HUPP Capítulos 6 9 Cirurgia Oral Básica

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CAPÍTULO
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
INCISANDO O TECIDO
ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO
AFASTANDO O TECIDO MOLE
APREENDENDO O TECIDO MOLE
CONTROLANDO HEMORRAGIAS
REMOVENDO OSSO
Pinças-goivas
Broca e Peça de Mão
Martelo e Cinzel
Lima para Osso
REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADES ÓSSEAS
SUTURANDO O TECIDO MOLE
Porta-agulhas
Agulha de Sutura
Material de Sutura
Tesouras
MANTENDO A BOCA ABERTA
ASPIRANDO
MANTENDO OS CAMPOS CIRÚRGICOS EM POSIÇÃO
IRRIGANDO
EXTRAINDO DENTES
Alavancas Dentais
Tipos de Alavancas
Fórceps para Exodontia
Componentes dos Fórceps
Fórceps para Maxila
Fórceps para Mandíbula
SISTEMAS DE BANDEJAS PARA INSTRUMENTOS
A lâmina de bisturi é cuidadosamente montada no cabo, sen-
do segura por um porta-agulhas. Isto minimiza a chance de le-
sionar os dedos. A lâmina também é segurada pelo lado não cor-
tante, onde é reforçada com pequena ranhura, e o cabo é fi xado 
de forma que a parte do encaixe esteja virada para cima (Fig. 6-3, 
A). A lâmina do bisturi é então deslizada lentamente no cabo 
ao longo dos sulcos da porção macho até que ela se encaixa em 
posição (Fig. 6-3, B). A lâmina é removida de maneira similar. O 
porta-agulhas segura a ponta da lâmina (Fig. 6-3, C) e a levanta 
para soltá-la do encaixe do cabo lentamente. A lâmina é então 
deslizada para fora do cabo (Fig. 6-3, D). Depois de usada ela 
deve ser descartada imediatamente em uma caixa coletora rígida 
de materiais perfurocortantes, especifi camente desenhada para 
este fi m. Estas caixas geralmente são vermelhas1 (ver Fig. 5-6).
Quando se utiliza um bisturi para fazer a incisão, o cirurgião 
quase sempre segura o cabo como uma caneta (Fig. 6-4) a fi m 
de permitir o máximo de controle da lâmina durante a incisão. 
Tecidos moles desapoiados devem ser mantidos fi rmemente em 
posição sob certa tensão, de forma que durante a confecção da 
incisão a lâmina incise, e não simplesmente empurre a mucosa. 
Quando se incisa um tecido mole retrátil, um instrumento tipo 
afastador deve ser usado para manter o tecido estendido durante 
a incisão. Quando se faz uma incisão mucoperiosteal, a lâmina 
deve ser pressionada de forma que esta incisão penetre a mucosa 
e o periósteo no mesmo movimento.
Lâminas de bisturi e conjuntos de cabo e lâminas de bisturi 
descartáveis são feitas para a utilização em apenas um paciente. 
Elas perdem corte facilmente quando entram em contato com 
6
Instrumentação para Cirurgia 
Oral Básica
JAMES R. HUPP 
O propósito deste capítulo é apresentar os instrumentos comu-
mente necessários para uma extração dentária de rotina e outros 
procedimentos básicos em cirurgia oral. Os instrumentos são 
usados numa ampla variedade de propósitos, incluindo proce-
dimentos no tecido mole e no tecido duro. Este capítulo trata, 
basicamente, da descrição dos instrumentos.
INCISANDO O TECIDO
Muitos procedimentos cirúrgicos se iniciam com uma incisão. 
O instrumento básico para fazer estas incisões é o bisturi, que 
é composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina afi ada 
estéril e descartável. Bisturis também estão disponíveis para uso 
único, com um cabo plástico e uma lâmina fi xa. O cabo mais co-
mumente utilizado para cirurgia oral é o no 3 (Fig. 6-1). A ponta 
de um cabo do bisturi é preparada para receber uma variedade de 
lâminas de diferentes formatos que devem ser inseridas na ponta 
do cabo, onde se encaixa em uma fenda.
A lâmina de bisturi mais empregada na cirurgia intraoral é a 
de no 15 (Fig. 6-2). Ela é pequena e utilizada para fazer incisões 
ao redor dos dentes e nos tecidos moles. A lâmina é similar, em 
sua forma, a uma superior que a no 10, utilizada para incisões 
maiores na pele em outras partes do corpo. Outras lâminas co-
mumente empregadas na cirurgia intraoral incluem as de no 11 
e 12. A lâmina no 11 possui ponta afi ada e pontiaguda que é 
utilizada, primariamente, para se fazer pequenas incisões perfu-
rantes e também para incisar um abscesso. A lâmina no 12 curva 
é útil para procedimentos mucogengivais nos quais as incisões 
são feitas na face distal dos dentes ou na área da tuberosidade. 1Nota do T.: No Brasil estas caixas são amarelas. 
76 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
tecido duro como osso ou dente, e mesmo depois de repetidas 
incisões em tecidos queratinizados. Se forem necessárias várias 
incisões através do mucoperiósteo até o osso, poder’a ser ne-
cessária a utilização de uma segunda lâmina durante uma única 
cirurgia. Lâminas cegas não fazem incisões limpas e precisas no 
tecido mole e, portanto, devem ser trocadas antes que se tornem 
excessivamente sem corte.
ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO
Quando uma incisão é feita através do periósteo, este, idealmen-
te, deve ser descolado do osso cortical subjacente em apenas 
uma camada com um descolador de periósteo. O instrumento 
utilizado com maior frequência em cirurgia oral é o descolador 
de periósteo tipo Molt no 9 (Fig. 6-5). Este instrumento tem uma 
ponta afi ada e pontiaguda e uma outra mais larga e arredonda-
da. A parte pontiaguda é utilizada para iniciar o descolamento 
e para descolar a papila gengival entre os dentes, e a parte mais 
larga e arredondada é utilizada para continuar o descolamento 
do periósteo do osso.
Existem outros tipos de descolador de periósteo para uso dos 
periodontistas, ortopedistas e outros cirurgiões envolvidos em 
cirurgias ósseas.
O descolador de periósteo Molt no 9 pode ser usado para des-
colar o tecido por três métodos. Primeiro, a parte pontiaguda 
pode ser usada com movimentos de alavanca para elevar o te-
cido mole. Isto é mais comumente utilizado quando se descola 
uma papila gengival da região interdental ou da mucosa aderi-
da ao redor de um dente a ser extraído. O segundo método é o 
movimento de empurrar, no qual a parte pontiaguda ou a parte 
mais larga é forçada para baixo do periósteo, separando-o do 
osso subjacente. Este é o movimento mais efi ciente e resulta no 
descolamento mais preciso do periósteo. O terceiro método é 
um movimento de puxar. Este método eventualmente é útil, mas 
tende a rasgar ou dilacerar o periósteo, a não ser que seja cuida-
dosamente executado.
AFASTANDO O TECIDO MOLE
Um bom acesso e uma boa visão são essenciais para uma exce-
lente cirurgia. Uma variedade de afastadores tem sido desenhada 
para afastar as bochechas, língua e retalhos mucoperiósteos com 
o objetivo de fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Os 
afastadores também podem auxiliar na proteção do tecido mole 
de instrumentos perfurocortantes.
Os dois afastadores de bochecha mais populares são (1) o afas-
tador de ângulo reto de Austin (Fig. 6-6) e (2) o mais amplo 
afastador de Minnesota (Fig. 6-7). Estes afastadores também po-
dem ser utilizados para separar a bochecha e um retalho muco-
periósteo simultaneamente. Antes de ser feito o retalho, o afas-
tador aparta delicadamente a bochecha, e uma vez que o retalho 
tenha sido descolado, a borda do afastador é apoiada sobre o 
osso e, então, ele é utilizado para separar o retalho.
O afastador de Seldin é um outro tipo de instrumento (Fig. 
6-8) utilizado para apartar tecidos moles orais. Embora este afas-
tador possa parecer um descolador de periósteo, a borda ativa 
não é afi ada e sim, na verdade, suave; ele não deve ser utilizado 
para descolar o mucoperiósteo. O deslocador de periósteo de 
Molt no 9 também pode ser utilizado como um afastador. Uma 
vez que o periósteo tenha sido descolado, a lâmina mais larga 
do deslocador de periósteo é mantida fi rmemente sobre o osso, 
afastando o retalho mucoperiósteo.
