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EVOLUÇÃO
 DE 
ENFERMAGEM
 TERMINOLOGIAS
 E 
NOMENCLATURAS
REGISTRO
O REGISTRO DE CUIDADOS DE UM PACIENTE É FUNDAMENTAL
FÁCIL		A LEGAL	DE
PARA	QUE	TENHAMOS		ACESSO	RÁPIDO	E INFORMAÇÕES,	ALÉM	DE	TER		ASPECTO RESPALDO PROFISSIONAL E INSTITUCIONAL.
É IMPORTANTE MANTER UM REGISTRO NARRATIVO EM ORDEM CRONOLÓGICA DE FATOS, A FIM DE PERCEBERMOS MELHOR A EVOLUÇÃO DO QUADRO DO CLIENTE SOB NOSSOS CUIDADOS.
OS REGISTROS SÃO FEITOS, CONTINUAMENTE, PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM E OUTROS PROFISSIONAIS.
CUIDADOS ESSENCIAIS NO REGISTRO....
Não pode haver rasuras !!!!
Deve-se corrigir a escrita com “digo”:
Ex. Paciente taquicárdico, digo, bradicárdico.
A letra deve ser legível; Não administrar na dúvida; Carimbar e rubricar;
Não assinar o que você não fez; Não faltar com a verdade;
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
A EVOLUÇÃO É UM COMPONENTE DA EXECUÇÃO DO PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO DE CUIDADOS MONTADO PELO ENFERMEIRO ATRAVÉS DA SAE, E EXECUTADO PELO TÉCNICO DE ENFERMAGEM.
ANTES DE REGISTRAR INFORMAÇÕES NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE, PRECISAMOS NOS APROPRIAR DO CONHECIMENTO DE ALGUNS TERMOS TÉCNICOS CONSIDERADOS BÁSICOS.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
ASTENIA: FRAQUEZA GENERALIZADA.
ADINAMIA: INDISPOSIÇÃO .
ALGIA: DOR.
ANÚRIA: DIURESE ABAIXO DE 100ML/24HS.
ANASARCA: EDEMA GENERALIZADO.
ASCITE:ACÚMULO DE LÍQUIDOS NA REGIÃO PERITONEAL (BARRIGA D’ÁGUA).
 APNÉIA: AUSÊNCIA DA RESPIRAÇÃO, PARADA RESPIRATÓRIA.
APIREXIA OU AFEBRIL: AUSÊNCIA DE FEBRE.
ANÓXIA: AUSÊNCIA TOTAL DE OXIGÊNIO. 
ANOREXIA OU INAPETÊNCIA: FALTA DE APETITE.
AFAGIA: IMPOSSIBILIDADE DE DEGLUTIR. 
AFASIA: IMPOSSIBILIDADE DE FALAR. 
AMENORRÉIA: AUSÊNCIA DA MENSTRUAÇÃO.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
BRADISFIGMIA: BATIMENTO LENTO DO PULSO.
 BRADPNÉIA: RESPIRAÇÃO LENTA.
BRADICARDIA: DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIACARDÍACA. 
BALANITE: INFLAMAÇÃO DA GLANDE.
BLEFARITE: INFLAMAÇÃO DA PÁLPEBRA.
BILIÚRIA: BILE NA URINA.
BRADICINESIA: LENTIDÃO EM MOVIMENTOS.
 BRONQUITE: INFLAMAÇÃO DOS BRÔNQUIOS. 
BURSITE: INFLAMAÇÃO DE BOLSA SINOVIAL.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
COLÚRIA: PRESENÇA DE BILE NAURINA. 
CISTITE: INFLAMAÇÃO DA BEXIGA.
CONSCIENTE: RESPONDE A ESTIMULOS VERBAIS, A REFLEXOS
OU ESTIMULOS DOLOROSOS.
CEFALÉIA: DOR DE CABEÇA.
CIANOSE: COLORAÇÃO AZUL/AINZENTADA DAS EXTREMIDADES, QUE INDICA DÉFICIT DE OXIGENAÇÃO.
CACIFO: SINAL DE AFUNDAMENTO EM LOCAL DE EDEMA.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
DISFAGIA: DIFICULDADE DE DEGLUTIR.
DIURESE: FORMAÇÃO E ELIMINAÇÃO DE URINA PELO RIM. DISÚRIA: DOR AO URINAR, MICÇÃO DIMINUÍDA(PINGOS).
DECÚBITO: É O	NOME DO POSICIONAMENTO DO PACIENTE. DEAMBULAR: CAMINHAR, ANDAR , MARCHAR. DIAGNÓSTICO: CERTEZA DE QUADRO CLÍNICO.
DISPNÉIA: DIFICULDADE DE RESPIRAR, FALTA DE AR.
DIPLOPIA: VISÃO DUPLA.
DISPAREUNIA: DOR DURANTE RELAÇÃO SEXUAL. DISENTERIA: DOENÇA INFECCIOSA DO CÓLON.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
EPISTAXE: HEMORRAGIA NASAL, RINORRAGIA.
EDEMA: INCHAÇO, AUMENTO DE LÍQUIDO EM CAVIDADES OU TECIDOS.
ERUCTAÇÃO: ARROTO.
ESCARA: FERIMENTO DERIVADO DE PRESSÃO.
