Endodontia - Irrigação, odontometria, obturação

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Irrigação e Aspiração
Solução Irrigadora:
NaOCl - Hipocolrito de sódio a 1% (líquido de milton).
Funções do Hipoclorito:
Neutralização de produtos tóxicos 
Bactericida 
Auxiliar na instrumentação 
Ação solvente de matéria orgânica 
Não ser irritante em condições de uso
Irrigação e Aspiração juntas, ao mesmo tempos.
Enfisema por extravazamento (?)
Pulpectomia (?)
Neutralização do conteúdo séptico-tóxico do canal radicular:
Em dente com polpa necrosada existe:
 – elevada incidência de microrganismos Necropulpectomia II (anaeróbios Gram-negativos); 
– grandes concentrações de endotoxinas; 
– subprodutos da degradação de proteínas: Cadaverina e Putrescina.
A introdução direta de instrumento no canal radicular em casos de necropul-pectomia I e II está contra-indicada pois:
 – há formação de êmbolo forçando o conteúdo séptico-tóxico para a região periapical; 
– poderá haver a agudização de um processo crônico (Flare-ups).
Neutralização progressiva: Solução Irrigadora 
Como solução irrigadora de escolha, utiliza-se:
 – Em necro I, hipoclorito de sódio a 1,0% 
 – Em necro II, hipoclorito de sódio a 2,5%
Neutralização progressiva: Técnica IMEDIATA
Realizada na mesma sessão de tratamento:
 Abertura coronária;
 Isolamento absoluto;
 Inundação da câmara pulpar com solução irrigadora; 
 Com uma lima tipo K compatível com o diâmetro do canal, remover a porção mais superficial de tecido necrótico com movimento de ¼ de volta no sentido horário e tração. 
 Irrigar;
 Avançar com instrumento em direção ao ápice, sem exercer pressão; 
 Caso o instrumento não avance mais, diminuir seu diâmetro; 
 Quando o instrumento atingir o CAD – 3mm, radiografar;
 Estabelecer a odontometria e continuar a neutralização até o CRT: 
Em necro I, CRT = 1mm aquém do CRD 
Em caso de necro II:
 - Continuar com a neutralização até o CRD (instrumento apical foraminal) 
- Estabelecer o CRT (batente apical) 1mm aquém do CRD
Neutralização progressiva: Técnica MEDIATA Utilizada em canais atrésicos e/ou curvos
Abertura coronária;
Isolamento absoluto;
Colocação de bolinha de algodão com traços de formocresol ou tricresol-formalina;
Restauração provisória;
O conteúdo séptico-tóxico do canal estará neutralizado após:
 ± 48 horas para o caso de necro I
 ± 72 horas para necro II
 Realizar o preparo biomecânico do canal radicular na sessão seguinte.
Limite CDC
• O maior problema encontrado pelos profissionais é como identificar precisamente este limite.
O forame apical 
• O forame apical nem sempre está localizado no ápice anatômico do dente, podendo situar-se lateralmente, muitas vezes até três milímetros aquém deste.
• A distância do forame até o ápice anatômico é maior em dentes mais velhos do que em mais novos, devido à deposição de cemento na região apical; 
• Esta distância também é maior nos dentes posteriores do que nos anteriores.
O Comprimento de Trabalho
 • Determina o limite de atuação dos instrumentos no interior do canal radicular; 
• Existem, na prática endodôntica, três situações distintas: 
– Biopulpectomia; 
– Necropulpectomia I; 
– Necropulpectomia II.
• O comprimento de trabalho deve ser estabelecido aquém do comprimento real do dente: 
– para biopulpectomias, CT = 1 a 2mm < CRD 
– para necro I, CT = 1 mm < CRD 
– para necro II, CT = 0,5 a 1 mm < CRD
Biopulpectomia
• Há vitalidade da polpa; 
• O tratamento endodôntico visa remover a polpa e preservar o coto pulpar, mantendo a condição de saúde do periápice;
 • O comprimento de trabalho deve ficar de 1 a 2 mm aquém do ápice radiográfico.
Necropulpectomia I
• Não há vitalidade pulpar; 
• Não há lesão periapical visível radiograficamente; 
• O tratamento endodôntico visa remover fatores etiológicos (polpa necrosada), mantendo a condição de saúde do periápice; 
• O comprimento de trabalho deve ficar de 1 mm aquém do ápice radiográfico.
