bio e necropulpectomia

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BIOPULPECTOMIA
Executados os procedimentos pré-operatórios, concluído o acesso e com os instrumentos escolhidos, o preparo do canal radicular pode ser iniciado.
As etapas do preparo do canal radicular:
exploração 
odontometria (mensuração do dente) 
esvaziamento 
modelagem
O sucesso dos procedimentos que serão descritos a se- guir depende muito de tranquilidade, de paciência e de concentração.
EXPLORAÇÃO
Até o momento, as informações disponíveis sobre o canal que será tratado são imprecisas, subjetivas e oriundas dos conhecimentos de anatomia dental e das imagens proporcionadas pela radiografia. Antes de iniciar qualquer procedimento no interior do canal radicular, é necessário conhecê-lo melhor e a exploração é o primeiro contato do operador com esta parte desconhecida do canal e através da qual será possível verificar:
a) A direção e o calibre dos canais. 
b) A presença de curvaturas. 
c) A existência de obstruções. 
d) A possibilidade de acesso ao terço apical.
Esses dados, aliados às informações anteriores e provenientes dos conhecimentos de anatomia e daimagem radiográfica, permitirão conceber – com alguma precisão – a figura tridimensional do canal.
Antes de iniciar a exploração, é necessário escolher o instrumento a ser utilizado, bem como determinar o comprimento de trabalho para exploração (CTEx).
Sempre que possível, o instrumento escolhido deve ter sido confeccionado a partir de uma haste de secção triangular e com lâminas que formem com o longo eixo do dente um ângulo pequeno. Esse instrumento deslizará com mais facilidade através do conteúdo do canal, evitando impulsioná-lo para o terço apical ou para os tecidos periapicais. As limas com secção triangular devem ser as preferidas.
Pelas mesmas razões, o instrumento escolhido deve ser fino. Na exploração de um canal amplo, é aconselhável empregar, por exemplo, um instrumento # 15. Em canais atresiados, é preferível usar o # 08 ou 10. O uso de instrumentos muito finos, embora ideal, nem sempre é recomendável, uma vez que eles poderão se deslocar durante a odontometria e/ou dificilmente serão observados na radiografia a ser tomada para esse procedimento. Também não devem ser usados instrumentos finos de níquel-titânio, pois sua excessiva flexibilidade dificulta a exploração. Uma opção correta para canais muito finos seria o uso de instrumentos apropriados, como o C+File ou D-Finders.
Todos os procedimentos endodônticos devem ficar confinados ao interior do canal. Por esta razão, escolhido o instrumento explorador, é necessário determinar o comprimento de trabalho para exploração. 
Neste momento do tratamento, quando ainda não conhecemos o comprimento real do dente (CRD), somos obrigados a usar uma medida hipotética como comprimento de trabalho para exploração. Para calculá-la, valemo-nos de dois dados:
1º) O comprimento do dente na radiografia inicial (de diagnóstico), que passaremos a denominar compri- mento aparente do dente (CAD). Radiografias com flagrantes alongamento ou encurtamento da imagem não devem ser utilizadas como base para cálculo do CTEx; elas devem ser repetidas procurando corrigir a angulação vertical.
2º) O comprimento médio do dente (CMD) que está sendo tratado. Com a média destes dois valores, é possível determinar o comprimento aproximado do dente.
CAD + CMD/2 = comprimento aproximado
Por estarmos trabalhando com dados imprecisos, especialmente no caso de operadores pouco experientes, e visando impedir que o instrumento atinja a região periapical (o que é sempre condenável), diminuem-se 3 mm do comprimento aproximado. Assim,
CTEx =	CAD + CMD/2– 3 mm 2
Com o emprego de radiografias tecnicamente corretas e profissionais com maior experiência, é aceitável estabelecer o CTEx reduzindo 3 mm do CAD. Assim:
CTEx = CAD – 3 mm
O comprimento nominal do instrumento é outro fator importante a ser considerado. Deve ser selecionado aquele que apresentar o comprimento nominal mais próximo do CTEx. Desse modo, para um dente com CTEx de 19 mm, por exemplo, o instrumento a ser uti- lizado deve ser o de 21 mm e não de 25 ou o de 31 mm.
Escolhido o instrumento (tipo, número e comprimento) e determinado o CTEx, com o uso de cursores (topes de borracha ou silicone) esterilizados, ele deve ser calibrado de acordo com o CTEx.
Finalmente, o terço final do instrumento deve ser discretamente curvado. Esta pequena alteração morfológica tem expressivos resultados práticos, uma vez que o giro do instrumento determinará um movimento de translação na sua extremidade, o que, em muitas oportunidades, possibilitará a ultrapassagem de pequenos obstáculos situados nas paredes do canal e/ ou permitirá, também, que o instrumento penetre com mais facilidade em canais curvos.
Ao pré-curvar o instrumento, é necessário marcar a posição da curva, em relação ao seu cabo, de modo que seja possível localizá-la quando o instrumento estiver dentro do canal. Com a extremidade do instru- mento dentro do canal, a curva desaparecerá de nossas vistas, ou seja, não será possível saber se ela está, por exemplo, para vestibular ou para lingual. Uma forma simples e correta para estabelecer essa relação é utilizar a marca existente no cursor. 
Ao colocar a marca e a curva para o mesmo lado, será fácil localizar a posição da curva.
Com o instrumento preparado (dimensão e forma), com o comprimento de trabalho para exploração estabelecido e com a câmara pulpar cheia de solução irrigadora, a exploração pode ser iniciada.
Com os dedos indicador e polegar, apreenda o instrumento por seu cabo e leve-o à entrada do canal radicular. A apreensão deve ser firme, mas sem grande pressão para não prejudicar a sensibilidade tátil, que é muito importante durante o transcorrer de todo o procedimento. O apoio, em um dente próximo, é conseguido através do dedo médio.
Com minúsculos movimentos oscilatórios nos sentidos horário e anti-horário, o instrumento exploradoŕ lentamente introduzido no canal radicular, procurando-se alcançar os objetivos relacionados anteriormente. Quanto mais fino for o canal, mais difícil será sua exploração. A maior ou menor dificuldade encontrada para explorar o canal radicular indicará o grau de dificuldade para executar sua modelagem. O instrumento jamais deverá ser forçado. Qualquer obstáculo que o impeça de progredir determinará sua retirada do canal e uma análise mais minuciosa da radiografia inicial.
Algumas vezes, não havendo razões que justifiquem a dificuldade para introduzir o instrumento, uma alteração na forma (ângulo) ou na posição (mais na extremidade) da pré-curvatura pode auxiliar a vencê-la. Outra possibilidade é o emprego de um instrumento mais fino, por exemplo, o de # 08 ou 10. Ao optar por um instrumento extrassérie, muito flexível, é necessário reduzir a pressão e acurar a percepção.
Quando o cursor alcançar o ponto ou o bordo de referência, que para os dentes anteriores é o bordo incisal e para os dentes posteriores está na face oclusal, o instrumento endodôntico terá penetrado o comprimen- to desejado e correspondente ao CTEx.
Nos canais amplos, concomitantemente com a exploração, fazemos o descolamento da polpa de suas paredes às quais ela está aderida pelos prolongamentos citoplasmáticos dos odontoblastos.
A introdução do instrumento deve ser repetida até serem obtidas as informações desejadas. Concluída a exploração, o instrumento endodôntico deve ser deixado na posição e iniciada a odontometria.
Normalmente, o instrumento está ajustado ao canal e ficará na posição adequada para que possa ser feita a radiografia. Em canais amplos, é conveniente fixá-lo com uma bolinha de algodão estéril, colocada na câmara pulpar, para evitar que se desloque.
ODONTOMETRIA (MENSURAÇÃO DO DENTE)
A correta determinação do comprimento real do dente (CRD) tem por objetivo assegurar que os procedimentosendodônticos sejam realizados dentro dos limites do canal radicular.
A odontometria visa à determinação do comprimento do dente
A odontometria do dente a ser tratado pode ser obtida pelos métodos radiográfico e eletrônico.
Odontometria por método radiográfico
Dentre os métodos radiográficos, a preferência para determinar o comprimento real do dente recai sobre o método de Ingle (técnica radiográfica de aproximação).
Para definir o CRD por este processo, é necessário observar na radiografia, tomada com o instrumento explorador no canal, a relação entre a sua extremidade e o vértice radicular. Nela, será possível identificar uma das três situações esquematizadas: 
Situação A: A extremidade do instrumento não alcançou o vértice radicular. O comprimento do dentecorresponderá à medida do instrumento (CTEx) somada à distância que vai da ponta do instrumento ao vértice radicular (ab).
Situação B: A extremidade do instrumento está no mesmo nível do vértice radicular. O comprimento do dente corresponde ao do próprio instrumento explorador.
Situação C: A extremidade do instrumento ficou além do forame apical. O comprimento do dente será o do ins- trumento, deduzindo-se o segmento (ab) ultrapassado.
Embora, sob o ponto de vista estrito da mensuração, ela possa ser mais facilmente estabelecida quando há coincidência entre o comprimento do instrumento e o comprimento do dente (situação B), do ponto de vista biológico, essa situação, bem como a situação C, é desaconselhável. Nessas situações, o instrumento penetra no canal cementário, lesando o coto apical* e/ou os tecidos periapicais, o que deveria ser evitado.
A utilização do método de Ingle pressupõe o emprego de radiografias sem distorções evidentes. Constatado um alongamento ou um encurtamento exagerados, a radiografia deve ser repetida procurando-se corrigir a angulação. Em decorrência dessa possibilidade é prudente anotar o ângulo utilizado para a realização da radiografia. Assim, as correções necessárias serão muito facilitadas.
Observação
Nos dentes com multiplicidade de canais, a exploração e a mensuração de cada um devem ser realizadas separadamente. Embora estas etapas possam ser executadas ao mesmo tempo nos vários canais de um dente, isso não é aconselhável àqueles com pouca prática em endodontia. Com maior experiência, será possível superar essas dificuldades e realizar uma técnica condi- zente com seu conhecimento. Mas não esqueça:
“A endodontia deve ser realizada com técnica simples e não com a simplificação da técnica.”
Quando a distância entre a ponta do instrumento e o vértice radicular (ab) for superior a 3 mm, é sinal de que o comprimento do instrumento explorador (CTEx) foi inadequado. Nestes casos, é necessário aumentar o CTEx, recalibrar o instrumento e fazer uma nova radiografia. Outros cuidados importantes são:
1. Estar atento para que, no ato de colocação e de manutenção da película radiográfica, não ocorra o deslocamento do instrumento. 
2. A radiografia deve ser processada, montada corretamente em uma cartela e as medidas devem ser determinadas com o auxílio de régua milimetrada, à luz do negatoscópio.
3. É sempre indispensável a visualização do contorno do vértice radicular e, para consegui-la, algumas vezes é necessário realizar outras radiografias com pequenas alterações de incidência.
Odontometria por métodos eletrônicos
Mesmo fornecendo importantes dados sobre a morfologia das raízes e das estruturas vizinhas, há inúmeras situações em que a radiografia não é plenamente confiável. Dentre elas, podemos arrolar:
o forame frequentemente não coincide com o vértice radicular e a sua posição lateral nem sempre pode ser visualizada;
complexidades anatômicas, tais como dilacerações apicais, podem não ser observadas, especialmente quando o desvio ocorre no plano vestíbulo-lingual ou palatal;
dentes com reabsorções apicais significativas ou contorno radicular impreciso;
a superposição de imagens de estruturas anatômicas (sobretudo nos molares superiores) pode difi- cultar ou impedir a visualização adequada da região apical.
Além dessas situações, a subjetividade na interpretação da imagem radiográfica tem sido salientada em publicações que revelam o baixo índice de concordân- cia entre vários observadores, o que comprova as limitações do método.
Na atualidade, tais dificuldades estão sendo supe- radas pelo uso de localizadores eletrônicos do forame apical, que permitem a localização do forame com expressivo percentual de acerto e, por consequência, a determinação do comprimento de trabalho nos tratamentos endodônticos. Seu uso não exclui a radiografia: ao contrário, a conjunção de ambos facilita a determinação do limite apical para a terapia endodôntica. Os autores entendem que um método não invalida o outro – há uma soma. Na busca pela precisão, todos os procedimentos possíveis devem ser utilizados.
A primeira referência ao uso de aparelho elétrico para a mensuração do canal radicular é de Custer, em 1916. Em 1958, como resultado de estudos anteriores, Sunada introduziu o uso de um aparelho baseado na medida de resistência elétrica entre o ligamento periodontal e a mucosa bucal.
Atualmente, existe no mercado odontológico uma grande variedade de aparelhos com moderna tecnologia, de simples utilização e que fornecem resultados muito precisos.
Ao contrário dos primeiros aparelhos, que só funcionavam em canais secos, nos localizadores atuais esta dificuldade foi solucionada e eles podem ser utilizados em contato com tecido orgânico, sangue, hipoclorito de sódio, EDTA, etc.
A maioria dos localizadores eletrônicos é constituída por um corpo principal, com um display de cristal líquido que exibe, entre outras informações, uma linha com divisões, geralmente numerada de zero a três, que auxilia na leitura. 
À medida que o instrumento adentra o canal, uma barra indicadora percorre a linha com divisões indicando a posição da ponta do instrumento.
