Guidelines ESPEN 2018 - Diretrizes Espen 2018

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Traduzido por: Dheysse Lima (@diario_danutri) 
 
Questão Clínica 1: Quem deve se beneficiar da 
nutrição médica? Quem deve ser considerado para 
terapia nutricional médica? 
A terapia nutricional médica deve ser considerada 
para todos os pacientes que permanecerem na UTI, 
principalmente por mais de 48 horas 
Questão Clínica 2: Como avaliar a desnutrição? 
Uma avaliação clínica geral deve ser realizada para 
avaliar desnutrição na UTI, até que uma ferramenta 
específica tenha sido validada. 
Questão Clínica 3: Como rastrear o risco de 
desnutrição durante a internação hospitalar? 
Declaração 1 
Todos os pacientes gravemente doentes que 
permanecem por mais de 48 horas na UTI devem ser 
considerada em risco de desnutrição. 
Questão Clínica 4: Quando deve ser iniciada a 
terapia nutricional? E qual rota deve ser usada? 
Recomendação 3 
A dieta oral deve ser preferida à NE ou a NP em 
pacientes gravemente enfermos e pacientes que são 
capazes de comer. 
Recomendação 4 
Se a ingestão oral não for possível, o início da NE 
(dentro de 48 horas) em doentes adultos doentes 
devem ser realizados / iniciados em vez de atrasando 
NE. 
 
 
Recomendação 5 
Se a ingestão oral não for possível, a NE precoce 
(dentro de 48 horas) deve ser realizado / iniciado em 
pacientes adultos gravemente doentes PN adiantado 
Recomendação 6 
Em caso de contra-indicações para oral e NE, a NP 
deve ser implementado dentro de 3 a 7 dias. 
Recomendação 7 
NP precoce e progressiva pode ser fornecida em vez 
de nenhuma nutrição em caso de contra indicações 
para NE em pacientes desnutridos. 
Recomendação 8 
Para evitar a superalimentação, a NE completa e 
NP não devem ser usados pacientes gravemente 
doentes, mas devem ser prescritos dentro de 3 a 7 
dias. 
Questão Clínica 5: Em doentes adultos 
criticamente doentes a NE intermitente têm 
vantagem sobre a administração contínua? 
Recomendação 9 
A NE deve ser utilizada contínua em vez de 
intermitente.. 
Questão Clínica 6: Em pacientes adultos 
criticamente doentes, a NE pós-pilórica comparada 
a NE gástrica melhora o resultado (mortalidade e 
reduzir infecções)? 
Recomendação 10 
O acesso gástrico deve ser usado como abordagem 
padrão para iniciar NE. 
Recomendação 11 
Em pacientes com intolerância à alimentação 
gástrica não resolvidos com agentes procinéticos, a 
alimentação pós-pilórica deve ser usada. 
Recomendação 12 
Em pacientes considerados de alto risco para 
aspiração, pós-pilórico, principalmente a 
alimentação jejunal pode ser realizada. 
Questão Clínica 7: Em doentes adultos 
criticamente doentes, a administração de pró-
cinéticos melhora os resultados (reduz a 
mortalidade, reduz as infecções)? 
Recomendação 13 
Em pacientes gravemente doentes com intolerância 
à alimentação gástrica, a eritromicina intravenosa 
deve ser usada como terapia pró-cinética de 
primeira linha. 
Recomendação 14 
Alternativamente, metoclopramida intravenosa ou 
uma combinação metoclopramida e eritromicina 
podem ser usados como pró-cinética terapia. 
Questão Clínica 8: Como definir o gasto energético 
(EE) 
Recomendação 15 
Em pacientes gravemente enfermos mecanicamente 
ventilados, o EE deve ser determinado por 
calorimetria indireta. 
Declaração 2 
Se a calorimetria não estiver disponível, o uso do 
VO2 (consumo de oxigênio) do cateter arterial 
pulmonar ou VCO2 (produção de dióxido de 
carbono) derivado do ventilador fornecerá uma 
melhor avaliação do EE do que as equações 
preditivas. 