EQUIMOSE: INFILTRAÇÃO DE SANGUE POR BAIXO DA PELE
RESULTANDO EM MANCHAS ESCURAS E AVERMELHADAS. Ex: após
punção venosa.
ESCORIAÇÃO: ARRANHÃO, LEVE PERDA DE TECIDO CUTÂNEO.
ENTERICO: RELATIVO AO INTESTINO.
ENTERITE: INFLAMAÇÃO INTESTINAL. ÊMESE: VÔMITO.
EUPNÉIA: RESPIRAÇÃO NORMAL.
EVACUAR: DEFECAR.
EPIGASTRALGIA: DOR NO ESTÔMAGO.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
FLATO: DESIGNAÇÃO DE GASES INTESTINAIS.
FLATULÊNCIA: DISTENÇÃO ABDOMINAL PELO ACÚMULODE GASES NO INTESTINO.
FLEBITE: INFLAMAÇÃO DE UMA VEIA.
FECALOMA: FORMAÇÃO E ACÚMULO DE FEZES ENDURECIDAS E RESSECADAS.
FECALÚRIA: OCORRÊNCIA DE ELEMENTOS FECAIS NA URINA. 
FRÊMITO: FIBRAÇÃO QUE SE PERCEBE À PALPAÇÃO.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
GALACTORRÉIA: ESCORRIMENTO ABUNDANTE DE LEITE DO SEIO.
GINECOMASTIA: AUMENTO DA GLÂNDULA MAMÁRIA EM HOMENS.
GLAUCOMA: AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-OCULAR.
GANGRENA: MORTE DE PARTE DO CORPO, NECROSE. GASTRITE: INFLAMAÇÃO ESTOMACAL. GASTROSTOMIA: CORTE/ABERTURA NO ESTÔMAGO. GLOSSITE: INFLAMAÇÃO DA LINGUA.
GRUMOSO: ESPESSO E VISCOSO.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
HEMATOMA: ACÚMULO DE SANGUE OBSERVADO EM TECIDOS EM VIRTUDE
DE TRAUMAS.
HEMOPTISE: ESCARRAR SANGUE. HEMATÊMESE: VOMITAR SANGUE.
HIPERTROFIA: GRANDE DESENVOLVIMENTO DE UM ÓRGÃO. HEMIPLEGIA: PARALISIA QUE ATINGE METADE DO CORPO. HEMATÚRIA: SANGUE NA URINA.
HIPOCORADO: ANÊMICO.
HIPÓXIA: DIMUNIÇÃO DE OXIGÊNIO NACÉLULA. HIPOXEMIA: DIMINUIÇÃO DE OXIGÊNIO NOS TECIDOS.
HEMATOQUEZIA: SANGUE NAS FEZES (VERMELHO VIVO). HIPERTENSÃO: AUMENTO DA PRESSÃOARTERIAL.
HIPERTERMIA: ELEVAÇÃO DA TEMPERATURACORPORAL,FEBRE. 
HIPOTENSÃO: DIMINUIÇÃO DA PRESSÃOARTERIAL.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
ICTERÍCIA: PELE AMARELADA, DECORRENTE DO ACÚMULO DE PIGMENTOS BILIARES NO SANGUE.
INSÔNIA: DIFICULDADE DE DORMIR.
INAPETÊNCIA: FALTA DE APETITE.
INCONTINÊNCIA: PERDA DO CONTROLE DE ESFINCTER DA BEXIGA OU RETAL.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
LIPOTIMIA: VERTIGEM, SENSAÇÃO DE DESMAIO. LOMBALGIA: DOR REGIÃO LOMBAR.
LEUCORRÉIA: CORRIMENTO VAGINAL. LITÍASE: FORMAÇÃO DE CÁLCULOS.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
METRORRAGIA: HEMORRAGIA UTERINA. MENARCA: PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO. MECÔNIO: PRIMEIRAS FEZES DO RN.
MELENA: PRESENÇA DE SANGUE NAS FEZES (ESCURO, JÁ DIGERIDO).
MENORRÉIA: MESTRUAÇÃO.
MIASTENIA: FREQUEZA, DEBILIDADE MUSCULAR.
MIDRÍASE: DILATAÇÃO PUPILAR. MIOSE: CONTRAÇÃO PUPILAR. MASTITE: INFLAMAÇÃO DA MAMA.
MASTECTOMIA: RETIRADA DA GLÂNDULAMAMÁRIA.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
NÁUSEAS: SENSAÇÃO DE MAL ESTAR, VONTADE DE VÔMITAR, ENJOO.
NOSOCOMIAL: HOSPITALAR.
NORMOTENSO: PRESSÃO ARTERIAL NORMAL.
NORMOCÁRDIO: FREQUÊNCIA CARDÍACANORMAL.
 NECROSE: MORTE TECIDUAL.
NEFROSE: DOENÇA DEGENERATIVA DO RIM.
NEURITE: INFLAMAÇÃO DE UM NERVO. 
NULÍPARA: MULHER QUE NUNCA PARIU.
NICTÚRIA: AUMENTO DA MICÇÃO NOTURNA.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
OTORRAGIA: HEMORRAGIA PELO OUVIDO. OTORRÉIA: AFLUXO SEROSO PELO OUVIDO.