Ao corpo é conectado um cabo que, na extremi- dade, se bifurca possibilitando a colocação de um clipe labial e de um dispositivo porta-lima, onde deverá ser colocado o instrumento endodôntico que será introdu- zido no canal. Para usá-lo, observe:
Faça a odontometria após o preparo do terço cervical. Isso facilitará a penetração do instrumento em toda a extensão do canal.
Escolha o instrumento (com cabo plástico) de calibre e comprimento apropriados. Deve ser fino, para penetrar em toda a extensão do canal, ter contato com as paredes dentinárias do terço apical e, ao mesmo tempo, precisa ser longo para que o cursor não interfira no dispositivo porta-lima.
Ligue o aparelho e verifique o nível de energia das pilhas; se ele estiver baixo, o aparelho não funcionará adequadamente.
Ajuste o clipe na altura da comissura labial do pa- ciente. Para evitar leituras equivocadas, é impor- tante que ele não toque em nenhuma estrutura metálica como, por exemplo, grampo do isolamento, restaurações de amálgama, coroas metálicas, ar- mação metálica de próteses removíveis, etc.
Coloque o instrumento escolhido no dispositivo porta-lima, prendendo-o próximo ao cabo. Da mesma forma que o clipe labial, este dispositivo também não deve tocar em superfícies metálicas.
Isole o dente corretamente. Havendo infiltração de saliva, haverá contato com a gengiva e a leitura não será correta.
O canal que receberá o instrumento deverá estar preenchido com solução irrigadora. Em um dente bi ou tri radiculado, não é aconselhável que a câmara pulpar fique cheia de solução irrigadora. Isso poderá alterar o resultado.
Segurando o instrumento pelo cabo, leve-o ao canal e, com movimentos horários e anti-horários, introduza-o lentamente. Quanto mais próximo do terço apical, mais suaves devem ser os movimentos.
À medida que oinstrumento penetra no canal, a barra indicadora se movimenta no display de cristal líquido do três ao zero. É importante ressaltar que esses números não correspondem, com exatidão, a milímetros: apenas indicam a aproximação.
A movimentação da barra indicadora no display de cristal líquido é acompanhada de um som intermitente, característico, que varia de acordo com a profundidade do instrumento no canal. Se ele ultrapassar o forame apical, o som passará de intermitente a contínuo e, no visor, aparecerão símbolos, diferentes para cada aparelho, que avisam a ultrapassagem.
Seguindo as orientações do fabricante, o instrumento deve ultrapassar o forame apical (som persistente e o símbolo no visor) e a leitura deve ser realizada quando o instrumento é recuado para o interior do canal e a barra indicadora marcar 0,5 ou zero, de acordo com a preferência do profissional. A ponta do instrumento estará no forame apical ou muito próxima a ele.
Quando o localizador informar que o instrumento alcançou o nível desejado, posicione o cursor tangente ao bordo de referência escolhido.
Para certificar-se do resultado, repita o procedimento pelo menos mais uma vez.
Sem remover o instrumento do canal, retire o dispositivo porta-lima e faça uma radiografia para confirmar o resultado.
Retire o instrumento, leve-o à régua e faça a medida do comprimento.
Concluída a odontometria, registre no prontuário o comprimento do dente em tratamento, anote o bor- do de referência utilizado para fazer a mensuração e inicie a próxima etapa do preparo: o esvaziamento.
Determinação do comprimento real do dente
A determinação do comprimento real do dente (e, por consequência, do comprimento de trabalho) é da máxima importância para o sucesso da terapia endodôntica. Sem conhecê-lo, será impossível realizar um tratamento adequado. Ele poderia ser definido como sendo a distância entre o bordo de referência oclusal (ou incisal) e um ponto de referência apical (forame). O bordo de referência pode ser escolhido livremente pelo operador e deve ser estabelecido de modo que possa ser facilmente identificado. O ponto de referência apical está localizado, quase sempre, no vértice radicular e pode ser determinado pela radiografia ou pelos localizadores eletrônicos do forame. A radiografia mostra com mais precisão o vértice apical; os localizadores identificam a posição do forame. A determinação do comprimento real do dente nem sempre é fácil e representa um desafio para o profissional. A partir dele, será possível estabelecer o comprimento de trabalho.
ESVAZIAMENTO
Nos casos de pulpectomia, o esvaziamento consiste na remoção do tecido pulpar, contido no canal dentinário.
Lembre-se: o esvaziamento do terço cervical foi realizado no momento do seu preparo.
O comprimento de trabalho para esvaziamento (CTEs) corresponderá ao CRD, determinado através da odontometria, deduzido de 1 mm. Assim:
CTEs = CRD –1 mm
Na clínica, a precisão dessa medida é difícil. São va- lores muito pequenos. Quando trabalhamos com dados precisos (por exemplo, nítida imagem radiográfica), este é o recuo ideal. Se, no entanto, essas informações não forem suficientemente confiáveis, o localizador eletrônico do forame oferecerá uma medida mais precisa. Os autores acreditam ser preferível ficar um pouco aquém (por exemplo, a 2 mm) do que correr o risco de dilacerar os tecidos periapicais. Em canais amplos e retos, grande parte da polpa pode ter sido removida durante o preparo do terço cervical.
 Em casos de remanescentes pulpares nos terços médio e apical, com o uso do extirpa-nervo, que é um dos instrumentos recomendados nessa situação, é possível remover o tecido pulpar em bloco, o que caracte- riza o esvaziamento efetivo do canal.
Embora sendo um procedimento relativamente fácil, a “remoção em bloco” pode apresentar algumas dificuldades. Para que seja bem-sucedida, é necessário escolher adequadamente o extirpa-nervo. A opção por um extirpa-nervo muito fino em relação ao canal poderá resultar na dilaceração do tecido pulpar sem a correta remoção. Se, ao contrário, o extirpa-nervo ficar muito ajustado ao canal, há o risco de fratura. A constatação destes equívocos impõe a substituição do instrumento por outro mais calibroso ou mais fino, respectivamente.
Considerando-se que a remoção da polpa ocorrerá por tração do tecido, não é aconselhável a introduçãodo extirpa-nervo em todo o comprimento de trabalho para o esvaziamento. Isso poderá provocar o rompimento do tecido além do limite desejado (CDC), com dano aos tecidos periapicais.
O extirpa-nervo é introduzido no interior do canal com movimentos lentos e seguros, nos sentidos horário e anti-horário, 2 a 3 mm menos que o CTEs. A partir desse momento, imprima ao instrumento movimentos de rotação. Ao perceber a apreensão do tecido pulpar pelas farpas do instrumento (aumento da resistência à rotação), ele deve ser retirado do canal. Em alguns casos, mesmo utilizando o extirpa-nervo de dimensões adequadas, não ocorre a remoção da polpa. A reintrodução do instrumento, seguida de um maior número de voltas, propiciará a remoção desejada.
Mesmo sendo o instrumento indicado para concretizar essa etapa do tratamento, o emprego do extirpa-nervo deve ficar restrito a canais amplos e retos e, por suas características, não deve ser utilizado em canais finos e/ou curvos.
Em canais finos e/ou curvos, o esvaziamento deverá ser realizado durante a modelagem, quando o emprego repetido das limas, intercalado com irrigações e aspirações, provocará a completa fragmentação e remoção da polpa.
Nessas situações clínicas, sempre que possível, é recomendável iniciar o esvaziamento com instrumentos bem finos em relação ao diâmetro do canal. Esse cuidado evitará que o tecido pulpar seja impulsionado para o terço apical do canal radicular, dificultando o curso normal do tratamento. As limas tipo K são os instrumentos de eleição para esses casos.
Nas pulpectomias, a utilização de dois ou três instrumentos quase sempre será suficiente para promover o esvaziamento do canal e, dessa forma, criar o espaço necessário para que a modelagem possa ser iniciada.
A extirpação da polpa lesa os tecidos apicais e os periapicais. Não há como determinar o nível exato para sua remoção. Com o extirpa-nervo, que extirpa sem cortar, não é possível estabelecer, e muito menos manter, o nível desejado. É pouco provável que com qualquer outro instrumento isso possa ser alcançado.
A movimentação dos instrumentos durante o esvaziamento deve ser delicada e moderada. É conveniente frisar que essa etapa visa à remoção do tecido mole, e uma instrumentação pouco cuidadosa poderá provocar a compactação do tecido pulpar na porção apical do canal. Pequenas porções do tecido pulpar, que geralmente permanecem no canal qualquer que seja o procedimento de esvaziamento, serão removidas durante a modelagem.
É indispensável não esquecer que, durante todos os procedimentos dessa etapa, frequentes e profusas irrigações auxiliarão no esvaziamento e na limpeza da cavidade pulpar. A presença de sangue na câmara, em decorrência da remoção da polpa, exige cuidadosas irrigações. A penetração de sangue nos túbulos dentinários, localizados na coroa dental, poderá provocar seu escurecimento.
No preparo do canal de dentes com polpa viva utilizaremos, como solução irrigadora, um detergente ani- ônico ou hipoclorito de sódio de 1 a 2,5%.
Concluída esta etapa, passaremos à modelagem do canal.
Observação
Na clínica – especialmente em canais finos – não há limite entre o fim do esvaziamento e o início da modelagem do canal. A passagem de uma para outra fase é imperceptível. O esvaziamento vai sendo completado durante a modelagem.
MODELAGEM
Modelar: dar forma com objetivos definidos.
Nos casos de pulpectomia, a modelagem (ou instrumentação)visa à criação de condições morfológicas e dimensionais para que o canal possa ser corretamente obturado. A preocupação com esses dois aspectos dará ao canal uma forma tridimensional adequada à obturação.
Ao trabalhar no canal anatômico, esvaziando-o, ampliando-o e alisando suas paredes, o profissional modela um canal cirúrgico de acordo com suas conveniências e/ou necessidades, procurando sempre respeitar sua forma e sua conicidade originais.
Para realizar a modelagem, serão utilizados os ins- trumentos endodônticos fabricados para essa finalidade, que possuem características peculiares.
O reconhecimento das dificuldades para modelar corretamente o canal radicular tem provocado o aparecimento de um grande número de técnicas que recheiam e avolumam os textos especializados. Lamentavelmente, este grande número de técnicas mostra, especialmente para estudantes e para clínicos, uma série de caminhos que eles nem sempre estão aptos a escolher.
Qualquer que seja a técnica selecionada para modelar o canal, é importante lembrar que o êxito dessa etapa do tratamento está alicerçado em alguns procedimentos básicos que devem ser cuidadosamente obedecidos. 
Dentre eles, salientam-se a seleção adequada dos instrumentos e a determinação e a manutenção do CTM (ver o quadro das páginas seguintes).
Embora se tenha a pretensão de estabelecer, com precisão matemática, o comprimento do dente e, por consequência, o comprimento de trabalho, é imperioso reconhecer que as medidas utilizadas são, quase sempre, muito imprecisas. Em razão disso, é aconselhável reconfirmá-las, pelo menos uma vez durante o tratamento, por meio de nova radiografia ou de aparelhos localizadores eletrônicos do forame apical.
Especialmente nos canais curvos, quando desgastes estratégicos eliminam curvaturas, é frequente ocorrer uma alteração no comprimento de modelagem estabelecido inicialmente. Essa modificação irá determinar uma sobreinstrumentação indesejável, alterando, de forma irreparável, a posição e o diâmetro do forame apical, formando o zip. O preparo do terço cervical, durante a fase de acesso ao canal radicular, tende a minimizar essa situação, evitando esta alteração. A manutenção do forame em sua posição e com suas dimensões originais deve ser uma preocupação constante.
Por estas razões, durante a modelagem do terço apical de canais curvos é recomendável reavaliar constantemente o comprimento estabelecido inicialmente. Conferir o comprimento de trabalho dos instrumentos durante a modelagem de canais retos ou curvos é uma medida cautelar importante, que deve ser realizada rotineiramente.
Cuidados como os descritos nos parágrafos anteriores, antes de significarem complicações, refletem a preocupação com o nível da modelagem. O respeito aos princípios biológicos, sobre os quais repousa a moderna endodontia, exige procedimentos que limitem o tratamento endodôntico ao canal dentinário. Ignorá-los ou suprimi-los por comodidade ou por pressa é uma conduta injustificável.
Seleção adequada dos instrumentos
A escolha do tipo de instrumento e do número do primeiro deles é o marco inicial em qualquer técnica de modelagem, e sua eleição está intimamente relacionada com as carac- terísticas morfológicas do canal em tratamento.
Os instrumentos que serão usados dependem da forma do canal. Assim, em canais retos é possível usar limas tipo K e limas Hedströem ou somente limas tipo K; em canais curvos, é preferível o emprego de limas FlexoFile.
Independentemente do tipo de instrumento a ser utilizado, e sempre que o instrumento e a forma do canal permitirem, o movimento de rotação deve ser o preferido. Com ele, será possível: 
a) manter, especialmente no terço apical, a forma original circular do canal, o que facilita a execução de uma obturação de boa qualidade
b) reduzir a compactação de detritos (em comparação com o movimento de limagem) sobre o terço apical.
O primeiro instrumento a ser usado na modelagem não deverá ser exageradamente fino nem muito calibroso em relação ao diâmetro do canal. 