Questão Clínica 9: Em pacientes críticos para os 
quais as necessidades calóricas são medidas 
usando calorimetria indireta ou estimadas usando 
equações preditivas, a nutrição isocalórica ou 
hipocalórica deve ser usada? 
Recomendação 16 
Se a calorimetria indireta for usada, a nutrição 
isocalórica ao invés da nutrição hipocalórica pode 
ser progressivamente implementada após a fase 
inicial da doença aguda. 
Recomendação 17 
A nutrição hipocalórica (não superior a 70% do EE) 
deve ser administrada na fase inicial da doença 
aguda. 
Recomendação 18 
Após o dia 3, a entrega calórica pode ser aumentada 
até 80-100% EE medido. 
Recomendação 19 
Se as equações preditivas forem usadas para estimar 
a necessidade de energia, a nutrição hipocalórica 
(abaixo de 70% das necessidades estimadas) deve 
ser preferida à nutrição isocalórica para a primeira 
semana de internação na UTI. 
Questão Clínica 10: Quando devemos aplicar / 
implementar PN suplementar? 
Recomendação 20 
Em pacientes que não toleram a dose NE completa 
durante a primeira semana na UTI, a segurança e os 
benefícios de se iniciar a NP devem ser pesados caso 
a caso. 
Recomendação 21 
NP não deve ser iniciado até que todas as 
estratégias para maximizar a tolerância NE tenham 
sido tentadas. 
Questão Clínica 11: Em pacientes criticamente 
enfermos adultos, a alta ingestão de proteínas, 
comparada com a baixa ingestão de proteínas, 
melhora o resultado (reduz a mortalidade, reduz as 
infecções)? 
Recomendação 22 
Durante uma doença crítica, 1,3 g / kg equivalentes 
de proteína por dia podem ser administrados 
progressivamente. 
Declaração 3 
A atividade física pode melhorar os efeitos benéficos 
da terapia nutricional. 
Questão Clínica 12: Quais são as combinações 
ideais de carboidratos e gordura durante EN e PN? 
Recomendação 23 
A quantidade de glicose (NP) ou carboidratos (NE) 
administrada a pacientes de UTI não deve exceder 
5mg/kg/min 
Recomendação 24 
A administração de emulsões lipídicas intravenosas 
deve ser geralmente uma parte da NP. 
Recomendação 25 
Os lipídios intravenosos (incluindo fontes lipídicas 
não nutritivas) não devem exceder 1,5 g de 
lípidos/kg/dia e devem ser adaptados à tolerância 
individual. 
Questão Clínica 13: Devemos usar glutamina 
enteral / parenteral adicional (GLN) na UTI? 
Recomendação 26 
Em pacientes com queimaduras >20% da área de 
superfície corporal, doses entéricas adicionais de 
GLN (0,3-0,5g/kg/dia) devem ser administradas por 
10 a 15 dias assim que a NE for iniciada. 
Recomendação 27 
No trauma criticamente doente, doses adicionais de 
NE de GLN (0,2-0,3g/kg/d) podem ser administradas 
durante os primeiros cinco dias com NE. Em caso de 
cicatrização complicada, pode ser administrada por 
um período mais longo de dez a 15 dias. 
Recomendação 28 
Em pacientes internados em UTI, exceto pacientes 
com queimaduras e trauma, o GLN enteral adicional 
não deve ser administrado. 
Recomendação 29 
Em pacientes de UTI instáveis e complexos, 
particularmente naqueles que sofrem de 
insuficiência hepática e renal, o dipéptido GLN 
parenteral não deve ser administrado. 
Questão Clínica 14: Devemos usar EPA / DHA 
enteral / parenteral? 
Recomendação 30 
Altas doses de fórmula NE enriquecida com ômega-
3 não devem ser administradas em bolus. 
