APS CIRURGIA ORAL RESENHA

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APS – LIVRO: CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL 
AUTOR: JAMES R. HUPP. EDWARD ELLIS III. MYRON R. TUCKER 
RESENHA DO CAPITULO I 
PRINCIPIOS DA CIRURGIA 
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SÁUDE PRÉ-OPERATÓRIO
O exame clínico e avaliação laboratorial de paciente que ter~]ao atendimento em ambiente ambulatorial são diferentes dos que serão hospitalares. Médico clínico geralmente realiza a anamnese e exame clínico abrangente, cabendo ao CD descobrir o histórico de problemas médicos que possam afetar a segurança do tratamento, bem como condições que afetam principalmente a saúde da região oral e maxilo facial. A educação do CD, especialmente em assuntos da área médica que se relacionam com a região oral torna o dentista em recurso valioso em uma equipe d profissionais da saúde, conferindo aos dentistas a responsabilidade de serem capazes de reconhecer e tratar a propriamente as condições patológicas orais.
Anamnese 
É a informação mais importante que o dentista pode ter para submeter ou não o paciente a uma cirurgia com segurança, prevendo também como um possível problema médico alterará a resposta do paciente aos agentes anestésicos e a cirurgia planejada. Uma anamnese bem feita coloca o exame físico e laboratorial em um papel menor que na avaliação pé cirúrgica. A anamnese e o exame físico devem ser individualizados para cada paciente, considerando os problemas clínicos do paciente, idade, o nível de conhecimento e o estilo de vida; a complexidade do procedimento planejado e os métodos anestésicos antecipados.
Dados bibliográficos 
As informações mais importantes inicialmente são os dados pessoais, estes devem incluir nome completo, endereço, idade, gênero, ocupação, bem como o nome do médico clínico do paciente. Com essas informações o profissional estima o nível de confiabilidade. Isso é importante por que a validade da anamnese fornecida pelo paciente depende primeiramente da confiança que o profissional tem no paciente como narrador, devendo na falta dessa utilizar outros métodos alternativos e procurar resposta inconscientes, improváveis ou ligados ilógicas que possam sugerir a necessidade de com provar as informações. 
Queixa principal 
Cada paciente deve ser questionado de sua QP, seja pela por meio de uma ficha ou transcrição literal do CD para prontuário durante a entrevista inicial. Isso ajuda a estabelecer prioridades durante a tomada da anamnese e o planejamento do tratamento, uma vez que isso incentiva o paciente a dizer por que deseja o tratamento, ocasionalmente, pode existir um motivo oculto consciente ou inconsciente.
História da queixa principal
O paciente deve descrever minunciosamente sua QP, desde como começou aspecto inicial, qualquer alteração ocorrida desde o aparecimento e sua influência sobre e por outros fatores, as descrições de dor devem incluir início, intensidade, duração, localização e irradiação, bem como fatores que a pioram ou melhoram. Além disso deve-se perguntar sobre sintomas gerais como febre, calafrio, letargia, anorexia, mal estar e fraquezas associadas a QP. Essa parte da anamnese deve ser mais direta possível. 
Revisão dos sistemas 
É um método sequencial e abrange para elucidas sintomas do paciente baseados nos sistemas dos órgãos, a revisão dos sistemas pode revelar condições clínicas não diagnosticadas, devendo ser guiada por respostas pertinentes obtidas a partir da história. Por exemplo, a revisão do sistema cardiovascular em um paciente com história de doença cardíaca isquêmica inclui questões relacionadas a desconforto torácico durante exercícios, alimentação ou em repouso, palpitação, demasio e edema nos tornozelos; tais questões ajudam o CD nas tomadas de decisões. Espera-se que o CD seja capaz de realizar uma revisão rápida da Cabeça, ouvidos olhos, nariz boca e garganta em cada paciente, independentemente de outros sistemas serem revisados.
