Resumo estomas, cateteres e dreno

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Resumo
 Assistência de Enfermagem a pessoa com estoma de eliminação
Colostomia e ileostomia são definidos, respectivamente pela abertura do segmento cólico ou ileal na parede abdominal, visando ao desvio do conteúdo fecal para o meio externo. São indicadas para uma série de doenças que incluem o câncer colorretal, doença diverticular, doença inflamatória intestinal, incontinência anal, colite isquêmica, polipose, adenomatose familiar, trauma, megacólon, infecções perianais graves, e proctite actinica. São criadas em caráter temporário, em caso de trauma intestinal com perfuração intestinal ou necessidade de proteção de anastomose intestinal mais distal a derivação, ou definitivo em caso de substituição a perda da função esfinctérica após insucesso de outras opções que objetivam restaurar a evacuação. São de alça ou terminais. As derivações temporárias são construídas em alça fim de possibilitar o restabelecimento do transito pelo fechamento do estoma sem necessidade de laparotomia. Uma colostomia ou ileostomia representa uma anastomose colocutanea ou ileocutanea.
O local do estoma deve ter importância fundamental. Para paciente em peso próximo do ideal, o estoma deve ser posicionado através do músculo reto abdominal poucos centímetros abaixo da cicatriz umbilical sobre a linha que une esta a espinha ilíaca ântero-superior. Em doentes obesos o estoma deve ser posicionado um pouco acima afim de evitar que o estoma recaia sobre o avental, nesses pacientes o estoma pode ser posicionado no nível da cicatriz umbilical ou acima dela. A cicatriz umbilical, pregas de pele, proeminências ósseas, e outras cicatrizes devem ser mantidas a pelo menos 5 cm do local do estoma. Deve ser em local de fácil visualização para o paciente manuseá-lo com conforto e segurança. Geralmente as ileostomias são posicionadas no flanco direito inferiormente, as colostomias de sigmoide no inferior esquerdo e de transverso no flanco direito.
Para pacientes que requerem um estoma mas não uma laparotomia ou seja não necessite de avaliação de cavidade, a derivação deve ser criada por trenificação ou a cegas onde uma pequena inicisão de aproximadamente 3 cm no local escolhido e praticado. Através dessa incisão o segmento intestinal é mobilizado e exteriorizado originado um estoma em alça ou intestinal. E contraindicado em caso de sofrimento da alça por obstrução intestinal. Nas situações onde a o estoma representa a única operação a ser realizada, o acesso a videlolaparoscopio a parte superior no sentido de que permite a correta derivação, antes do ponto da obstrução intestinal. Quando não há obstrução intestinal deve-se optar pela realização do preparo intestinal mecânico. Utilizar a solução oral de sulfato de sódio capaz de produzir os bons resultados associados a outras soluções para preparo intestinal mecânico.
A incisão da pele deve ser circular, realizada com ou sem auxílio de pinça do tipo Kocker para apreensão da porção da pele que corresponde a um disco. Para colostomias o diâmetro da incisão circular deve ser de aproximadamente 3,0 cm, e ileostomia 2,5 cm. O defeito criado no na parede abdominal deve permitir a passagem de 2 dedos indicador e médio até a falange proximal deles, dependendo do tamanho do colón se estiver com obstrução intestinal crônica. A exteriorização do cólon sem folga tem como objetivo evitar ocorrência de hérnia paraestomal. O segmento intestinal deve ser exteriorizado sem tensão e a vascularização deve ser adequada para evitar necrose e afundamento, em casos de excesso de redundância da alça aferente predispõe a prolapso do estoma. 
A anamastose deve ser realizada por pontos separados de fio absorvível. Para tanto são utilizados, habitualmente os fios de catengue simples ou cromado. A maturação do estoma intestinais deve ser precoce, a anastomose íleo ou colocutanea é realizado de forma imediata. Não há utilidade de fixação de pontos na serosa do segmento exteriorizado ao peritônio parietal nas bordas da incisão do estoma. A aplicação do coletor deve ser realizada imediatamente após o término da operação. Não há necessidade de curativo, pois o sangramento é mínimo e o funcionamento do estoma pode ser verificado ainda no transoperatório. A proctocolectomia total é uma cirurgia realizada sob anestesia geral para remoção do cólon, reto e ânus.devido a doenças inflamatórias como retocolite ulcerativa grave, doença de crohn, polipose multipo familiar entre outras.
Confecção da ileostomia 
A ileostomia é costruida antes da válvula ileocecal e nesse caso o paciente pode sofrer desidratação por má absorção de água e desnutrição por má abscorção dos nutrientes.