ORIENTADO: SABE SEU NOME, O LUGAR ONDE ESTÁ, EM QUE
DIA ESTÁ, IDENTIFICA FAMILIARES, ETC...
OLIGÚRIA: DIMINUIÇÃO DADIURESE. ORTOPNÉIA: DIFICULDADE DE RESPIRAR EM PÉ. OÓFORO: OVÁRIO.
ONFALITE: INFLAMAÇÃO DO UMBIGO.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
PRURIDO: COCEIRA.
PIROSE: AZIA, FERMENTAÇÃO ÁCIDA COM SENSAÇÃO DE CALOR E ARDOR NO ESTÔMAGO.
PUERIL: INFANTIL.
PLACEBO: SUBSTÃNCIA SEMAÇÃO NENHUMA. PARAPLEGIA: PARALISIA DOS MEMBROS INFERIORES. POLIÚRIA: DIURESE COM VOLUMEAUMENTADO. POLACIÚRIA: AUMENTO DA FREQUÊNCIA URINÁRIA. POLIDIPSIA: INGERIR MUITAÁGUA.
POLIFAGIA: COMER BASTANTE, SENTIR MUITA FOME. PIÚRIA: PUS NA URINA.
PIOSE: SUPURAÇÃO, PRESENÇA DE PUS.
PROGNÓSTICO: POSSÍVEL ANDAMENTO DE DETERMINADA DOENÇA. PIREXIA: FEBRE.
PLENITUDE GÁSTRICA: SENSAÇÃO DE DISTENÇÃO ABDOMINAL.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
SENIL: RELATIVO A VELHICE. SIALORRÉIA: EXCESSO DE SALIVA. SUDORESE: SUOR EXCESSIVO.
SEPTICEMIA: MULTIPLICAÇÃO DE BACTÉRIAS NO SANGUE.
SEPSE: INFECÇÃO GENERALIZADA. SALPINGITE: INFLAMAÇÃO DA TUBAUTERINA.
SARCOMA: TUMOR MALIGNO DE TECIDO CONJUNTIVO.
SIBILO: ASSOBIO AO EXPIRAR.
SIGMOIDOSCOPIA: VISUALIZAÇÃO INTERNA DAPORÇÃO SIGMÓIDE DO CÓLON.
SÍNCOPE: DESMAIO. SUPINAÇÃO: DECÚBITO DORSAL. SUTURA: PONTEAR, COSTURAR.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
TETRAPLEGIA: PARALISIA DOS MEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES.
TAQUICARDIA: AUMENTO DA FREQUÊNCIACARDÍACA. TAQUIPNÉICO: AUMENTO DA FREQUÊNCIARESPIRATÓRIA.
TAQUISFIGMIA: BATIMENTO ACELERADO DO PULSO. TANATO/TANATOLOGIA: MORTE/ESTUDO DA MORTE. TELALGIA: DOR NO BICO DO SEIO.
TELANGIECTASIA: DILATAÇÃO DE CAPILARES E PEQUENOS
VASOS.
TENALGIA: DOR EM UM TENDÃO. TENDINITE: INFLAMAÇÃO DE UM TENDÃO.
TERATOGENICO: QUE CAUSA MÁ FORMAÇÕES. TiREOTOXICOSE: HIPERTIREOIDISMO. TONSILAS: AMIGDALAS.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
TORACOCENTESE: PUNÇÃO TORÁCICA DA CAVIDADE PLEURAL
PARA EXTRAIR LÍQUIDOS.
TORPOR: LETARGIA, ESTADO DE SONOLÊNCIA PROFUNDA RELACIONADO A ESTADO MENTALALTERADO.
TOXEMIA: TOXINAS NO SANGUE.
TRAQUEOSTOMIA: INCISÃO DA TRAQUÉIAPARA PERMITIR RESPIRAÇÃO.
TRICOFAGIA: ATO DE COMER CABELOS. TRICOTOMIA: ATO DE RETIRAR PÊLOS.
TERMOS TÉCNICOS/TERMINOLOGIAS
VERTIGEM: TONTURA.
VENÓCLISE: SINONIMO DES SOROTERAPIA.VESICAL: REFERENTE ABEXIGA.
VÊNULA: VEIA MUITO FINA.
VASCULITE: INFLAMAÇÃO DA PAREDE DOS VASOS. VAGINITE: INFLAMAÇÃO DA VAGINA.
Modelo para Evolução
INICIAIS DO NOME DO CLIENTE / PACIENTE
DIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (EX: 1º DIH)
DIAGNOSTICO INICIAL (EX: DI = PNEUMONIA, ENTEROINFECÇÃO, ETC)
ESTADO GERAL/COMO ESTÁ EVOLUINDO (BEM, 	MEHORANDO, ESTÁVEL, SEM MELHORA, INSTAVEL, 	PIORADO, INSPIRA CUIDADOS, GRAVE E GRAVISSIMO)
NIVEL DE CONSCIENCIA: LUCIDO, CONSCIENTE, INCONSCIENTE, TORPOROSO, LETARGICO, COMATOSO (AVALIAR ATRAVES DA ESCALA DE GLASGOW)
Modelo para Evolução
6.NIVEL	DE	ORIENTAÇÃO	/	MEMORIA:
PARCIALMENTE DESORIENTADO,
MEMORIA	REMOTA,
ORIENTADO, ORIENTADO, TOTALMENTE RECENTE E
DESORIENTADO, PARCIALMENTE DESORIENTADO; IMEDIATA.