Necropulpectomia II
• Não há vitalidade pulpar; 
• Há lesão periapical visível radiograficamente, presença de biofilme apical e conseqüente reabsorção do canal cementário;
 • O tratamento endodôntico visa remover fatores etiológicos (polpa necrosada), promovendo o reparo tecidual do periápice; 
• O comprimento de trabalho deve ficar 0,5 a 1mm aquém do ápice radiográfico.
Métodos de determinação do comprimento de trabalho
• Uma grande variedade de métodos de determinação do comprimento de trabalho tem sido sugerida no intuito de minimizar erros durante a odontometria: 
– Método tátil;
– Método radiográfico (usado);
– Método eletrônico.
Método Radiográfico
 • O exame radiográfico é capaz de determinar o ápice radiográfico, mas não determina a posição do forame apical; 
• Obtém-se uma imagem bidimensional de um objeto tridimensional, o que prejudica a interpretação radiográfica
Odontometria
• A odontometria visa estabelecer um limite apical para o “campo de ação da Endodontia”, que deve ficar restrito ao canal dentinário; 
• Convencionou-se este como sendo o limite “CDC”; 
• Intervenções aquém ou além deste limite dificultam o reparo tecidual da região.
• O prognóstico é desfavorável quando: 
O limite da instrumentação e/ou obturação ultrapassa o ápice anatômico; 
Há extrusão de dentina infectada e débris para a região apical;
A instrumentação é incompleta, com formação de degrau e subobturação: 
Persistência de fragmentos pulpares inflamados ou infectados no terço apical do canal radicular;
Infiltração de fluido do tecido perirradicular para o espaço não preenchido pelo material obturador
Odontometria: Técnica de Ingle
1. Obter a radiografia de diagnóstico (também chamada de radiografia inicial);
2. Medir o dente na radiografia de diagnóstico, desde a borda incisal (ou ponta da cúspide) até o ápice;
3. Diminuir 3 mm desta medida e transferir este comprimento para uma lima ISO (ex: #15), marcando com um cursor de silicone. Este é o Comprimento de Trabalho Provisório (CTP);
4. Colocar o instrumento no interior do canal radicular, de modo que o cursor toque a borda incisal ou a cúspide do dente. Não utilize limas Hedström;
5. Realizar uma nova tomada radiográfica;
6. Na radiografia, medir a diferença entre a ponta do instrumento e o ápice radicular;
7. Somar o Comprimento de Trabalho Provisório (CTP) com a medida da ponta do instrumento ao ápice da raiz. Desta forma, será obtido o Comprimento Real do Dente (CRD);
8. Diminua 1 milímetro do CRD e transfira a nova medida para o instrumento;
9. Este é o Comprimento de Real de Trabalho (CRT);
10. Realizar nova tomada radiográfica.
• Caso o instrumento na segunda radiografia de odontometria não estiver no CRT, volte ao item 6; 
• Ao determinar corretamente o CRT, anote a medida de cada canal na ficha do paciente, pois estes dados serão usados posteriormente.
Observações
Caso haja distorção perceptível na radiografia de diagnóstico, esta deve ser repetida; 
O cursor de silicone (stop) deve estar apoiado em um ponto de referência bem definido e sadio.
Não realizar a odontometria com limas Hedstroëm, pois há maior risco de fratura; 
Observar atentamente a posição correta dos canais na radiografia, para não inverter sua posição; 
Registrar imediatamente as medidas dos canais na ficha do paciente.
Preparo biomecânico dos canais radiculares
Preparo do Canal Radicular
Preparo químico-mecânico 
Preparo biomecânco 
Preparo mecânico
Limpeza
Remoção de todo o conteúdo do sistema de canais (remanescentes pulpares, microrganismos, produtos tóxicos microbianos, raspas de dentina, material obturador anterior) 
Modelagem
Conferir ao canal uma forma apropriada para facilitar o seu posterior preenchimento (obturação)
Etapas Anteriores
Anestesia (se necessário)
Isolamento absoluto 
Abertura coronária 
Esvaziamento do canal (polpa viva/morta) 
Odontometria
Seleção do instrumento inicial , lima Inicial
O primeiro instrumento a ser usado na modelagem deverá ser compatível ao diâmetro anatômico do canal na porção apical correspondente ao comprimento real de trabalho (CRT=1 aquém do CRD)
A exploração e o esvaziamento, já realizados, auxiliarão na escolha correta
Importante: Deve-se remover previamente qualquer interferência no terço cervical para que o ajuste do instrumento ocorra efetivamente na porção apical.
