ESPLENCTOMIA TÉCNICA CIRRUGICAS, LAPAROTOMIA ABERTA

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1- POSIÃO DA EQUIPE CIRURGICA:
Disposição da equipe cirúrgica em uma laparotomia supra-umbilical realizada por cirurgião destro.
1- Cirurgião se posiciona a direita do paciente o mais próximo da cabeça do paciente
2- O 1º auxiliar se posiciona a esquerda do paciente , de maneira que fica de frente para o cirurgião, e próximo a sua mesa de Mayo fica a sua direita
3- O 2º auxilia se posiciona a direita do cirurgião 
4- O instrumentados se posiciona a esquerda do 1º auxilia de frente para o cirurgião, próximo aos pés do paciente, perto da sua mesa. 
5- O anestesista se posiciona a cabeça do paciente ao lado dos monitores.
2-DISPOSIÇÃO DO PACIENTE NA MESA CIRURGICA: POSIÇÃO SUPINA OU DECÚBITO DORSAL É a posição usual para indução da anestesia geral e para acesso a cavidade abdominal. O paciente fica deitado sobre o dorso, com os braços em posição e as pernas levemente afastadas, o corpo deve estar bem alinhado, e os pés não cruzados. É a posição mais anatômica para o paciente e que permite melhores condições de trabalho para o anestesista.
3- MESA DA INSTRUMENTADORA E DO AUXILIAR
4- INSTRUMENTAL UTILIZADO DURANTE A CIRURGIA DIVIDIDA POR TEMPOS CIRURGICOS;
DIÉRESE:Material utilizado para diérese:
(1) bisturi, 
(2) tesoura de Mayo curva, 
(3) tesoura de Mayo reta, 
(4) tesoura para fios, 
(5)tesoura de Metzenbaum 
(6) tesoura de Potts
 
Material de preensão e Hemostasia:
(1) pinça de Kelly,
(2) pinça de Halstede curva, 
(3) pinça de Halsted reta, 
(4) pinça deAllis
HEMOSTASIA
SÍNTESI
Material de síntese:
(1) porta agulhas de Mathiew, 
(2)agulhas, 
(3) porta agulhas de Hegar, 
(4) pinça dente de rato e (5)pinça anatõmica.
EXPOSIÇÃO E PREENÇÃO:
Material de exposição e preensão:
(1) afastador de Doyen, 
(2) afastador de Volkmann, 
(3) afastador de Farabeuf, (4)afastador de Gosset, 
(5) afastador de Finocchietto, 
(6) pinça deKocher 
(7) pinça de Backaus
POSSÍVEIS PERGUNTAS?
1- PASSO: LIMPEZA DO ABDOME COM CLOREXIDINA E COLOCAÇÃO DO CAMPO CIRURGICO
Antissepsia: é o conjunto de medidas propostas para inibir o crescimento de microrganismos ou removê-los de um determinado ambiente, podendo ou não destruí-los e para tal fim utilizamos antissépticos ou desinfetantes.
Com a pinça de Foester ou pinça de Allis, monta a gaze (estéril) e embebeda na solução. O movimento deve ser centrífugo, ou seja, do centro – local da incisão – para a periferia, com movimentos circulares ou lateralizados. Jamais se deve retornar com a mesma gaze.
· Maneira correta de passar a gaze com clorexidina
Pinça de Foester Pinça de Allis
 