ESTADO EMOCIONAL / HUMOR: ALEGRE, TRISTE 	DEPRESSIVO, AGRESSIVO, MELANCOLICO, CHOROSO, 	BEM HUMORADO, MAL HUMORADO, OLHAR FIXO, 	NATURAL, EXPRESSIVO, EVITA OLHAR INDIFERENTE.
NIVEL DE HIGIENE E ARRUMAÇÃO: HIGIENIZADO, AUTO- 	HIGIENIZADO, DESIGIENIZADO, COM SUJIDADES, 	EXALANDO ODOR FETIDO.
DEAMBULAÇÃO / MOVIMENTAÇÃO: DEAMBULANDO, 	DEAMBULANDO COM AUXILIO, SEM DEAMBULAR, 	ACAMADO, RESTRITO AO LEITO, REPOUSANDO NO 	LEITO; ATIVO, HIPERATIVO E HIPOATIVO.
	NUTRIÇÃO: NUTRIDO, DESNUTRIDO, SUBNUTRIDO, EMAGRECIDO, CAQUETICO E OBESO
Modelo para Evolução
	DIETA: ACEITA, REJEITA, FAZ RESTRIÇÕES, INTOLERANCIA, REFERE ALERGIAS, ANORREICO, HIPORREICO E HIPERREICO.
	SONO	E	REPOUSO:	TRANQUILO,	AGITADO,	INSONIA, PESADELOS, TEMORES NOTURNOS.
PARAMETROS	VITAIS:	EUPNEICO,	BRADIPNEICO,
AFEBRIL/NORMOTERMICO,	FEBRIL,
TAQUIPNEICO, HIPERTERMICO, BRADICARDICO,
HIPOTERMICO, TAQUICARDICO,
NORMOCARDICO, NORMOTENSO,
HIPERTENSO, HIPOTENSO.
LESÕES,	CORADA,
14.PELE	E	MUCOSAS:	INTEGRA,		COM DESCORADA,	NORMOCORADA,	HIPO	OU
HIPERCORADA,
PALIDA, ANEMIADA, ICTERICA, ACIANOTICA, CIANÓTICA.
15.VENÓCLISE E DISPOSITIVOS DE INFUSÃO: TIPO (PERIFÉRICA (AVP),	ACESSOS	CENTRAIS,		PORT	®,	ETC.),	ONDE		ESTÁ INSERIDO	(MMSS,	MMII,	CEFALICO,		JUGULAR,	ETC.); CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS.
Modelo para Evolução
HIDRATAÇÃO:	HIDRATADO	OU	DESIDRATADO,	HIPO	OU 	HIPÉRHIDRATADO, EDEMA (CACIFO), ANASARCA,ASCITE.
	PERFUSÃO TISSULAR: PERFUNDIDO, MAL PERFUNDIDO, SEM PERFUSÃO.
18.ELIMINIÇÕES	URINÁRIAS	E	INTESTINAIS:
MANTIDAS,
FISIOLOGICAS, PRESERVADAS,
(ANURIA,	OLIGURIA,	POLIURIA,
PRESENTES, AUSENTES, ALTERADAS, INALTERADAS POLACIURIA, NICTURIA,
DISURIA,	ARDURIA,
URGENCIA,
INCONTINENCIA,	ENURESE/CONSTIPAÇÃO,
VENTRE	E	DIARREIA).	ATENÇÃO:	NÃO	ESQUECER
PRISÃO	DE DE
REFERIR, DENTRO DESTE ASPECTO, A PRESENÇA DE SVD, CISTOSTOMIAS OU COLOSTOMIAS E CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS DAS MESMAS.
19.ALTERAÇÕES REFERIDAS / QUEIXAS: DOR, DESCONFORTO FISICO, EMOCIONAL NEGLIGENCIA, INJURIA FISICA, AGRAVOS.
Modelo para Evolução
20.PROCEDIMENTOS	REALIZADOS:	HIGIENE	CORPORAL,
PREPARO DO LEITO, MUDANÇA DE DECUBITO, CURATIVOS,
BANDAGENS,	RETIRADAS TROCAS	DE		BOLSAS
DE	PONTOS,	CATETERISMOS, DE		OSTOMIAS,	VENOCLISE,
HEPARINIZAÇÃO, PREPARO E ADM. DE MEDICAÇÕES, ETC.
ENCAMINHAMENTOS	PARA EXAMES,	TRANSFERENCIAS	PARA
ESPECIALISTAS, ETC.
ORIENTAÇÕES GERAIS PRESTADAS.
23.SEGUIMENTOS: SEGUE EM: OBSERVAÇÃO, SOB CUIDADOS, SEM INTERCORRENCIAS, SEM ANORMALIDADES, SEM QUEIXAS, ASSINTOMATICO.