Exame físico 
O exame físico deve focalizar na cavidade oral e, em menor grau, na região maxilofacial inteira. O exame físico deve ser registrado de forma precisa ao invés de uma listagem de diagnóstico médicos prováveis. O exame deve ser iniciado com aferição de sinais vitais, servindo como padrão e esquema de triagem para problemas clínicos não suspeitados. A avaliação clínica geralmente envolve inspeção, palpação, percussão e auscultação. Os resultados de avaliação médica são utilizados para apontar uma classificação do estado físico do paciente, sendo o mais utilizado o ASA. Uma vez que o ASA foi estabelecido, o CD pode decidir se o tratamento exigido pode ser realizado de forma segura e rotineira no consultório.
Tratamento dos pacientes com condições comprometedoras
Problemas cardiovasculares 
Cardiopatias isquêmica: angina pectoris, a obstrução de suprimento sanguíneo para o miocárdio é um dos problemas mais comum, ocorrendo principalmente em homens por voltas dos 60 anos de idade e em mulheres após a menopausa. O processo básico da doença é um espasmo ou estreitamento progressivo ou ambos de uma ou mais artérias coronárias. Isso leva a uma discrepância entre a demanda de oxigênio requisitada pelo miocárdio e a capacidade das artérias coronária em supri fila. A angina é um sintoma de doença cardíaca isquêmica quando o suprimento sanguíneo do miocárdio não está suficientemente aumentado para satisfazer a necessidade de oxigênio aumentada, o que resulta em doença arterial coronária. O miocárdio torna-se isquêmico, produzindo uma sensação de pressão forte ou aperto na região substernal do paciente, que poder irradiar para o ombro e braço esquerdo e também região mandibular. Pode causar falta de ar e devido a estimulação ativa vagal pode causar náusea, sudorese e bradicardia. Esses sintomas desaparecem quando o suprimento para músculo cardíaco é aumentando. O CD que atende um paciente com histórias de angina deve usar todas as medidas preventiva possível, começando obter uma cuidadosa história sobre a angina do paciente. O paciente deve ser questionado sobre os eventos que produzem a angina, a frequências, a duração e a gravidade da mesma, além da resposta aos medicamentos ou atividade diminuída. O médico do paciente também deve ser consultado. Se a causa for só duração exercícios intensos e melhora a administração de nitroglicerina oral, e não houve aumento recente em sua gravidade o procedimento ambulatorial pode ser realizado. No entanto, em casos que isso ocorra com exercícios mínimos, não responda a uma única dose do medicamento e a angina seja estável, a cirurgia eletiva deve ser adiada até consulta médica, ou orientar o paciente procurar um buco se a cirurgia de emergência for necessária. Uma vez decidido se realizar a cirurgia a demanda de oxigênio do miocárdio do paciente deve ser reduzida e impedida de aumentar, sendo que esse aumento pode ser por ansiedade, logo se deve aplicar o protocolo de ansiedade, além disso durante o procedimento o paciente deve receber suplementação de oxigênio e pode ser pré medicado com nitroglicerina. Deve –se considera a possibilidade de uso de oxido nitroso ou outro método de sedação consciente para o controle da ansiedade nos pacientes com doença cardíaca isquêmica.
Infarto do Miocárdio
Este ocorre quando a isquemia, resultante de demanda de oxigênio aumentada e suprimento diminuído, causa a morte celular. A área infartada não é mais funcional geralmente circundada por áreas isquêmica reversível, e propensa para servir de local de disritmias. Durante as primeiras semanas após o tratamento é evitar trabalho pelo musculo, aumentar o suprimento d oxigênio e suprir as disritmias pelo foco irritável. Se for alguma via de condução primária envolvida pode ser necessária a inserção de um marcapasso. 
Acidente vascular cerebral (AVC)
Pacientes que sofrem AVC são sempre susceptíveis a novos acidentes neuro vascular, esses pacientes geralmente fazem uso de anticoagulantes e se forem hipertensos fazem uso de anti-hipertensivos, os estados neurológicos desse paciente devem ser avaliados e documentados no pré operatório. O paciente deve ser tratado com um protocolo de redução de ansiedade nãofarmacológicos e seus sinais vitais devem ser monitorados durante a cirurgia.
Disritmias 
Pacientes que são propensos ou possuem geralmente tem história de doença cardíaca isquêmica, marcapassos não são contraindicação e não há evidencia de que se necessita de antibioticoterapia profilática. Equipamento elétricos, como bisturi elétrico ou os que emanam micro ondas, nãos devem ser utilizados ao paciente. sinais vitais devem ser monitorados.