O objetivo do preparo da pele é eliminar a maior parte dos microorganismos presentes no local em que ocorrerá a incisão cirúrgica, bem como nas áreas adjacentes. Deverá ser iniciado após o correto posicionamento do paciente na mesa operatória e a liberação pelo anestesista. É realizada pelo cirurgião ou pelo primeiro auxiliar.
 compressa a um local já degermado. São utilizadas inúmeras gazes, já que somente uma ainda não utilizada pode retornar a um local onde já foi aplicado antisséptico. 
Sobre a clorexidina: A cloro-hexedina (l, 6 di4-clorofenil-di- guanidohexano) é um germicida do grupo das biguanidas, apresenta maior efetividade com um pH de 5 a 8, e age melhor contra bactérias Gram-positivas do que Gram-negativas e fungos. Tem ação imediata e tem efeito residual. Apresenta baixo potencial de toxicidade e de fotossensibilidade ao contato, sendo pouco absorvida pela pele integra.
As formulações para uso satisfatório são: solução de gluconato de clorhexedina a 0,5%, em álcool a 70% e solução detergente não iônica de clorhexedina a 4%, contendo 4% de álcool isopropilico ou álcool etílico para evitar a contaminação com Proteus e Pseudomonas.
Em resumo: A ação da clorohexedina é germicida, melhor contra Gram-positivo e tem ação residual. A ação é imediata – 15 segundos. Efeito residual de aproximadamente 6-8 horas por ação cumulativa.
POSSÍVEIS PERGUNTAS?
· Quais agentes podem ser utilizados?
Os agentes antissépticos comumente recomendados para o preparo cirúrgico da pele do paciente são gluconato de clorexidina, iodo/ iodóforos (iodopovidona), álcool, triclosan e cloroxilenol (também conhecido como para-clorometaxilenol), sendo os três primeiros os mais frequentemente empregados. 
· Por que clorexidina?
O CHG possui atividade de amplo espectro, que inclui microrganismos gram-positivos, gram-negativos, bactérias não formadoras de esporos, fungos e vírus de envelopes lipídicos, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Possui atividade residual mais prolongada e resistente a produtos sanguíneos. 
· Sobre as pinças que podem ser utilizadas no preparo da pele com a gaze:
Obs.: o professor citou apenas a Allis e Foerster
- Pinça de Allis: preensão traumática/ sextante: especial
- Pinça de Foerster: preensão traumática e inespecífica/ sextante: especial
- Pinça de Collin: preensão traumática e inespecífica/ sextante: especial 
· Colocação de Campos Cirúrgicos
Enquanto o cirurgião procede à antissepsia da pele do paciente, a colocação do campo cirúrgico é realizada pelo cirurgião ou pelo primeiro auxiliar e tem como objetivo isolar o campo operatório e mantê-lo asséptico, aquecendo o paciente. Segurando os campos em seu braço esquerdo, e com as pinças Backhaus posicionadas em seu dedo mínimo esquerdo.
Para isso, o profissional deve estar paramentado. Deve checar a integridade dos pacotes dos campos cirúrgicos. Posicionar o campo estéril no paciente de frente para trás, primeiramente os membros inferiores, a seguir o superior e posteriormente os laterais. Durante a colocação, não deve tocar em áreas não esterilizadas. Este campo vai ser fixado com a pinça de Backaus.
Os campos, quanto a sua composição, mais utilizados são os de origem do algodão (reutilizáveis) e os de plástico (descartáveis). Os de algodão possibilitam o reprocessamento e seu uso deve ser feito com atenção, pois é necessária a verificação de sua integridade e função de impermeabilidade aos líquidos antes da colocação destes em área operatória.
Não deve deixar o campo encostar no chão, se ficar seco não vai contaminar, mas se molhar as bactérias podem subir e ninguém garante que durante a cirurgia não escorra sangue.
O posicionamento dos campos cirúrgicos esterilizados, atuantes como método de barreira, deve ser realizado após aplicação de antissépticos no sítio operatório. Deve ser considerado o local planejado para incisão e possíveis ampliações.
· Passagem dos campos nas cirurgias de tronco e abdominais: 
1- Primeiro campo grande SIMPLES – que é colocado sobre as pernas do paciente. 
2- Segundo campo grande SIMPLES – que é colocado sobre o tronco do paciente, fazendo a “barraca” com auxílio da equipe de enfermagem. 
3- Terceiro e quarto campo médio DUPLO – que é colocado nas laterais do paciente, entrega da pinça Backhaus para fixação dos campos. 
4- Quinto campo médio DUPLO – que é colocado sobre as pernas do paciente.
Pinças Backhaus :
POSSÍVEIS PERGUNTAS?
1-ANATOMIA DO BAÇ0
Baço
O baço é o maior órgão linfoide do corpo (estritamente falando, um órgão hemolinfoide). As principais funções do baço são:
1. 1. Filtrar o sangue removendo hemácias desgastadas e agentes microbianos da circulação.
2. 2. Produzir hemácias na vida fetal e linfócitos após o nascimento.
3. 3. Proporcionar imunidade ao corpo produzindo imunoglobulina M (IgM) pelas células plasmáticas.
4. 4. Armazenar hemácias e liberá-las na circulação quando necessário.
Localização
O baço está localizado no hipocôndrio esquerdo entre o fundo do estômago e o diafragma, atrás da linha axilar média, em frente às 9ª,10ª e 11ª costelas. Seu eixo longo é paralelo ao eixo longo da 10ª costela. Ele se move um pouco durante a vida, com a respiração.
Tamanho, Forma e Cor
O baço é um órgão macio em forma de cunha com cor roxa. O tamanho do baço corresponde aproximadamente ao punho do indivíduo.
TIPOS DE BAÇO DE ACORDO COM SEU FORMATO
Medida
As medidas do baço são: A sentença de Harris de números ímpares 1, 3, 5, 7, 9, 11 resume algumas estatísticas esplênicas, ou seja, mede 2,5 cm de espessura (1 polegada), 7,6 cm de largura (3 polegadas), 12,7 cm de comprimento (5 polegadas), pesa 198 gramas (7 onças) e fica abaixo da 9a, 10a e 11a costelas.
Projeção da Superfície
O baço está marcado na superfície do lado esquerdo da parte posterior do tronco. Seu eixo longo corresponde ao da 10a costela. Sua margem superior corresponde à margem superior da 9a costela, e sua margem inferior corresponde à margem inferior da 11a costela. Sua extremidade medial fica a cerca de 5 cm da linha mediana posterior do corpo no nível da coluna da vértebra T10 e a extremidade lateral na linha médio axilar
 Localização do baço observado a partir da face posterior. A figura na inserção mostra que o eixo do baço corresponde ao eixo longo da 10ª costela do lado esquerdo que faz um ângulo de cerca de 45o com o plano horizontal.