Instrumentação Clássica ou convencional
É aquela onde todos os instrumentos são utilizados até o comprimento real de trabalho (CRT), durante o preparo do canal radicular” 
Irrigação com Hipoclorito de sódio (NaOCl 1%-2,5%) a cada troca de instrumento
Batente Apical: ponto de travamento do cone de guta percha no momento da obturação. Barreira para limitar a obturação dentro do canal dentinário.
Cinemática dos instrumentos
Alargamento: movimento empregado aos alargadores e limas tipo K 
Limagem: movimento empregado às limas tipo K e Hedströem
Pré-curvatura dos instrumentos: necessária em canais curvos
Considerações importantes 
Os instrumentos devem ser usados da maneira indicada, passando gradativamente e ordenadamente dos mais finos para os mais calibrosos.
Durante toda a instrumentação é fundamental uma atenciosa vigilância visual da relação entre o cursor e a borda de referência. 
A introdução do instrumento deve ser um movimento passivo (sem intenção de desgaste). O corte da dentina se dará na retirada, em quantidade proporcional à pressão exercida.
Durante a instrumentação é imprescindível observara a ordem seqüencial dos instrumentos. Equívocos ou saltos intencionais geram iatrogenias com graves conseqüências.
Erros de procedimento
Trepanação: perfuração da raiz através do canal, geralmente entre o terço médio e apical 
Degrau: deformação ou reentrância na parede do canal 
Condensação apical de restos teciduais como raspas de dentina, resíduos de polpa etc... 
“ZIP”: deformação do forame determi-nando uma abertura foraminal de forma elíptica
Instrumentação escalonada ou telescópica 
Mullaney & Petrich (1968) 
Clem (1969) 
Martin: Step-Back
É indiscutivelmente uma das manobras mais executadas na prática endodôntica
Consiste na dilatação do canal com subseqüente recuo (anatômico ou programado) dado a cada lima de numeração crescente utilizada
Escalonamento: 
Confere ao canal uma forma cônica 
Melhora a irrigação e aspiração
Facilita a obturação
Recuo programado de 1mm a cada troca de instrumento (4 limas a partir da memória)
Recapitulação é realizada com a lima memória. Visa regularizar as paredes do canal e remover raspas de dentina acumulada na porção apical
Obturação
Representa a fase final do tratamento endodôntico
A obturação é o retrato da endodontia
Consiste no preenchimento da porção modelada do canal radicular com materiais inertes ou anti-sépticos que promovam um selamento tridimensional, inviabilizando a sobrevivência de microrganismos e evitando a infiltração de líquidos, além de estimular ou oferecer condições para que ocorra o processo de reparo. 
Condições clínicas necessárias
O dente não deve apresentar dor espontânea ou provocada (percussão ou palpação) 
O canal deve estar corretamente limpo e modelado 
O canal deve estar seco, sem exudato (inflamação ou infecção) 
Ausência de fístula ou tumefação na mucosa oral 
Ausência de odor desagradável (quando o canal é aberto)
A restauração provisória deve estar intacta
Limite apical da obturação
Está intimamente relacionado com o limite apical da modelagem (CRT) 
Todo o espaço modelado deve ser preenchido 
Melhores resultados (clínicos e histológicos) quando 1mm do forame apicala obturação ficou
Materiais obturadores
Materiais em estado sólido: Cones de Guta Percha (principais calibrados, secundários ou acessórios) 
Materiais em estado plástico: Cimentos e Pastas 
Cones de Guta Percha
Principais (calibrados) Normas ISO 15-40/45-80
Secundários: R7/R8/RS XF/FF/MF/F/FM/M/ML/L/XL A/B/C/D
Vantagens:
Adaptam-se facilmente às irregularidades do canal
São bem tolerados pelos tecidos perirradiculares
São radiopacos
Podem ser facilmente plastificados por meios físicos (calor) e químicos (solventes orgânicos)
Possuem estabilidade dimencional
Não alteram a cor da coroa dental
Podem ser facilmente removidos do canal radicular
Desvantagens:
Têm pouca rigidez, o que dificulta seu uso em canais atrésicos e curvos 
Não apresentam adesividade (necessidade do uso de cimentos endodônticos)
Cimentos endodônticos 
Não existe um cimentos ideal
A base de Óxido de zinco e Eugenol (Grossman N-Rickert Endomethasone)
A base de Resinas – resinosos. (AH 26 AH Plus)
A base de Ionômero de vidro (Ketac-Endo)
Contendo Hidróxido de cálcio (Sealapex Sealer 26 CRCS Apexit)
Propriedades dos cimentos obturadores
Propriedades Biológicas
Boa tolerância tecidual (biocompatibilidade)
Ser reabsorvido em casos de extravasamento acidental 
Estimular ou permitir o “Selamento Biológico” 
Ter ação antimicrobiana
Propriedades Físico-químicas:
Ser de fácil inserção
Ser plástico no momento da inserção, tornando-se sólido posteriormente. 
