Anamnese DPOC

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
 CAMPUS CARIRI
 FACULDADE DE MEDICINA DE BARBALHA
 Semiologia médica
 Prof.ª Sandra Barreto
ROTEIRO DE ANAMNESE
Aluna: Brunna de Sousa Freire
IDENTIFICAÇÃO
Identificação: E.F.S., 47 anos, sexo feminino, parda, casada, comerciante, procedente do Crato (CE), bom grau de informação.
1. QUEIXA PRINCIPAL
“Falta de ar e mãos roxas" há 15 dias
2. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente com queixa de dispneia progressiva, desde a infância, já tendo realizado 2 internações pelos mesmos sintomas em 2 anos, há 15 dias refere dispneia aos pequenos esforços, atenuada pelo uso de aerosol(Berotec e Atrovent).Apresenta como sintomas associados ao quadro, cianose periférica, atenuada por oxigenoterapia, tosse noturna que oscila entre seca e produtiva sem expectoração que melhora ao repouso e cefaleia pulsátil em região frontal(EVN=10), atenuada por analgesia comum(Neosaldina), nega fatores precipitantes ou agravantes.Há 3 dias, deu entrada neste serviço para realização de exames complementares, RX tórax e hemograma(SIC), e acompanhamento dos sintomas após a administração de oxigenoterapia e aerosol. Encontra-se no 4º DIH com melhora sintomatológica, em bom estado geral e aguardando novos exames.
3. ANTECEDENTES MÉDICOS
- Relata presença de Catapora na infância, nega Sarampo, Rubéola ou Caxumba
- Refere Hipertensão arterial e nega Diabetes mellitus
- Refere internamento e cirurgia para Laqueadura de trompas
- Desconhece calendário vacinal
-Faz uso de analgésicos comuns
-Refere alergias(Dipirona) e nega transfusões
4. HÁBITOS DE VIDA
- Ex-tabagista, fumou durante 30 anos, 20 cigarros com filtro/dia. Etilista social(cerveja) - Dieta hipossódica, em geral com predomínio de carboidratos e lipídeos. Raramente come frutas e verduras
- Nega prática de atividade física
- Atividade sexual sem proteção e com parceiro fixo
5. HISTÓRIA FAMILIAR
- Mãe hipertensa, Pai apresentava os mesmos sintomas de dispneia, faleceu de AVC
- Desconhece outras patologias ou morte súbita
6. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
- Mora em casa de alvenaria, com presença de água encanada e banheiro intradomiciliar.
Não cria animais
- Não tem o hábito de tomar banhos em rios e açudes
- Católico
- Acredita na sua melhora por completo
7. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
- Geral: Refere astenia, nega perda de peso, febre ou inapetência
- Pele e anexos: Nega alterações em cabelos, refere manchas pigmentadas na face sem alteração de sensibilidade na pele
- Cabeça e pescoço: Nega rigidez ou nódulos
- Olhos: acuidade visual ruim para ambos, nega dor nos olhos, hiperemia ou lacrimejamento
- Ouvidos: Nega secreção ou prurido. Boa acuidade auditiva
- Nariz e seios da face: Refere secreção, obstrução e prurido nasal
- Boca e garganta: Faz uso de prótese dentária , nega rouquidão ou problemas na língua.
-Mamas: Refere desconforto e dor, nega realização de Mamografia anual
- Respiratório: Nega dor
- Circulatório: Refere palpitações e edema em MMII. Nega dor precordial
- Gastrointestinal: Nega disfagia, vômitos, diarréia ou hemorróidas
- Urinário: Nega disúria, oligúria ou nictúria
- Genital: Nunca fez exame de prevenção(PAPANICOLAOU)
- Vascular periférico: Refere varizes e sensação de peso em MMII. Nega cãibras ou claudicação
- Músculo-esquelético: Nega dor articular, muscular ou rigidez matinal
- Neurológicas: Refere lipotímia. Nega convulsões, síncopes ou tremores
- Psiquiátricos: Refere irritabilidade. Nega alterações de memória, senso-perceptivas ou Síndrome de Abstinência
Exame físico
Ectoscopia: EGB, orientada no tempo e espaço, calma, obesa, hidratada, fácies atípica, taquipnéica, normocorada, anictérica, cianótica(+/4+), má perfusão periférica, pulsos radiais amplos, simétricos e regulares, linfonodos não palpáveis
Sinais vitais: FC=84, FR=24, afebril ao tato, PA=120x90, EVN=0
Cabeça: Tamanho normal, sem deformidades. Couro cabeludo sem pontos dolorosos e tumores. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Nariz sem deformidades ou lesões. Lábios e cavidade bucal sem lesões. Pavilhão auricular normal.
Pescoço: Ausência de turgência jugular. Tireóide palpável, sem nódulos e móvel a deglutição.
Tórax: Expansibilidade estática e dinâmica preservadas.Tórax cifótico e em tonel. Respiração costal superior. FTV (+), SCP(+), MV(+) com RA, roncos e estertores finos. Ictus cordis não visível, palpável no 4º EIC na linha hemiclavicular, 2 polpas digitais. BCNF, RCR 2T, sem sopro Abdômen: Abdômen globoso, sem abaulamentos ou movimentos peristálticos visíveis, cicatriz umbilical retraída. RHA(+), Timpânico à percussão, indolor à palpação superficial e profunda, hepatomegalia leve
Membros Superiores e Inferiores : Sensibilidade superficial normal, sem pontos dolorosos.Pulsos periféricos palpáveis. Presença de baqueteamento digital mais visível em quirodáctilos.Edema em MMII.