 Características externas do baço
1. 1. Dois polos (anterior e posterior).
2. 2. Três margens (superior, inferior e média).
3. 3. Duas faces (diafragmática e visceral).
4. 4. dois ângulos ( anterobasal ou ânguli clínico, pois é apalpado no exame físico e posterobasal)
Extremidades
O polo anterior (extremidade lateral/polo inferior) é amplo e mais semelhante a uma margem. Está voltada para inferior, para anterior e para a esquerda. Está relacionado com a flexura cólica esquerda anteriormente e com o ligamento frenocólico inferiormente.
O polo posterior (extremidade medial/polo superior) é rombo e arredondado. É voltado para superior, para posterior e medialmente para a coluna vertebral. Está relacionado com o polo superior do rim esquerdo.
Margens
Margem Superior
A margem superior é fina e convexa. Separa a superfície visceral (impressão gástrica) da superfície diafragmática. Caracteristicamente apresenta uma ou duas incisuras perto de sua extremidade anterior. Essas incisuras indicam que o baço se desenvolve pela fusão de massas separadas de tecido linfoide (desenvolvimento lobulado).
Margem Inferior
A margem inferior separa a superfície visceral (impressão renal) da superfície diafragmática. É arredondada e corresponde à margem inferior da 11a costela.
Margem Média
A margem média é arredondada e separa a impressão gástrica da impressão renal na superfície visceral.
Faces
Face Diafragmática
A face diafragmática é lisa, convexa e dirigida para superior, para posterior e para a esquerda.
Face Visceral
A face visceral é côncava e irregular. Apresenta quatro impressões: gástrica, renal, cólica e pancreática.
· • A impressão gástrica é produzida pelo fundo do estômago. É a maior impressão e situa-se entre as margens superior e média. O hilo do baço está localizado na parte inferior desta impressão.
· • A impressão renal é produzida pelo rim esquerdo e situa-se inferior e posterior à impressão gástrica entre as margens média e inferior.
· • A impressão cólica é produzida pela flexura cólica esquerda. Possui formato triangular e está situada anteriormente à extremidade lateral.
· • A impressão pancreática (ocasional) é produzida pela cauda do pâncreas. Está localizada entre o hilo e a impressão cólica.
Relações
Relações Peritoneais
O baço é completamente envolvido pelo peritônio, exceto no seu hilo, de onde se estendem duas pregas peritoneais — uma para o estômago e outra para o rim esquerdo, chamadas ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal, respectivamente.
1. 1. O ligamento gastroesplênico estende-se do hilo do baço até o terço superior da curvatura maior do estômago. Contém vasos gástricos curtos.
2. 2. O ligamento esplenorrenal estende-se do hilo do baço até a superfície anterior do rim esquerdo. Contém (a) a cauda do pâncreas, (b) os vasos esplênicos e (c) os linfonodos pancreatoesplênicos.
3. Ligamento frenocólico: É uma prega triangular do peritônio que se estende da flexura cólica esquerda até o diafragma oposto à 10ª costela. Passa inferiormente à extremidade lateral do baço, a qual suporta; portanto, também é denominado sustentaculum lienis.
Relações Viscerais
A face visceral do baço está relacionada com as seguintes vísceras:
1. 1. Fundo do estômago.
2. 2. Superfície anterior do rim esquerdo.
3. 3. Flexura cólica esquerda.
4. 4. Cauda do pâncreas.
Face visceral do baço mostrando diferentes impressões.
A face diafragmática do baço está relacionada com o diafragma que o separa do recesso costofrênico da pleura, do pulmão e da 9ª a 11ª costelas.
 Face diafragmática do baço mostrando a relação com 9ª, 10ª e 11ª costelas.
Secção longitudinal da linha axilar média para mostrar as relações da face diafragmática do baço
Suprimento arterial 
O baço é suprido pela artéria esplênica, o maior ramo do tronco celíaco. Atravessa o ligamento esplenorrenal para chegar perto do hilo do baço, onde se divide em cinco ou mais ramos que entram no baço por seu hilo para supri-lo.
 Suprimento arterial do baço.
A artéria esplênica é notavelmente tortuosa para permitir movimentos do baço após a distensão do estômago e os movimentos do diafragma, sem obstrução do fluxo sanguíneo.O baço é classificado em dois tipos, difuso e compacto, dependendo do padrão de ramificação dos ramos terminais da artéria esplênica que entram no hilo.
(a) Tipo difuso de baço, se os ramos terminais são longos e se originam distantes do hilo.
(b) Tipo compacto de baço, se os ramos terminais são pequenos e se originam perto do hilo.
Drenagem venosa
O sangue venoso do baço é drenado pela veia esplênica que é formada no hilo pela união de cinco ou mais tributárias que emergem da substância esplênica. A veia esplênica segue um curso direto da esquerda para a direita atrás do corpo do pâncreas. Atrás do colo do pâncreas, junta-se à veia mesentérica superior para formar a veia porta. Suas tributárias são:
1. 1. Veias gástricas curtas.
2. 2. Veia gastroepiploica esquerda.
3. 3. Veias pancreáticas.
4. 4. Veia mesentérica inferior.
Drenagem venosa do baço
Drenagem linfática
O tecido esplênico propriamente dito não possui vasos linfáticos. O fluido tecidual formado no baço entra livremente nos sinusoides venosos. Os linfáticos esplênicos estão confinados às suas trabéculas, cápsula e peritônio visceral. Drenam ao longo dos vasos esplênicos para os linfonodos pancreatoesplênicos.
Inervação
O baço é suprido pelas fibras simpáticas derivadas do plexo celíaco. Estas suprem vasos sanguíneos (vasomotores) e fibras musculares lisas presentes nas trabéculas e na cápsula.
Segmentos do baço
A artéria esplênica dentro do baço geralmente fornece dois ramos – superior e inferior. Estes ramos geralmente não se anastomosam e cada ramo supre seu próprio território (segmento). Assim, existe uma zona avascular entre estes dois territórios. Deste modo, o baço apresenta dois segmentos, superior e inferior, separados por um plano avascular perpendicular ao seu eixo longo. O conhecimento desses segmentos vasculares é essencial para a ressecção segmentar do baço, a fim de preservar o tecido esplênico, se necessário (Clinical and Surgical Anatomy, 2ª Edição, de Vishram Singh).
Os ramos da artéria esplênica dentro do baço são segmentares na distribuição, enquanto que as tributárias da veia esplênica dentro do baço são intersegmentares.
 