A exploração e o esvaziamento, já realizados, auxiliarão na escolha correta. É conveniente que o instrumento fique ajustado ao diâmetro do canal, no limite apical do preparo, sem esforço excessivo.
Essa escolha é facilitada pelo preparo do terço cervical do canal. Não havendo interferência do terço cer- vical, o ajuste do instrumento ao canal ocorrerá efetivamente na porção apical.
Para realizar a escolha, comece a testar a partir do de # 15 e, assim, determine o primeiro instrumento que mais se aproxima das dimensões do canal. A sensibilidade tátil é um fator decisivo nesta seleção, o instrumento que se justapôs às paredes do canal no limite apical do preparo foi o de # 25. Nesse caso, ele será o primeiro a ser usado na modelagem.
Como já aconteceu durante a escolha do instrumento utilizado na exploração, e pelas razões apresentadas, os instrumentos que serão empregados na modelagem devem ter um comprimento original muito próximo ao comprimento de modelagem.
A partir da seleção do primeiro instrumento, é possível reunir o conjunto dos que serão utilizados na modelagem. Ordená-los, por exemplo, em uma esponja estéril, embebida em álcool a 70% ou em outro antisséptico, facilitará muito seu uso.
A decisão de quantos instrumentos deverão ser empregados obedece a critérios que serão apresentados mais adiante.
Independentemente dos instrumentos escolhidos, na modelagem de canais curvos é conveniente usar instrumentos novos.
Determinação e manutenção do comprimento de trabalho para modelagem (CTM).
A lateralidade do forame, que frequentemente não coincide com o vértice radicular, ao lado de inúmeras avaliações histológicas que evidenciam a conveniência de o tratamento, em especial da obturação, ficar confinado ao canal dentinário recomendam, nos casos de pulpectomia, que a modelagem seja executada em um nível que diste 1 mm do vértice radiográfico.
Assim: CTM = CRD – 1 mm
Dessa forma, o CTM será igual ao comprimento para o esvaziamento.
Nessa altura, deverá ser confec- cionado o stop apical (matriz apical ou batente apical) que, como protetor dos tecidos apicais e dos periapicais, servirá de receptáculo aos materiais obturadores, mantendo-os dentro dos limites adequados.
Ainda com a preocupação de tra- balhar dentro dos níveis recomendáveis biologicamente, além de determinar o comprimento de trabalho, é necessário mantê-lo durante todo o tratamento. Com esse objetivo, todos os instrumentos utilizados deverão estar calibrados, isto é, adequados ao comprimento de modelagem (CTM = CRD – 1 mm).
Ao calibrar os instrumentos, colocando os cursores, três cuidados devem ser tomados:
1) os cursores devem ter um diâmetro adequado, de modo a tocar no bordo de referência escolhido;
2) os cursores devem ficar perpen- diculares à haste do instrumento; e
3) dependendo do comprimento de trabalho ao qual o instrumento deve ser ajustado, é aconselhá- vel usar tantos cursores quantos forem necessários para fixar a dimensão pretendida.
O emprego repetido de cursores, sem a necessária renovação, amplia o orifício de transfixação e dificulta a sua fixação na altura escolhida, e o mínimo toque provoca seu deslocamento, o que altera o comprimento de trabalho.
Além de delimitar o comprimento do instrumento, os cursores devem, também e particularmente para alunos e profissionais pouco experientes, representar um obstáculo que impeça que, por um descuido momentâneo, o instrumento seja levado além do limite desejado. Por essas razões, mesmo com a demora de alguns minutos, a importância desse procedimento é inquestionável. O emprego de cursores com diferentes alturas poderá tornar desnecessário o uso de vários deles no mesmo instrumento.
Os procedimentos descritos até o momento são idênticos para a grande maioria das técnicasde preparo. As diferenças iniciam na fase da modelagem e serão dis- criminadas uma a uma.
Realizada a exploração, a odontometria e o esvaziamento, e estando os instrumentos escolhidos, calibrados e dispostos ordenadamente, a modelagem pode ser iniciada.
Como não é objetivo deste texto apresentar, e muito menos discutir, as diferentes técnicas de modelagem, os autores optaram por descrever aquelas que têm sido empregadas rotineiramente e que, ao longo dos anos, têm-se mostrado simples, práticas e eficientes. Dentre elas estão:
a) técnica tradicional ou clássica; 
b) técnica escalonada;
De acordo com a ordem seguida para o preparo dos terços do canal radicular, as técnicas de modelagem podem ser classificadas como ápico-coronárias, corono-apicais e mistas.
Nas técnicas ápico-coronárias, após o preparo do terço apical a instrumentação recua gradativamente até alcançar o terço cervical. Nas técnicas corono-apicais, o preparo inicia pelo terço coronário e avança gradualmente até o nível desejado no terço apical. Nas técnicas mistas, faz-se inicialmente o preparo do terço cervical e, na sequência, a modelagem dos terços apical e médio, respectivamente.
Durante muitos anos as técnicas ápico-coronárias de instrumentação prevaleceram no preparo do canal radicular. Exemplos clássicos são a técnica tradicional e a técnica escalonada.
Na técnica tradicional, o preparo é realizado em todo o canal ao mesmo tempo; na técnica escalonada, a instrumentação começa na zonal apical e finaliza no terço cervical.
Atualmente, com as inegáveis vantagens do preparo do terço cervical antes do preparo dos terços médio e apical, há grande tendência de que todas as técnicas de modelagem do canal comecem pelo preparo do terço cervical. Diante desta realidade, os autores sugerem a realização de preparos mistos, isto é: a técnica tradicional com preparo cervical prévio ou a técnica escalonada com preparo cervical prévio. Em ambas, o preparo começa pelo terço cervical e termina com o preparo dos terços apical e médio.
Modelagem pela técnica tradicional – com prévio preparo do terço cervical
Faça o planejamento da modelagem.
Empregada há muitos anos, essa técnica, também conhecida como técnica clássica, deve ser executada – preferencialmente em canais retos – pelo uso sequen- cial de limas tipo K e de limas Hedströem,
As limas tipo K são instrumentos confeccionados a partir de uma haste triangular ou quadrangular, o que lhes confere excelente capacidade de corte quando giradas no interior do canal e permite a manutenção da forma circular do conduto, especialmente no terço apical, o que facilita e melhora a qualidade da obturação. Essa dinâmica de uso, que as obriga a girar justapostas às paredes dentinárias, está indicada somente para canais retos. Em canais com discreta curvatura, o movimento oscilatório é o adequado.
As limas Hedströem caracterizam-se por apresentar a lâmina de corte na base dos cones que constituem sua parte ativa e, por isto, são eficientes somente nos movimentos de limagem.
No emprego alternado desses instrumentos, é prudente observar que a lima Hedströem utilizada tenha, sempre, a numeração menor do que a lima tipo K que a antecedeu e, dessa maneira, trabalhe relativamente folgada dentro do canal, com diminutas possibilidades de fratura e de compactação de detritos.
A grande capacidade de corte desses dois instrumentos propicia ótimos resultados nessa etapa da tera- pêutica endodôntica.
Para melhor compreensão e para facilitar a descrição dos procedimentos, tomaremos como exemplo o tratamento de um incisivo central superior com 24 mm de comprimento. 
• Primeiro instrumento
Por meio da exploração, confirmamos que o incisivo que “será tratado” tem um canal amplo, e o primeiro instrumento a ser usado na modelagem será uma lima tipo K #25.
Com a câmara pulpar inundada de solução irrigadora e com o cabo da lima tipo K #25 entre os dedos polegar e indicador, leve-a ao dente de modo que sua extremidade fique colocada à entrada do canal radicular. Lentamente, com movimentos giratórios no sentido horário, vá introduzindo a lima no canal. Nos canais finos, há maior dificuldade para a introdução do instrumento.
Uma vez no interior do canal, ajustado nas paredes dentinárias, e estando o cursor próximo do bordo de referência, a lima é girada de meia a uma volta. Quando o cursor alcançar o bordo de referência, o instrumento é tracionado e removido girando no sentido horário. Esse movimento reduzirá a quantidade de detritos deixada pela lima no interior do canal.
O giro da lima sobre o seu eixo longitudinal, ajustado às paredes do canal, caracteriza o movimento de alargamento ou rotação e é idêntico para todos os ins- trumentos que possam ser utilizados dessa forma.
Após a retirada e antes de ser reintroduzido no canal, o instrumento deve ser limpo em uma compressa de gaze umedecida na solução irrigadora em uso. Ao limpá-lo, examine sua parte ativa para detectar possíveis alterações morfológicas, representadas, geralmente, por alongamento de suas espirais; essas alterações podem determinar sua fratura quando em uso. Instrumentos morfologicamente alterados devem ser imediatamente descartados e substituídos. 
Os instrumentos devem ser utilizados da maneira indi- cada, com delicadeza, e passando gradativa e ordenadamente dos mais finos para os mais calibrosos.
A lima # 25 será usada, repetidamente, até que se constate que ela gira facilmente no interior do ca- nal, o que indica que o instrumento não exerce mais ação.
Quando as limas são giradas no interior do canal – executando um movimento de alargamento – é necessário muito cuidado para a manutenção do comprimento de trabalho. Esses instrumentos têm espirais e, ao serem girados justapostos à dentina, têm a tendência de penetrar no canal (como os parafusos quando são rosqueados) e podem ultrapassar o nível estabele- cido para a modelagem.
Durante toda a instrumentação, é fundamental uma atenta vigilância visual da relação entre o cursor e o bordo de referência.
O uso cuidadoso e repetido do primeiro instrumento é muito importante. Ele irá demarcar o trajeto endodôntico a ser percorrido pelos instrumentos que virão a seguir.
Concluído o uso do primeiro instrumento
Concluído o uso do primeiro instrumento utilizado nessa sequência (no caso, a lima tipo K #25), efetue a irrigação/aspiração do canal. Esse procedimento, além de molhar as paredes dentinárias e favorecer a ação dos instrumentos, reduzirá a quantidade de raspas de dentina, provenientes da ação dos instrumentos sobre as paredes do canal, que serão compactadas sobre o coto apical ou impulsionadas para a região periapical à medida que a modelagem evolui e os instrumentos au- mentam em calibre.
Após a aspiração, tendo sido retirada a solução irrigadora com os resíduos, a cavidade pulpar deve ser preenchida, novamente, com o líquido irrigante. Isso permitirá – como é aconselhável – que os instrumentos trabalhem em um canal inundado.
• Segundo instrumento
Na sequência desta técnica de modelagem, o segundo instrumento a ser utilizado será a lima Hedströem #20. As características morfológicas desse instrumento recomendam, como já dissemos, sua utilização com folga no interior do canal. Isso justifica que a lima Hedströem seja sempre um número inferior ao número do instrumento que precedeu o seu uso.
A lima Hedströem #20 deve penetrar livremente, em toda a extensão do comprimento de trabalho para modelagem (CTM), sem ser forçada. Uma vez introduzida no canal e tendo o cursor tomado contato com o ponto ou bordo de referência, deve ser tracionada contra as paredes do canal radicular em movimentos de vaivém.
Os movimentos de vaivém imprimidos à lima Hedströem devem ser lentos, firmes, curtos e atingir, de maneira circunferencial, todas as paredes do canal radicular.A introdução e a retirada de um instrumento – ligeiramente pressionado contra as paredes dentinárias – terminam constituindo uma dinâmica de vaivém que caracteriza o movimento de limagem, e é idêntico para todos os instrumentos que possam ser utilizados dessa forma.
Devido à sua morfologia, as limas Hedströem não devem ser giradas no interior do canal.
Proceda novamente à irrigação/aspiração, visando alcançar os objetivos citados anteriormente.
Concluído o uso do segundo instrumento
Com a mesma técnica e os mesmos cuidados, use os instrumentos que se seguem até completar a sequência sugerida.
Durante a modelagem, é imprescindível observar a ordem sequencial dos instrumentos. Equívocos ou saltos intencionais geram iatrogenias com graves consequências.
Na pulpectomia, a quantidade de instrumentos utilizados pode variar para mais ou para menos, de acordo com as dimensões e a forma do canal. Assim, não é raro a modelagem ser considerada concluída após o uso, por exemplo, de uma lima # 35; da mesma forma, não é incomum a utilização de instrumentos da segun- da série. No exemplo que está sendo usado, em que o primeiro instrumento utilizado foi o # 25, a modela- gem até o # 45 (cinco instrumentos) parece ser adequada às condições do dente.
A amplitude da modelagem é bastante variável e depende do estado da polpa, da forma do canal e da espessura das paredes de dentina (em especial no terço apical).
Nos dentes com polpa viva, a modelagem deve alcançar dimensões que facilitem a obturação; nos dentes despolpados, além dessa preocupação, é necessário promover a desinfecção do canal.
Nos canais retos, é possível usar instrumentos mais calibrosos; nos canais curvos, que exigem instru- mentos mais flexíveis, há um limite para o calibre das limas. 
Lembre-se: a flexibilidade dos instrumentos que fazem a modelagem do canal é inversamente proporcional ao seu número.
Nas raízes com paredes finas (em especial no terço apical), os canais devem ter uma modelagem compatível com a espessura de dentina.
É importante ressaltar que a instrumentação do # 20 ao # 40 equivale a quadruplicar a área do círculo do canal.