O instrumento mais usado para afastar a língua durante a 
exodontia de rotina é o espelho bucal. O espelho normalmente 
é parte de qualquer bandeja básica por ter a função de permitir 
a visualização indireta durante o exame e procedimentos odon-
tológicos. O espelho também pode ser utilizado como um afas-
tador de línguaou bochecha. O afastador de língua de Weider 
é largo, em forma de coração, com dentes de um lado com o 
objetivo de retrair a língua medial e anteriormente com maior 
fi rmeza (Fig. 6-9, A). Quando se usa este afastador deve-se ter 
cuidado para não posicioná-lo muito posteriormente de manei-
ra que cause náusea ou que empurre a língua para a orofaringe 
(Fig. 6-9, B).
Uma pinça de campo (Fig. 6-28) também pode ser usada para 
segurar a língua. Quando houver necessidade de fazer uma bi-
ópsia na porção posterior da língua, a maneira mais efi caz de 
controlar a mesma é através de uma pinça de campo colocada em 
sua porção anterior. A anestesia local deve ser profunda no local 
onde a pinça está colocada e é interessante avisar ao paciente que 
este método de afastamento pode ser usado, quando indicado.
APREENDENDO O TECIDO MOLE
Vários procedimentos em cirurgia oral exigem do cirurgião a 
apreensão do tecido mole para incisá-lo, controlar sangramento 
ou para passar a agulha de sutura. A pinça de tecido mais comu-
mente utilizada para este propósito é a pinça de Adson (Pinça; 
Fig. 6-10, A). Esta é uma pinça delicada com ou sem pequenos 
dentes nas pontas, que pode ser usada para aprisionar delica-
damente o decido e, consequentemente, estabilizá-lo. Quando 
este instrumento é utilizado, deve-se tomar cuidado de não apre-
FIGURA 6-1 Os bisturis são compostos de um cabo e uma lâmina 
afi ada e descartável. O bisturi com cabo no 3 e com a lâmina no 15 é 
o mais comumente utilizado.
FIGURA 6-2 Lâminas de bisturi utilizadas em cirurgia oral, incluin-
do as de no 10, no 11, no 12 e no 15, da esquerda para direita.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 77
endê-lo com muita força, o que esmagará o tecido. Pinças com 
dentes permitem que o tecido seja apreendido de maneira mais 
delicada do que pinças sem dentes.
Quando se está trabalhando na parte posterior da cavidade 
oral, a pinça de Adson pode ser muito curta. A pinça mais longa 
e de formato semelhante é a pinça de Stillis. Esta geralmente tem 
entre 18 e 22 cm e pode apreender facilmente o tecido na parte 
posterior da boca e ainda deixar uma boa parte do instrumento 
para fora dos lábios, possibilitando que o cirurgião segure-a e 
controle-a com facilidade (Fig. 6-10, B).
Ocasionalmente, é mais conveniente utilizar uma pinça an-
gulada. Esta pinça é denominada universitária ou de algodão 
(Fig. 6-10, B). Embora esta pinça seja especialmente útil para 
a manipulação do tecido, ela é um excelente instrumento para 
A B
C D
FIGURA 6-3 A, Na montagem da lâmina do bisturi, o cirurgião segura a lâmina com um porta-agulhas e o cabo, com o encaixe deste voltado 
para cima. B, O cirurgião desliza a lâmina em direção ao cabo até que ela encaixe no lugar correto. C, Para remover a lâmina, o cirurgião usa o 
porta-agulhas para apreender a parte da lâmina próxima ao cabo e a levanta para desencaixá-la de seu encaixe. D, O cirurgião, então, desliza 
delicadamente a lâmina para fora do cabo.
FIGURA 6-4 O bisturi é segurado como uma caneta a fi m de pro-
porcionar máximo controle.
FIGURA 6-5 O descolador de periósteo de Molt no 9 é o mais utili-
zado em cirurgia oral.
FIGURA 6-6 O afastador de Austin é um afastador em ângulo reto 
que pode ser usado para afastar a bochecha, a língua ou os retalhos.
pegar fragmentos soltos de dente, amálgama ou outro corpo es-
tranho, e para se colocar ou remover compressas de gaze.
Em alguns tipos de cirurgia, especialmente quando se re-
move grandes quantidades de tecido ou em biópsias, como no 
78 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
caso de epúlide fi ssurada, são necessárias pinças com cabos que 
travam e dentes que irão apreender fi rmemente o tecido. Neste 
caso utiliza-se a pinça de tecido de Allis (Fig. 6-11, A e B). O 
travamento do cabo permite que a pinça seja colocada na posi-
ção correta e, então, seja mantida por um auxiliar, promovendo 
a tensão necessária para a correta dissecção do tecido. A pinça 
de Allis nunca deve ser utilizada em tecidos que serão deixados 
na boca, pois ela causa uma quantidade relativamente grande de 
dano tecidual por esmagamento (Fig. 6-11, C). Entretanto, esta 
pinça pode ser usada para apreender a língua de maneira similar 
à pinça de campo.
CONTROLANDO HEMORRAGIAS
Quando incisamos os tecidos, pequenas artérias e veias também 
são incisadas, causando sangramento. Para a maioria das cirur-
gias dentoalveolares, manter pressão sobre a ferida geralmente 
é sufi ciente para controlar o sangramento. Ocasionalmente, a 
pressão não cessa o sangramento de uma artéria ou veia mais 
calibrosa. Quando isto ocorre é útil um instrumento denomina-
do pinça hemostática (Fig. 6-12, A). As pinças hemostáticas, ou 
hemostatos, apresentam uma variedade de formas, podem ser 
pequenas e delicadas ou maiores, e são retas ou curvas. O he-
mostato mais comumente utilizado em cirurgia é o hemostato 
curvo (Fig. 6-12, B).
Um hemostato apresenta pontas longas e delicadas usadas para
apreender o tecido e um cabo com travamento. O mecanismo de 
travamento permite ao cirurgião prender o hemostato a um vaso 
e depois largar o instrumento, que se manterá preso ao tecido. 
A
B
A
B
A
B
FIGURA 6-10 A, A pinça de tecido de Adson delicada e pequena é 
utilizada para estabilizar com delicadeza o tecido mole para sutura 
ou dissecção. B, A pinça de Stillies (em cima) é mais longa que a pinça 
de Adson e é utilizada para segurar o tecido na região mais posterior 
da boca. A pinça universitária (embaixo) é uma pinça angulada que é 
utilizada para apreender pequenos objetos na boca ou na bandeja. A 
pinça universitária apresentada aqui é uma versão com trava.
FIGURA 6-7 O afastador de Minnesota é um afastador angulado 
utilizado para afastar a bochecha e retalhos. A, Vista anterior. B, Vis-
ta posterior.
FIGURA 6-8 Os afastadores de Henahan (em cima) e de Seldin (em-
baixo) são instrumentos mais largos que fornecem uma retração mais 
ampla e melhor visualização.
FIGURA 6-9 A, O afastador de Weider é um afastador largo dese-
nhado para afastar a língua. A superfície serrilhada auxilia a travar a 
língua de forma que ela possa ser afastada de maneira segura. B, O 
afastador de Weider é utilizado para retrair a língua para longe do 
campo operatório. O afastador de Austin é utilizado para afastar a 
bochecha.
Isto é útil quando o cirurgião planeja ligar o vaso com uma sutu-
ra ou cauterizá-lo (usar o calor para selar o vaso).
Além de seu uso como instrumento para controle de hemorra-
gia, o hemostato é especialmente útil em cirurgia oral para remo-
ção de tecido de granulação dos alvéolos dentários para apreen-
são de pequenas pontas de raiz, pedaços de cálculos, fragmentos 
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 79
de amálgama e qualquer outro pequeno fragmento que tenha 
caído no ferimento ou em áreas adjacentes.
REMOVENDO OSSO
Pinças-goivas
O instrumento mais comumente utilizado para a remoção de 
osso em cirurgia dentoalveolar é a pinça-goiva. Este instrumento 
tem lâminas afi adas que são pressionadas uma contra a outra 
pelos cabos, cortando ou arrancando o osso. A pinça-goiva tem 
um mecanismo incorporado o que faz com que o instrumento 
reabra quando a pressão manual é diminuída. Isto possibilita ao 
cirurgião cortar e remover, repetidamente, pedaços do osso sem 
que tenha que reabrir manualmente o instrumento (Fig. 6-13, 
A). Os dois principais desenhos de pinça-goiva são: (1) a pinça-
goiva de corte lateral e (2) a pinça-goiva de corte lateral e termi-
nal (Fig. 6-13, B).