Segmentos vasculares do baço
Desenvolvimento
O baço desenvolve-se entre as duas camadas da parte superior do mesogástrio dorsal a partir de uma série de condensações de células mesenquimais.
Estas massas separadas de células mesenquimais (chamadas esplenúnculos) fundem-se para formar o baço lobulado. As incisuras na margem superior do baço adulto indicam o desenvolvimento lobulado do órgão.
Baços Acessórios
A falha da fusão de esplenúnculos resultana formação de baços acessórios (esplenúnculos). Estes geralmente são encontrados nos derivados do mesogástrio dorsal, ou seja: (a) no ligamento gastroesplênico, (b) no ligamento esplenorrenal e (c) no omento maior. Raramente são formados no cordão espermático esquerdo e no ligamento largo do útero (lado esquerdo).
Correlação clínica
• Palpação do baço: O baço normal não é palpável; no entanto, ele pode ser mapeado por percussão. Quando está aumentado mais que o dobro de seu tamanho, torna-se palpável na margem costal esquerda durante a inspiração profunda.
• Esplenomegalia: O aumento do baço (esplenomegalia) ocorre em diversas doenças. O baço pode aumentar de tamanho até dez vezes (esplenomegalia maciça). As causas comuns de esplenomegalia maciça são: (a) malária, (b) cirrose hepática, (c) leucemia mieloide crônica e (d) calazar.O baço muito grande (maciço) projeta-se para baixo e medialmente em direção à fossa ilíaca direita na direção do eixo da 10ª costela. O baço aumentado pode ser diferenciado do rim aumentado pela presença de uma ou mais incisuras na sua margem superior (Clinical and Surgical Anatomy, 2ª Edição, de Vishram Singh).
• Esplenectomia: A esplenectomia (remoção cirúrgica do baço) às vezes é realizada quando o baço é rompido ou inadvertidamente cortado na cirurgia. Também é realizada no tratamento de certas doenças do sangue. Se os baços acessórios estão localizados no pedículo esplênico, eles também devem ser removidos. A remoção do baço não prejudica seriamente a resposta imune.
Ruptura do baço: Embora bem protegido pela 9ª, 10ª e 11ª costelas, o baço é o órgão mais comumente rompido no abdome após um grave golpe externo. A dor é referida no ombro esquerdo devido à irritação da cúpula esquerda do diafragma pelo sangue esplênico. É chamado “sinal de Kehr”.
ESPLENECTOMIA ABERTA
PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO PACIENTE
Na fase pré-operatória, o paciente deve ser vacinado contra organismos encapsulados.
· Pneumococos. 
· Meningococos. 
· Haemophilus influenzae.
RESUMO: A esplenectomia aberta permanece como o padrão para cirurgia traumática e deve ser considerada em pacientes com esplenomegalia maciça ou hipertensão portal. O paciente é colocado em posição supina e preparado dos mamilos ao púbis. 
Uma incisão mediana ou subcostal esquerda pode ser usada. Nossa preferência é pela abordagem na linha mediana superior, que pode se estender no caso de grandes esplenomegalias. A colocação de compressas nos quatro quadrantes pode controlar o sangramento traumático temporariamente. Uma vez que as compressas são retiradas em sequência e o sangramento é controlado, o baço é mobilizado lateralmente. O hilo pode ser comprimido pela mão do cirurgião para garantir hemostasia enquanto os vasos remanescentes são controlados. Os ligamentos remanescentes são divididos e o baço removido. A hemostasia é assegurada, em particular pela inspeção da ligadura dos vasos gástricos curtos.
Alternativamente, a abordagem inicial do omento menor e ligadura do hilo esplênico facilita a transfusão plaquetária quando necessária, bem como o controle do sangramento, sendo o baço mobilizado posteriormente. Vasos hilares são divididos entre pinças e ligados ou seccionados com grampeador linear quando apropriado. Baços acessórios devem ser procurados e removidos se a cirurgia for indicada para corrigir estados destrutivos ou de sequestro.
MANOBRAS CIRURGICA
IDENTIFICAR A LINHA MEDIANA SUPRA-UMBILICAL
· Estende-se do processo xifóide ao umbigo.
· Incisão da pele com bisturi lâmina 22 e 23 com cabo 4. Segura-se firme a pele e posicionar a lâmina do bisturi vertical a pele, fazendo um ângulo de 90º, inicia-se o corte em sentido centrífugo, de cima para baixo, o bisturi rapidamente se deita sobre a pele e depois se verticaliza, novamente, para ser retirado da pele e finalizando o corte.
· Dar acesso aos órgãos: Fígado, Vesícula e via biliar, estômago, pâncreas e baço.
OBS: Pode ser usado também para acessar o baço: incisão paramedial esquerda supraumbilical (1) e incisão subcostal esquerda (2).
2 PASSO: LAPAROTOMIA MEDIANA SUPRAUMBILICAL
· Laparotomias (laparo = flanco + tomia = corte ou abertura)
É uma manobra cirúrgica que envolve uma incisão através da parede abdominal para aceder à cavidade abdominal, também conhecida como Celiotomia.
Em uma laparotomia diagnóstica, a natureza da doença é desconhecida e a laparotomia é necessária para identificar a causa (laparotomia exploratória). Na laparotomia terapêutica, uma causa foi identificada (por exemplo, úlcera péptica, cáncer de colon) e o procedimento é requerido para a sua terapia. 
A escolha da incisão ideal: Ter acesso fácil ao órgão visado; oferecer espaço suficiente para que as manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança; possibilitar a reconstrução da parede de maneira perfeita do ponto de vista anatômico, funcional e estético e permitir a ampliação rápida e pouco traumatizante.
A incisão mediana supra- umbilical é feita na linha que vai do apêndice xifóide à cicatriz umbilical. A abertura se faz no entrecruzamento das fibras da bainha dos músculos reto-abdominais, consequentemente não há secção de planos musculares. 
É considerada “incisão universal” porque permite o acesso a qualquer órgão, tanto em situação intra-abdominal como retroperitoneal, além de proporcionar acesso mais rápido e menos hemorrágico, permite ampliações e não traumatiza partes moles. 
 
