamento do quadril através de carga vertical sobre a articulação do quadril.
Indicações:
- Paralisia cerebral;
- Síndrome de Down;
- Atraso no desenvolvimento;
- Traumatismos cranianos;
- Pós-acidente vascular encefálico;
- Ataxia;
- Atetose;
- Espasticidade;
- Hipotonia.
Contraindicações:
- Subluxação de quadril superior a 50%;
- Escoliose grave.
Precauções:
- Doenças cardíacas;
- Subluxação do quadril;
- Hidrocefalia (shunt VP);
- Diabetes;
- Problemas renais;
- Pressão alta.
O que devemos lembrar:
- Não é milagre!;
- O bom resultado é dependente da experiência e de uma avaliação funcional minuciosa;
- O potencial alcançado é sempre dentro do potencial estimado para cada paciente.
Intervenção no Bebê de Risco
Quem são os bebês de alto risco?
- Bebês com peso ≤ 1500g e/ou desnutrição intrauterina;
- Recém-nascido pré termo com idade gestacional ≤ 34 semanas;
- Malformações (microcefalia);
- Tocotraumatismos;
- Síndromes genéticas;
- Asfixia e afecções neurológicas;
	Idade Gestacional (semanas)
	Desenvolvimento
	28
	Completamente hipotônico e sem qualquer flexão fisiológica (Sistema subcorticoespinhal responsável pela maturação do tônus padrão flexor do bebê)
	32
	Começa a apresentar alguma flexão nas pernas, em especial dos joelhos e quadris, enquanto os membros superiores se mantem em extensão. (O tônus flexor proporciona ao paciente se mover com mais facilidade em relação a gravidade)
	34
	O tônus flexor está presente nos membros inferior
	36
	Apresenta flexão das pernas e braços e o reflexo de preensão palmar está presente
	40
	Desenvolve o tônus e postura de flexão no espaço intra-uterino; após o nascimento, tem reflexos e maturidade do SNC que possibilitam os movimentos de flexão e extensão; mantém os 4 membros em posição fletida.
 - Bebê prematuro – hipotônico
Desenvolvimento e maturação do SNC:
- Gravidade
- Sistema subcorticoespinhal + postura extensora: ↓ tônus flexor / ↑ do tônus muscular ativo dos músculos extensores.
- Caudo-cefálico: sentido do tônus flexor fisiológico, ou seja, começa em membros inferiores.
- Bebe fica hipocinético devido a maturação do sistema subcorticoespinhal + postura extensora com ação da gravidade;
- Bebê hipotônico fica com a postura de retração, o que influencia la na frente quando a criança por adquirir função de alcance, quando fica atrasado.
- Posicionamento terapêutico -> variação de pressão nas articulações e músculos > influenciam desenvolvimento dos mecanoceptores -> prepara para o movimento coordenado.
- Colocar o bebê hipotônico na postura tônica flexora (posicionar ele fletido em supino, prono e lateral). Esse posicionamento estimula receptores proprioceptivos.
- Posicionamento corporal restrito -> compressão articular prolongada -> refinamento mínimo da ação dos mecanoceptores -> predisposição para deformidades, encurtamentos e diminuição da mobilidade articular.
- Se não posicionar: vai ocorrer compressão articular, além de causar deformidades, encurtamentos e diminuição da mobilidade articular.
- Instabilidade hemodinâmica contraindica torca de posicionamento/manipulações;
Avaliação: deve ser minuciosa e diária
- Não padronizada;
- Padronizada: NAPI (32-40s); TIMP (34s-4m); GM (23s-4m); AIMS (0-18m); Bayley (0-42m).
- Observa se ganha peso, exames de sangue e renal se há alterações antes de tocar no bebê.
- Dados do nascimento e evolução clínica;
- Estado comportamental;
- Tônus muscular de membros superiores e inferiores;
- Movimentação espontânea;
- Alerta e orientação (objeto inanimado, face e voz do examinador);
- Exames de imagem (HPIV, LPV, HPH).
- Estados de sono e vigília:
- Sono profundo;
- Sono leve ou ativo;
- Sonolência (quase dormindo);
- Alerta inativo (bebê fica com o olho aberto mas fica parado);
- Alerta ativo (choro, movimento ativo frenético);
- Choro.
- Melhor momento é o alerta inativo para trabalhar com o bebê.
- Avaliação de tônus:
- Sinal do cachecol (aproximar olecrano na direção do ombro oposto). Quanto mais aproximar do ombro oposto mais hipotônico é. Quando passa da linha média já é considerado hipotônico.
- Recuo de antebraços;
- Recuo de pernas;
- Ângulo poplíteo (quanto maior mais hipotônico);
- Suspensão ventral.
Intervenção Fisioterapêutica
- Posicionamento terapêutico;
- Estimulação sensório motora (idade cronológica e corrigida/quadro clínico);
- Cuidados com o ambiente;
- Orientação a família → fortalecimento do vínculo.
Objetivos do posicionamento:
- Facilitar o movimento de mão a boca e a orientação da linha média;
- Reduzir a atividade descoordenada – consumo de energia;
- Estimular exploração visual do ambiente;
- Favorecer a organização dos estágios de sono e vigília;
- Fornecer estímulos sensitivos adequados – bom desenvolvimento do SNC;
- Facilitar controle dos movimentos sob a ação da gravidade;
- Evitar deformações de posturas.