EXEMPLO 1
CLIENTE M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase. Evolui bem estando consciente, orientada, alegre, higienizada por aspersão, deambulando sem auxílio. Nutrida, aceita bem a dieta ofertada, mas não concilia bem sono e repouso. Normocárdica ( 75 bpm), Normotérmica (36,5° C), Eupnéica (17 mrm) e Normotensa (120 x 80 mmHg). Pele com ausência de lesões, ictérica. Segue em soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais flogísticos. Hiperidratada com
presença	de	edema	em	MMII,	estando	as	extremidades	mal perfundidas.
Diurese	presente	(duas	vezes	no	período),
evacuações presentes com característica pastosa (sic), ausente no	período.	Ausência	de	extertores	pulmonares,		ruídos hidroaéreos + em todos os quadrantes abdominais. Refere	dor
Segue
medicada
em	quadrante	superior
direito. prescrição.	Realizada	coleta
sanguínea
para
abdominal conforme hemograma
pela	manhã,	em	jejum.	Aguardando	resultado.
Orientado	a	manter	repouso	no	leito.	Segue	aos	cuidados	de enfermagem. Enf. Josefina Mendes.--------
Evolução de Enfermagem 
Paciente J.S.F., 71 anos, sexo masculino, casado, 62 kg, 1,60 cm de altura. No dia 03 de outubro de 2021 as 9 hrs e 17 min. Proveniente da upa, apresentando amputação do Háluz. Apresentou-se consciente, comunicativo, higienizado, aceitando dieta proposta, o mesmo alega dormir bem, evacuar de 3 – 5 vezes/semana (algumas vezes apresentando diarreia), e diurese de 4 a 6 vezes/dia . Nega ser tabagista ou etilista. Apresenta HD: Diabete Mellitus (DM) e HPP: DM e Hipertensão Arterial (HAS), com uso de Insulina Regular 16UI pela manhã e 9UI pela tarde e Metformina. 
Evolução de Enfermagem Errada (Coloque em Ordem) 
Ao exame físico: MMSS: Mobildade preservada S/A Pele integra e seca, turgor preservado, tônus musculares diminuídos, perfusão periférica preservada e manchas de senescência. Sistema tegumentar: pele íntegra e seca, turgor preservado, tônus musculares diminuídos, perfusão periférica preservada e manchas de senescência. Na região orofaríngea: não foram identificadas lesões, lábios desidratados, não possui dentição própria, fazendo uso de prótese dentária Narinas: Ambas narinas sem alterações, com presença de pelos e via respiratória nasal hidratada. Ouvidos: simétricos, pavilhão auricular normoemplantado, sem presença de secreção, não apresenta sujidade, não faz uso de aparelhos auditivos.. Pescoço: com mobilidade preservada, apresenta traqueia móvel e centralizada. Aos SSVV: P.A.: 140 X 80 mmHg (Hipertenso) F.C.: 63bpm (Normocardio) F.R.: 26 IRPM (Taquipnéico) Tax: 34,9°C (Hipotermico). DX: 120mg/dl (Hiperglicêmico).  MMII: Mobilidade limitada devido ferida em MID, lesão com presença de tecido de granulação e esfacelo em pequena quantidade sem odor fétido. Paciente não apresenta queixas Ac: Pulso do paciente forte e rítmico, com enchimento capilar imediato, ausculta realizada nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral, B1 e B2 normofonéticas em dois tempos (BRNF2T), ictus cordis presente. 
Evolução de Enfermagem Errada (Coloque em Ordem) 
Paciente com Abdômen: globoso, flácido, presenta ruídos hidroaéreos presentes em todos os quadrantes, percussão com som timpânico nas regiões do epigástrico, mesogástrio, flanco direito e esquerdo e fossas ilíacas direita e esquerda, som maciço nas seguintes regiões hipocôndrio direito e esquerdo e hipogástrio e som timpânico e maciço. Na palpação superficial e profunda não houve queixa de dor. Não foi realizado o exame do sistema geniturinário. Olhos: Apresenta olhos simétricos, com globo ocular centralizado, córnea arredondada e brilhante, pupila fotorreagente, conjuntiva palpebral de coloração avermelhada, acuidade da visão preservada, não faz uso de óculos de grau tórax: simétrico, sem abaulamento ou retrações, com biótipo normolíneo, sem cicatrizes, edema ou desvios da coluna. Expansibilidade diminuída, sem presença de nódulos nas regiões axilares, elasticidade latero-lateral presente e anteroposterior diminuída, frêmito presente, murmúrios vesiculares presente, não apresenta tosse, chiados ou dor torácica. Percussão maciça em todas as regiões; Crânio: Paciente normocrânico, com cabelos grisalhos sem sujidade ou lesão no couro cabeludo. 
Obs: MMSS significa Membros Superiores, MMII membros inferiores; D + é abreviação de diurese presente e E+ de evacuação +.
EXEMPLO 2 (Correto, veja se acertou)
Paciente J.S.F., 71 anos, sexo masculino, casado, 62 kg, 1,60 cm de altura. No dia 03 de outubro de 2021 as 9 hrs e 17 min. Proveniente da upa, apresentando amputação do Háluz. Apresentou-se consciente, comunicativo, higienizado, aceitando dieta proposta, o mesmo alega dormir bem, evacuar de 3 – 5 vezes/semana (algumas vezes apresentando diarreia), e diuresede 4 a 6 vezes/dia . Nega ser tabagista ou etilista. Apresenta HD: Diabete Mellitus (DM) e HPP: DM e Hipertensão Arterial (HAS), com uso de Insulina Regular 16UI pela manhã e 9UI pela tarde e Metformina. Ao exame físico: Pele integra e seca, turgor preservado, tônus musculares diminuídos, perfusão periférica preservada e manchas de senescência. Crânio: Paciente normocrânico, com cabelos grisalhos sem sujidade ou lesão no couro cabeludo. Olhos: Apresenta olhos simétricos, com globo ocular centralizado, córnea arredondada e brilhante, pupila fotorreagente, conjuntiva palpebral de coloração avermelhada, acuidade da visão preservada, não faz uso de óculos de grau. 