A de corte lateral e terminal (pinça de Blumenthal) é mais 
prática para a maioria dos procedimentos cirúrgicos dentoalveo-
lares que necessitam de remoção de osso. Por apresentar corte na 
ponta, este instrumento pode ser inserido dentro do alvéolo para 
A
B
C
A
B
FIGURA 6-12 A, Vistasuperior de um hemostato utilizado em ci-
rurgia oral. B, Vista oblíqua do hemostato curvo. Existem também 
hemostatos retos.
FIGURA 6-11 A, A pinça de tecido de Allis é útil para apreender e 
manter o tecido que será excisado. B, A pinça de Allis é segurada da 
mesma maneira que o porta-agulhas. C, Comparação das pontas ati-
vas das pinças de Adson (direita) e de Allis (esquerda) demonstrando 
a diferença em seus desenhos e uso.
A
B
FIGURA 6-13 A, As pinças-goiva são pinças para cortar osso que 
possuem um cabo com molas. B, A pinça-goiva de Blumenthal apre-
senta lâminas com cortes lateral e terminal. Ela é a preferida para 
procedimentos em cirurgia oral.
remoção do septo ósseo inter-radicular e ele também na remoção 
das margens cortantes do osso. As pinças-goivas podem ser usa-
das para remover grande quantidade de osso efi ciente e rapida-
mente. Por serem instrumentos delicados, o cirurgião não deve 
utilizar as pinças-goivas para a remoção de grande quantidade de 
osso de uma só vez. Em vez disto, pequenas quantidades de osso 
80 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
devem ser removidas em diversas apreensões. Da mesma forma, 
a pinça-goiva nunca deve ser empregada na remoção de dentes, 
pois isto fará com que ela fi que cega rapidamente, além de des-
truir o instrumento e ainda pode-se correr o risco de o paciente 
engolir o dente, pois este instrumento não é projetado para apre-
ender fi rmemente dentes extraídos. As pinças-goivas geralmente
são caras, portanto, deve-se tomar cuidado para mantê-las afi adas 
e prontas para o uso.
Broca e Peça de Mão
Outro método para remoção de osso é com uma broca e uma 
peça de mão. É esta a técnica que a maioria dos cirurgiões utiliza 
para remoção de osso durante exodontias cirúrgicas. Peças de 
mão de alta rotação e elevado torque com brocas de carboneto 
removem o osso com efi ciência. São utilizadas brocas laminadas 
como as do tipo no 557 ou no 703, ou esféricas no 8. Quando é 
necessária a remoção de grande quantidade de osso, como na 
remoção de toro, é utilizada uma broca óssea maior semelhante 
a uma broca de acrílico.
A peça de mão a ser usada deve ser completamente esteri-
lizável. Quando se compra uma peça de mão, deve-se verifi car 
cuidadosamente as especifi cações do fabricante para se certifi car 
de que isto é possível. A peça de mão deve ter alta rotação e alto 
torque (Fig. 6-14), pois isto permite que a remoção de osso seja 
feita rapidamente, propiciando a secção efi ciente dos dentes. A 
peça de mão não deve ter exaustão de ar para dentro do cam-
po operatório, tornando desaconselhável a utilização das típicas 
turbinas de alta rotação utilizadas para procedimentos restau-
radores em odontologia. A razão disso é que o ar direcionado 
para a ferida pode ser forçado para espaços teciduais profundos 
e causar enfi sema tecidual, uma complicação perigosa.
Martelo e Cinzel
Ocasionalmente, a remoção óssea é feita utilizando-se um marte-
lo e cinzel (Fig. 6-15). O martelo e o cinzel são frequentemente 
utilizados para remoção de toro lingual. A ponta do cinzel deve 
ser mantida afi ada para que ele funcione de maneira adequada 
(Cap. 13).
Lima para Osso
O alisamento fi nal do osso antes da sutura do retalho mucoperi-
ósteo em posição é preferencialmente obtido com uma pequena 
lima para osso (Fig. 6-16, A). Esta lima geralmente é um instru-
mento de duas pontas, uma pequena e outra maior. A lima para 
osso não pode ser utilizada efi cientemente na remoção de grande 
quantidade de osso; consequentemente, é utilizada apenas para 
o alisamento fi nal. Os dentes de várias limas para osso são dis-
postos de maneira que elas apenas removam o osso através de 
um movimento de puxar (Fig. 6-16, B). Empurrar este tipo de 
lima contra o osso causa apenas o seu esmagamento e brunidura, 
o que deve ser evitado.
REMOVENDO TECIDO MOLE DE CAVIDADES 
ÓSSEAS
A cureta comumente utilizada em cirurgia oral é um instrumen-
to com duas pontas anguladas usado para a remoção de tecido 
mole de defeitos ósseos (Fig. 6-17). Sua principal utilidade é na 
remoção de granulomas ou pequenos cistos das lesões periapi-
cais, porém, a cureta também é utilizada para remover pequenas 
quantidades de restos de tecido de granulação do alvéolo dental. 
Repare que a cureta periapical é claramente diferente da cureta 
periodontal em desenho e função.
SUTURANDO O TECIDO MOLE
Uma vez que o procedimento cirúrgico tenha terminado, o reta-
lho mucoperiósteo é recolocado em sua posição original e man-
tido no local por meio de suturas. O porta-agulhas é o instru-
mento utilizado para se fazer estas suturas. 
Porta-agulhas
O porta-agulhas é um instrumento com um cabo com trava e 
uma ponta atraumática e curta. Para a colocação de suturas in-
traorais, recomenda-se, geralmente, um porta-agulhas de 15 cm 
A
B
FIGURA 6-16 A, A lima para osso com duas pontas é utilizada para 
alisamento de pequenas bordas cortantes ou espículas ósseas. B, Os 
dentes da lima para osso são efetivos apenas com os movimentos 
de puxar.
FIGURA 6-14 Peça de mão típica com torque alto e média veloci-
dade, esterilizável com uma broca no 703.
FIGURA 6-15 Martelo e cinzéis cirúrgicos podem ser utilizados 
para remover osso.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 81
(Fig. 6-18). As pontas do porta-agulhas são menores e mais re-
sistentes que as pontas de um hemostato (Fig. 6-19). A face ativa 
da ponta do porta-agulhas apresenta ranhuras dispostas de for-
ma quadriculada a fi m de permitir a correta apreensão da agulha 
de sutura. A pinça hemostática apresenta ranhuras paralelas em 
sua face ativa, diminuindo, consequentemente, o controle sobre 
a agulha e a sutura. Portanto, o hemostato é um instrumento 
ruim para esta última.
Para controlar apropriadamente o travamento do cabo e para 
direcionar o longo porta-agulhas, o cirurgião deve segurar o ins-
trumento de maneira correta (Fig. 6-20). O dedo polegar e o 
anelar são colocados nos anéis do cabo. O dedo indicador é man-
tido ao longo do comprimento do porta-agulhas para fi rmá-lo e 
direcioná-lo. O segundo dedo auxilia no controle do mecanismo 
de travamento. O dedo indicador não deve ser colocado no anel, 
pois levará a uma dramática redução de seu controle.
Agulha de Sutura
A agulha utilizada no fechamento de incisões em mucosa geral-
mente é uma agulha de sutura pequena de meio círculo ou de 
3/8 de círculo. A agulha é curva para permitir que ela passe por 
espaços pequenos, onde uma agulha reta não alcança, permitin-
do sua passagem com o giro do punho. Existe uma grande varie-
dade de formatos de agulhas de sutura, de bem pequena à bem 
grande (Fig. 6-21, A). As pontas das agulhas de sutura ou são 
cônicas, como nas agulhas de sutura, ou são triangulares, o que 
permite que elas sejam agulhas cortantes. Uma agulha cortante 
passará através do mucoperiósteo mais facilmente que uma agu-
lha cilíndrica (Fig. 6-21, B). A porção cortante da agulha se es-
tende até cerca de 1/3 do comprimento da agulha, com a porção 
restante da mesma sendo redonda. As agulhas cônicas são utili-
zadas para tecidos mais delicados, como em cirurgia ocular ou 
vascular. Deve-se ter cuidado com as agulhas cortantes porque 
elas podem lesionar os tecidos próximos ao caminho da agulha 
se não forem utilizadas com cuidado e correção. O fi o de sutura 
normalmente já é vendido pelo fabricante fi xado à agulha.
A
B
A
B
FIGURA 6-20 O porta-agulhas deve ser segurado com o polegar e 
o anular nos anéis (A) e o primeiro e segundo dedos para controlar 
o instrumento (B).
FIGURA 6-17 A cureta periapical é um instrumento com duas pon-
tas em forma de colher, utilizada para remover tecido mole de dentro 
de cavidades ósseas.