Insuficiência cárdica congestiva 
Ocorre quando o miocárdio se torna incapaz de responder ao debito cardíaco exigido pelo corpo, ou quando uma demanda excessiva é exigida pelo miocárdio normal. Sintomas desses incluem ortopneia, dispneia noturna paroxística e edema nos tornozelos. A ortopneia pé distúrbio respiratório que exibe encurtamento da respiração quando o paciente está em posição supina, este ocorre geralmente como resultado da redistribuição do sangue acumulado na extremidade inferior. a capacidade do coração de controlar a predicara cardíaca aumentada é subjugada, e o sangue retorna para circulação pulmonar produzindo edema pulmonar. Os pacientes com ortopneia geralmente dormem com a parte superior do corpo por vários travesseiros. A dispneia respitória paroxística é semelhante, o distúrbio ocorre quando o sangue acumulado e liquido intersticial reabsorvido na vascularização das pernas redistribuídos centralmente, subjugando o coração e produzindo edema pulmonar, os pacientes despertam algum tempo depois de terem deitados para dormir com falta de ar. Os pacientes com ortopneia não devem ser colocados na posição supina em qualquer procedimento. A cirurgia para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não compensada deve ser adiada até que a compensação seja alcançada ou que os procedimentos possam ser realizados em ambientes hospitalares.
Problemas pulmonares 
Asma: primeiro o CD deve determinar se o paciente tem mesmo asma ou se é algum problema respiratório como rinite e alergia.
A asma verdadeira envolve episódios de estreitamentos das vias aéreas menores, o que produz sibilo e dispneia a partir de estimulação emocional ou imunológica, infecciosa e química, ou a combinação delas. Estes devem ser questionados sobre os fatores desencadeadores, frequência dos ataques, medicações utilizadas e a resposta aos medicamentos. Devem ser questionados sobre alergia aspirina não esteroidal. Pacientes com asma grave necessitam de bronquiodilatadores derivados de xantina como teofilina e corticosteroides. Aminas simpatomiméticas são usando na forma de aerossol. O tratamento desses pacientes tem o papel da ansiedade no início do bronquioespasmo e a supressão do potencial renal nos que fazem uso de corticosteroides. o oxido nitroso pode ser usado com segurança e é especialmente indicado para pacientes que tem ansiedade como fator desencadeante. O uso de AINES devem ser evitados e um kit de emergência deve estar disponível. Se o paciente fizer uso de esteroides, o médico deve ser consultado durante o período transoperatório se um procedimento cirúrgico maior for planejado.
Doença Pulmonar Obstrutiva crônica. A DPOC foi reconhecida como uma mistura de problemas pulmonares patológicos, esta geralmente é causada por uma exposição a longo prozo a irritantes pulmonares, como fumaça de cigarro, que causa metaplasia do tecido das vias aéreas pulmonares, estas ficam desorganizadas, perdem suas propriedades elásticas e ficam obstruídas devido edema de mucosa, excesso de secreção e bronquioespasmo, que causa os sintomas de DPOC. Em casos menos graves se usa teofilina e mais graves corticosteroides oxigênio portátil se muito grave crônico. Não se deve fazer uso de oxigênio durante o processo cirúrgico.
PROBLEMAS RENAIS 
Insuficiência renal: estes necessitam de diálise renal periódica, dentista não deve usar a fístula arteriovenosa, exceto em casos de emergência. As cirurgias orais eletivas são mais bem realizadas no dia posterior a diálise, para que a heparina seja metabolizada e o paciente esteja em melhor estado fisiológico quanto ao volume intravascular e aos produtos metabólicos resultantes. Os fármacos que dependem de metabolização ou excreção renal e os AINES devem ser evitados, ou utilizados em doses modificadas. Existe aparência alterada no osso devido hipoparatireoidismo, não devendo ser confundido com doença dentária. Deve-se tomar cuidado com o alto índice de hepatite.