Independentemente do número de instrumentos utilizados, ao final da modelagem o canal deve apresentar paredes lisas. O uso de instrumentos finos deslizando contra as paredes de dentina permitirá identificar irregularidades e a necessidade de melhorar a qualidade da modelagem.
Os critérios sugeridos são válidos para qualquer técnica empregada para modelagem.
Após a utilização do último instrumento, o que conclui a modelagem, o canal deve ser irrigado copiosamente, aspirado e seco com pontas de papel ab- sorvente estéreis. Nesse momento, o canal cirúrgico deverá estar apto a receber a obturação, apresentando, inclusive, o stop ou batente apical. Esse batente, obtido naturalmente pelo uso dos sucessivos instrumentos em um mesmo nível, proporcionará um anteparo para o material obturador.
Quando houver opção por não realizar a obturação na mesma sessão, no canal deverá ser colocado um curativo de demora que permanecerá até o próximo atendimento.
No modelo proposto para descrever a técnica tradicional de modelagem, optamos por utilizar limas tipo K e limas Hedströem em um dente com canal reto e amplo. Opcionalmente, a modelagem poderia ser realizada só com o emprego das limas tipo K.
Durante toda a modelagem, é fundamental procurar um apoio para a mão que usa o instrumento.
Na clínica, não é raro ocorrer hemorragia durante a instrumentação. As hemorragias pequenas tendem a cessar logo; porém, as hemorragias volumosas ou duradouras exigem alguns cuidados. A primeira providência seria determinar sua provável causa.
Uma sobreinstrumentação, em consequência de um erro de odontometria ou na manutenção do comprimento do trabalho, lesa os tecidos periapicais e pode provocar hemorragia. Uma radiografia com o instrumento que está sendo usado posicionado no canal poderá confirmar, ou não, essa possibilidade. Ocorrendo a sobreinstrumentação, é necessário fazer as devidas correções e, em alguns minutos, a hemorragia estará reduzida ou cessará. Verificando-se esse acidente, que provocará uma inflamação exacerbada dos tecidos periapicais, é interessante alertar o paciente sobre a possibilidade de dor pós-operatória, especialmente ao toque. 
Não sendo comprovada a sobreinstrumentação, é provável que a hemorragia esteja acontecendo em virtude da existência de fragmentos de tecido pulpar no interior do canal. 
O uso cuidadoso de um instrumento fino, como uma lima Hedströem, para raspar todas as paredes do canal em toda a extensão do comprimento de trabalho poderá remover o remanescente pulpar responsável pela hemorragia.
Também é possível que a hemorragia seja decorrente da presença de um canal lateral volumoso. Nesse caso, é comum que o cone de papel, usado para secar o canal, tenha a sua extremidade limpa e apresente uma mancha de sangue na altura do canal lateral. A última possibilidade é que a hemorragia seja consequência natural da extirpação.
Em quaisquer dessas circunstâncias, além dos procedimentos alternativos apresentados, resta-nos irrigar abundantemente o canal, aspirá-lo e secá-lo com o uso de alguns cones de papel absorvente esterilizados. A irrigação com uma solução vasoconstritora (anestésica) pode apresentar bons resultados.
Os cuidados com o objetivo de estancar a hemorragia devem proporcionar o tempo necessário para que ocorra a hemostasia. Atitudes apressadas tendem a agravar, sem solucionar, essa dificuldade.
Se, ainda assim, a hemorragia persistir, o preenchimento do canal com uma pasta de hidróxido de cálcio pelo período de 24 horas é uma opção que, na grande maioria dos casos, soluciona essa dificuldade.
Observação
As limitações da técnica tradicional, especialmente em decorrência das características dos instrumentos, da diversidade anatômica da cavidade pulpar e do surgimento de técnicas eficientes e mais versáteis em relação às condições morfológicas do canal, fazem com que esta técnica seja a cada dia menos utilizada. Ainda assim, pela simplicidade e pela uniformidade de procedimentos, ela continua sendo um extraordinário meio de aprendizado. Especialmente para os estudantes que se deparam com um volume colossal de informações, a simplicidade desta técnica permite a fixação do aprendizado dos fundamentos básicos, preparando-os adequadamente para o estudo de outras.
Modelagem pela técnica escalonada – com prévio preparo do terço cervical
A técnica escalonada (telescópica ou stepback) é o pro- cedimento de escolha para a modelagem dos canais curvos, por oferecer os melhores resultados com os menores riscos de acidentes. Não há, porém, qualquer inconveniente em usá-la também em canais retos.
Sua execução está baseada na redução gradativa e progressiva do CTM, à medida que o calibre dos instrumentos aumenta. Esse recuo permite estabelecer ou manter a conicidade do canal radicular com o menor diâmetro na porção apical e o maior no terço cervical. Há uma adequação da modelagem à forma anatômica do canal: a modelagem respeita a anatomia.
Depois de preparado o terço cervical, a modelagem do canal radicular por esta técnica é desenvolvida em duas etapas: a primeira visa a modelar a porção apical do canal e a formar o stop ou o batente apical; a segunda objetiva modelar o terço médio.
Como esta técnica é utilizada, na maioria das vezes, para modelagem de canais curvos, ela requer o emprego de limas tipo K, preferencialmente de secção triangular.
Uma vez estabelecido o comprimento de trabalho (CTM = CRD – 1 mm) e selecionado o primeiro instrumento que se ajuste na porção apical, capaz de alcançar aquela medida (por exemplo, lima tipo K # 15). Para melhor compreensão, consideraremos como exemplo um incisivo lateral superior com 23 mm de comprimento (CRD= 23 mm).
A pressa é a maior inimiga de uma correta modelagem. Em canais curvos, aumente a atenção, apure a percepção e amplie o tempo.
Primeira etapa: Modelagem do terço apical
Tome o cabo da lima FlexoFile # 15 (calibrada com 22 mm) entre os dedos polegar e indicador e, lentamente, com movimentos oscilatórios nos sentidos horário e anti-horário, vá introduzindo o instrumento no canal. Quando o cursor tocar no bordo de referência (no caso, o incisal) a porção mais fina da lima deverá estar justaposta às paredes dentinárias. Neste momento, com o objetivo de cortar a dentina, comece os movimentos oscilatórios, que não devem exceder os 60° para cada lado com suave pressão apical. É importante controlar para que o cursor não se afaste do bordo de referência, porque se isso acontecer o instrumento estará saindo do canal e não cortando.
Essa dinâmica diminui a quanti- dade de detritos compactados na região apical e reduz a possibilidade de transportação.
Após alguns movimentos, a lima deve ser removida e o canal irrigado e aspirado. Para removê-la, é necessário girá-la uma volta em sentido horário, de forma passiva (com folga), para retirar parte das raspas de dentina.
Fora do canal, o instrumento de- verá ser limpo, examinado e, se alterado, substituído. Sua reutilização dependerá da amplitude obtida: se ele ainda estiver ajustado às paredes do canal, use-o novamente até senti-lo em liberdade.
Durante todo o preparo, é importante que o canal radicular esteja inundado pela solução irrigadora.
Quando a lima FlexoFile # 15 estiver trabalhando com folga no interior do canal, passe ao uso da lima tipo K # 20, também calibrada com 22 mm, com a mesma dinâmica.
O terceiro instrumento no exemplo, a lima FlexoFile # 25, com 22 mm, é empregada de modo idêntico.
Com o quarto instrumento, a lima FlexoFile # 30 com 22 mm, estará concluída a primeira fase da mode- lagem. Com ela, foi realizado o preparo da porção apical do canal e comformado o stop.
No preparo de canais curvos, uma vez concluída essa primeira etapa, é aconselhável reavaliar, por meio de uma radiografia, o comprimento de trabalho que vem sendo utilizado.
O último instrumento usado durante a primeira fase do preparo, neste exemplo a lima FlexoFile # 30, deve ser reservado. Ela passará a ser chamada de instrumento de memória porque voltará a ser utilizada, como se lembrasse de sua posição, durante toda a segunda fase da modelagem.
A decisão sobre o número do último instrumento a ser usado nesta primeira fase (instrumento de memória) depende, prioritariamente, da forma anatômica do canal (curvo ou reto), de seu diâmetro inicial no terço apical (diâmetro anatômico) e do grau de contaminação do sistema de canais radiculares.
Assim, quanto mais curvo o canal, menor o calibre do instrumento de memória; quanto menor o diâmetro anatômico, menor o calibre da última lima e, por fim, em canais contaminados, quanto maior o calibre do instrumento de memória, maiores as possibilidades de desinfetá-lo adequadamente. A avaliação ponderada destes fatores, isolados ou em conjunto, levará à escolha correta do instrumento de memória.
Como dinâmica alternativa na modelagem da porção apical, podem ser realizados movimentos de lima- gem com pequena amplitude (vaivém) para evitar a formação de degrau ou de fratura do instrumento. Com esse movimento, o corte efetivo da dentina ocorre quando a lima é tracionada, ocasião em que deve ser pressionada de encontro às paredes dentinárias.
Ao optar por este movimento, e com a intenção de evitar o desgaste excessivo de uma parede em relação à outra, o que alteraria a secção quase sempre circular dessa porção do canal, é necessário realizar a limagem circunferencial, procurando atingir igualmente todas as paredes.
Segunda etapa: Modelagem do terço médio
Os instrumentos a serem utilizados nesta fase deverão estar calibrados de modo que cada um deles seja 1 mm mais curto que o seu antecessor.
Assim, a lima # 35, com 21 mm (1 mm a menos que o último instru- mento da primeira fase), que iniciará a segunda fase, é introduzida no canal até que o cabo toque o bordo de referência. Doravante, movimentos de vaivém serão executados com cuidado para que todas as paredes do canal sejam atingidas pela ação da lima.
Após a irrigação e aspiração, o instrumento de memória, a lima FlexoFile # 30, com 22 mm, volta a ser utilizada. Empregado com delicadeza, por pouco tempo, com a mesma cinemática e o mesmo comprimento usado durante a primeira fase do preparo, ele impedirá que os fragmentos da dentina gerados pela instrumentação venham a bloquear a porção do canal radicular já preparada na primeira etapa. Repita a irrigação.
A seguir, será utilizada a lima FlexoFile # 40, um milímetro mais curta (20 mm) que a lima # 35. Faz-se a irrigação, emprega-se novamente o instrumento de memória (lima FlexoFile # 30 com 22 mm), seguido por outra irrigação. Estes procedimentos serão repetidos com os demais instrumentos.
A escolha do último instrumento a ser utilizado na modelagem pela técnica escalonada – assim como ocorreu com a escolha do instrumento de memória – depende dos aspectos anatômicos do canal. Os canais curvos, por exemplo, limitam o preparo aos instrumentos mais finos; terços cervicais amplos exigem o uso de instrumentos mais calibrosos. A experiência no uso desta técnica propiciará melhores condições para decidir sobre o último instrumento a ser empregado.
Para concluir a modelagem é passado, novamente, o instrumento de memória, com suaves movimentos nos sentidos horário e anti-horário ou de vaivém, de forma a alcançar todo o comprimento de trabalho; procede-se a irrigação e a secagem do canal com pontas de papel absorvente esterilizadas.
O uso da técnica escalonada proporciona canais cirúrgicos cuja forma respeita a anatomia original do canal radicular.
Em algumas circunstâncias, a técnica escalonada pode ser adaptada às características anatômicas do canal. Assim, no caso de um canal com uma curvatura no terço apical, o recuo – que na técnica anterior foi de 1 mm – estará relacionado com a posição da curvatura e poderá ser, por exemplo, de 2 ou 3 mm. Outra possibilidade é o instrumento ser introduzido no canal até encontrar resistência. Esse seria o recuo anatômico. Exceto por esse detalhe, todos os demais procedimentos e/ou cuidados são idênticos aos da técnica anterior.
Observação
A diversidade morfológica do sistema de canais radiculares inviabiliza qualquer tentativa de padronizar as técnicas de modelagem. O conhecimento dos vários recursos dis- poníveis possibilitará a escolha da técnica e dos instrumentos a serem utilizados em cada caso.
Tão importante como saber fazer é saber escolher a técnica adequada ao dente em tratamento.
REFERENCIA: ENDODONTIA - ILSON JOSÉ SOARES E FERNANDO GOLDBERG
INTRODUÇÃO
Uma visão mais abrangente direcionada à filosofia de tratamento endodôntico revela que na prática clínica, o profissional pode se deparar basicamente com três condições endodônticas que requerem tratamento: polpas vitais, polpas necrosadas e casos de retratamento. O sucesso do tratamento endodôntico depende do reconhecimento das peculiaridades de cada uma destas três condições. 
A diferença fundamental entre é que os casos de polpa necrosada e de retratamento são caracterizados pela presença de infecção, enquanto os de polpas vitais são livres de infecção. 
Para que um elevado índice de sucesso de magnitude similar seja obtido para estas três condições, deve-se reconhecer que medidas terapêuticas diferenciadas devem ser instituídas. Em outras palavras, o tratamento para tais condições deve ser calcado em estratégias diferentes, se o mesmo índice de sucesso é esperado.
DEFINIÇÃO
Pode ser definida como a remoção da polpa vital, normal ou inflamada.
INDICAÇÕES 
Pulpite irreversível;
Pulpite sintomática ou assintomática;Quando houve fracasso do tratamento conservador (capeamento indireto, capeamento direto ou pulpotomia).