EXEMPLO 2 (Correto, veja se acertou)
Narinas: Ambas narinas sem alterações, com presença de pelos e via respiratória nasal hidratada. Ouvidos: simétricos, pavilhão auricular normoemplantado, sem presença de secreção, não apresenta sujidade, não faz uso de aparelhos auditivos. Na região orofaríngea: não foram identificadas lesões, lábios desidratados, não possui dentição própria, fazendo uso de prótese dentária. Pescoço: com mobilidade preservada, apresenta traqueia móvel e centralizada. Ac: Pulso do paciente forte e rítmico, com enchimento capilar imediato, ausculta realizada nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral, B1 e B2 normofonéticas em dois tempos (BRNF2T), ictus cordis presente. Paciente com tórax: simétrico, sem abaulamento ou retrações, com biótipo normolíneo, sem cicatrizes, edema ou desvios da coluna. Expansibilidade diminuída, sem presença de nódulos nas regiões axilares, elasticidade latero-lateral presente e anteroposterior diminuída, frêmito presente, murmúrios vesiculares presente, não apresenta tosse, chiados ou dor torácica. Percussão maciça em todas as regiões.  
EXEMPLO 2 (Correto, veja se acertou)
Abdômen: globoso, flácido, presenta ruídos hidroaéreos presentes em todos os quadrantes, percussão com som timpânico nas regiões do epigástrico, mesogástrio, flanco direito e esquerdo e fossas ilíacas direita e esquerda, som maciço nas seguintes regiões hipocôndrio direito e esquerdo e hipogástrio e som timpânico e maciço. Na palpação superficial e profunda não houve queixa de dor. Não foi realizado o exame do sistema geniturinário. MMSS: Mobildade preservada S/A. MMII: Mobilidade limitada devido ferida em MID, lesão com presença de tecido de granulação e esfacelo em pequena quantidade sem odor fétido. Paciente não apresenta queixas. Sistema tegumentar: pele íntegra e seca, turgor preservado, tônus musculares diminuídos, perfusão periférica preservada e manchas de senescência. Aos SSVV: P.A.: 140 X 80 mmHg (Hipertenso) F.C.: 63bpm (Normocardio) F.R.: 26 IRPM (Taquipnéico) Tax: 34,9°C (Hipotermico). DX: 120mg/dl (Hiperglicêmico). 
Obs: MMSS significa Membros Superiores, MMII membros inferiores; D + é abreviação de diurese presente e E+ de evacuação +.
 
EXEMPLO 3
N.C.C, 59 anos, encontra-se internada na clínica médica do hospital São Luiz na cidade de Cáceres-MT, após ser encaminhada da cidade de Salto do Céu, onde procurou atendimento por apresentar quadro de dor no precordial com 1 semana de evolução com piora em 3 dias e hiperglicemia. Foi submetido ao protocolo de IAM, recebeu alta da UTI e foi admitida na clínica médica. Paciente apresenta-se orientada em tempo e espaço, comunicativa, calma, colaborativa, sem queixas de dor, normocorada, acianótica, afebril, eupneica. Ao exame físico: 
Coloque em ordem a evolução com exame físico. 
Coloque em ordem a evolução com exame físico. 