Transplantes: esses pacientes recebem corticosteroides e podem precisar de corticosteroides suplementares no transoperatório, a maioria também faz uso de fármacos imunossupressores, o médico do paciente deve ser consultado em relação a necessidade de utilização de profilaxia antibiótica. A ciclosporina a causa hiperplasia gengival, o CD deve ser capaz de reconhecer isso. Os pacientes que passaram por transplante renal ocasionalmente têm hipertensão grave, os sinais vitais devem ser monitorados durante o tratamento.
Hipertensão: a de causa desconhecida é denominada hipertensão essencial. A hipertensão leve ou moderada 20/11 mmhg , geralmente não é problema para a realização de uma cirurgia. Para uma paciente pouco controlado uso protocolo de ansiedade e se monitora os sinais vitais. Com epinefrina deve ser usado com cautela. Uma cirurgia eletiva em pacientes com hipertensão grave acima de 20/11 deve ser adiada até que a pressão esteja controlada, se for caso emergencial deve ser feita no ambiente hospitalar.
Distúrbios hepáticos
Pode ser necessário alterar a dose ou evitar uso de fármacos com metabolização hepática. A produção de fatores de coagulação proveniente da vitamina K pode estar diminuída na doença hepática grave. Além disso o tempo de tromboplasia parcial podem ser uteis antes da cirurgia em pacientes com doença hepática mais grave. A hipertensão pode ser causada pela doença hepática também pode ser causar hipersplenismo, um sequestrador de plaquetas, o que causa trombocitopenia. Na doença hepática grave podem necessitar de hospitalização para cirurgia dentária, pois sua capacidade diminuída de metabolizar o nitrogênio do sangue deglutido pode causar encefalopatia e, ao menos que se prove ao contrário, se considera que esse tem hepatite.
Diabetes melitos: esta é causada pela subprodução de insulina ou pela resistência dos receptores de insulina em órgãos periféricos aos efeitos da insulina, ou ambos. É dividido entre insulina dependente geralmente se inicia na infância ou adolescência e não insulano dependente. Geralmente se inicia na fase adulta, é exacerbada com a obesidade, sendo tratada com o controle de peso, restrições alimentares e uso de hipoglicemiantes orais. Os procedimentos cirúrgicos orais ambulatórias devem ser realizados no início do dia com o protocolo de redução de ansiedade. Se a sedação VI não dor usada, o paciente deve ser orientado a fazer uma refeição normal e ingerir quantidade matinal de insulina regular e metade da dose de insulina NPH. 
Insuficiência suprarrenal: os sintomas de primária incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação cutânea das mucosas. No entanto a causa mais comum é a administração crônica de corticosteroides. Onde a sua incapacidade de aumentar os níveis de corticoides endógeno em resposta ao estresse ficológico pode fazer com que se tornem hipotensos, sujeitos a sincope, náuseas e febris durante a cirurgia oral prolongada e complexa. Se um paciente com a primária ou secundária necessitar de cirurgia oral complexa o médico desse deve ser consultado com realçai a suplementação com esteroides. Os menores, em geral, necessitam apenas de protocolo de redução de ansiedade. 
Hipertireoidismo: o problema em cirurgia oral é a tire toxicose, porque está é a única doença da glândula tireoide em que pode ocorrer crise aguda. Se na anamnese houver suspeita de um hipertireoidismo grave a partir da história do paciente e da inspeção, a glândula tireoide não deve ser palpada por que a manipulação pode desencadear uma crise. Se tratado pode fazer, no caso do hipo se forrem sintomas leves não há necessidade de alterar o tratamento odontológico. 
PROBLEMASHEMATOLÓGICOS
Coagulopatias hereditárias: o sangramento prolongado após uma extração de um dente pode ser a primeira evidência de que existe um distúrbio sanguíneo, portanto todos os pacientes devem ser questionados sobre o seu estado de coagulação. A história de epistaxe sangramento nasal, formação fácil de hematomas, hematúria, sangramento menstrual e sangramento espontâneo deve ser sinal de alerta. O tratamento de pacientes com coagulopatias que necessitam de cirurgia oral depende da natureza do problema hematológico. As deficiências de fatores específicos tais como hemofilia A, B ou C ou doença de Wille Brand geralmente são tratadas com administração pré operatória de umm fator de reposição e pelo uso de agentes antifibrinolíticos como ácido aminocaproico tiamina. Pacientes em recebem reposição de fatores somente algumas vezes podem contrair hepatite ou vírus da imunodeficiência. Os problemas plaquetários podem ser quantitativos ou qualitativos.