Polpa clinicamente normal (não inflamada): biopulpectomia eletiva. Dentes que serão submetidos a procedimentos periodontais, protéticos ou cirúrgicos (plano de tratamento global do paciente); 
Procedimentos periodontais: dentes com de defeitos ósseos angulares profundos, onde serão realizadas técnicas periodontais regenerativas (enxerto ósseo, regeneração tecidual guiada) ou em casos onde será realizada a remoção de uma raiz de dentes multirradiculares. 
Procedimentos protéticos: casos de dentes que servirão como pilares protéticos e nos quais os procedimentos para a obtenção do paralelismo levarão a uma grande perda da estrutura dentinária, podendo, inclusive, resultar em exposição pulpar. 
Procedimentos cirúrgicos: dentes que necessitam da colocação de um retentor intrarradicular. Procedimento cirúrgico em que a intervenção envolverá o ápice radicular, ou suas proximidades, de um dente com polpa viva. Para prevenir o desconforto pós-operatório e futuras complicações, realiza-se a biopulpectomia profilática nestes casos. 
INFECÇÃO PULPAR
As bactérias e seus produtos são o principal fator causador de agressões ao tecido pulpar. 
Agentes físicos e químicos podem causar inflamação pulpar, mas em geral ela não irá persistir porque tais estímulos também não são de caráter persistente. 
A simples difusão dos produtos bacterianos pelos túbulos dentinários é suficiente para desencadear um processo inflamatório pulpar, ou seja, a polpa se inflama antes mesmo de sua franca exposição.
Mesmo quando há exposição por cárie ou outros fatores, enquanto permanecer vital a polpa consegue se defender da invasão bacteriana por meio da inflamação. 
Uma vez exposta por cárie, a polpa sofre inflamação de caráter irreversível e invasão bacteriana em variadas extensões, o que requer intervenção mais invasiva no tecido para a remoção da parte afetada
A infecção se restringe à superfície exposta do tecido, ao nível da câmara pulpar; mais profundamente, a polpa radicular e os tecidos perirradiculares geralmente não se encontram infectados, mas normais ou apenas inflamados. 
O tratamento de dentes com polpa vital assume um caráter profilático, pois visa essencialmente prevenir o desenvolvimento de uma lesão perirradicular. 
Uma polpa inflamada irreversivelmente é removida para prevenir necrose e infecção subsequentes, sendo então substituída pela obturação do sistema de canais radiculares. 
Em casos de exposição por cárie, o capeamento direto é contraindicado, uma vez que a porção pulpar exposta usualmente apresenta áreas de necrose, microabscessos e bactérias. Pelo menos uma parte desta polpa exposta deverá ser excisada. 
Não há como determinar clinicamente a extensão do tecido pulpar afetado.
Quanto mais profundamente o tecido pulpar for excisado, maior será a chance de sucesso do tratamento, porque quaro maior a parte de tecido pulpar removido, maior será a margem de segurança quanto à probabilidade de se remoer a porcao tecidual afetada por inflamação severa ou infecção. 
A curetagem pulpar, na qual apenas uma porção da polpa é excisada próxima à área de exposição, oferece um índice de sucesso menor do que a pulpotomia, na qual toda a polpa coronária é removida.
A pulpotomia, por sua vez, oferece um índice de sucesso menor do que a biopulpectomia, na qual, além da polpa coronária, também a radicular é excisada. 
A remoção de uma polpa vital e a realização de um adequado tratamento endodôntico apresentam aspectos favoráveis no que diz respeito ao processo de reparação tecidual, tendo em vista a ausência de infecção no interior do sistema de canais radiculares.
A reparação também será favorecida se não forem empregadas substâncias de elevada e permanente toxicidade durante a realização do tratamento, as quais são representadas pela substância química auxiliar, pelos medicamentos empregados durante as sessões operatórias e pelos materiais obturadores. 
**O sucesso do tratamento endodôntico em dentes com polpa vital depende diretamente de dois fatores básicos: a não introdução de bactérias no sistema de canais radiculares (assepsia) e a não utilização de substâncias com alto poder citotóxico que poderiam desencadear ou manter uma inflamação nos tecidos perirradiculares.
ASSEPSIA 
Das quase 1.000 espécies bacterianas encontradas na cavidade oral, cada indivíduo pode abrigar cerca de 100 a 200 em sua boca. 
A maioria delas pode agir como patógenos oportunistas desde que existam condições predisponentes para tal. 
Como os procedimentos endodônticos são realizados em ambiente com alto risco de contaminação, cabe ao profissional estar bastante alerta e utilizar estratégias bem definidas, para não levar microrganismos para o interior do sistema de canais radiculares. 
Ao mesmo tempo ele deve se empenhar para eliminar os já existentes na porção superficial do tecido pulpar exposto nos casos de biopulpectomia. 
Neste ponto seria desnecessário enfatizar o papel da esterilização de todo o instrumental a ser empregado, como o instrumental de exame clínico, curetas, instrumentos endodônticos, canetas, micromotores, brocas etc. 
1º passo: preparo do dente que vai receber o tratamento.
 A remoção total de cárie, placa bacteriana, cálculo, hiperplasias gengivais invaginadas nas destruições coronárias e a reconstrução da porção dentária perdida, por exemplo, são medidas preventivas que irão propiciar uma melhor condição de assepsia antes do início do tratamento.
2 º passo: antissepsia da cavidade bucal. 
Bochecho com solução antisséptica, por exemplo, uma solução de digluconato de clorexidina a 0,12% por 1 minuto. 
3º passo: aplica-se o isolamento absoluto do campo operatório.
Conjunto formado pelo lençol de borracha, grampo e arco. 
Vantagens: permite o trabalho em um campo seco, com melhor visão, com menor risco de contaminação, com maior proteção para os tecidos adjacentes (gengiva, bochecha, língua) contra a ação de medicamentos e soluções irrigadoras, torna o trabalho mais rápido e mais cômodo e evita a aspiração ou sucção, pelo paciente, de qualquer tipo de substância ou instrumento. 
A utilização do isolamento absoluto é imprescindível durante a execução do tratamento endodôntico não somente por motivos de assepsia, mas também por questões éticas e legais. 
Quando da impossibilidade de isolar o dente, o tratamento é contraindicado.
4º passo: descontaminação do campo operatório incluindo dente, grampo e lençol de borracha. 
Por meio do uso de uma gaze ou algodão embebido em peróxido de hidrogênio a 3%seguido pela aplicação de álcool iodado a 5%, clorexidina a 2%ou hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%. 
Após o preparo da cavidade de acesso e a remoção da polpa coronária.
5º passo: deve-se realizar profusa irrigação da câmara pulpar com solução de NaOCl na concentração de 2,5%. 
Este procedimento não apenas promove a remoção de restos pulpares e de coágulos sanguíneos (limpeza e prevenção do escurecimento da coroa), mas também permite combater a possível infecção presente na polpa coronária (desinfecção). 
Outro aspecto de grande relevância para manutenção da cadeia asséptica é evitar a contaminação da parte dos instrumentos endodônticos estéreis que será introduzida no canal, pelo toque intencional ou acidental com os dedos. Pode veicular bactérias contaminantes da luva para o interior do canal, o que poderá gerar uma infecção secundária.
Tocar a parte ativa de um instrumento que já foi levado ao canal coloca o profissional em risco de contaminação em caso de acidente perfurante com o instrumento.
Existem dispositivos e/ou manobras especiais que permitem ao profissional pré-encurvar o instrumento ou introduzi-lo em um contra-ângulo sem a necessidade do toque com os dedos na parte do instrumento que penetrará no canal.
PRESERVAÇÃO DA SAÚDE PERIRRADICULAR
Mesmo a infecção superficial sendo combatida após a remoção da polpa coronária, o profissional deve ter em mente que a biopulpectomiaé um procedimento cirúrgico que, mesmo realizado com os rigores de uma técnica adequada, vai produzir inflamação no tecido adjacente à polpa que foi extirpada. 
A severidade do processo inflamatório é proporcional ao trauma causado aos tecidos; 
Quanto maior a intensidade da injúria, mais severa será a intensidade da resposta inflamatória. 
Portanto, todos os procedimentos clínicos devem ser realizados com o intuito de minimizar a inflamação e, ao mesmo tempo, manter a normalidade dos tecidos vivos remanescentes.
A ESCOLHA DO INSTRUMENTO DE CORTE PARA O TECIDO
Durante os últimos anos, muitos foram os instrumentos endodônticos desenvolvidos. Porém, todos eles foram projetados com o intuito de melhorar suas propriedades mecânicas para cortar e modelar as paredes dentinárias; 
Ao mesmo tempo, nenhum fabricante se preocupou em desenvolver um instrumento que se adaptasse aos problemas de ordem biológica, quando da realização do tratamento endodôntico.
Alguns estudos avaliaram o tipo de ferida tecidual produzido após o corte da polpa com um instrumento como a lima Hedstrom, o alargador, o extirpa-nervo etc. 
Tais estudos demonstraram que nenhum instrumento foi superior ao outro no que diz respeito à resposta dos tecidos perirradiculares à excisão pulpar.
Um corte bem-feito e a posterior remoção total da polpa só são possíveis em canais que tenham amplos diâmetros.
Em canais atresiados, a polpa é removida aos pedaços, por fragmentação durante a realização do preparo químico-mecânico propriamente dito. 
A verdade é que, até os dias de hoje, o profissional não dispõe de um instrumento eficiente e atraumático que propicie o corte e a remoção do tecido pulpar de forma controlada.
Feito o corte e a remoção da polpa, o preparo químico-mecânico do canal radicular deve ser realizado, de preferência, na mesma sessão operatória.
A presença de remanescentes teciduais por períodos de tempo mais longos no interior do sistema de canais radiculares, sem qualquer medicação, pode predispor à dor pós-operatória e à infecção secundária do canal.
ESCOLHA DA SOLUÇÃO IRRIGADORA
Sob condições de uso clínico, apesar do potencial citotóxico demonstrado em laboratório, as soluções de NaOCl não apresentam maiores preocupações. 
Uma vez confinada ao canal durante a irrigação, a solução irrigadora apenas entra em contato com uma área mínima de tecido ao nível do forame apical e de eventuais ramificações. 
Por permanecer no canal por período de tempo curto, as soluções de NaOCl não produzem maiores danos aos tecidos. 
Na verdade, o NaOCl é a solução eleita para casos de biopulpectomia por apresentar capacidade solvente de matéria orgânica, o que auxilia na limpeza do sistema de canais radiculares, e por ter atividade antimicrobiana, o que ajuda a manter o canal em condições assépticas, evitando os riscos de infecção secundária transoperatória. 
Livre de microrganismos, os tecidos perirradiculares irão se reparar normalmente após a conclusão da terapia endodôntica, a despeito de uma irritação efêmera em uma pequena área tecidual causada pelo NaOCl. 
ESCOLHA DA MEDICAÇÃO INTRACANAL 
Após a realização do preparo químico-mecânico em dentes com polpas vitais, duas são as opções de tratamento: 
A obturação do sistema de canais radiculares na mesma sessão operatória; OU
A colocação de uma medicação intracanal, postergando a conclusão do tratamento para uma segunda sessão. 
Sessão única 
O tratamento em sessão única em casos de biopulpectomia é um procedimento que apresenta mais vantagens do que desvantagens, tanto para o profissional quanto para o paciente: economia de tempo, economia de material descartável, maior produtividade e início imediato dos procedimentos restauradores. 
Além disso, tal tratamento vem se tornando um fato rotineiro, principalmente quando os fatores habilidade do profissional, ergonomia na execução e aceitação pelo paciente permitirem a sua realização. 
O fato de que na biopulpectomia a polpa radicular encontra-se inflamada, mas não infectada, permite a conclusão do tratamento em sessão única, não havendo a necessidade de empregar um medicamento entre as consultas para auxiliar na desinfecção do sistema de canais radiculares.
Por outro lado, quando a biopulpectomia estiver indicada em dentes portadores de pulpite aguda e sintomatologia perirradicular, canais atresiados e/ou calcificados ou raízes com curvaturas abruptas, o procedimento em sessão única talvez deva ser substituído pelo tratamento em duas sessões em função das dificuldades inerentes ao aumento na intensidade do processo inflamatório perirradicular no primeiro caso ou um tempo muito longo para realização do tratamento nas outras situações mencionadas. 
Mais de uma sessão 
Na impossibilidade de completar o tratamento em sessão única, após a biopulpectomia e o preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares, a ausência de uma medicação intracanal pode acarretar o retardo do processo de reparo por causa da persistência de um processo inflamatório na região perirradicular. 
Faz-se necessário o emprego de uma substância que, além de ser biocompatível com os tecidos vivos remanescentes, controle a intensidade do processo inflamatório decorrente do trauma cirúrgico decorrente da excisão da polpa e do preparo químico-mecânico e previna a infecção do canal durante o período entre as consultas. 
Deve-se optar por uma associação corticosteroide-antibiótico (Otosporin), quando o canal não foi totalmente instrumentado.
Por uma pasta de hidróxido de cálcio, quando o preparo estiver concluído. 
Uma vez que, nos casos de biopulpectomia, não há infecção do canal, pode se optar pelo emprego de veículos inertes para o hidróxido de cálcio, como a água destilada, o soro fisiológico, a solução anestésica, o óleo de oliva ou a glicerina. 