-Vantagem: permite acesso ao baço e não há secção de planos musculares. 
-Começa no processo xifóide e se estende até o umbigo.
PISSIVEIS PERGUNTAS?
· Instrumental utilizado para incisão
· As lâminas de bisturi são determinadas de acordo com a aplicabilidade. Portanto:
· O cabo nº 3 – Aplica-se a lâminas menores (nº 10 ao 15), destinados a atos mais críticos e delicados.
· O cabo nº 4 – Utiliza lâminas maiores (nº 20 ao 25). São mais usados em incisões maiores.
· O utilizado para esse procedimento será o cabo de n° 4 e lâmina de n° 22 ou 23.
 
2.1  Incisão da pele com bisturi na linha média:
Primeiramente vamos recordar sobre os cabos de bisturi utilizados para diérese: O cabo nº 3 – Aplica-se a lâminas menores (nº 10 ao 15), destinados a atos mais críticos e delicados. O cabo nº 4 – Utiliza lâminas maiores (nº 20 ao 25). São mais usados em incisões maiores. O utilizado para esse procedimento será o cabo de n° 4 e lâmina de n° 22 ou 23. Obs: tem um professor que sempre gosta de perguntar como se sabe se o cabo é o de n° 3 ou 4 só de olhar. R- cabo 4 tem uma ranhura no meio enquanto o 3 não. O slide seguinte é só para ilustrar os diversos tipos de incisões. O utilizado nesse procedimento é a de n° 1 ( mediana supra-umbilical) que se localiza desde o processo xifóide e se estende até o umbigo. É válido ressaltar que, nessa incisão não se ultrapassa camadas musculares e facilita na hora da sutura e cicatrização, já que essa incisão transpassa poucas camadas. Relembrem as camadas : Onde será a incisão esta demarcado pela seta. No processo de incisão em si, o cirurgião demarca o local onde fará a incisão com uma caneta azul ou mentalmente. Em seguida, coloca-se 2 compressas de cada lado de onde será feita a incisão ( caso ocorra sangramentos ) e segura o bisturi na palma da mão de maneira que fique sempre sob controle. Ele é preso pelo dedo polegar e pelo terceiro e quarto dedos, sendo que o indicador fica posicionado por cima, sobre a união da lâmina com o cabo. Para cortar, faça um movimento contínuo com a porção arredondada da lâmina, isto é, com a “barriga” e não com a ponta. A quantidade de pressão a ser aplicada varia, mas a intenção é de produzir uma incisão nítida, única, e de espessura íntegra na pele com apenas um movimento contínuo da lâmina. A forma correta de se passar o bisturi é sempre com o cabo apontando para a pessoa que irá recebê-lo, pois assim caso quem receba seja o cirurgião ele já o recebe na posição de usá-lo. Vale ressaltar, também, que, dessa forma se evita acidentes.
· Para cortar, faça um movimento contínuo com a porção arredondada da lâmina, isto é, coma “barriga” e não com a ponta. A quantidade de pressão a ser aplicada varia, mas a intenção é de produzir uma incisão nítida, única, e de espessura íntegra na pele com apenas um movimento contínuo da lâmina.
 
2.2  Incisão da tela subcutânea com cautério:
· Usam-se duas pinças elásticas na pele com a ajuda do auxiliar .
· O cirurgião usa o cautério para a incisão da tela subcutânea 
POSSIVEIS PERGUNTAS?
2.3 Incisões da aponeurose do M. oblíquo externo com cautério
2.4 Incisões da bainha posterior do M. Oblíquo externo com cautério
2.5 Incisão do peritônio com cautério:
· Colocar duas pinças kocher na aponeurose e, com a ajuda do auxiliar, levanta-se a parede abdominal
Colocar duas pinças de Kocher na aponeurose e, com a ajuda do auxiliar, levanta-se a parede abdominal: Pinça Kocher: instrumento de hemostasia utilizado em cirurgias gerais e gastrointestinais no pinçamento de aponeuroses . Classificação: Hemostasia definitiva hemostática. Sextante: Hemostasia. Função Preensão de aponeuroses. Não se usa em vaso. Possui ranhura dente de rato. 
POSSIVEIS PERGUNTAS?
PASSO 3: INSPEÇÃO DA CAVIDADE ABDOMINAL E ABERTURA DO ESPAÇO RETROGÁSTRICO, ATRAVÉS DO OMENTO MENOR
O omento menor é a prega do peritônio e une a curvatura menor do estômago ao fígado e ao duodeno, através dele se acessa o espaço retrogastrico onde se encontra o baço. 
POSSIVEIRA PERGUNTAS?
PASSO4: DISSECÇÃO DO LIGAMENTO GASTROESPLÊNICO E ESPLENOFRÊNICO E VISUALIZAÇÃO DAS ESTRUTURAS VASCULARES
4.1- Alguns cirurgiões preferem iniciar pela abertura da bolsa omental e pela ligadura da artéria esplênica para diminuir a perda de sangue intraoperatória.
	4.2- A transecção do ligamento gastroesplênico é feita com cautério bipolar ou com bisturi harmônico para garantir a hemostasia dos vasos gástricos curtos, obtendo-se, consequentemente, acesso aos vasos esplênicos.
	4.3- O cirurgião deve passar a mão esquerda no sentido lateral em relação ao baço e fazer uma dissecção romba nos ligamentos frenoesplênico e esplenorrenal, mobilizando o baço para dentro da ferida, no sentido anteromedial.
4.4- Após a mobilização total do baço, os vasos esplênicos devem ser agarrados entre duas pinças e ligados ou fixados com um grampeador vascular. A ligadura da artéria deve sempre preceder a da veia. Quaisquer vasos gástricos curtos remanescentes ou outras inserções devem ser divididos, liberando o baço do abdômen.
POSSIVÉIS PERGUNTAS?
4.5 LESÃO DA CAUDA DO PÂNCREAS DURANTE DISSECÇÃO ESPLÊNICA
A cauda do pâncreas estabelece relação anatômica com a Artéria e Veia esplênica, e estas devem ser dissecadas do tecido frouxo peripancreático com cautela para evitar lesões pancreáticas. Por vezes alguns ramos de vasos ligam o baço a cauda do pâncreas e estes devem ser ligado.
PASSO 5: LIGADURA DA ARTERIA ESPLÊNICA
A cauda do pâncreas estabelece relação anatômica com a Artéria e Veia esplênica, e estas devem ser dissecadas do tecido frouxo peripancreático com cautela para evitar lesões pancreáticas. Por vezes alguns ramos de vasos ligam o Baço a cauda do pãncreas e estes devem ser ligado.
Após a visualização da artéria esplênica, esta é dissecada do tecido frouxo peripancreático, seccionando-se a lâmina peritoneal e feita a ligadura da artéria esplênica, distal a ramificação da artéria gastromental esquerda, com fio de seda ou algodão 2-0 - "ligadura preventiva da artéria esplênica. Usamos o fio de algodão ou seda por ser maleáveal, resistente, permitir um nó bem firme.
PASSO 6: LIGADURA DA VEIA ESPLÊNICA PRÓXIMA AO HILO ESPLÊNICO
· Deve-se realizar a ligadura da veia somente após a ligadura da artéria.
POSSIVEIS PERGUNTAS?
PASSO 7: LIGADURA DAS ARTÉRIAS GÁSTRICAS CURTAS, NO FUNDO GÁSTRICO, COM FIO DE SEDA OU ALGODÃO 2-0
· As artérias gástricas curtas são ramos da artéria esplênica localizados no ligamento gastroesplênico.
· A ligadura destas artérias é realizada com o objetivo de possibilitar a liberação do fundo gástrico. 
 