FIGURA 6-18 Um porta-agulhas tem um cabo com travamento e 
uma ponta ativa curta e reta.
FIGURA 6-19 A, O hemostato (em cima) apresenta uma pontaati-
va mais longa e afi lada se comparado ao porta-agulhas (embaixo) e, 
portanto, não deve ser utilizado para sutura. B, A face interna da 
curta ponta ativa do porta-agulhas apresenta ranhuras cruzadas em 
diagonal para garantir a correta apreensão da agulha (esquerda). A 
face do hemostato apresenta ranhuras paralelas que não permitem a 
apreensão estável da agulha (direito).
82 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
A agulha curva é segurada a aproximadamente 2/3 da dis-
tância entre a ponta e a base da agulha (Fig. 6-22). Isto permite 
que uma parte sufi ciente da agulha esteja exposta para passar 
pelo tecido, ao mesmo tempo em que permite que o porta-agu-
lhas fi xe a agulha em sua porção mais resistente, prevenindo 
sua dobra. As técnicas de sutura serão discutidas a fundo no 
Capítulo 8.
Material de Sutura
Existem vários tipos de materiais de sutura. Os materiais são 
classifi cados pelo diâmetro, capacidade de serem reabsorvidos e 
se são mono ou polifi lamentos.
O tamanho do fi o se relaciona com seu diâmetro e é desig-
nado por uma série de zeros. O diâmetro mais comumente uti-
lizado para a sutura da mucosa oral é o 3-0 (000). Um fi o mais 
grosso é um 2-0 ou 0. Fios menores são designados, por exem-
plo, 4-0, 5-0 e 6-0. Os fi os muito fi nos, como o 6-0, geralmente 
são usados em locais mais perceptíveis da pele, como a face, pois 
quando corretamente posicionados os fi os mais fi nos causam 
menos cicatrizes. Os fi os de tamanho 3-0, em comparação aos 
de menor diâmetro, são espessos o sufi ciente para suportar as 
tensões que sofrem dentro da boca, e são fortes o sufi ciente para 
facilitar a confecção do nó com o porta-agulhas.
Os materiais de sutura podem ser reabsorvíveis ou não. Os 
fi os não reabsorvíveis incluem os fi os de seda, náilon, vinil e aço 
inoxidável. O fi o não reabsorvível mais comumente utilizado na 
cavidade oral é a seda. Os fi os de náilon, vinil e aço inoxidável 
raramente são utilizados na boca. As suturas reabsorvíveis são ba-
sicamente de tecidos do intestino (gut). Embora o termo categute
seja bastante usado para designar este tipo de sutura, ele é, na 
verdade, derivado da superfície serosa do intestino de carneiros. 
O categute simples reabsorve rapidamente na cavidade oral, ra-
ramente durando mais do que 3 a 5 dias. O categute, que tenha 
sido tratado por substâncias de curtimento (ácido crômico) e, 
consequentemente, chamados de categute cromado, duram mais — 
entre 7 e 10 dias. Várias suturas sintéticas reabsorvíveis também 
estão disponíveis. Estes materiais são cadeias longas de polí-
meros trançados na forma de material de sutura. Os exemplos 
são o ácido poliglicólico e o ácido polilático. Estes materiais são 
lentamente reabsorvíveis, demorando até 4 semanas antes que 
sejam completamente reabsorvidos. Tais suturas com tempo de 
reabsorção tão elevado raramente são indicadas para a cavidade 
oral em cirurgia oral convencional.
Finalmente, os fi os de sutura são classifi cados como sendo 
mono ou polifi lamentados. As suturas em monofi lamentos são 
suturas como o categute simples ou cromado, náilon e aço inoxi-
dável. As suturas polifi lamentadas são seda, ácido poliglicólico e 
ácido polilático. Os fi os que são feitos com material trançado são 
fáceis de serem manipulados e de receberem nós, e raramente 
desatam. As pontas cortadas quase sempre são macias e não ir-
ritam a língua e os tecidos moles adjacentes. Entretanto, devido 
aos múltiplos fi lamentos, eles tendem a deixar “migrar” fl uidos 
orais através da sutura para o tecido subjacente. Esta migração 
pode levar bactérias com a saliva. Os fi os em monofi lamento 
não possibilitam esta migração, porém são mais difíceis de dar 
nó, tendem a desamarrar com facilidade e suas pontas são mais 
duras e, consequentemente, mais irritantes para a língua e os 
tecidos moles.
Um dos fi os mais utilizados para a cavidade oral é a seda preta
3-0. O tamanho 3-0 apresenta a quantidade apropriada de resis-
tência; por ser polifi lamentado é mais fácil de dar o nó e é bem 
A
B
FIGURA 6-21 A, Comparação das agulhas utilizadas em cirurgia 
oral. No alto, uma agulha C-17, que normalmente é usada com um 
fi o de sutura 4-0. No meio a agulha PS-2 e, embaixo, a agulha SH. 
Todas são agulhas cortantes e o fi o de sutura é preso à agulha. B, A 
ponta da agulha utilizada para suturar o mucoperiósteo apresenta 
secção transversa triangular para que seja cortante.
FIGURA 6-22 O porta-agulhas apreende a agulha curva a 2/3 da 
distância da ponta da agulha.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 83
tolerado pelos tecidos moles do paciente. A cor torna o fi o fácil 
de ser visualizado quando o paciente retorna pra a remoção da 
sutura. As suturas que estão mantendo a mucosa unida normal-
mente permanecem não mais que 5 a 7 dias, de forma que a 
“migração” não apresenta importância clínica. Muitos cirurgiões 
preferem o fi o categute cromado 3-0 para evitar a necessidade 
de removê-lo mais tarde. (Técnicas de sutura e tipos de nós são 
apresentados no Cap. 8.)
Tesouras
O último instrumento necessário para a sutura é a tesoura de 
sutura (Fig. 6-23). A tesoura de sutura normalmente tem pontas 
cortantes curtas, pois seu único propósito é cortar suturas. A 
tesoura mais comumente utilizada em cirurgia oral é a tesoura 
de Dean. Esta tesoura tem cabos levemente curvados e bordas 
serrilhadas que facilitam o corte do fi o de sutura. As tesouras 
de sutura geralmente apresentam cabos longos e argolas para o 
polegar e para outro dedo. Deve-se segurá-la da mesma maneira 
que o porta-agulhas.
Outros tipos de tesouras são desenhados para cortar tecido 
mole. Os dois principais tipos de tesoura para tecido são as 
tesouras de Íris e Metzenbaum (Fig. 6-24, A). Estas tesouras 
podem ter lâminas retas ou curvadas. A tesoura de Íris é um 
instrumento pequeno, de ponta afi ada, indicado para trabalho 
delicado. A tesoura de Metzenbaum é usada para divulsão e 
corte do tecido. Pode apresentar ponta afi ada ou romba (arre-
dondada). As tesouras para tecido, como a Íris e a Metzenbaum, 
não devem ser usadas para cortar suturas, pois o material do fi o 
de sutura cegará as margens das lâminas e irá torná-las menos 
efetivas e mais traumáticas para cortar o tecido. A exceção é 
para a remoção de fi os muito fi nos nas incisões de pele na face. 
Uma tesoura com pontas fi nas e pontiagudas como a de Íris 
pode ser útil.
MANTENDO A BOCA ABERTA
Quando fazemos extrações de dentes mandibulares é necessário 
apoiar a mandíbula para evitar uma sobrecarga sobre as articu-
lações temporomandibulares. Apoiar a mandíbula do paciente 
com um bloco de mordida protegerá as articulações. O bloco 
de mordida é exatamente o que o nome sugere (Fig. 6-25, A e 
B); um bloco de borracha, macio, sobre o qual o paciente pode 
apoiar os seus dentes. O paciente abre a boca amplamente até 
uma posição confortável, e o bloco de mordida de borracha é 
então posicionado, mantendo a boca na posição desejada. Os 
blocos de mordida são feitos em vários tamanhos, servindo para 
pacientes também de vários tamanhos e produzindo diversos 
graus de abertura. Se o cirurgião necessitar de uma abertura de 
boca maior utilizando qualquer tamanho de bloco de mordida, 
o paciente deverá abrir mais a boca e o bloco de mordida deverá 
ser posicionado mais posteriormente na mesma. Para a maioria 
dos pacientes adultos o bloco de mordida pediátrico é adequado 
quando posicionado sobre os dentes molares.