Recomendação 31 
NE enriquecido com ácidos graxos ômega-3 em 
doses nutricionais pode ser administrado. 
Recomendação 32 
Altas doses de fórmulas entéricas enriquecidas com 
ômega-3 não devem ser administradas 
rotineiramente. 
Recomendação 33 
Emulsões lipídicas parenterais enriquecidas com 
EPA e DHA (dose de óleo de peixe 0,1-0,2g/ kg/ dia) 
podem ser fornecidas em pacientes que recebem NP. 
Questão Clínica 15: Devemos usar micronutrientes 
parenterais? E antioxidantes em pacientes 
gravemente doentes? 
Micronutrientes, ou seja, oligoelementos e 
vitaminas, têm inúmeras funções que geralmente 
exercem em combinação: são essenciais para o 
metabolismo de carboidratos, proteínas elipídios 
(nutrição), para imunidade e defesa antioxidante, 
para a função endócrina e para a síntese de DNA. 
reparo gênico e sinalização celular. As presentes 
recomendações limitam-se aos aspectos nutricionais 
e antioxidantes. 
Recomendação 34 
Para permitir o metabolismo do substrato, 
micronutrientes (isto é, oligoelementos e vitaminas) 
devem ser fornecidos diariamente com NP. 
Recomendação 35 
Antioxidantes como monoterapia em altas doses não 
devem ser administrados sem deficiência 
comprovada. 
Questão Clínica 16: A suplementação de vitamina 
D deve ser usada em pacientes criticamente 
doentes? 
Recomendação 36 
Em pacientes gravemente enfermos com baixos 
níveis plasmáticos medidos (25-hidroxi-vitamina D 
<12,5 ng/ml, ou 50 nmol / l), a vitamina D3 pode ser 
suplementada. 
Recomendação 37 
Em pacientes gravemente enfermos com baixos 
níveis plasmáticos medidos (25-hidroxi-vitamina D 
<12,5 ng / ml ou 50 nmol / l) uma dose alta de 
vitamina D3 (500.000 UI) em dose única pode ser 
administrada dentro de uma semana após a 
admissão. 
Questão Clínica 17: Terapia Nutricional em 
Condições Especiais 
As três recomendações seguintes baseiam-se em 
recomendações anteriores publicadas pela 
Sociedade Europeia de Medicina Intensiva 
(ESCIM). 
Recomendação 38 
Nutrição Enteral deve ser adiada: 
 se o choque for descontrolado e as metas 
de perfusão hemodinâmica e tecidual não 
forem atingidas, enquanto a baixa dose de 
NE pode ser iniciada assim que o choque 
for controlado com líquidos e 
vasopressores/inotrópicos, permanecendo 
vigilante para sinais de isquemia 
intestinal; 
 no caso de hipoxemia, hipercapnia ou 
acidose descontrolada, com risco de vida, 
enquanto a NE pode ser iniciada em 
pacientes com hipoxemia estável e 
hipercapnia e acidose compensadas ou 
permissivas; 
 em pacientes que sofrem de hemorragia 
digestiva alta ativa, ao passo que a NE 
pode ser iniciada quando parado p 
sangramento e nenhum sinal de 
ressangramento é observado; 
 em pacientes com isquemia intestinal 
evidente; 
 em pacientes com fístula intestinal de alto 
débito, se o acesso alimentar confiável 
distal à fístula não for viável; 
 em pacientes com síndrome 
compartimental abdominal; e 
 se o volume do aspirado gástrico for 
superior a 500 ml/6 h. 
Recomendação 39 
Baixa dose de NE deve ser administrada 
 em pacientes recebendo hipotermia 
terapêutica e aumentando a dose após o 
reaquecimento; 
 em pacientes com hipertensão intra-
abdominal sem síndrome compartimental 
abdominal, enquanto redução temporária 
ou descontinuação de NE deve ser 
considerada quando os valores da pressão 
intra-abdominal aumentam com NE; e 
 em pacientes com insuficiência hepática 
aguda, quando distúrbios metabólicos 
agudos, imediatamente letais, são 
controlados com ou sem estratégias de 
suporte hepático, independentes do grau 
de encefalopatia. 