POSSIVEIS PERGUNTAS?
PASSO 8: RETIRADA DO BAÇO DA CAVIDADE ABDOMINAL
O cirurgião coloca a mão esquerda sobre o baço e o trás em direção a incisura (Fig. 01). O cirurgião então começa a expor o ligamento esplenorrenal (Fig. 02) e frênico-cólico que devem ser incisados usando a mão direita com uma tesoura curva, permitindo expor a face posterior do baço e o hilo esplênico.
Depois que o baço é mobilizado para fora da incisão, secciona-se o ligamento esplenocólico (Fig. 03) com pinças curvas, O conteúdo das piças é ligado com sutura de transfixação com fio de seda 2-0 ou fio absorvível.
O ligamento gastroesplenico (Fig. 04) é ligado e então dividido também com pinças curvas. Logo em seguida os vasos gástricos que vão do baço para a curvatura maior dos estomago são ligados e divididos (Kelly e Metzenbaum (Fig. A e B)). As suturas são feitas com fios absorvíveis (Poliglactina).
O baço é então afastado medialmente pela mão esquerda do cirurgião, separando mediante dissecção romba a cauda do pâncreas dos vasos esplênicos (Fig. 05), de modo a evitar dano com a ligadura subsequente do pedículo. Deve-se proceder com procura por baço acessório.
O baço é mantido superior e lateralmente por um auxiliar, enquanto os grandes vasos no pedículo são separados dos tecidos adjacentes para aplicação de pinças curvas. Os vasos esplênicos devem ser agarrados entre duas pinças e ligados ou fixados com um grampeador vascular (Fig. 06 e 07). A ligadura da artéria deve sempre preceder a da veia. As suturas devem ser feitas com fios inabsorvíveis (Algodão).
Depois da ligação do pedículo, o baço é removido e feito uma cuidadosa inspeção para averiguar os procedimentos hemostáticos feitos.
                   
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PASSO 9: REVISÃO DA HEMOSTASIA NA BOLSA OMENTAL E NOS LIGAMENTOS ESPLÊNICOS – 
 Antes de iniciar o fechamento do sítio cirúrgico é verificado se não há sinais de sangramento persistente em alguma das estruturas, caso haja sangramento, podem se introduzir compressas úmidas aquecidas ou matriz coagulante para controlar os pequenos pontos de sangramento. Em seguida, procede-se a uma cuidadosa inspeção final à procura de baços acessórios que precisem ser ressecados. 
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ETAPA DE FECHAMENTO DA CAVIDADE ABDOMINAL
De dentro para fora: primeiro o peritônio( não há consenso do benefício) , depois o músculo, depois a aponeurose e por último, a pele.
· Peritônio:
· sem suturas ou chuleio simples. Agulha cilíndrica, usar fio absorvível(ex.: poligalactina, poliglicólico ou categute).
Chuleio simples: trata-se de uma sutura contínua. É o tipo de sutura de mais rápida e fácil execução e pode ser aplicada em qualquer tecido com bordas não muito espessas. É muito usada em suturas de vasos, porque faz boa hemostasia e pode ser usada também em peritônio, músculos aponeurose e tela subcutânea
· Músculo: 
Aproximação apenas, pontos simples ou em X, agulha cilíndrica e fio absorvível (ex.: poligalactina, poliglicólico ou categute).Pontos simples: é um dos mais utilizados, sendo considerado ponto universal. É ótimo para sutura de pele.
Ponto em X: executado para que fique duas alças cruzadas. Esse ponto aumenta a superfície de apoio de uma sutura para hemostasia ou aproximação. É usado em fechamento de paredes e suturas de aponeurose, músculos, e até em couro cabeludo.
· Aponeurose:
 	Suturas com agulhas triangulares, ponto em X, em U ou sutura contínua (chuleio simples ou ancorado), fios inabsorvíveis (ex.: prolene, seda ou nylon) ou absorvíveis (ex.: poligalactina, poliglicólico).
Ponto em X: já mencionando anteriormente.
Ponto em U: é a associação de dois pontos simples. Cada lado da borda é perfurado duas vezes. A primeira transfixação ocorre há até 10mm da borda e inclui pele e camada superior do subcutâneo. A segunda perfuração é transepidérmica, há cerca de 2 mm da borda. Esse ponto é também conhecido como “longe-longe”, “perto-perto”. É um ponto que promove boa hemostasia, sendo mais utilizado quando há hemorragia subdérmicae dérmica. Reduz tensão e promove boa coaptação das bordas, evitando sua invaginação, entretanto, o resultado estético é inferior.
Sutura contínua – chuleio simples: já mencionado anteriormente. Sutura contínua- chuleio ancorado: é uma variação do
chuleio simples. Aqui o fio passa externamente por
dentro da alça anterior, fazendo uma âncora, antes de ser tracionado. É mais hemostática que o chuleio simples e por isso mais isquemiante. Atualmente é pouco utilizada.
 