sistema respiratório: tórax típico, boa expansibilidade, MV+ bilateralmente, sem sinais de esforço respiratório; MMSS (Membros Superiores): movimentos preservados, sem presença de edemas, olhos: pupilas simétricas e fotoreagentes (Midriatica, Miose, , região auricular integra e audição preservada, cavidade nasal narinas integras, paciente faz uso de prótese dentaria; sistema cardiovascular: bulhas normofonéticas em 2T (BRNF2T), pulsos cheios e simétricos; Crânio: normocefalico, sem abaulamentos, couro cabeludo integro, cabelos limpos; Aos SSVV: P.A 120 X 80 mmHg(Normotenso), FR 18 irpm (Eupneico), FC 82 bpm (normocardio), SpO2 96%, Tax 35.9°C (Afebril), Dextro: 240 mg/dl (Hiperglicemico). abdome: semigloboso, RHA+, flácido, indolor a palpação, presença de edemas causados pelas administração de heparina; sistema geniturinário não especionado; MMII (Membros Inferiores):adução e abdução normal. Eliminações fisiológicas normais D+ E+. pescoço: gânglios s/a não palpável e indolor; pele e anexos: sem alterações, perfusão tissular regular, hidratada, sem acesso venoso; ; face: ausência de manchas; 
CORRETO: VEJA SE ACERTOU
N.C.C, 59 anos, encontra-se internada na clínica médica do hospital São Luiz na cidade de Cáceres-MT, após ser encaminhada da cidade de Salto do Céu, onde procurou atendimento por apresentar quadro de dor no precordial com 1 semana de evolução com piora em 3 dias e hiperglicemia. Foi submetido ao protocolo de IAM, recebeu alta da UTI e foi admitida na clínica médica. Paciente apresenta-se orientada em tempo e espaço, comunicativa, calma, colaborativa, sem queixas de dor, normocorada, acianótica, afebril, eupneica. Ao exame físico: Crânio: normocefalico, sem abaulamentos, couro cabeludo integro, cabelos limpos; face: ausência de manchas, olhos: pupilas simétricas e fotoreagentes (Midriatica, Miose, , região auricular integra e audição preservada, cavidade nasal narinas integras, paciente faz uso de prótese dentaria; pescoço: gânglios s/a não palpável e indolor; pele e anexos: sem alterações, perfusão tissular regular, hidratada, sem acesso venoso;
CORRETO: VEJA SE ACERTOU
sistema respiratório: tórax típico, boa expansibilidade, MV+ bilateralmente, sem sinais de esforço respiratório; sistema cardiovascular: bulhas normofonéticas em 2T (BRNF2T), pulsos cheios e simétricos; abdome: semigloboso, RHA+, flácido, indolor a palpação, presença de edemas causados pelas administração de heparina; sistema geniturinário não especionado. MMSS (Membros Superiores): movimentos preservados, sem presença de edemas, MMII (Membros Inferiores):adução e abdução normal. Eliminações fisiológicas normais D+ E+. 
Aos SSVV: P.A 120 X 80 mmHg(Normotenso), FR 18 irpm (Eupneico), FC 82 bpm (normocardio), SpO2 96%, Tax 35.9°C (Afebril), Dextro: 240 mg/dl (Hiperglicemico).
 
EXAME FÍSICO GERAL
Estado geral: Bom( ) Regular( ) Ruim( ) Glasgow:_______________
Estado emocional: Alegre( ) Triste( ) Raivoso( ) Comatoso( ) Torporoso( ) 
Estado nutricional: eutrófico( ) magro( ) caquético( ) desnutrido( ) gordo( ) obeso( )
Turgor e elasticidade da pele: Preservada( ) Diminuída( )
 Peso: __________g Altura: ___________cm IMC: _________________ Circunferência abdominal: ____________ cm
EXAME FÍSICO GERAL
Postura: eubasica( ) Disbasica( )
Tipo de marcha: cerebelar( ) parética( ) espástica( ) tabética( )
Tipo morfológico: brevelineo( ) normolineo( ) longilíneo( )
Tórax patológico: peito de pombo( ) piriforme( ) sapateiro( )
Tipo de abdômen: Globoso( ) plano( ) gravídico( ) acítico( )
Coloração da pele: leucodérmica( ) melanodérmica( )
 Alterações da pele: Ruborizado( ) hipocorado( ) cianótico( ) icterícia( )
EXAME FÍSICO GERAL
Cicatrizes: hipocrômica( ) hipercrômicas( ) hematomas( ) nódulos( ) pápulas( ) máculas( ) escaras( ) abaulamentos( ) retrações( ) edemas( )
Suor: Hiperidrose( ) Hipoidrose( ) Pelos: isurtismo( ) hipertricose( )
Unhas: onicofagia( ) onicomicose( ) coiloniqueas( ) psoríase( )
Alterações da fala: disfasia( ) disfagia( ) disartria( ) disfonia( ) ecopraxia( ) neologismo( )
OBS:_____________________________________________________
EXAME FÍSICO GERAL EXAME FÍSICO: CABEÇA E PESCOÇO
CRÂNIO Tamanho: normocefalo( ) microcefalo( ) macrocefalia( ) hidrocefalia( )
Forma do crânio: dolicocéfalo( ) braquicéfalo( ) mesocéfalo( )
Palpação: Foliculite( ) seborreia( ) pediculose( ) alopecia( ) sujidades( ) abaulamento( ) retrações() tumores ósseos( ) nódulos( ) lesões( ) cicatrizes( )
EXAME FÍSICO GERAL EXAME FÍSICO: CABEÇA E PESCOÇO
OLHOS: Madarose( ) Hordéolos( ) Blefarite( ) Logoftalmo( ) Ptose( ) Edemas( ) Icterícia( ) Exoftalmia( ) Enoftalmia( ) Hiperemia( ) Pupilas anisocóricas( ) Pupilas isocóricas( ) Midríase( ) Miose( ) Xantelasma( ) Diplopia( ) Fotofobia( ) Prurido( ) Pterígio( ) Triquiase( ) Hiperemia( )