Se houver disponibilidade de tempo e não houver suspeita de quebra da cadeia asséptica, deve-se realizar a obturação imediata do sistema de canais radiculares. 
Em casos de biopulpectomia, esta é a conduta ideal, uma vez que o clínico não está lidando com um processo infeccioso no canal e quanto mais rapidamente o tratamento for concluído, menor o risco de haver uma infecção secundária do canal, o que colocaria em risco o sucesso da terapia. 
Nos casos em que há suspeita de quebra da cadeia asséptica, indica-se o emprego de medicação intracanal com pasta de hidróxido de cálcio em um veículo biologicamente ativo, como o paramonoclorofenol canforado (pasta HPG) ou a clorexidina (pasta HCHX).
NECROPULPECTOMIA
Há muitos anos, estudos bacteriológicos e imunológicos têm demonstrado e investigações recentes têm confirmado a participação e importância dos microrganismos na maioria das enfermidades da polpa e dos tecidos peridentário. Nos dentes com polpa morta, os restos de tecido necrosado servem como substrato ao desenvolvimento de microrganismos, mantendo a infecção.
Por essa razão, como registramos anteriormente, no tratamento endodôntico destes dentes cabe ao preparo mecânico, auxiliado pela irrigação, remover os restos teciduais, dar forma e dimensões para que o canal possa ser obturado e, ao mesmo tempo, eliminar ou reduzir o número de microrganismos presentes no sistema de canais radiculares.
Isso faz com que as diferenças entre o preparo de canais com a polpa viva e aqueles com polpa necrosada sejam pequenas, porém fundamentais.
A presença de micro-organismos nos dentes com polpa necrótica é responsável também pela cautela com que o tratamento deve ser realizado. Procedimentos pouco cuidadosos terminam quase sempre provocando sequelas muito desagradáveis.
Da mesma forma que no tratamento dos dentes com polpa viva, e visando facilitar a compreensão, a descrição será feita de acordo com as seguintes etapas:
exploração com esvaziamento parcial 
odontometria (mensuração do dente) 
esvaziamento 
modelagem
EXPLORAÇÃO COM ESVAZIAMENTO PARCIAL
Na exploração com esvaziamento parcial procuramos, com o uso de instrumentos e de soluções irrigadoras, realizarao mesmo tempo e em uma mesma manobra operatória o reconhecimento do canal radicular (exploração) e a remoção de parte de seu conteúdo (esvaziamento parcial).
A grande quantidade de bactérias presentes na maioria dos canais dos dentes com necrose da polpa faz com que – nestes casos – a cavidade pulpar seja ocupada por um conteúdo muito infectado e tóxico (toxinas bacterianas e teciduais). 
Mesmo nas necroses assépticas, a decomposição do tecido pulpar gera produtos com potencial de agressão aos tecidos periradiculares.
Nessas situações o instrumento explorador, penetrando na extensão do canal radicular, poderá atuar como um êmbolo, impulsionando para o terço apical ou mesmo para os tecidos periapicais este “material” contaminado, causando um pós-operatório desagradável.
Em razão dessa possibilidade, junto com a exploração, é necessário reduzir a quantidade e/ou neutralizar a agressividade desse conteúdo. No esvaziamento parcial, também conhecido por penetração desinfetante, a redução da quantidade de microrganismos e/ou de produtos tóxicos poderá ser alcançada pelo emprego simultâneo e cauteloso, de soluções de hipoclorito de sódio e de instrumentos.
Técnica
O esvaziamento parcial deve ser iniciado pela irrigação da câmara pulpar e do terço cervical com hipoclorito de sódio em concentrações de 1 a 5% que, por suas características como anti-séptico e dissolvente da matéria orgânica, e usado com prudência, tem se mostrado a solução ideal.
Após o preenchimento da câmara com hipoclorito de sódio, o instrumento explorador, calibrado com o comprimento de trabalho para exploração (CTEx), é introduzido até o terço médio e ao mesmo tempo em que explora o canal, agita o meio para facilitar o contato da solução irrigadora com a matéria orgânica.
Uma aspiração na câmara removerá o líquido com os detritos em suspensão.
Nova quantidade de hipoclorito de sódio é colocada no interior do canal e a solução novamente agitada, agora, até o início do terço apical.
A aspiração completa a neutralização dos terços médios e apical.
Com os mesmos procedimentos o canal vai sendo explorado e esvaziado parcialmente até o comprimento de trabalho estabelecido.
Ao alcançar a profundidade desejada, o instrumento deve ser fixado nessa posição e a tomada de uma radiografia, nesse momento, permitirá a realização da odontometria.
O esvaziamento parcial do conteúdo do canal deve ser realizado cautelosamente; os instrumentos devem avançar, lentamente, milímetro a milímetro. Igualmente é necessário aguardar alguns segundos para que o hipoclorito exerça, efetivamente, sua ação desinfetante e dissolvente. A penetração desinfetante, realizada às pressas tem pouco ou nenhum efeito, e as consequências confirmarão a necessidade de realizá-la com calma.
Em síntese, avançando por terços, a exploração fornecerá as informações necessárias para melhor conhecimento das características anatômicas do canal (direção e calibre; presença de curvaturas; existência de obstruções e possibilidade de acesso ao terço apical) e simultaneamente o esvaziamento parcial proporcionará a remoção de parte de seu conteúdo até o limite estabelecido como comprimento de trabalho.
ODONTOMETRIA (MENSURAÇÃO DO DENTE)
A técnica para aferir o comprimento do dente independe se a polpa está viva ou necrosada. Assim, para fazer a odontometria dos dentes com polpa necrosada, consulte o item correspondente a esse procedimento para os casos de pulpectomia.
Como já foi enfatizado, sempre que possível, o uso de localizadores eletrônicos do forame, poderá auxiliar na obtenção de uma medida próxima à realidade . Determinado o comprimento real do dente, passamos à etapa seguinte.
ESVAZIAMENTO
Após a exploração com esvaziamento parcial e a odontometria, poderemos complementar o esvaziamento; com o uso de instrumentos e soluções irrigadoras, pro- curaremos remover o restante do conteúdo do canal em toda a sua extensão.
O conteúdo do canal radicular nos dentes despolpados (fragmentos de tecido necrosado, detritos e bactérias) descaracteriza o esvaziamento, como foi conceituado para os casos de pulpectomia. Enquanto nos dentes com polpa viva pode haver, efetivamen te, o esvaziamento em um único procedimento (por exemplo, a remoção da polpa radicular em um canal amplo), nos casos de dentes com polpa morta isto não acontece. O esvaziamento, que foi iniciado durante a exploração com esvaziamento parcial, terá continuidade nesta etapa e só será concluído durante a modelagem do canal.
Para completar o esvaziamento do canal devemos observar:
Comprimento de trabalho para esvaziamento (CTEs)
Nos dentes que sofreram processo de mortificação pulpar, não há tecido vivo que possa caracterizar um coto apical. Quando esses dentes apresentam uma lesão periapical radiograficamente evidenciada, há também a reabsorção do cemento apical, o que determina a alteração nas dimensões do canal cementário. Estes fatos ocorrem como consequência da irritação química e/ou microbiana que provém do canal radicular e, por si só, justificam o esvaziamento do canal em toda a sua extensão.
Assim sendo, para os dentes com polpa morta, o CTEs é igual ao CRD:
CTEs = CRD
Técnica
Quando comparado aos dentes com polpa viva, o esvaziamento do canal de um dente com polpa necrosada é mais difícil de ser realizado. A polpa necrosada apre- senta-se sem estrutura, completamente desorganizada, o que dificulta muito sua retirada.
Como já foi destacado durante a exploração, especialmente em canais finos, na tentativa de esvaziar o canal o instrumento endodôntico poderá provocar a extrusão do material contaminado para os tecidos periapicais. Por essa razão, sempre que as condições anatômicas permitirem, é aconselhável que o esvaziamento seja executado no sentido coroa-ápice e com instrumentos de calibre progressivo, do maior para o menor.
A partir das informações sobre a amplitude do canal, obtidas durante a exploração, é possível escolher o primeiro instrumento para ser usado no esvaziamento: será aquele que ficar suavemente ajustado às paredes do terço médio ou até 1 mm além do preparo do terço cervical. 
Por exemplo, no dente que servirá de modelo para ilustração desta técnica, o preparo cervical foi feito em 15 mm e o primeiro instrumento deverá ficar adaptado em 16 mm.
Com a escolha do primeiro instrumento, será possível estabelecer os demais. No nosso exemplo, o primeiro instrumento será uma lima tipo K # 40.
Com a cavidade pulpar inundada com hipoclorito de sódio, a lima tipo K # 40, calibrada no compri mento do dente estabelecido pela odontometria (21 mm), é levada ao canal na profundidade permitida por sua dimensão, até ajustar-se às paredes dentinárias, o que ocorrerá próximo aos 16 mm. Neste ponto, ela é girada uma volta, sem ser forçada, na direção apical e retirada. Estes movimentos – introdução, rotação e retirada – poderão ser executados duas a três vezes.
Concluído o uso deste instrumento, o procedimento deverá ser repetido, sucessivamente, com limas # 35, # 30, # 25 que, uma após a outra, pouco a pouco, vão penetrando no canal, esvaziando-o, até que uma delas alcance o comprimento de esvaziamento.
No exemplo que está sendo mostrado, o primeiro instrumento a atingir este comprimento foi a lima # 15.
Tratando-se de um canal reto e amplo, é aconselhável que o esvaziamento seja executado com dois ou três instrumentos.
No dente que está sendo usado como exemplo e com a intenção de fazer o esvaziamento com três instrumentos, a lima # 20 será introduzida até o comprimento real do dente. Nesta profundidade, será girada uma ou duas voltas, retirada, e o canal irrigado.
Para concluir o esvaziamento, utilize da mesma maneira a lima # 25.
Esses serão os únicos instrumentos que atuarão no milímetro final do canal.
Ao analisá-lo, é possívelnotar que o avanço dos instrumentos para esvaziar o canal foi feito, por razões didá- ticas, de 1 em 1 mm. Na prática, esse avanço obedece às dimensões do canal.
A recomendação do uso de três instrumentos para o esvaziamento é um referencial que pode sofrer variações em função da anatomia do canal. Assim, em canais finos e/ou curvos, situações em que a própria modelagem é limitada, o esvaziamento deverá ser efe- tuado com menor número de instrumentos.
Com exceção do milímetro final, que não voltará a ser esvaziado, o esvaziamento do restante do canal será complementado pela modelagem.
MODELAGEM
Técnica escalonada com prévio preparo do terço cervical
Após o esvaziamento do canal de um dente com polpa necrosada, poderemos iniciar a modelagem. Alguns aspectos que merecem destaque são:
a. Comprimento de trabalho para modelagem (CTM) O CTM, nos casos de dentes com polpa necrosada, tem sido estabelecido tendo como fundamentos:
Como a polpa, geralmente, está necrosada em toda a extensão do canal, os dentes com necrose pulpar não apresentam coto apical. Esse fato, por si só, justifica a realização do esvaziamento, já explicado, em toda a sua extensão.
Num percentual muito alto de casos, o forame apical não está posicionado no vértice radicular, mas sim, lateralmente e aquém desse. Essa lateralidade ocorre não só no sentido mésio-distal, mas também no sentido vestíbulo-lingual, o que não poderá ser detectado através da imagem radiográfica.
Para favorecer o reparo dos tecidos periapicais, é importante manter a obturação confinada ao interior do canal. Para alcançar esse objetivo, é necessário confeccionar um batente (stop) apical, que servirá de anteparo ao material obturador.
Assim, para termos um canal vazio e limpo, para evitar a sobreinstrumentação e para confeccionar o stop apical, o CTM será 1 mm menor do que o CRD. Portanto:
CTM = CRD – 1 mm
b. Escolha do calibre do primeiro instrumento
O primeiro instrumento a ser utilizado na modelagem do canal de um dente com polpa morta será o de calibre imediatamente superior ao último instrumento usado para promover o seu esvaziamento.
O preparo do terço cervical, que eliminou muito as interferências sobre o instrumento, facilita esta escolha e a ação das limas.
Se, para esvaziar o canal de um pré-molar inferior, comprimento real de 21 mm, utilizamos os instrumen- tos # 15, 20 e 25 calibrados com 21 mm; o primeiro instrumento a ser empregado na modelagem do canal será de # 30, calibrado com 20 mm.
c. Amplitude da modelagem
A presença de restos necróticos e bactérias em canais com polpa necrosada exigem uma instrumentação com maior amplitude, a fim de proporcionar sua desinfecção. Além deste aspecto de significativa importância, a amplitude da modelagem destes canais deve também levar em consideração a forma do canal (reto ou curvo) e a espessura das paredes de dentina, especialmente no terço apical. O preparo conduzido com o cuidado sugerido propi- ciará um canal com o extremo apical (aproximadamente 1 mm) limpo e o restante, além de limpo, com uma forma tridimensional adequada para receber a medicação intracanal ou a obturação.
d. Limpeza do forame apical
Em decorrência da instrumentação, parte da dentina excisada será compactada no milímetro final do canal radicular. A possibilidade de que esses detritos estejam contaminados, determina a necessidade de tentar removê-los. Com esse objetivo, ao final da modelagem um instrumento fino (por exemplo, o # 10) pré-curvado em sua extremidade, calibrado no comprimento do dente, usado passivamente, faz a limpeza do forame apical (desbridamento). O uso deste instrumento, denominado de instrumento de passagem, exige muita sensibilidade e cuidado para não provocar alterações nas dimensões e na posição do forame. Uma irrigação generosa complementará a remoção.