Recomendação 40 
NE precoce deve ser realizado 
 em pacientes que recebem ECMO 
 em pacientes com lesão cerebral 
traumática 
 em pacientes com acidente vascular 
cerebral (isquêmico ou hemorrágico) 
 em pacientes com lesão medular 
 em pacientes com pancreatite aguda grave 
 em pacientes após cirurgia gastrointestinal 
 em pacientes após cirurgia aórtica 
abdominal 
 em pacientes com trauma abdominal 
quando a continuidade do trato 
gastrointestinal é confirmada / restaurada 
 em pacientes que recebem agentes 
bloqueadores neuromusculares 
 em pacientes tratados em decúbito ventral 
 Em pacientes com abdômen aberto 
 independentemente da presença de ruídos 
intestinais, a menos que haja suspeita de 
isquemia ou obstrução intestinal em 
pacientes com diarreia. 
 
Questão Clínica 18: Condições especiais não 
incluídas nas recomendações do ESICM 
Pacientes não intubados 
Recomendações 41 
Em pacientes não intubados que não atingem a meta 
de energia com uma dieta oral, os suplementos 
nutricionais orais devem ser considerados primeiro 
e depois em NE. 
Recomendações 42 
Em pacientes não intubados com disfagia, alimentos 
adaptados à textura podem ser considerados. Se a 
ingestão for comprovadamente insegura, o NE deve 
ser administrado. 
Recomendações 43 
Em pacientes não intubados com disfagia e com alto 
risco de aspiração, pode-se realizar o uso de NE 
pós-pilórico ou, se não for possível, NP temporário 
durante o treinamento de deglutição com tubo 
nasoenteral removido. 
Questão Clínica 19: Em pacientes gravemente 
enfermos adultos com sepse, a NE comparada à 
ausência de nutrição melhora o resultado (reduz a 
mortalidade, reduz as infecções)? 
Questão Clínica 20: Em pacientes adultos 
gravemente enfermos com sepse, a NE comparada 
à NP melhora o resultado (reduz a mortalidade, 
reduz infecções)? 
As questões clínicas 19 e 20 são ambas respondidas 
pela recomendação 44. 
Recomendação 44 
A NE precoce e progressiva deve ser usada em 
pacientes sépticos após a estabilização 
hemodinâmica. Se contraindicado, o NE deve ser 
substituído ou complementado por NP progressiva. 
Questão Clínica 21: Pacientes criticamente doentes 
com complicações cirúrgicas após cirurgia 
abdominal ou esofágica 
Recomendação 45 
Em pacientes após cirurgia abdominal ou esofágica, 
a NE precoce pode ser preferida em relação a NE 
tardia. 
Recomendação 46 
Em pacientes gravemente enfermos com 
complicações cirúrgicas após cirurgia abdominal 
ou esofágica e incapazes de se alimentar por via 
oral, a NE (em vez da NP) deve ser preferida, a 
menos que haja descontinuidade ou obstrução do 
trato gastrointestinal ou síndrome compartimental 
abdominal. 
Recomendação 47 
No caso de um vazamento anastomótico não 
reparado, fístula interna ou externa, um acesso de 
alimentação distal ao defeito deve ser destinado à 
administração de NE 
Recomendação 48 
No caso de um vazamento anastomótico não 
reparado, fístula interna ou externa, ou se o acesso 
à alimentação distal não for alcançado, a NE deve 
ser suspensa e a NP pode ser iniciada. 
Recomendação 49 
No caso de estoma ou fístula de alto débito, a 
adequação da reinfusão do quimo ou enteroclama 
deve ser avaliada e realizada se adequado. 
Questão Clínica 22: Como os pacientes com 
trauma cranioencefálico devem ser alimentados? 