Na ausência de doença ileal, a ileostomia terminal é confeccionada a 10cm da válvula ileocecal. Para minimizar a contaminação, pode ser empregado um grampeador linear cortante. A incisão deve ser diâmetro de 2,5 cm no quadrante inferior direito na porção anterior do musculo reto abdominal. O íleo deve ser exteriorizado sem tensão com extensão de no mínimo 7 cm acima do nível da pele. O cirurgião deve proceder a sutura da borda de seccão do mesentério a parede anterolateral do abdome tendo cuidado para não comprometer a irrigação arterial do estoma. Para maturação da ileostomia a derivação deve ser manipulada pela liberação dos clampes intestinais ou remoção dos grampos somente após fechamento da incisão abdominal, nesse caso o sangramento arterial da borda representa sinal de adequada vascularização. A extensão do segmento de evertido não deve ser inferior a 3 cm. Para preservação da eversão os pontos aplicados para maturação ( de fio absorvível) deve compreender a totalidade da parede abdominal, incluir a camada seromuscular do íleo em nível da pele e esta em nível subcuticular.
A ileostomia em alça realizada para proteção de anastomose proximamente a doença no intestino delgado deve estar desta aproximadamente 15 cm . No ápice da alça mais móvel selecionada, o mesentério é tranpassado por sonda plástica numero 14, 16 ou 18 e o conjunto é exteriorizado através da incisão criado por moldes já descritos. Como a maturação deve ser realizada após o fechamento da parede abdominal e o conjunto pode sofrer rotação inadvertida durante sua exteriorização é importante identificar adequadamente a alça aferente e a eferente na derivação através de ponto seromuscular. Um bastão de vidro ou de plástico deve ocupar o local da sonda plástica por pelo menos 10 dias,de forma a manter o septo entre as bocas aferentes e eferentes elevado, contribuindo para a eficácia de desfuncionalização. DE forma a disponibilizar o íleo para a eversão da boca proximal a secção do intestino que deve compreende 80% da circunferências das alças deve ser realizado junto a superfície cutânea na alça eferente deforma que a maturação da boca aferente deve ser realizada com maior grau de eversão que se possa obter.
A manutenção do bastão presta-se ao adequado posicionamento no período pos operatório imediato do septo entre as bocas aferente e eferente do estoma de alça, favorecendo assim o o completo desvio de fluxo fecal. O emprego da bolsa transparente é util ao diagnóstico precoce de complicações pos-operatória dos estomas intestinais.
Ileostomias continentes, nesses estomas um reservatório capaz de armazenar temporariamente conteúdo ileal e de ser esvaziado voluntariamente é construído a partir do íleo distal. A bolsa ileal geralmente possui capacidade entre 400 e 600 ml e a continência é proporcionada por mecanismos tipo válvula unidirecional representado por uma instussuscepção cirúrgica do íleo distal, cujo esvaziamento ou drenagem é promovido por seu portador através de careterização. A indicação da ileostomia continente e a ileostima terminal definitiva como nas situações de retocolite ulcerativas e polipose adenomatose familiar, havendo contraindicação de operações restauradoras. A principal complicação pós operatória verificada é a perda da função de continência em função da disfunção do mecanismo de válvula.
Colostomias são construídas geralmente em cólon transversoou no sigmoide que representa os segmentos móveis do cólon. O local da construção depende do motivo que levou a necessidade de derivação fecal. A consistência das fezes no colon direito quando há derivação ao contrario do que possa pensar, não é de fezes formadas , mas pastosas por vezes próxima ao conteúdo do líquido íleo distal. A colostomias do transverso apresentam maior tamanho que as ileostomias.
A realização de colostomia em alça empregada na abordagem inicial de obstrução no cólon esquerdo tem sido feito cada vez menos devida a taxa de morbidade, sendo favorecida cada vez mais a ressecção primaria do segmento cólico na situação de urgência. A colostomia em alça consiste em procedimento em três tempos: 1 colostomia em alça, 2 resseccção do segmento doente e 3 fechamento da colostomia. Sua morbidade consiste em 3 operações o que ocasionava por vezes a impossibilidade de restabelecer o transito. 
A colostomia em alça do transverso enquanto procedimento isolado pratica-se incisão transversa aproximadamente 6 cm no quadrante abdominal direito , a meio caminho entre a cicatriz umbilical e a crista iliaca.Com bastante cautela para evitar lesão vascular, bem como a perfuração intestinal , o mesocolon é tranpassado , imediatamente junto a borda mesenterial do cólon com ajuda de sonda plástica n 14 ou 16ª fim de facilitar a exteriorização do cólon sem tensão através da incisão criada. A maturação do estoma segue a técnica já descrita através da sutura mococutanea. Entretanto deve seguir dois princípios importantes: 1 maior incisão da pele deve ser reservada anastomose de boca aferente , ocasionando uma estenose intencional da boca eferente de forma a favorecer a exclusão eficiente do fluxo fecal 2 preferencialmente deve-se evitar a eversão da boca aferente ou funcionante do estoma. Prescidir da eversão da boca aferente possibilita a construção estoma menos volumoso e não prejudica aplicação do dispositivo e nem a exclusão total do fluxo fecal desde que o estoma seja exteriorizado sem tensão e o bastão permaneça suspendendo o septo entre as bocas por 10 dias no mínimo.