· Subcutâneo: 
aproximação apenas se existir espaço morto (fios absorvíveis). 
Pele: pontos separados de fios inabsorvíveis (ex.: nylon) ou absorvíveis incolores.
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PASSO 10: FECHAMENTO DO PERITÔNIO PARIETAL COM FIO DE CATEGUTE 4-0 EM SUTURA CONTÍNUA
· O fechamento da cavidade abdominal é feita de dentro para fora
· A primeira camada é o peritônio 
· Pode fechar ou não
· Realização de sutura de peritônio é ainda controversa, mas geralmente não se realiza a sutura em laparotomia e laparoscopia, pois ele se recupera
· Se realizada, a sutura deve ser contínua simples com o fio catgut.
 
sutura contínua: 
· Mais rápida
· Economiza fio
· Distribuição igual da tensão dos pontos 
· Deiscência total da síntese em caso de desgaste de um nó.
Cut-gut –. Por se tratar de um fio de origem natural tem o inconveniente de provocar uma grande reação tecidual e de ter absorção em tempo imprevisível, principalmente na sua variedade simples(não revestida porcrómio).
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 PASSO11: ETAPA DE FECHAMENTO DA APONEUROSE EM SUTURA SEPARADA EM FIO DE SEDA OU PROLENE
O procedimento para o fechamento da aponeurose, ocorre por meio de uma sutura separada, sendo, seu maior propósito, restituir as funções desta após a intervenção operatória.
	 Característica
	Fio de Seda
	Prolene 2-0
	Origem
	Biológica 
	Sintética
	Configuração
	Multifilamentar 
	Monofilamentar
	Força tênsil
	Perde 50% em 1 ano
	Elevada
	Maleabilidade
	Alta
	Baixa
	Segurança do Nó 
	Elevada
	Baixa
	Reação Tecidual 
	Intensa
	Mínima
Seda® - multifilamento entrançado, muito fácil de manusear. Trata-se de um fio barato que permite dar nós seguros mas associa-se a tempo de suporte errático (força tênsil pequena e com perda total ao fim de 1 a 2 anos).Sendo um fio orgânico acarreta maior reação tecidual e, por se tratar de um multifilamento, maior risco de infecção. Apresenta-se disponível na cor preto.
Prolene®- é constituído por polipropileno. Possui elevada força tênsil e elasticidade, e daí a facilidade em distribuir a tensão em suturas contínuas, requer a realização de 4 nós, desperta pouca reação de corpo estranho e é fácil de remover. Por se tratar deum monofilamento está associado a pouca proliferação bacteriana, podendo ser usado na presença de infecção. Dá pouco traumatismo por arrastamento e difere dos restantes monofilamento pela sua maior flexibilidade. Encontra-se disponível na cor azul. Pode ser usado na sutura intradérmica.
POSSIVEIS PERGUNTAS?
PASSO 12: FECHAMENTO DA PELE COM FIO DE NYLON 4.0 COM PONTO SIMPLES
· Ponto simples em sutura descontinua
Fechamento da pele com fio de nylon 4.0 com ponto simples 
· 	Os pontos simples são separados a uma distância de cerca de 1 cm um do outro para permitir a drenagem de secreção se necessário.
· Esse tipo de sutura é descontínua e não permite a distribuição uniforme da tensão ao longo de toda a região suturada. Porém tem a vantagem de manter as bordas da ferida aproximadas em caso de rompimento de um dos nós suturados.
· O fio de nylon (poliamida) é uma ótima escolha para a sutura da pele. Isso devido a suas propriedades: é inabsorvível, mono ou multifilamentar, proporciona pequena reação tecidual, tem baixo custo e fácil manuseio. Como pontos negativos, é um fio com memória alta e os nós podem desfazer-se com relativa facilidade. 
· Escolhe-se o fio 4.0, porque a pele da região superior do abdome não é submetida a muita tração e a pele não é muito grossa. 
POSSIVEIS PERGUNTAS?
TIPOS DE SUTURAS:
SUTURAS DESCONTÍNUAS / COM PONTOS SEPARADOS: cada alça corresponde a um nó e cada nó é uma entidade separada, não interferindo no restante da linha de sutura. São mais permeáveis que as suturas contínuas, permitindo a drenagem de pequena quantidade de secreção. O ideal é que os pontos tenham a mesma profundidade, pelos menos 0,5 cm em ambos os lados e 1cm de distância em cada ponto. São eles: ponto simples, Donatti, Halsted, ponto U e ponto em X.
01. Sutura Ponto Simples: Separada ou Simples Interrompida: coaptante, contaminante ou não, dependendo do número de camada inclusa; indicada principalmente para pele, redução de espaço morto, fechamento de cavidade abdominal e vísceras ocas, proporciona boa coaptação nas bordas da ferida, tanto superficial quanto profundamente. Quando o nó se localiza acima ou externamente às estruturas, é chamado comum, quando é ocultado no interior do tecido, recebe o nome de invertido ou ponto de Halsted. É o tipo de ponto mais utilizado pela sua facilidade de realização e também de retirada. 
Ponto simples: proporcionam boa coaptação das . 
02. Ponto em X: também é chamado de 8 ou cruzados de reforço. Esse tipo de ponto pode ser feito para dentro ou para fora, sempre apresentando alça cruzada. Podem ser usados para a transfixação para hemostasia, com ligadura em massa.
.
‘’longe longe – perto perto
 
03. Sutura e m “U” em pé ou de Donatti: eversante ou evaginante; embora atravesse todas as camadas da estrutura envolvida, não é indicada par a sutura de órgãos ocos, dessa forma não pode ser classificada como contaminante ou não; indicada principalmente para pele. usado na pele, constituindo duas transfixação uma perfurante com pele e camada superior do tecido subcutâneo cerda de 7-10mm da borda, e uma transepidérmica, a cerca de 2mm da borda. É um ponto indicado quando há pouca tensão ou quando as bordas da ferida tendem a invaginar. Faz uma boa hemostasia, porém apresenta resultado estético inferior. É feito com a técnica
 