Independentemente da técnica utilizada para modelagem, uma vez concluída o canal estará em condições de receber o curativo de demora ou de ser obturado. A decisão sobre o próximo procedimento é quase sempre uma escolha pessoal.
Necrose pulpar é a morte da polpa com a interrupção dos processos metabólicos desse órgão e consequente perda de sua estrutura e de suas defesas naturais (KUTTLER, 1998). 
O dente portador de polpa necrótica não apresenta sintomas dolorosos, não responde ao frio e ao teste elétrico (DE DEUS, 1986). 
O tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar com ou sem lesão periapical, pode ser realizado em sessão única ou em múltiplas sessões (SILVA, et al.,2013). 
No entanto, devido à natureza difusa da infecção endodôntica, pelos sistemas de canais, o preparo biomecânico e a imediata obturação do canal radicular deixam dúvidas, mas apesar disso, há relatos de resultados de dentes com polpa necrótica e radiolucidez periapical tratados em sessão única, muitos dos quais em um intervalo de tempo relativamente curto.
O procedimento em única sessão apresenta vantagens como: menor tempo para restabelecer a função e a estética do dente economia, prevenção de recontaminação entre sessões e maior satisfação do paciente (SOARES; QUEIROZ, 2001). 
A polpa necrosada pode ser conceituada didaticamente de duas maneiras:
Necropulpectomia tipo I: sem lesão visível radiograficamente, OU
Necropulpectomia tipo II: com lesão radiograficamente visível que caracteriza uma periapicopatia crônica, com um tempo de desenvolvimento superior a um ano.
Esta divisão para tem influência na tomada de decisão a respeito da utilização ou não de uma medicação intracanal, ou seja, no tratamento endodôntico em sessão única ou múltipla. 
Quando a polpa tornar-se necrosada, independentemente da causa, uma infecção irá se instalar no sistema de canais radiculares mais cedo ou mais tarde, uma vez que a capacidade de defesa tecidual foi perdida em decorrência da necrose. 
O risco de infecção do canal também é grande quando a polpa foi removida para tratamento, principalmente quando o canal encontra-se vazio por algum motivo ou inadequadamente preenchido (obturado). 
Vale ressaltar que mesmo alguns casos de canais bem obturados podem abrigar uma infecção que usualmente é a causa da manutenção de uma lesão perirradicular que leva à necessidade de retratamento.
Infecções Endodônticas
As patologias pulpares e perirradiculares são usualmente de natureza inflamatória e de etiologia microbiana. 
Na necropulpectomia, o endodontista lida com a infecção primária do canal, enquanto nos casos de retratamento uma infecção persistente ou secundária está presente.
Anatomia da infecção
O clínico deve conhecer como a infecção se estabelece no local a ser tratado para que uma terapia adequada seja instituída. 
Para maior entendimento, destaca-se aqui como a infecção está distribuída espacialmente nos dentes com polpa necrosada (infecção primária). 
Nos casos de infecção persistente ou secundária, nos quais o canal já foi submetido à intervenção profissional, sendo nesse caso retratamento.
Na infecção primária, muitas células microbianas encontram-se em suspensão na fase fluida, na luz do canal principal, em estado planctônico. 
Entretanto, agregados microbianos são usualmente visualizados colonizando as paredes dentinárias do canal, formando estruturas organizadas na forma de biofilmes.
A lesão perirradicular é uma doença causada por biofilmes bacterianos, na maioria das vezes estabelecidos na região apical do sistema de canais radiculares. Além disso, a infecção pode se propagar para túbulos dentinários e para variações da anatomia interna, que consistem mais em regra do que em exceção, principalmente no terço apical do canal.
 Importante ressaltar que o sucesso do tratamento de dentes despolpados (necropulpectomia ou retratamento) dependerá não somente da assepsia, que, como na biopulpectomia, assume extrema importância, mas também da eliminação ou da máxima redução possível de bactérias no interior do sistema de canais radiculares.
Aresposta tecidual perirradicular e, o índice de sucesso do tratamento endodôntico de dentes com polpa necrosada e lesão perirradicular pode ser significativamente elevado quando a infecção endodôntica é erradicada.
A infecção endodôntica possui algumas peculiaridades que a diferem de outras infecções em outras partes do organismo onde uma vez instalada, ela não é passível de remissão espontânea pela ação dos mecanismos de defesa do hospedeiro e tampouco pode ser tratada por antibioticoterapia sistêmica. 
Isto é justificado pelo fato de que o canal com necropulpectomia é desprovido de vasos sanguíneos que possam transportar células e moléculas de defesa, assim como antibióticos administrados sistemicamente, para o sítio infectado.
Controle da Infecção – Efeito do Preparo Químico-mecânico
Durante o preparo químico-mecânico, limas endodônticas promovem a remoção mecânica de microrganismos, seus produtos e tecidos degenerados, auxiliadas por uma substância química que, além de maximizar a remoção de detritos através da ação mecânica do fluxo e refluxo, também pode exercer um efeito químico significativo, desde que possua ação antimicrobiana e solvente de matéria orgânica.
Ação Mecânica
A ação mecânica da instrumentação e da irrigação é suficiente para eliminar uma quantidade substancial de microrganismos e de tecido degenerado do interior do sistema de canais radiculares. 
Todavia, a eliminação total de bactérias não é observada na maioria dos casos. 
Verificou-se imediatamente após a instrumentação e irrigação com água destilada, 80%dos canais radiculares inicialmente infectados apresentaram culturas positivas.
Recapitulando a instrumentação em sessões sucessivas foi possível obter culturas negativas apenas nos casos com baixo número pré-operatório de bactérias. A infecção persistiu principalmente nos dentes que apresentavam um número elevado de bactérias na amostragem inicial. 
Siqueira et al. avaliaram a capacidade de a instrumentação e da irrigação reduzirem mecanicamente a população bacteriana do canal radicular. Como não foram empregadas soluções irrigadoras com atividade antibacteriana, tal efeito dependeu exclusivamente da ação mecânica dos instrumentos e da irrigação. 
Infere-se, então, que a ação mecânica da instrumentação e da irrigação exerce um papel de destaque na eliminação da infecção instalada no sistema de canais radiculares. 
O estudo de Siqueira et al. também revelou que a cada troca sequencial de instrumentos para um de calibre maior, a redução da população bacteriana foi significativamente maior quando comparada com a lima anterior. 
Na prática clínica, o diâmetro final do preparo do canal dependerá do volume radicular e da presença de curvaturas. Instrumentos rotatórios e manuais, confeccionados a partir de uma liga de Ni-Ti, podem alargar canais curvos a diâmetros dificilmente alcançados por instrumentos de aço inoxidável, com risco muito menor de acidentes transoperatórios. 
Ação Química
Apesar de a ação mecânica promover redução significativa do número de bactérias do canal radicular, a eliminação total dificilmente é observada.
Bactérias remanescentes no sistema de canais radiculares podem sobreviver em número suficiente para comprometer o sucesso da terapia endodôntica. 
Assim, torna-se evidente a necessidade de se utilizar soluções irrigadoras (substância química auxiliar) e medicamentos dotados de atividade antimicrobiana durante a execução do tratamento endodôntico.
Amaioria dos estudos tem demonstrado uma incidência de culturas negativas, após o preparo químico-mecânico com NaOCl, variando entre 40%e 60%. Nestes estudos, as concentrações de NaOCl variaram entre 0,5%e 5%. 
O NaOCl possui forte ação antimicrobiana, sendo capaz de eliminar mesmo esporos bacterianos, que estão entre as formas mais resistentes de vida, após 1 minuto de contato direto. Além disso, ele apresenta forte atividade antibiofilme, exercendo efeitos destrutivos tanto sobre o componente celular quanto sobre o da matriz do biofilme. 
A Endodontia talvez seja a única especialidade da área de saúde que tem a oportunidade de usar altas concentrações de NaOCl para combater a infecção, uma vez que esta substância é bastante cáustica e não pode ser usada diretamente sobre tecidos vivos. Se extravasado para estes tecidos, há aumento da área e do tempo de contato, resultando em consequências desastrosas para o paciente. 
Após o preparo químico-mecânico utilizando NaOCl a 0,5%, a 5% ou a 5% associado ao EDTA, bactérias foram ainda encontradas em 60%, 50% e 55% dos casos, respectivamente. 
Preparos mais amplos permitem melhor desinfecção mesmo quando se utilizam substâncias antibacterianas na irrigação.
 Card et al. revelaram que após preparo apical com instrumentos calibrosos e usando NaOCl como irrigante, 100% dos canais de pré-molares e 89%dos canais mesiais de molares estavam livres de bactérias cultiváveis. 
A clorexidina também tem sido avaliada quanto à sua eficácia como substância química auxilar na irrigação. Leonardo et al. relataram que 41%dos canais apresentaram culturas negativas após o preparo químico-mecânico com CHX a 2%. 
Ercan etal. concluíram que tanto a CHX a 2% como o NaOCl a 5,25% foram significativamente eficazes na redução da população bacteriana em canais radiculares infectados. 
No grupo da CHX, 80% dos canais estavam livres de bactérias cultiváveis, enquanto no grupo de NaOCl 73% dos canais apresentaram culturas negativas. 
A propriedade mais importante da substância a ser utilizada como irrigante deve ser a eficácia antimicrobiana. Estudos que utilizaram cultura e métodos moleculares revelaram não haver diferença significativa na eliminação bacteriana proporcionada por NaOCl e CHX como irrigantes .
 Embora a capacidade de dissolução de tecido (NaOCl) e substantividade (CHX) sejam propriedades desejáveis, estas e outras propriedades devem estar subordinadas à eficácia antimicrobiana. 
O NaOCl continua sendo o irrigante de escolha no tratamento endodôntico, enquanto a CHX aparece como potencial substituta oferecendo resultados antimicrobianos semelhantes. 
Independentemente da concentração da solução utilizada, volumes elevados e trocas frequentes da solução irrigadora são necessários para exercer o máximo de atividade antimicrobiana.
Meta: Protocolos que Previsivelmente Eliminem a Infecção
Embora substâncias irrigadoras antimicrobianas aumentem significativamente a eliminação cerca de 40% a 60%dos casos, bactérias sobrevivem aos efeitos do preparo químico-mecânico independentemente da solução ou concentração empregada.
Muitas bactérias residuais estão destinadas a morrer, ou pela exposição a um material obturador dotado de atividade antibacteriana ou por estarem confinadas ao interior do canal, ficando desprovidas de nutrientes, mas em alguns casos bactérias no canal, no momento da obturação, é um importante fator de risco para a lesão perirradicular pós-tratamento.
É evidente que a redução da população bacteriana dos canais radiculares promovida pelo preparo químico-mecânico é, na maioria das vezes, suficiente para permitir que os mecanismos de reparo dos tecidos perirradiculares tenham efeito. Contudo, a perpetuação de processos patológicos perirradiculares causada pela persistência de uma infecção endodôntica vai depender: 
Do acesso destas bactérias aos tecidos perirradiculares; 
Da resistência do hospedeiro; 
Da virulência; e
Do número de microrganismos envolvidos. 
O alojamento de bactérias no interior de irregularidades do sistema de canais radiculares impede o acesso das células inflamatórias e imunológicas de defesa ao sítio infectado.
Assim, como bactérias remanescentes, localizadas em pontos anatômicos inacessíveis aos instrumentos e à substância química auxiliar, representam um potencial para o fracasso no longo prazo do tratamento endodôntico, medidas adicionais, que envolvam o controle deste processo infeccioso (por eliminação ou máxima redução de microrganismos), devem ser empregadas durante a execução da terapia emdentes despolpados. 
Em casos de necrose pulpar, principalmente quando há associação com lesões perirradiculares, o canal deve ser obturado em uma segunda sessão, após a permanência de uma medicação intracanal antimicrobiana.
E importante salientar que a medicação intracanal, assim como qualquer outro procedimento, não promove a esterilização do canal. Embora este seja o ideal a ser alcançado, na realidade clínica, é a máxima redução das populações bacterianas a um nível (limiar) que seja compatível com o reparo perirradicular.
Por enquanto, o protocolo de tratamento que oferece uma eliminação bacteriana previsível, ao ponto de atingir índices elevados de cultura negativa antes da obturação e, consequentemente, maior sucesso do tratamento, envolve a aplicação de uma medicação intracanal entre as consultas.
Controle da Infecção – Efeito da Medicação Intracanal
Pode-se obter uma redução considerável no número de células bacterianas da luz do canal principal através dos efeitos químicos e mecânicos da instrumentação e da irrigação, mas mesmo assim bactérias podem permanecer viáveis em regiões inacessíveis.
As áreas anatômicas com menos irregularidades podem ser incorporadas no preparo, porém as áreas mais irregulares, como reentrâncias, istmos, ramificações laterais e apicais e túbulos dentinários, podem abrigar bactérias que, uma vez não eliminadas, põem o resultado do tratamento em risco.