Possuir bom tempo de trabalho 
Propiciar um bom selamento 
Apresentar estabilidade dimensional (não deve sofrer contrações) 
Não deve ser permeável 
Possuir bom escoamento
Apresentar adesividade às paredes do canal 
Ser insolúvel nos fluidos teciduais
 Ser impermeável no canal 
Ser radiopaco 
Não manchar as estruturas dentais 
Ser passível de esterilização 
Ser de fácil remoção (retra-tamentos)
Seleção do cone principal
Deve apresentar diâmetro similar ao diâmetro do canal na porção apical
Escolha baseada em dois fatores:
No calibre do último instrumento utilizado durante o preparo biomecânico (Instrumento memória)
No comprimento de trabalho para o preparo biomecânico (CRT)
O cone principal é colocado no canal para avaliar, tactilmente, se ele está adaptado
Quando bem adaptado, o cone deve oferecer discreta resistância à tração (remoção do canal) – Travamento do cone
Espaçadores 
Utilizados para realização da conden-sação lateral dos cones de guta percha 
Deve ser introduzido 1mm aquém do CRT para não deslocar o cone principal da posição.
Condesadores de Paiva
Realização do corte do excesso de material obturador (instrumento aquecido) 
Realização da condensação vertical da guta percha (instrumento frio)
Técnicas
Clássica: Procedimento de obturação onde o canal é preenchido com cimento obturador antes de se levar o cone principal, também com cimento, seguido da condensação lateral
Biológica controlada: Procedimento de obturação onde o cone principal é levado ao canal envolto em cimento obturador, com exceção de sua ponta (extremidade apical)
Técnica de Obturação
Escolher o cone principal (semelhante ao diâmetro da lima memória, no CRT)
Verificada a adaptação, realiza-se a radiografia de confirmação 
O canal deve estar repleto de hipoclorito de sódio 1%
Realiza-se a aspiração da solução irrigadora (NaOCl 1%) 
Secagem do canal com cones de papel do mesmo calibre do cone de guta percha principal 
Os cones devem ser colocados até o CRT
Manipula-se o cimento obturador seguindo as orientações do fabricante
Introdução do cone de guta percha principal envolto em cimento, no CRT 
Com um espaçador previamente selecionado, realiza-se a condensação lateral (introdução até 1mm aquém do CRT)
Remova o espaçador com rotação no sentido anti-horário e, imediatamente, introduza um cone secundário ou acessório no local 
Para espaçadores A ou B, utilize cones R7 e, para espaçadores C ou D, cones R8
Repita este procedimento até o total preenchimento do canal 
A medida que o canal vai sendo preenchido, o espaçador entra cada vez menos em profundidade no canal 
Se algum cone acessório entortar no momento da introdução, retire-o e insira outro no local
Repita este procedimento até o total preenchimento do canal 
A medida que o canal vai sendo preenchido, o espaçador entra cada vez menos em profundidade no canal 
Se algum cone acessório entortar no momento da introdução, retire-o e insira outro no local
Quando o espaçador não entrar mais, indica que o canal já estátotalmente preenchido 
Para se verificar a qualidade da obturação, realiza-se uma nova tomada radiográfica
Se não houver necessidade correções, o excesso coronário dos cones é cortado no nível cervical com um condensador de Paiva aquecido em lamparina, compatível com o diâmetro do canal
Com um condensador de Paiva frio, realiza-se a condensação vertical do material obturador 
Desta forma há uma melhor adaptação do material obturador às paredes do canal
Finalmente, realiza-se a limpeza da cavidade pulpar com uma bolinha de algodão e álcool, e realiza-se a restauração provisória 
Após a remoção do isolamento absoluto, realiza-se a radiografia final para documentação do caso