Secreções:_____________________________________________
NARIZ: Epistaxe( ) Rinórreia( ) Desvio de septo( )
Características:____________________________________________
EXAME FÍSICO GERAL EXAME FÍSICO: CABEÇA E PESCOÇO
BOCA 
FECHADA: Queilose( ) queilite( ) Herpes labial( ) Lábios leporinos( ) Cianose( ) Palidez( )
ABERTA: amigdalite( ) Hiperemia( ) cariés( ) Halitose( ) Ortese( ) Estomatite( ) Gengivite( ) Hemoptise( ) Coloração da língua: 
OUVIDOS
Cerume( ) Otite( ) Otorréia( ) Otorragia( ) Otalgia( ) Torcicolo( )
Obs: pedir para ele colocar o queixo no externo, e avaliar ingurgitação da jugular
EXAME FISICO DAS MAMAS
	INSPEÇÃO ESTATICA	INSPEÇÃO DINÂMICA
	 	 
Forma das mamas: Oval( ) Globosa( ) Plana( ) Pendente( )
Forma dos mamilos: Protuso( ) Semiprotuso( ) Invertido( ) Hipertrófico( )
	PALPAÇÃO
	Consistência:
	Mobilidade: 
	Textura: 
	Expressão mamilar:
EXAMEFÍSICO: APARELHO REPRODUTOR FEMININO
Grandes lábios: ______________________________________________
Pequenos lábios: ____________________________________________
Canal vaginal:_______________________________________________ 
Clitóris, vulva, períneo:_____________________________________________________________________________________________________
Incontinência( ) Ardor a micção( ) Hematuria( ) Anúria( ) Disúria( ) Nictúria( ) Oligúria( ) Polaciúria( ) Poliúria( ) Urina turva( ) Retenção urinária( ) Enurese( ) 
EXAMEFÍSICO: APARELHO REPRODUTOR MASCULINO
Pênis:______________________________________________________
Retração do prepúcio:________________________________________
Saco escrotal:_______________________________________________
Testículos:__________________________________________________
Incontinência( ) Ardor a micção( ) Hematuria( ) Anúria( ) Disúria( ) Nictúria( ) Oligúria( ) Polaciúria( ) Poliúria( ) Urina turva( ) Retenção urinária( ) Enurese( )
BALANÇO HIDRICO 
	INGESTÃO	PERDA
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	 	 
	TOTAL: mL	TOTAL: mL
EXAME FÍSICO: CARDIOVASCULAR
Bulhas cardíacas: Normofonéticas( ) Hiperfonéticas( ) Hipofonéticas( )
OBS:_______________________________________________________Palpação:___________________________________________________
Perfusão periférica: ___________________ Batimentos:_________BPM
 PA_____________ / _______________mmHg
EXAME FÍSICO: RESPIRATÓRIO
FR:______________ IRPM Murmúrios vesiculares( )
Ruídos adventícios: Roncos( ) Estertores( ) Sibilos( )
Frêmito toracovocal: _________________________________________
Expansibilidade torácica: Bilateral( ) Unilateral ( ) ________
Ausculta: Claro pulmonar( ) Maciço( ) Timpânico( ) ___________________________________________________________Alterações: Chayne Stokes( ) Biot( ) Kussmaul( ) Dispinei( ) ortopneia( ) 
EXAME FÍSICO: GASTROINTESTINAL
Inspeção: Refluxo( ) Inapetência( ) Etilismo( ) Gastroenterite( ) Melena( ) Acoliafecal( ) Polifagia( ) Dispepsia( ) Disfagia( ) Halitose( ) Pirose( ) Hêmatemese( ) Gastralgia( ) Enterorragia( )
Ruídos hidroaéreos: Normoativos( ) Hipoativos( ) Hiperativos( ) Ausentes( )
Percussão:
	QUADRANTES	TIMPÂNICO	MACIÇO
	Superior D	 	 
	Superior E	 	 
	Inferior D	 	 
	Inferior E	 	 
EXAME FÍSICO: GASTROINTESTINAL
Palpação:
	Hipocôndrio direito	Epigástrico	Hipocôndrio Esquerdo
	Flanco direito	Mesogástrico	Flanco Esquerdo
	Fossa ilíaca direita	Hipogastrico	Fossa ilíaca Esquerda
EXAME FÍSICO: GASTROINTESTINAL
Sinal de Piparote: Positivo( ) Negativo( ) 
Provade Giordano: Positivo( ) Negativo( )
Sinal de Blumberg: Positivo( ) Negativo( )
Hepatomegalia( ) Esplenomegalia( ) Hepatoesplenomegalia( )
ANAMNESE
Nome: _____________________________________________________
Idade:_________ Sexo: F( ) M( )
Estado civil:casado( ) Solteiro( ) divorciado( ) viúvo( ) relação estável( )
Religião: __________________ Profissão: _______________________ Naturalidade: _________________
Escolaridade: Analfabeto( ) 1-5fundamental( ) 6-8fundamental( ) 1-3médio( ) Superior completo( ) Superior incompleto( )
Diagnóstico médico: _________________________________________
Motivo da internação:_________________________________________ Temperatura axilar:_____________ ° C
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
	 	Antecedentes pessoais	observações
	 	Diabetes 	 
	 	Cardiopatias	 
	 	Dislipidemias	 
	 	Tabagismo	 
	 	Etilismo	 
	 	Drogas	 
	 	Cirurgias	 
	 	Alergias	 
	 	Vacinas	 
	 	Reposição hormonal	 
	 	Contraceptivos orais	 
	 	Transtornos mentais	 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
	EVOLUÇÃO
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	DIAGNOSTICO	INTERVENÇÕES	RESULTADOS
	 	 	 
	 	 	 
	 	 	 
	 	 	 
	 	 	 
	 	 	 
NÃO CORRA, NÃO FUJA, ISSO É ENFERMAGEM
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