Sutura Donnati simples e contínua
4Sutura em X outambém chamada de “8” ou cruzameno de reforço: coaptante; atravessa todas as camadas das estruturas envolvidas, porém não é considerada contaminante, pois não é indicada para sutura de órgãos ocos; sua confecção simula a figura de um número “8” numa visão lateral; indicada para fechamento provisório da cavidade abdominal, onde inclui todas as camadas do abdome . Esse tipo de ponto pode ser feito para dentro ou para fora, sempre apresentando alça cruzada. Podem ser usados para a transfixação para hemostasia, com ligadura em massa.
 5 Sutura de Halsted: invaginante; não contaminante, podendo incluir as camadas sero muscular ou sero -submucosa ; é semelhante a Lembert, porém é dupla; indicada para suturas de órgãos ocos, principalmente como sutura de segunda camada. 
Sutura de Halsted
SUTURAS CONTÍNUAS: são mais rápidas e hemostáticas, mas apresentam alguns inconvenientes como utilizar maior quantidade de fio (maior reação tecidual) e qualquer intercorrência interfere em toda a sutura, ocorrendo deiscência total da ferida. - Nas suturas circulares, tendem a estreitar o calibre da estrutura. Nas suturas lineares, por enrugamento, tendem a diminuir seu comprimento. Nas suturas cutâneas contínuas, a presença de um abscesso ou hematoma pode determinar a retirada de toda linha de sutura. Devido a essa complicação, é comum a realização de suturas contínuas interrompidas.
1.Chuleio simples/Sutura de peleteiro: trata-se de uma sutura contínua. É o tipo de sutura de mais rápida e fácil execução e pode ser aplicada em qualquer tecido com bordas não muito espessas. É muito usada em suturas de vasos, porque faz boa hemostasia e pode ser usada também em peritônio, músculos aponeurose e tela subcutânea.
Sutura simples e chuleio 
2.Chuleio ancorado / chuleio festonado: realização de um chuleio simples em que o fio, depois depassado, é ancorado sucessivamente na alça anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. Ele raramente é empregado. 
3.Sutura em “U” deitado, de Wolf ou colchoeiro separado: eversante ou evaginante; contaminante (quando aplicado em vísceras); indicada principalmente para pele, entero -anastomose término-terminal. Pode ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, é utilizada como sutura intradérmica ou transdérmica. ‘’longe longe – perto perto
 
Sutura colchoeiro simples e contínua
4.Perfurante total invaginante ou de Connel: sutura invaginante usada em cirurgias gastrointestinais, permitindo coaptação serosserosa perfeita. A agulha entra na serosa, vai até a mucosa e volta à serosa do mesmo lado. A seguir se faz a mesma coisa no lado oposto. Quando a agulha não ultrapassa toda a espessura da parede do órgão indo somente ate a camada muscular e retornando recenbedo o nome de sutura perfurante parcial invaginate ou Coshin 
FALHAS NO FECHAMENTO:
Deiscência: afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturado. 
Evisceração: quando a deiscência ocorre nos primeiros dias do pós-operatório, com visualização ou exteriorização do conteúdo abdominal.
Hérnia incisional ou eventração: quando a pele permanece integra e as consequências do afastamento das estruturas suturadas aparecem tempo depois.
PASSO 13: CURATIVO
TIPOS DE PERGUNTAS?
	
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
· Descompressão nasogástrica. 
· Durante 12 a 36 horas depois de uma esplenectomia aberta. 
· Opcional para esplenectomia laparoscópica.
· Progressão da dieta de acordo com a tolerância, depois da remoção da sonda nasogástrica.
· O paciente deve ser vacinado imediatamente, caso não tenha sido vacinado na fase pré-operatória (p. ex., em casos de esplenectomia para trauma ou lesão iatrogênica).
COMPLICAÇÕES POTENCIAIS
· Hemorragia ou sangramento pós-operatório. 
· Condições classicamente associadas aos vasos gástricos curtos.
· Lesão ou vazamento gástricos. 
· Lesão pancreática resultando em pancreatite ou vazamento ou fístula pancreáticos. 
· Trombocitose. :Prescrição de aspirina no caso de ocorrência dessa condição.
· Trombose de veia esplênica.
· Pneumonia ou atelectasia do lobo inferior esquerdo.
CURIOSIDADES E DICAS
	A embolização pré-operatória é uma hipótese a ser considerada em pacientes com hiperesplenismo grave.
· Essa embolização pode diminuir a perda de sangue in-traoperatória. 
· Depois de uma dissecção difícil ou traumática, deve-se considerar a opção de colocar um dreno no quadrante superior esquerdo ao término da cirurgia. 
· Teste do efluente do dreno, antes de sua remoção, para verificar possíveis evidências de vazamento pancreáticos depois que o paciente retomar a dieta normal
O QUE FAZER?
Em casos de sangramento pós  operatório usar dreno. Fístula pancreática pode ocorrer após esplenectomia como resultado de trauma ou lesão iatrogênica. Deve-se inspecionar cuidadosamente a cauda do pâncreas e evitar lesão pancreática ao ligar os vasos esplênicos. SE HOUVER DUVIDA QUE A CAUDA DO PANCREAS FOI LESIONADA COLOQUE UM DRENO DE ASPIRAÇÃO FECHADA e depois meça os níveis de amilase e lipase antes que o dreno seja removido. Fístula Gástrica após esplenectomia é uma complicação reconhecida que pode ser evitada pela ligadura cuidadosa dos vasos gástricos curtos.
DRENO 
O Dreno utilizado é o de Sucção ( Portovac ) , ele é um sistema de drenagem que utiliza de uma leve sucção ( vácuo),e de uma pressão negativa facilitando a drenagem apresentando um aspecto de sanfona. Consiste em manter a pressão dentro para facilitar a drenagem, é usada em cirurgias que se espera um sangramento pos operatorio. São drenos ATIVOS. O principal objetivo do dreno é possibilitar o extravassamento de liquido que poderiam servir como meio de cultura para microorganismos.