Por permanecer por tempo mais prolongado no interior do canal radicular, um medicamento intracanal dotado de ação antibacteriana tem mais chance de atingir áreas não afetadas pela instrumentação do canal. Assim, pode contribuir decisivamente para que haja uma redução máxima da microbiota endodôntica. 
Por potencializar esta redução, o emprego de curativos intracanais está diretamente relacionado a uma reparação mais adequada dos tecidos perirradiculares e, consequentemente, a um maior índice de sucesso da terapia endodôntica. 
Vários estudos utilizando metodologias diferentes demonstraram que a pasta de hidróxido de cálcio com PMCC apresenta excelente atividade antibacteriana e antifúngica. Além disso, a pasta HPG, potencializa a desinfecção do canal pelo seu poder antimicrobiano.
A pasta de hidróxido de cálcio com PMCC e glicerina (HPG) apresenta excelente raio de atuação, amplo espectro de atividade antibacteriana, rapidez na destruição de células bacterianas, não é significativamente afetada por tecido necrosado e soro, retarda a reinfecção do canal, quando da microinfiltração pelo selador temporário, e é biocompatível, propriedades atestadas por vários trabalhos.
Outros medicamentos, como a clorexidina e o iodeto de potássio iodetado, tambémapresentam bom potencial como medicação intracanal. Usados isoladamente ou associados ao hidróxido de cálcio, ambos atendem aos requisitos de atividade antimicrobiana satisfatória associada à baixa toxicidade. 
Os bons resultados apresentados pela associação do hidróxido de cálcio com a clorexidina (HCHX) em vários estudos clínicos recentes permitem considerar esta pasta uma boa opção de medicação intracanal durante o tratamento de dentes despolpados .
Controle da Infecção – Efeito da Obturação
Canais radiculares são usualmente obturados com um material sólido (guta-percha e, mais recentemente, o Resilon) associado com um plástico (os cimentos endodônticos). 
A guta-percha apresenta atividade antibacteriana, que talvez possa ser atribuída ao componente de óxido de zinco presente nos cones. 
Todavia, é pouco provável que essa atividade tenha algum valor no interior do sistema de canais radiculares por causa da solubilidade muito baixa do cone, que impede a liberação de componentes com potencial antimicrobiano em concentração suficiente para exercer tal efeito. O mesmo é válido para os cones de guta-percha que possuem hidróxido de cálcio ou clorexidina em sua composição. 
Além de a quantidade de hidróxido de cálcio ser baixa no cone para exercer o efeito antimicrobiano desejado quando de sua utilização na obturação definitiva de canais, a liberação de hidróxido de cálcio exigiria a solubilização do cone, o que acarretaria perda de estrutura, prejudicando o selamento do canal, função primária da obturação. 
Desta forma, a adição de substâncias com atividade antimicrobiana aos cones de guta-percha, além de não apresentar benefícios aparentes, tem ainda o potencial de prejudicar a performance do material. 
A maioria dos cimentos endodônticos apresenta atividade antimicrobiana antes de endurecer, mas perde esta propriedade após o endurecimento. Uma vez que a atividade antimicrobiana dos principais cimentos endodônticos não é pronunciada, é altamente improvável que eles colaborarem na eliminação de microrganismos que sobreviveram aos efeitos do preparo químico-mecânico e da medicação intracanal (se foi usada). 
Os canais desinfectados deveriam ser obturados com um material que promovesse um selamento antimicrobiano. No entanto, não existem atualmente materiais capazes de promover selamento à prova de microrganismos.
 Assim, os canais devem ser preenchidos tridimensionalmente, eliminando-se o espaço vazio que teria o potencial de ser infectado ou reinfectado. Além disso, a obturação pode exercer algum papel em confinar microrganismos residuais ao interior do canal, impedindo ou reduzindo seu egresso aos tecidos perirradiculares. 
Bactérias remanescentes em áreas de ramificações ou na porção mais apical do canal próxima ao forame não podem ser sepultadas, pois estão em contato direto com a fonte de nutrientes.
No que se refere ao número de bactérias residuais, os resultados dos estudos de cultura revelam que casos de cultura negativa apresentam maior taxa de sucesso.
 Estes casos podem apresentar números muito baixos e não detectáveis de bactérias cultiváveis no canal, que podem talvez ser sepultadas de forma eficaz pela obturação.
O sistema de canais radiculares usualmente possui anatomia complexa, ditada pela presença de reentrâncias, saliências, istmos, ramificações apicais e laterais e outras irregularidades não são apenas difíceis de desinfetar, mas também de selar, quando utilizado técnicas convencionais de obturação, como a técnica de compactação lateral.
 No caso dessas áreas, técnicas de termoplastificação da guta-percha têm sido preconizadas com a justificativa de que elas permitem uma obturação mais homogênea e um preenchimento mais adequado de irregularidades do sistema de canais radiculares, quando comparadas à compactação lateral.
Otimização da Desinfecção Pós-Preparo
Como o preparo químico-mecânico usando NaOCl ou clorexidina como substância química auxiliar não é capaz de atingir a meta ideal – obtenção de cultura negativa – de forma previsível na maioria dos casos, torna-se necessária a utilização de uma estratégia pós-preparo para a otimização da desinfecção. 
Isto pode ser feito usando:
a) Manobra de efeito mediato
Consiste no emprego de uma medicação intracanal entre as consultas, que deve permanecer no canal idealmente por 7 a 14 dias. 
Tal manobra tem sua eficácia comprovada por inúmeros estudos, e Por tal razão, compreende a manobra de escolha para tratamento de dentes despolpados (necropulpectomia e retratamento)
b) Manobras de efeito imediato
Visam maximizar os efeitos do preparo imediatamente após a conclusão, tentando evitar a necessidade de medicação intracanal, para que o tratamento possa ser realizado em sessão única e, assim, com maior potencial de sucesso. 
Tentativas de aplicar após o preparo o NaOCl a 5,25% por 30 minutos com trocas a cada 5 minutos ou o hidróxido de cálcio por 10 minutos no canal não resultaram em efeitos antibacterianos adicionais significativos na redução das populações bacterianas. Várias outras manobras têm sido sugeridas para tal intento;
Todas ainda se encontram no campo experimental, cujos resultados até o momento ainda não permitem que sejam consideradas substitutas para uma medicação com pasta de hidróxido de cálcio em PMCC/glicerina ou clorexidina entre as consultas.
As manobras imediatasmais promissoras incluem as seguintes:
Irrigação final com solução de clorexidina;
Irrigação final com MTAD;
Ativação sônica ou ultrassônica do NaOCl;
Laser e terapia fotodinâmica.
Todas devem ser empregadas após a conclusão do preparo e da remoção da smear layer.
Estudos não têm revelado diferenças significantes entre a eficácia antimicrobiana do NaOCl e da clorexidina utilizados como substância química auxiliar durante o preparo. 
Por possuir ação solvente de matéria orgânica, propriedade não compartilhada pela clorexidina e que pode auxiliar na limpeza do sistema de canais radiculares, o NaOCl continua sendo a solução de escolha para a irrigação durante o preparo. No entanto, a clorexidina possui substantividade, ao contrário do NaOCl, o que faz com que sua eficácia possa durar por dias a semanas no canal. 
Para aproveitar tais efeitos, tem sido recomendado o uso do NaOCl durante o preparo e, após a remoção da smear layer, a realização de irrigação com clorexidina a 2%, que é então deixada no canal por até 5 minutos. 
Controle da Infecção – Uso Sistêmico de Antibióticos
O propósito da antibioticoterapia é auxiliar as defesas do hospedeiro no controle da infecção, eliminando microrganismos que temporariamente tenham escapado de tais mecanismos de defesa.
 Deve-se ter em mente que a decisão mais importante em relação à antibioticoterapia não é qual o antibiótico a ser utilizado, mas se antibióticos deveriam ser realmente empregados.
A maioria das infecções de origem endodôntica é tratada sem a necessidade antibióticos. Assume uma característica peculiar que a difere da maioria das outras infecções do corpo no sentido de não ser passível de tratamento via antibioticoterapia sistêmica.
Esta impossibilidade reside no fato de que antibióticos não têm acesso a microrganismos que estejam colonizando um canal que contenha tecido necrosado ou que foi previamente tratado, por causa da ausência de circulação sanguínea, que é a responsável pela veiculação do antibiótico para um sítio infectado. 
Os antibióticos são indicados em Endodontia apenas para ajudar a prevenir a disseminação da infecção do canal ou dos tecidos perirradiculares para outra região do organismo. 
Assim, tal função se restringe a alguns casos de abscesso perirradicular agudo e a casos de profilaxia antibiótica para pacientes com risco de desenvolver alguma doença como por exemplo, a endocardite bacteriana.
PROTOCOLO CLÍNICO COM BASE EM ESTRATÉGIA ANTIMICROBIANA
PASSO 1: O dente a ser tratado ou retratado deve estar totalmente isento de placa bacteriana e de cálculo.
PASSO 2: O preparo da cavidade de acesso pode ser iniciado sem isolamento absoluto. Isto facilita o procedimento e diminui riscos de acidentes, mormente em dentes com inclinação anormal. Todavia, após a trepanação do teto da câmara pulpar e da ampliação da área de exposição, o isolamento deve ser aplicado antes da conclusão das manobras de acesso.
PASSO 3: Após a aplicação do isolamento absoluto, o campo operatório, incluindo dente, grampo e lençol de borracha, deve ser inicialmente limpo com solução de peróxido de hidrogênio a 3% (água oxigenada 10 volumes) e então descontaminado com solução de álcool iodado a 2%, clorexidina a 2%ou NaOCl a 2,5%.
PASSO 4: Após a conclusão das manobras de acesso coronário, a câmara pulpar deve ser copiosamente irrigada com solução de NaOCl a 2,5%.
PASSO 5: O preparo químico-mecânico deve ser realizado empregando-se uma técnica progressiva no sentido coroa-ápice (crown-down), com instrumentos manuais e/ou acionados a motor, associados à irrigação copiosa e frequente com NaOCl a 2,5%após cada uso de instrumento (no mínimo 1 a 2 mL de solução irrigadora a cada troca de instrumento). Instrumentos de níquel-titânio deverão ser os de escolha para o preparo dos canais, principalmente os que apresentam curvatura.
O canal deve ser ampliado na medida de 1 mm aquém do ápice radiográfico ou 1 mm aquém do forame, detectado por um localizador apical eletrônico.
Preparos amplos potencializam a desinfecção, mas um meio-termo tem que ser atingido para evitar o enfraquecimento demasiado da estrutura dentária, que poderia predispor à fratura quando o dente se submeter aos esforços mastigatórios.
 O segmento apical do canal até o forame apical deve ser idealmente limpo e mantido livre de detritos através do emprego das limas de patência de pequeno calibre. Todavia, a sobre instrumentação é uma conduta indesejável, pois predispõe à sintomatologia e ao fracasso do tratamento endodôntico.
PASSO 6: Remoção da smear layer, pois ela pode conter bactérias, impedir ou retardar a ação em profundidade da medicação intracanal e interferir na adaptação do material obturador às paredes do canal
PASSO 7: Antes de aplicar o medicamento intracanal, parece ser boa conduta realizar a PUI. Inunda-se o canal com NaOCl a 2,5%e promove-se a ativação desta solução por 1 minuto, utilizando-se um instrumento acoplado à unidade de ultrassom e que penetra livremente até o comprimento de trabalho.
Opcionalmente ou mesmo de forma complementar à PUI, pode-se fazer uma rinsagem do canal com solução de clorexidina a 2%, deixando no canal por 5 minutos. É importante salientar que sempre que se utiliza NaOCl e clorexidina no mesmo canal, algum irrigante (por exemplo, solução salina ou EDTA) deve ser utilizado entre os dois.
Isto é necessário para evitar a formação de um forte pigmento acastanhado à base de para-cloroanilina decorrente da reação entre o NaOCl e a clorexidina.
PASSO 8: O canal deve ser medicado com a pasta HPG ou HCHX. A pasta HPG é preparada em uma placa de vidro esterilizada, empregando-se proporções iguais de PMCC e glicerina (1:1, v:v). Inicialmente, mistura-se os líquidos e então agrega-se lentamente o hidróxido de cálcio até se atingir uma consistência cremosa similar ao creme dental.
Na pasta HCHX, utiliza-se a solução ou o gel de clorexidina de 0,12 a 0,2%. Neste caso, mistura-se o pó do hidróxido de cálcio à clorexidina até que a consistência de creme dental seja obtida. A aplicação da pasta com espirais de Lentulo acoplada a um micromotor de baixa rotação confere resultados melhores de preenchimento do canal, mas o profissional menos experiente deveria aplicá-la com uma lima ou com a espiral de Lentulo acionada manualmente.
PASSO 9: Radiografa-se o dente para a verificação do preenchimento adequado do canal com a pasta HPG ou HCHX.
Limpa-se então a câmara pulpar e aplica-se o selamento coronário com um cimento temporário.
PASSO 10: Na segunda sessão, no mínimo 5 a 7 dias depois, remove-se a pasta utilizando a lima de memória associada à irrigação copiosa com NaOCl a 2,5% (no caso da pasta HPG) ou clorexidina (no caso da pasta HCHX) e procede-se a obturação do canal.