Para a construção do sigmoidostomia em alça, os mesmos princípios técnicos devem ser seguidos. A construção a cega dessa derivação segue-se a incisão transversa de 5 cm de espessura do músculo reto abdominal na fossa ilíaca esquerda ente o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior. Deve ser confirmada a presença de tênias que caracterizam o intestino grosso. Nas situações de mesocolon curto, há de se incisar o peritônio na goteira paritocolica esquerda , de forma a possibilitar a mobilização do cólon e sua exteriorização sem tensão.
A colostomia terminal é mais frequentemente uma derivação definitiva criada após uma grande operação abdominal. A inscisção do estoma deve ser praticada no local demarcado no período pre operatório antes da incisção da laparatomia. Os demais tempos operatórios, bem como a maturação devem ser conduzidos no sentido de obter uma derivação bem vascularizada, sem tensão ou redundância do colon intraperitoneal. É preciso estar atento má absorção de vitamina b12 e sais biliares, e quadros de esteatorreia.
Cecostomia pode ser realizada com anestesia local. Representa uma operação bastante incomum. Atraves da incisão da fossa ilíaca direita tipo Mc Burney de 4 cm, o ceco é identificado e procede se a apendicectomiae através do ostio apendiculat ou através na parede anterior do ceco posiciona-se a sonda no interior da luz do ceco. Este é suturado pelo emprego de pontos cardeais a parede abdominal. Após a sonda é conectada a sistema fechado tipo coletor de urina.
Cuidados de enfermagem
E possível oferecer água no paciente em doentes selecionados, líquidos no pos operatório em cirurgias de curta duração e não necessitando de grande mobilização intestinal. E importante checar em mais de uma oportunidade a viabilidade do estoma para verificar se não houve retração ou afundamento e certificar da correta posição do bastão nas derivações de alça.
Estomias do trato urinário
Ureterossigmoidostimias: Anastomose dos ureteres ao sigmoide, como forma de refuncionalizar o transito urinário. O problema mais imediato se relacionava ao número indesejado de evacuações, com diarreia osmóticas, secundarias a mistura das fezes com urina.
Conduto ileal de Brikey: Abertura no abdome para escoar a urina procedente dos condutos urinários, onde a urina sai continuamente. ( 20 dias para cicatrização)
As derivações urinarias podem ser divididas em: Definitivas ou temporárias, externas ou internas continentes ou incontinentes.
Reservatório ileal continente (Bolsa de Kock): Implante dos ureteres para segmento isolado do íleo com válvula unidirecional ( estoma).
Cateterismo: procedimento permanente.
A escolha da bolsa do estoma vai depender do tamanho e forma do estoma após o procedimento é preciso esperar diminuir o edema que demora entre 4 a 8 semanas.
Indicações: Câncer de bexiga, neoplasias maligna pélvica, defeitos congênitos, estenoses, bexiga neurogênica. .
As derivações temporárias, feitas por meio de sondas, restringem-se a situações em que o alívio pressórico do trato urinário é uma necessidade. Não deve passar 30 dias, por causa de reações inflamatórias.
A criação de estomas definitivos, no entanto requer um planejamento, visto que a qualidade de vida é uma premissa que deve ser atingida. O paciente deve ser orientado sobre quais vantagens e desvantagens.
O estoma urinário é uma exteriorização dos condutos urinários, que se justifica em casos clínicos, para a manutenção da filtração renal. Quando parte significativa dos condutos ou câmaras do trato urinário precisa ser retirado por doença neoplásica ou destruição tecidual, por deixar de ter elasticidade ou volume que permite ter o intervalo miccional socialmente adequado, as derivações urinárias podem ser um recurso valioso.
O local da construção do estoma deve ser de fácil visualização do paciente, longe de relevos ósseos ou dobras de pele, que poderão impedir a adequada aplicação de bolsas coletoras. A escolha deve ser feita com o paciente em pé, sentado e deitado.
O estoma incontinente, a inversão de 2 a 3 cm distais da alça eferente ( tipo manga de camisa) permitirá formar um relevo acima do nível da pele, facilitando a colocação das bolsas coletoras.
No estoma continente é desejável que se faça o inverso, ou seja, que o estoma não ultrapasse o nível da pele e a mucosa, se possível não seja exposta, evitando assim a produção de serosidade pelo contato com a roupa.