O abridor de boca de ação lateral, ou abridor de boca de Molt 
(Fig. 6-26), pode ser usado para abrir a boca ainda mais, se ne-
cessário. Este abridor de boca apresenta uma ação semelhante 
à cremalheira, abrindo mais a boca conforme o cabo é fechado. 
Este tipo de abridor de boca deve ser usado com cautela, pois 
pode aplicar uma grande pressão sobre os dentes e sobre a arti-
culação temporomandibular,podendo ocorrer uma lesão quan-
do utilizado de forma imprudente. Este tipo de abridor de boca 
é útil em pacientes profundamente sedados ou que apresentem 
um trismo brando.
Sempre que um bloco de mordida ou um abridor de boca de 
ação lateral for usado, o cirurgião precisará tomar cuidado para 
evitar uma abertura de boca muito ampla, pois isto pode causar 
estresse na articulação temporomandibular. Ocasionalmente 
isto pode resultar em uma lesão por estiramento na articula-
ção, necessitando de tratamento adicional. Quando procedi-
mentos de longa duração estão sendo feitos, uma boa sugestão 
é remover periodicamente o abridor e permitir que o paciente 
movimente a mandíbula e descanse os músculos por um curto 
período.
A
B FIGURA 6-24 Tesouras de tecido mole são de dois tipos: a tesoura 
de Íris (em cima) é uma tesoura pequena de pontas afi adas. A tesoura 
de Metzenbaum está disponível tanto com pontas afi adas (apresen-
tada aqui) quanto com pontas rombas.
FIGURA 6-23 A e B, Tesouras de sutura devem ser seguradas de 
maneira igual ao porta-agulhas.
84 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
ASPIRANDO
Para fornecer boa visualização, sangue, saliva e soluções para 
irrigação devem ser aspirados do campo operatório. A ponta de 
aspiração cirúrgica apresenta um diâmetro menor do que o su-
gador utilizado na odontologia clínica, a fi m de remover mais 
rapidamente fl uidos do campo operatório e manter a visualiza-
ção adequada. Muitas dessas pontas de aspiração são desenhadas 
com vários orifícios para evitar que o tecido mole seja aspirado 
pelo o orifício de aspiração e cause dano tecidual (Fig. 6-27, A).
O aspirador de Fraser tem um orifício na porção do cabo que 
pode ser coberto quando necessário. Quando o tecido duro está 
sendo cortado sob copiosa irrigação, o orifício é coberto de modo 
que a solução seja rapidamente removida. Quando o tecido mole 
está sendo seccionado, o orifício pode ser deixado descoberto no 
intuito de prevenir lesão tecidual ou obstrução por tecidos moles 
na ponta de sucção (Fig. 6-27, B).
MANTENDO OS CAMPOS CIRÚRGICOS EM 
POSIÇÃO
Quando os campos são posicionados em torno do paciente, eles 
podem ser mantidos no lugar com uma pinça de campo (Fig. 
6-28). Este instrumento tem um cabo com travamento e anéis 
para o polegar e outro dedo. As pontas ativas da pinça de campo 
podem ser afi adas ou rombas. As pinças de campo com pontas 
curvas penetram nos campos cirúrgicos. Quando este instru-
mento é utilizado, deve-se ter extremo cuidado para não prender 
a pele subjacente do paciente.
IRRIGANDO
Quando uma peça de mão e broca são utilizadas para a remoção 
de osso, é essencial que a área seja irrigada com um fl uxo cons-
tante de solução para irrigação, geralmente soro fi siológico ou 
água estéril. A irrigação resfria a broca e previne o aquecimento 
A
C
B
FIGURA 6-25 A, Bloco de mordida de silicone é utilizado 
para manter a boca aberta na posição escolhida pelo pacien-
te. B, A lateral do bloco de mordida apresenta ranhuras, per-
mitindo o travamento dos dentes. C, Os blocos estão dispo-
níveis em uma variedade de tamanhos.
FIGURA 6-26 Abridor de boca de aço lateral ou Molt, o abridor 
de boca pode ser usado para abrir a boca do paciente quando este é 
incapaz de cooperar, ou com algum grau de trismo.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 85
que causa dano ao osso. A irrigação também aumenta a efi ciên-
cia da broca através da remoção de partículas ósseas das lâmi-
nas da broca, fornecendo certa quantidade de lubrifi cação. Além 
disso, uma vez terminado o procedimento cirúrgico, e antes do 
reposicionamento e sutura do retalho mucoperiósteo, o campo 
operatório deve ser irrigado de forma abundante. Uma seringa 
plástica grande com uma agulha romba de calibre 18 normal-
mente é utilizada para irrigação. Embora a seringa seja descartá-
vel, ela pode ser esterilizada várias vezes antes de ser descartada. 
A agulha deve ser sem ponta e lisa para que não danifi que o teci-
do mole e deve ser angulada a fi m de facilitar o direcionamento 
do jato de irrigação (Fig. 6-29).
EXTRAINDO DENTES
Um dos instrumentos mais importantes nos procedimentos de 
exodontia é a alavanca dental. Esse instrumento é utilizado para 
luxar dentes (soltá-los) do osso circunvizinho. Soltar os dentes 
antes da aplicação do fórceps torna as extrações mais fáceis. 
Através da luxação dos dentes com alavancas antes da aplicação 
do fórceps, o dentista pode minimizar a incidência de fratura 
de raízes, dentes e osso. Por último, a luxação dos dentes antes 
da aplicação do fórceps também facilita a remoção de uma raiz 
fraturada caso esta fratura ocorra, pois a utilização prévia da ala-
vanca provavelmente terá luxado a raiz dentro do alvéolo dental. 
Além do papel na luxação dos dentes do osso circunvizinho, as 
alavancas também são utilizadas para expandir o osso alveolar. 
Através da expansão da cortical óssea vestíbulo-cervical, o cirur-
gião facilita a remoção do dente que apresenta um espaço peque-
no ou obstruído para sua remoção. Finalmente, as alavancas são 
usadas, ainda, para remover de seus alvéolos as raízes fraturadas 
ou seccionadas cirurgicamente.
Alavancas Dentais
Os três principais componentes da alavanca são o cabo, a haste 
e a lâmina (Fig. 6-30). O cabo da alavanca geralmente é gran-
de, de maneira que ela possa ser confortavelmente segurada na 
mão para que então seja aplicada uma força substancial, porém 
controlada. A aplicação de uma força específi ca é fundamental 
na utilização correta das alavancas dentais. Em alguns casos são 
utilizadas alavancas com um cabo em cruz ou em forma de “T”. 
Estes instrumentos devem ser usados com extrema cautela, pois 
podem gerar uma quantidade excessiva de força (Fig. 6-31).
A haste da alavanca simplesmente conecta o cabo à ponta 
ativa, ou lâmina, da alavanca. A haste quase sempre tem compri-
mento substancial e é forte o sufi ciente para transmitir a força do 
A
B
FIGURA 6-27 A, A ponta de aspiração cirúrgica apresenta pequeno 
diâmetro. Pontas de aspiração geralmente possuem um orifício para 
prevenir lesão tecidual causada por excesso de pressão de sucção. 
No alto, a ponta desmontada para limpeza; embaixo, a ponta está 
montada para uso. B, A ponta de aspiração de Fraser tem um orifício 
no cabo que permite que o operador tenha maior controle sobre a 
quantidade de pressão de sucção. Mantendo o polegar sobre o ori-
fício, aumenta-se a sucção na ponta. Um fi o em forma de estilete é 
usado para limpar a ponteira quando ela entupir por causa de partí-
culas de osso ou dente.
FIGURA 6-28 A pinça de campo é utilizada para manter os campos 
operatórios em posição. As pontas ativas apreendem os campos e 
o cabo com trava os mantém em posição. A pinça apresentada tem 
pontas ativas rombas não penetrantes. Também estão disponíveis 
pinças de campo com pontas ativas afi adas e penetrantes.
Lâmina Haste Cabo
FIGURA 6-30 Os principais componentes da alavanca são o cabo, 
a haste e a lâmina.
FIGURA 6-29 Seringas plásticas grandes podem ser utilizadas para 
dispensar solução de irrigação no campo operatório utilizando uma 
agulha romba angulada.
86 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
cabo para a lâmina. A lâmina da alavanca é a sua ponta ativa e é 
usada para transmitir a força ao dente, osso ou ambos.