Como efetuar mudanças de posição?
- Harmonia/suavidade – menor perturbação;
- Braços mantidos próximos ao tronco;
- Pernas em ligeira flexão;
- Rotação em bloco.
- Decúbito dorsal:
- Máximo de flexão;
- Apoio na zona escapular;
- Cabeça na linha média;
- Contenção.
- Decúbito lateral:
- Ligeira flexão de tronco e cabeça na linha média;
- Suporte aos membros inferiores;
- Flexão dos braços.
- Decúbito ventral:
- Flexão da coluna vertebral;
- Ligeira elevação pélvica;
- Ângulo correto dos pés.
	Mau alinhamento
	Consequência musculoesquelética
	Limitação funcional
	Hiperextensão do pescoço e retração de ombro
	- Encurtamento dos extensores do pescoço;
- Lordose cervical excessiva;
- Encurtamento dos adutores escapulares
	- Colocação da cabeça na linha média;
- Desenvolvimento do controle de cabeça em prono e sentado;
- Dificuldade na organização da postura em supino
	Forg legs (pernas de sapo)
	- Encurtamentodos abdutores de quadril;
- Encurtamento da banda iliotibial;
- Aumento da torção tibial externa
	- Transição do movimento das posições de pronação e sentada;
- Engatinhar;
- Marcha com base alargada e pés em rotação externa
	Pés evertidos
	- Músculos inversores alongados;
- Alinhamento dos pés alterado
	- Pés pronados na posição em pé;
- Pés excessivamente pronados retardam o desenvolvimento do padrão de marcha cancanhar-ponta dos pés.
- Decúbito aninhado vs não aninhados:
- DV aninhado; DV não alinhado; DL aninhado → melhor regulação comportamental e cardiorrespiratória.
- Integridade musculoesquelética;
- Controle postural;
- Organização sensório motora;
- Autorregulação comportamental.
Intervenção hospitalar:
- Contrabalanço entre contenção e estimulação.
- Cuidados:
- O neonato deve estar hemodinamicamente e clinicamente estável;
- Com mais de 72 horas de vida;
- Peso acima de 1800g e em curva de ganho ponderal ascendente;
- Deve ser realizada dois terços do tempo após a última alimentação;
- Deve-se respeirar os sinais de estresse (sobrecarga sensorial) e sono profundo.
- Intercorrência diárias/exames.
- Comportamento de retraimento:
- Regurgitar;
- Nausear;
- Soluçar;
- Fazer caretas e retrair os lábios;
- Arquear o tronco;
- Espirrar;
- Bocejar;
- Franzir a testa.
- Comportamento de aproximação:
- Mão na face;
- Emissão de sons;
- Aconchego;
- Mão a boca;
- Movimentos de preensão;
- Sugar;
- Segurar a mão do examinador;
- Fixar-se visual ou auditivamente.
Exercícios terapêuticos:
- Indução e facilitação de movimentos normais;
- Estimulação proprioceptiva e aumento do limiar de sensibilidade tátil e cinestésica;
- Prevenção de anormalidades musculoesqueléticas iatrogênicas;
- Promoção do estado de organização e adequação do comportamento autorregulatório;
- Integração familiares e recém-nascido.
- Tipos de exercícios:
- Dissociação de tronco: auxiliar no recém-nascido a manter-se relaxado para rolar e movimentar os membros superiores e inferiores;
- Alcance alternado;
- Sentir a cabeça e as mãos: estimular movimentos alternados de membros superiores e sensibilidade tátil das mãos; preparar para o alcance; estimular o bebê a olhar na linha média; promover o reconhecimento do próprio corpo.
- Chutes alternados: preparar os membros inferiores para realização de chutes alternados.
- Colocação plantar: estimula a dorsiflexão, corrige o “pé do prematuro”;
- Rolando o quadril;
- Rolando com as mãos nos joelhos: relaxar os músculos do tronco e membro inferior; estimular a flexão cervical, do tronco e membro inferior;
- Cócoras: encorajar o início do controle de cabeça e tronco.
Estímulos táteis: toque: aquietar / agitar
- Toque palmar (touch) – até 34 semanas;
- Stroking – acima de 34 semanas.
Estímulos visuais: estratégias
- Capa;
- Foto – venda dos olhos;
- Fisio – desligar foto e retirar a venda;
- Face da mãe (sem fala) por 10 a 15 segundos.
Estímulos auditivos: estratégias
- Não colocar materiais em cima da incubadora – utilizar mantas espessas;
- Responder prontamente aos alarmes e monitores;
- Telefone luminoso ou diminuir o som;
- Abrir a portinhola da incubadora com as duas mãos e de forma suave;
- Remover a água dos circuitos do respirador;
- Estimular dos dois lados da incubadora – voz.
- Dor – Swaddling;
- Sacarose;
- Sucção não nutritiva;
- Mínima manipulação – agrupamento de funções.
Apoio a cuidadora mãe
- Livre acesso;
- Apoio psicológico;
- Vínculo afetivo com o bebê.
Evolução: depende
- Idade gestacional;
- Peso no nascimento;
- Intercorrências <-> tempo de internação
- Estado nutricional;
- Manejo clinico <-> cuidado desenvolvimental;
- Orientação quanto ao desenvolvimento <-> seguimento.
- Entre intervenção + orientações falimiares vs intervenção precoce a primeira opção apresenta maiores escores na AIMS em 4 meses.