Derivações ortotopicas
Trata-se da reconstrução feitas com segmento intestinal. Este recuso assegurou bons resultados quanto a função renal, mas revelou índices de incontinência durma comprometedora. Estes efeitos foram minimizados pela detubulização intestinal, ao permitir uma reconformação intestinal na qual o efeito pressórico das contrações era menor. Para tanto deveria ter características as mais circulares possíveis, pois esta figura geométrica revela as menores relações de pressão/ tensão, resultando em menor pressão dentro do reservatório. A confecção de derivações urinarias ortotopicas parece sobrepor ou se equipar de maneira satisfatória, a qualquer outra forma de derivação, apresentando, portanto, 3 grandes vantagens: 1 a micção continua por via uretral, permitindo recomposição da imagem corporal do paciente.2 não há necessidade de nenhuma forma de coletor. 3 existe preservação plena das funções renais.
 Assistência no pré-operatório
Antecedentes familiares relacionadas a doença 
Antecedentes alérgico/uso de medicamento
AVD relacionada ao autocuidado 
Atividades sociais, de lazer e trabalho
Orientar sobre o procedimento: Remoção de fezes e suspensão de bactérias-Minimiza a contaminação bacteriana (solução de manitol a 10%, solução de polietilenogicerol).
Assistência no transoperatório
Estoma intestinal. Dispositivo coletor transparente com barreiras sintéticas de proteção de pele
Assistência no pós-operatório
Atendimento das necessidades biológicas e psicossociais.
DrenosTem por finalidade principal criar um trajeto artificial de menor resistência, ao longo do qual exsudatos ou secreções cheguem ao meio externo. A drenagem é feita através de tubos que podem ser colocadas em toda parte do corpo.
Os drenos podem: Gerar dor, causar desconforto, afetar a autoimagem
 Cuidados com o dreno:
Elevar a cabeceira, cobrir a inserção do dreno, manter a assepsia adequada
Classificação quanto ao material 
• Borracha: Tubulares, rígidos ou laminares. São macios e maleáveis, ↓ lesão de estrutura. • Polietileno: material plástico, são rígidos e com múltiplas perfurações, permitem saída de líquido por gravitação e sucção. • Silicone: Material inerte, ↓ rígido que os de polietileno.
 
Quanto à estrutura 
 Laminares→ + conhecido é dreno de penrose, apresenta diferentes larguras, utilizado em pequenas lojas e em grandes extravasamentos de secreções. 
Tubulares→ podem ser de polietileno, silicone e látex. Drenam por gravitação. Indicado em drenagem de cavidade peritoneal. Pode ter lúmen duplo ou triplo.
Quanto à Forma de ação 
Capilaridade: A saída da secreção se dá através da superfície do dreno. Não há passagem de líquido pela sua luz. A secreção sai através da superfície externa do dreno. 
Gravitação: Dreno de tórax, abdominal conectados a um frasco ou bolsa. Saída pela superfície interno do dreno e com a força da gravidade.
Sucção: São mais utilizados onde há acúmulo de líquido, refazendo vácuo o mesmo faz aspiração ativa. Com dupla fenestração é conectada A sua extremidade externa a reservatório contendo um orifício para a saída. Indicação: Cirurgias em que prevê o acumulo de líquidos em grandes quantidades ou por períodos longos. Cuidado: Manter o vácuo continuo, usar mascara ao realizar o procedimento, usar luva para manuseio, mensurar e avaliar o volume e característica da secreção.
Quanto ao sistema de drenagem 
 Aberto – interação com o meio • Ex: drenos laminares 
Fechado – não há interação com o meio • Ex: SVD, dreno de kehr, dreno de toráx
Drenos Simples - Composto 
 Simples um só material; 
 Composto: montados a partir dos laminados e tubulares; 
 Um dentro do outro; 
 Fenestrado ou não; 
 Funcionam por gravidade e aspiração
Drenos Laminares 
 Pouca espessura; 
 Apresentam-se achatados; 
 Maleáveis; 
 Borracha sintética ou plástico siliconado; 
 Dimensões variáveis; 
 Funcionam por capilaridade.
Tipos de Drenos - Penrose 
 Lâmina de látex 
 Oca 
 Flexível 
 Macia 
 Vários tamanhos e largura 
É o mais usado
Dreno sentinela
São utilizados para promover drenagem de espaços físicos, onde se supõe que haverá extravasamento de linfa
Drenos abdominais
Podem ser usados drenos de Penrose ou drenos tubulares. A escolha é pela quantidade de líquido drenado e tempo de permanência.
Indicações. Peritonites localizadas ou generalizadas, nas cirurgias com grandes áreas de dissecção, nas cirurgias com anastomoses com risco de deiscência ou fístulas.
 Principais complicações
Hemorragias causadas por lesões de vasos, evisceração pelo orifício da drenagem, infecção de ferida operatória, migração do dreno, contaminação do dreno, aumento da reação operatória, erosões das estruturas intra-abdominais.