Tipos de Alavancas
A maior variação nos tipos de alavancas está na forma e no tama-
nho da lâmina. Os três tipos básicos de alavancas são: (1) o tipo 
reto, (2) o tipo triangular ou em forma de fl âmula, e (3) o tipo api-
cal. A alavanca reta é a alavanca mais utilizada para luxar os den-
tes (Fig. 6-32, A). A lâmina da alavanca reta tem uma superfície
côncava do lado que é posicionado de encontro ao dente a ser 
extraído (Fig. 6-32, B). A alavanca reta pequena no 301 é fre-
quentemente utilizada para iniciar a luxação de um denteerup-
cionado, antes do uso do fórceps (Fig. 6-33). Alavancas retas
mais largas são utilizadas para deslocar raízes de seus alvéolos 
e também são empregadas para luxar dentes que estejam mais 
separados ou quando a alavanca reta menor se tornar inefi caz. A 
alavanca reta mais larga mais utilizada é a de no 34S, porém, as 
nos 46 e 77R são também utilizadas ocasionalmente.
A forma da lâmina da alavanca reta pode ser angulada a partir 
da haste, permitindo que o instrumento seja utilizado na região 
mais posterior da boca. Dois exemplos de alavancas com haste 
angulada com uma lâmina similar à da alavanca reta são as ala-
vancas de Miller e de Potts.
O segundo tipo de alavanca mais comumente usado é a ala-
vanca triangular (Fig. 6-34). Estas alavancas estão disponíveis 
em par, uma esquerda e uma direita. A alavanca triangular é 
mais indicada quando uma raiz fraturada permanece no alvéolo 
dental e o alvéolo adjacente está vazio. Um exemplo típico seria 
quando um primeiro molar mandibular é fraturado, deixando a 
raiz distal no alvéolo e com a raiz mesial tendo sido removida 
com a coroa. A ponta da alavanca triangular é posicionada den-
tro do alvéolo, com a haste da alavanca apoiada na cortical ós-
sea vestibular. A alavanca é então girada no longo eixo da haste, 
fazendo com que a ponta afi ada da alavanca trave no cemento 
da raiz distal remanescente; a alavanca é então girada e a raiz é 
removida. As alavancas triangulares estão disponíveis em uma 
variedade de tipos e angulações, porém, a alavanca tipo Cryer é 
a mais comum.
O terceiro tipo de alavanca utilizada com certa frequência é a 
alavanca apical. Este tipo de alavanca é usado para remover raí-
zes. A versão robusta desta alavanca é a alavanca apical de Crane 
(Fig. 6-35). Este instrumento é utilizado para elevar como uma 
alavanca uma raiz fraturada do alvéolo dental. Geralmente é ne-
cessário fazer um furo com uma broca, de cerca de 3 mm na raiz 
na altura da crista óssea (ponto de apoio). A ponta da alavanca 
A
B
C
FIGURA 6-34 Alavancas triangulares (de Cryer) são instrumentos 
em par e são, desta forma, usadas para raízes mesial ou distal.
FIGURA 6-31 Cabos em “T” ou em cruz são utilizados em algumas 
alavancas. Este tipo de cabo pode gerar grande quantidade de força 
e, consequentemente, deve ser usado com grande cautela.
FIGURA 6-32 A, Alavancas retas são as alavancas mais comumente 
utilizadas. B e C, A lâmina da alavanca reta é côncava no lado de 
trabalho.
FIGURA 6-33 Variedade de tamanhos das alavancas retas, que va-
riam baseadas na largura da lâmina.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 87
é então colocada no furo e, com a cortical vestibular do osso 
como fulcro, a raiz é elevada do alvéolo dental. Ocasionalmente, 
a ponta afi ada pode ser usada sem a preparação do ponto de 
apoio através de seu travamento direto no cemento ou na furca 
do dente.
O segundo tipo de alavanca apical é o elevador de ápice radi-
cular (Fig. 6-36). O elevador de ápice dental é um instrumento 
delicado usado para luxar pequenos ápices dentais de seus alvé-
olos. Deve ser enfatizado que este instrumento é fi no e não deve 
ser usado girando-o ou utilizando um fulcro como a alavanca 
de Cryer ou de Crane. O elevador de ápice dental é usado para 
luxar a ponta mais apical da raiz através da inserção de sua ponta 
no espaço do ligamento periodontal, entre a raiz e a parede do 
alvéolo.
Fórceps para Exodontia
Os fórceps para exodontias são instrumentos usados para remo-
ver o dente do osso alveolar. Estes fórceps são projetados em vá-
rias formas e confi gurações para que se adaptem à variedade de 
dentes nos quais eles são usados. Cada desenho básico oferece 
uma multiplicidade de variações para se adequar às preferências 
do cirurgião. Esta seção trata dos desenhos básicos fundamentais 
e cita algumas variações.
Componentes do Fórceps
Os componentes básicos do fórceps para extração dentária são 
o cabo, a articulação e a ponta ativa (Fig. 6-37). Os cabos ge-
ralmente são de tamanho adequado para que sejam conforta-
velmente manuseados e para transferirem pressão e força sufi -
cientes para a remoção do dente. Os cabos têm uma superfície 
serrilhada para permitir uma correta apreensão e evitar que 
escorreguem.
Os cabos do fórceps são seguros de maneiras diferentes, de-
pendendo da posição do dente a ser removido. Os fórceps maxi-
lares são seguros com a palma da mão sob o fórceps de manei-
ra que a ponta ativa seja direcionada para cima (Fig. 6-38). Os 
fórceps utilizados para a remoção de dentes mandibulares são 
seguros com a palma da mão sobre o fórceps de maneira que a 
ponta seja direcionada para baixo, na direção dos dentes (Fig. 
6-39). Os cabos dos fórceps geralmente são retos, mas podem 
ser curvos. Isto propicia ao operador uma sensação de “melhor 
pega” (Fig. 6-40).
A articulação do fórceps, como a haste da alavanca, é apenas 
um mecanismo para conectar o cabo à ponta ativa. A articulação 
transfere e concentra a força aplicada aos cabos para a ponta. 
Existe uma diferença distinta de estilos: o tipo americano co-
mum tem a articulação na direção horizontal e é usado como 
foi descrito (Fig. 6-37). A preferência inglesa é pela articulação 
vertical e o cabo vertical correspondente (Fig. 6-41, A). Desta 
forma, o cabo e a articulação do estilo inglês são usados com a 
mão na direção vertical de maneira oposta à direção horizontal 
(Fig. 6-41, B).
As pontas ativas do fórceps para exodontia são a fonte da 
maior variação entre os fórceps. A ponta ativa é desenhada para 
se adaptar à raiz dental próxima à junção da coroa com a raiz. 
Deve-se lembrar que as pontas ativas dos fórceps são projetadas 
para se adaptar à estrutura radicular do dente, e não à sua co-
roa. Neste sentido, pontas ativas diferentes são desenhadas para 
dentes uni, bi e trirradiculares. A variação no desenho é tal que 
a extremidade da ponta ativa adaptar-se-á fi rmemente às várias 
formas de raízes, melhorando o controle do cirurgião sobre as 
forças aplicadas à raiz e diminuindo a chance de fratura radi-
cular. Quanto mais estreita for a adaptação da ponta ativa do 
fórceps às raízes dentais, mais efi ciente será a extração e menor 
será a chance de ocorrência de resultados indesejáveis.
Uma última variação no desenho está na largura da ponta 
ativa. Algumas pontas ativas de fórceps são fi nas, pois seu princi-
pal uso é na remoção de dentes fi nos, como os incisivos. Outras 
pontas ativas são mais largas, pois os dentes para os quais elas 
Ponta
ativa
Articu-
lação Cabo
FIGURA 6-38 O fórceps utilizado para a remoção de dentes maxi-
lares é segurado com a palma da mão embaixo do cabo.
FIGURA 6-35 Alavanca de Crane é um instrumento utilizado para 
elevar uma raiz, ou até mesmo dentes, após a preparação de um 
ponto de apoio com uma broca.
FIGURA 6-36 O delicado elevador para ápices radiculares é utiliza-
da para luxar o ápice radicular no alvéolo. A ponta fi na pode se que-
brar ou dobrar se o instrumento for utilizado de modo incorreto.
FIGURA 6-37 Componentes básicos do fórceps para extração.
88 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
foram planejadas para extrair são substancialmente mais largos,
como os molares inferiores. O fórceps desenhado para remover 
um incisivo inferior pode, teoricamente, ser utilizado para remo-
ver um molar inferior, mas as pontas ativas são tão fi nas que elas 
serão inefi cientes para esta aplicação. Similarmente, os fórceps 
amplos para molares não irão se adaptar ao estreito espaço ocu-
pado pelo incisivo inferior e, consequentemente, não poderão 
ser utilizados nesta situação sem causar algum dano ao dente 
adjacente.