Terapêutica anticoagulante: é amestrada em paciente com dispositivos trombogênicos implantados, dentre outras coisas. Quando uma cirurgia oral eletiva é indispensável, a necessidade de anticoagulção continua deve ser avaliada em relação a necessidade de coagulação sanguínea após a cirurgia, sendo tomada junto com médico do paciente. Fármacos como aspirina geralmente não precisam ser interrompidos para uma cirurgia dentária de rotina, para uso de heparina se adia a cirurgia até que está sela inativada 6 horas se intravenosa, 2 horas se subcutânea. Sulfato de protamina reverte o efeito da heparina e pode ser usado em caso de emergência.
DISTURBIOS NEUROLÓGICOS 
Distúrbios convulsivos: este tipo de paciente deve ser questionado quando a frequência, tipo, duração e as sequelas dos ataques convulsivos. As convulsões podem ser resultares de abstinência alcoólica, febre alta, hipoglicemia, lesão cerebral traumática, bem como podem ser idiopáticas. Deve se perguntar sobre as medicações e exames de sangue recente o médico do paciente deve ser questionado sendo que se o distúrbio estiver bem controlado a cirurgia eletiva pode ser realizada sem qualquer precaução, exceto uso de protocolo de redução de ansiedade. Se necessário ser encaminhado para bucomaxilofacial.
Etilismo (alcoolismo): os problemas primários são insuficiência hepática, interação de medicamentos com o álcool e o fenômeno de abstinência. O etanol interage com muitos sedativos utilizados para controle da ansiedade durante a cirurgia oral, tal interação, no geral, potencializa a sedação e suprime o reflexo do vômito. Por fim, estes podem sofrer de abstinência no período pré operatório se diminuírem abruptamente a ingestão diária de etanol antes de se submeterem a cirurgia. Estes devem ser tratados em ambiente hospitalar e, testes de função hepática, um perfil de coagulação e uma consulta médica antes da cirurgia são desejáveis. Ser tratados em ambiente ambulatorial evitar medicamentos metabolizadores no fígado e prestar atenção em sinais de sedação excessiva.
TRATAMENTO DE PACIENTE GRÁVIDAS E EM PERÍODO PÓS-PARTO
Gravidez: a primeira preocupação é a prevenção de lesões genéticas ao feto, sendo as duas áreas do tratamento com potencial de fazer isso o exame radiográfico e a administração de fármacos. A primeira opção estão é adiar a cirurgia eletiva para depois do parto. Frequentemente, medidas temporárias podem ser utilizadas para protelar a cirurgia. Se for inadiável alguns devem ser tomados, no caso de exames por imagem, uso de aventais de proteção e a realização de radiografarias com filmes peri apicais digitais unicamente nas áreas que sofrerão a cirurgia diminuem os riscos. Os fármacos que trazem pouca possibilidade de dano ao feto quando utilizados em quantidade moderadas são lidocaína, bupivacaína, acetaminofeno paracetamol, codeína, penicilina e cefalosporina. A aspirina não deve ser administrada no último semestre de gravides devido aos propriedade anticoagulantes. Os oxido nitroso pode ser utilizado no segundo e terceiro semestre de gravidez desde que administrado com pelo menos 50% de oxigênio. O uso de protocolo de redução de ansiedade é recomendado. Os sinais vitais devem ser monitorados, com atenção a elevação da pressão sanguínea possível sinal pré eclampsia. Se o paciente for colocado em posição próxima a supina o conteúdo uterino pode causar compressão na veia cava inferior, comprometendo retorno venoso para o coração, por isso se recomenda deixar ligeiramente elevada com o tronco rotacionado para o lado esquerdo. O obstetra deve ser consultado. 
Pós parto: quando o paciente está amentando deve ser evitado fármacos que sejam reconhecidamente eliminados no leite e potencialmente prejudicais ao neonato. De forma geral, todos os fármacos comuns prescritos em cirurgias orais são seguros para uso em doses moderadas., exceção dos corticosteroides, aminoglicosídeo e tetraciclinas, que não devem ser utilizados.