Recomendação 50 
Pacientes com traumas devem receber 
preferencialmente NE precoce, em vez de NP 
precoce. 
Questão Clínica 23: Como os pacientes obesos 
devem ser alimentados? 
Recomendação 51 
Uma dieta rica em proteínas iso-calórica pode ser 
administrada a pacientes obesos, guiados 
preferencialmente por medidas de calorimetria 
indireta e perdas de nitrogênio urinário. 
Recomendação 52 
Em pacientes obesos, a ingestão de energia deve ser 
guiada pela calorimetria indireta. A distribuição de 
proteína deve ser guiada por perdas de nitrogênio 
urinário ou determinação da massa corporal magra 
(usando CT ou outras ferramentas). Se a 
calorimetria indireta não estiver disponível, a 
ingestão de energia pode ser baseada no “peso 
corporal ajustado”. Se as perdas de azoto urinário 
ou a determinação da massa corporal magra não 
estiverem disponíveis a ingestão de proteínas pode 
ser de 1,3 g kg/peso ajustado/d. 
Questão Clínica 24: Como a terapia nutricional 
deve ser monitorada durante a permanência na 
UTI? 
A questão do monitoramento geralmente não é 
abordada nas diretrizes nutricionais, embora seja o 
principal passo para alcançar o sucesso com 
qualquer terapia. Na tentativa de diminuir a 
diferença entre as quantidadesprescritas e aquelas 
efetivamente entregues, particularmente com a NE, 
propomos procedimentos operacionais padrão 
desenvolvidos em um documento separado [197]. Os 
principais objetivos do monitoramento da terapia 
nutricional na UTI são: 
a) Assegurar que o apoio nutricional ideal seja 
planejado e fornecido conforme prescrito em 
relação aos alvos de energia, proteína e 
micronutrientes, 
b) Para prevenir ou detectar qualquer complicação 
possível, 
c) Para monitorar a resposta à alimentação e 
detectar realimentação, e 
d) detectar deficiências de micronutrientes nas 
categorias de pacientes em risco. 
Questão Clínica 25: Quais parâmetros 
laboratoriais devem ser monitorados? 
Os estudos que comparam a medição dos 
parâmetros laboratoriais versus não medir não 
estão disponíveis. No entanto, nenhum estudo é 
necessário para mostrar que os parâmetros 
laboratoriais são importantes para prevenir ou 
detectar complicações graves, como síndrome de 
realimentação ou disfunção hepática relacionada à 
nutrição, bem como para auxiliar na obtenção de 
normoglicemia e valores eletrolíticos normais. A 
importância do monitoramento de fosfato, potássio 
e magnésio ao iniciar a alimentação em pacientes 
criticamente doentes é enfatizada. Portanto, as 
recomendações laboratoriais de laboratório 
continuarão a ser apoiadas por um baixo nível de 
evidência. Destacamos a importância do 
monitoramento da glicose e prevenção da síndrome 
de realimentação nesta diretriz. As outras 
recomendações de monitoramento são discutidas em 
um artigo separado [197]. 
Glicose 
Recomendação 53 
A glicemia deve ser medida inicialmente (após a 
admissão na UTI ou após o início da nutrição 
artificial) e pelo menos a cada 4 horas, durante os 
dois primeiros dias em geral. 
Recomendação 54 
A insulina deve ser administrada quando os níveis 
de glicose exceder 10 mmol / L. 
Eletrólitos 
Recomendação 55 
Os eletrólitos (potássio, magnésio, fosfato) devem 
ser medidos pelo menos uma vez por dia durante a 
primeira semana. 
Recomendação 56 
Em pacientes com hipofosfatemia realimentação 
(<0,65 mmol / l ou uma queda de> 0,16 mmol / l), 
os eletrólitos devem ser medidos 2-3 vezes ao dia e 
suplementados, se necessário. 
Recomendação 57 
Em pacientes com hipofosfatemia realimentação, o 
suprimento de energia deve ser restringido por 48 
he, em seguida, gradualmente aumentado