As pontas ativas dos fórceps são anguladas de maneira que 
possam ser posicionadas paralelas ao longo eixo do dente, com 
o cabo em uma posição confortável. Desta forma, as pontas ati-
vas dosfórceps maxilares geralmente são paralelas ao cabo. Os 
fórceps para molares maxilares são inclinados em forma de baio-
neta para permitir que o cirurgião alcance a região posterior da 
boca de modo confortável e, ainda, mantenha as pontas ativas 
paralelas ao longo eixo do dente. As pontas ativas dos fórceps 
mandibulares geralmente são perpendiculares ao cabo, o que 
permite ao cirurgião alcançar os dentes inferiores, mantendo 
uma posição confortável e controlável.
Fórceps para Maxila
A remoção de dentes maxilares requer o uso de instrumentos 
desenhados para dentes unirradiculares e para dentes com três 
raízes. Os incisivos, caninos e pré-molares maxilares são consi-
derados unirradiculares. O primeiro pré-molar maxilar frequen-
temente apresenta uma raiz bifurcada, mas como isto só ocorre 
no terço apical, não infl uencia no desenho do fórceps. Os mo-
lares maxilares apresentam raízes trifurcadas e existem fórceps 
para exodontia que irão se adaptar a esta confi guração.
Após alguma luxação, os dentes unirradiculares maxilares 
geralmente são removidos com um fórceps universal maxilar, qua-
se sempre no 150 (Fig. 6-42). O fórceps no 150 apresenta uma 
forma em “S” discreta, quando visto de lado, e é essencialmente 
reto quando visto de cima. As pontas ativas do fórceps se cur-
vam até se encontrarem apenas em suas extremidades. A discreta 
curva do no 150 permite que o cirurgião alcance de modo confor-
tável não só os incisivos, mas também os pré-molares. A ponta 
ativa do fórceps no 150 foi discretamente modifi cada para dar 
origem ao fórceps no 150A (Fig. 6-43). O no 150A é útil para o 
dente pré-molar maxilar e não deve ser usado para os incisivos, 
pois apresenta uma adaptação pobre às raízes dos incisivos.
Além do fórceps no 150, um fórceps reto também se encontra 
disponível. O fórceps no 1 (Fig. 6-44), que pode ser utilizado para
os incisivos e caninos maxilares, são mais fácies de serem usados 
para os incisivos superiores do que o no 150.
Os dentes molares maxilares são trirradiculares com uma úni-
ca raiz palatina e uma bifurcação vestibular. Consequentemente, 
os fórceps que são especialmente desenhados para se adaptar 
aos molares maxilares devem ter uma superfície suave e côncava 
para a raiz palatina, e uma com um desenho pontiagudo que se 
adaptará à bifurcação vestibular. Isto faz com que seja necessário 
que os fórceps para molares venham em par: um esquerdo e um 
direito. Além disso, o fórceps para molar deve ter uma compen-
sação para que o cirurgião possa atingir a região posterior da 
boca mantendo uma posição adequada. Os fórceps para molar 
mais utilizados são os no 53 direito e esquerdo (Fig. 6-45). Estes 
fórceps são desenhados para se adaptarem anatomicamente à 
raiz palatina, e a ponta ativa pontiaguda para se adaptar à bifur-
cação vestibular. A ponta ativa é curvada para permitir um bom 
posicionamento do cirurgião. 
A
B
FIGURA 6-39 A, Fórceps utilizado para a remoção de dentes man-
dibulares é segurado com a palma da mão sobre o fórceps. B, Uma 
pega mais fi rme para a obtenção de uma maior quantidade de força 
rotacional pode ser obtida com a movimentação do polegar para o 
lado e para baixo do cabo.
FIGURA 6-40 Os cabos retos geralmente são preferidos, porém, os 
cabos curvos são a preferência de alguns cirurgiões.
A
B
FIGURA 6-41 A, O fórceps no estilo inglês apresenta a articulação 
em uma direção vertical. B, O fórceps no estilo inglês é segurado em 
uma direção vertical.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 89
A
C
B
D
A
B C
A
B C
FIGURA 6-42 A, Vista superior do fórceps no 150. B, Vista lateral do fórceps no 150. C e D, Fórceps no 150 adaptado a um incisivo central 
maxilar.
FIGURA 6-43 A, Vista superior do fórceps no 150A. B, O fórceps no 150A tem pontas ativas paralelas que não se tocam diferentemente das 
pontas ativas do fórceps 150. C, Adaptação do fórceps no 150A a um pré-molar maxilar.
FIGURA 6-44 A, Vista superior do fórceps no 1. B e C, Fórceps no 1 adaptado a um incisivo.
90 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Uma variação do desenho é vista nos fórceps no 88 direito e 
esquerdo, que apresentam as pontas ativas com as extremidades 
mais longas e acentuadas (Fig. 6-46). Estes fórceps são conheci-
dos como fórceps chifre de vaca superiores. Eles são particularmente 
úteis para os molares maxilares com coroas intensamente caria-
das. As pontas ativas afi adas podem alcançar mais profundamen-
te a trifurcação até tocarem na dentina. A maior desvantagem é 
que eles destroem a crista alveolar óssea e, quando utilizados em 
dentes hígidos sem cuidado, podem ocasionar fratura de grande 
quantidade de osso alveolar vestibular.
Ocasionalmente, os segundos molares superiores e terceiros 
molares erupcionados apresentam uma única raiz cônica. Neste 
caso, um fórceps com pontas ativas lisas e amplas com curvatura 
do cabo pode ser útil. O fórceps no 210S exemplifi ca este desenho 
(Fig. 6-47). Outra variação no desenho é encontrada nos fórceps 
de molar com pontas ativas bem fi nas e anguladas. Estes fórceps 
são usados, principalmente, para a remoção de raízes fraturadas 
de molares maxilares, mas podem ser usados para a remoção de 
pré-molares estreitos e incisivos inferiores. Estes fórceps e o no
65 também são conhecidos como fórceps apicais (Fig. 6-48).
Uma versão menor do no 150, o no 150S, é útil para a remo-
ção de dentes decíduos (Fig. 6-49). Este fórceps se adapta bem a 
todos os dentes decíduos maxilares e pode ser usado como um 
fórceps para dente decíduo universal.
Fórceps para Mandíbula
A exodontia de dentes mandibulares requer fórceps que possam 
ser usados em dentes unirradiculares para os incisivos, caninos 
e pré-molares, e dentes birradiculares para os molares. O fórceps 
mais utilizado para dentes unirradiculares é o fórceps universal 
inferior, ou o no 151 (Fig. 6-50). Este fórceps possui cabos simi-
lares aos do no 150, porém, suas pontas ativas são direcionadas 
inferiormente para os dentes inferiores. As pontas ativas são lisas 
e estreitas e tocam-se somente nas extremidades. Isto permite 
que as pontas se adaptem próximas à linha cervical do dente e 
apreendam a raiz.
O fórceps no 151A foi ligeiramente modifi cado para os pré-
molares mandibulares (Fig. 6-51). Este fórceps não deve ser 
usado para outros dentes inferiores, pois sua forma impede a 
adaptação às raízes dos dentes.
O fórceps de estilo inglês ou de articulação vertical pode ser 
usado para os dentes unirradiculares da mandíbula (Fig. 6-52). 
Pode-se gerar uma grande força com este fórceps. Se não usado 
com cautela, a incidência de fratura radicular é elevada com este 
instrumento. Consequentemente, este fórceps é pouquíssimo 
utilizado por cirurgiões iniciantes e inexperientes.
Os molares mandibulares são dentes birradiculares bifurcados 
que permitem o uso do fórceps que se adapte, anatomicamente, 
ao dente. Como a bifurcação ocorre na vestibular e na lingual, é 
necessário apenas um único fórceps de molar para os dois lados, 
diferentemente da maxila, para a qual é necessária a utilização de 
um jogo de fórceps pareados esquerdo e direito.
Um fórceps para molar inferior útil é o de no 17 (Fig. 6-53). 
Ele apresenta, geralmente, cabos retos e as pontas ativas são obli-
quamente direcionadas para baixo. As pontas ativas apresentam 
extremidades pontiagudas no centro para que sejam encaixadas 
na bifurcação dos molares inferiores. O remanescente das pontas 
ativas se adapta bem ao lado da furca. Devido à sua extremidade 
pontiaguda, o fórceps no 17 não pode ser usado em molares que 
apresentem raízes fusionadas e cônicas. Nestes casos é usado o 
fórceps no 151.
A maior variação no desenho dos fórceps para molares é o 
no 87, também denominado de fórceps chifre de vaca (Fig. 6-54). 
A
B C
D E
FIGURA 6-45 A, Vista superior do fórcepsno 53L. B, Vista oblíqua do fórceps no 53L. C, Direita, no 53L; esquerda, no 53R. D e E, Um 53L 
adaptado a um molar maxilar.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 91
A
B C
A
B C
A
B
C
FIGURA 6-46 A, Vista superior do fórceps no 88L. B, Vista lateral do fórceps no 88L. C, Um no 88R adaptado a um molar maxilar.
FIGURA 6-47 A, Vista superior do fórceps no 210S. B, Vista lateral do fórceps no 210S. C, Um no 210S adaptado a um molar maxilar.
FIGURA 6-48 A, Vista superior do fórceps no 65. B, Vista lateral do 
fórceps no 65. C, Um no 65 adaptado a uma raiz fraturada.
FIGURA 6-49 O fórceps no 150S (embaixo) é uma versão menor do 
fórceps no 150 (no alto) e é usado para dentes decíduos.
92 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
A
B C
A B
A B
FIGURA 6-50 A, Vista superior do fórceps no 151. B, Vista lateral do fórceps no 151. C, Um fórceps no 151 adaptado a um incisivo man-
dibular.
FIGURA 6-51 A, O fórceps no 151A tem as pontas ativas paralelas e não se adapta bem às raízes da maioria dos dentes, diferentemente das 
pontas ativas do fórceps no 151. B, O fórceps no 151A adaptado a um pré-molar inferior. Visualiza-se a falta de adaptação das pontas ativas 
à raiz do dente.
FIGURA 6-52 A, Vista lateral do fórceps de estilo inglês. B, Fórceps adaptado a um pré-molar inferior.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 93
C
A
B
D
C
A
B
D
FIGURA 6-53 A, Vista superior do fórceps no 17 para molares. B, Vista lateral do fórceps no 17 para molares. C e D, Fórceps no 17 adaptado 
a um molar inferior.
FIGURA 6-54 A, Vista superior do fórceps chifre de vaca no 87. B, Vista lateral do fórceps chifre de vaca. C e D, Fórceps chifre de vaca 
adaptado a um molar inferior.
94 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Este instrumento é desenhado com duas pontas longas e pontia-
gudas que entram na bifurcação dos molares inferiores. Depois 
que o fórceps foi corretamente posicionado, quase sempre atra-
vés de movimentos nas direções superior e inferior dos cabos, o 
dente é praticamente elevado, através do fechamento do fórceps 
pelo apertamento dos cabos. Conforme as pontas são pressiona-
das contra a bifurcação, elas usam a cortical vestibular e lingual 
como fulcro e o dente, literalmente, salta do alvéolo. Assim como 
no uso do fórceps de estilo inglês, o uso incorreto do fórceps chifre 
de vaca pode levar a um aumento da incidência de efeitos inde-
sejados, tais como fraturas do osso alveolar ou dano aos dentes 
maxilares caso o fórceps não seja corretamente controlado pelo 
cirurgião no momento em que o molar sair do alvéolo. O cirur-
gião iniciante deve, consequentemente, utilizar o fórceps chifre 
de vaca com cautela.
O fórceps no 151 também se adapta aos dentes decíduos. O 
no 151S tem o mesmo desenho geral do no 151, porém, é ligei-
ramente menor para que se adapte aos dentes decíduos (Fig. 
6-55).
SISTEMAS DE BANDEJAS PARA 
INSTRUMENTOS
Muitos dentistas acreditam ser prático utilizar o método de ban-
dejas para organizar os instrumentos. Jogos-padrão de instru-
mentos são embalados juntos, esterilizados e abertos durante a 
cirurgia. O pacote básico para cirurgia inclui uma seringa para 
anestesia local, uma agulha, um tubete anestésico, um descola-
dor de periósteo no 9, uma cureta periapical, uma alavanca reta 
pequena e outra grande, uma pinça universitária, um hemostato 
curvo, uma pinça de campo, um afastador de Minnesota ou de 
Austin, uma ponta de aspiração e um pacote de gaze (Fig. 6-56). 
O fórceps necessário será adicionado a esta bandeja.
Uma bandeja utilizada para extrações cirúrgicas incluiria os 
itens da bandeja para exodontia básica e mais um porta-agulhas, 
um fi o de sutura, uma tesoura de sutura, um cabo e uma lâmina 
de bisturi, pinça de tecido de Adson, uma lima para osso, um 
afastador de língua, um par de alavancas de Cryer, uma pinça-
goiva e uma peça de mão e uma broca (Fig. 6-57). Estes instru-
mentos permitem a incisão e o descolamento do tecido mole, a 
remoção de osso, a odontossecção, a remoção de raízes, o desbri-
damento da ferida e a sutura do tecido mole.
A bandeja de biópsia é semelhante à bandeja básica, menos 
as alavancas e mais um porta-agulhas e fi o de sutura, tesoura de 
sutura, e tesoura Metzenbaum, pinça de tecido de Allis, pinça de 
tecido de Adson e um hemostato curvo (Fig. 6-58). Estes instru-
mentos permitem a incisão e a dissecção de fragmentos de tecido 
mole e o fechamento da ferida com suturas.
A bandeja pós-operatória tem os instrumentos necessários 
para a irrigação do sítio cirúrgico e para remoção de sutura (Fig. 
6-59). A bandeja geralmente inclui tesoura, pinça de algodão, 
seringa para irrigação, haste fl exível com ponta de algodão, gaze 
e ponta de aspiração.
Os instrumentos podem ser colocados em uma bandeja pla-
na, embalados com um tecido para esterilização e então esterili-
zados. Quando for o momento de seu uso, a bandeja deverá ser 
levada para a sala cirúrgica e aberta de maneira que preserve a 
esterilidade dos instrumentos, e estes deverão ser usados e re-
colocados na badeja. Este sistema necessita de uma autoclave 
sufi cientemente grande para acomodar a bandeja.
FIGURA 6-55 O fórceps no 151S (embaixo) é uma versão menor 
do fórceps no 151 (no alto) e é usado para exodontia de dentes de-
cíduos.
FIGURA 6-56 Bandeja para extração básica.
 CAPÍTULO 6 • Instrumentação para Cirurgia Oral Básica 95
FIGURA 6-59 Bandeja pós-operatória inclui instrumentos necessários para a remoção das suturas e irrigação da boca.
FIGURA 6-57 Bandeja para extração cirúrgica incluindo os instrumentos necessários para descolamento dos retalhos de tecido mole, remo-
ção de osso, secção de dentes, remoção de raízes e sutura dos retalhos.
FIGURA 6-58 Bandeja de biópsia incluindo o equipamento necessário para remoção de fragmento de tecido mole e fechamento da ferida.
96 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Como alternativa, estojos de metal podem ser usados no lu-
gar da bandeja. Os estojos são mais compactos, mas também de-
vem ser embalados em tecido para esterilização.
O apêndice inclui os preços dos instrumentos listados para 
estas bandejas. Uma revisão casual do custo dos instrumentos 
cirúrgicos demonstrará porque o cirurgião e o pessoal de apoio 
devem manter todos os esforços para cuidar, de maneira apro-
priada, dos instrumentos.
97
CAPÍTULO
A extração de um dente é um procedimento que combina os prin-
cípios da cirurgia e os princípios da física e da mecânica. Quando 
esses princípios são aplicados corretamente, um dente pode, em 
geral, ser removido do processo alveolar sem sequela ou força 
indesejáveis. Este capítulo apresenta os princípios da cirurgia e 
da mecânica relacionados com a extração dentária simples. Além 
disso, será fornecida uma descrição detalhada das técnicas para a 
remoção dos dentes específi cos com os instrumentos específi cos.
A remoção correta de um dente não requer uma grande quan-
tidade de força do cirurgião, mas, na verdade, deve ser feita com 
delicadeza. A remoção de um dente erupcionado envolve o uso 
de uma força controlada de maneira que o dente não seja puxado 
do osso, mas sim delicadamente elevado do processo alveolar. 
Durante o planejamento pré-operatório, avalia-se o grau de di-
fi culdade antecipado para a remoção de um dente em particu-
lar. Se essa avaliação levar o cirurgião a acreditar que o grau de 
difi culdade será elevado ou se as tentativas iniciais durante a 
remoção do dente confi rmam essa suspeita, uma abordagem ci-
rúrgica deliberada – não uma aplicação de força excessiva – deve 
ser feita. Força excessiva pode danifi car os tecidos moles locais 
e lesar o osso e os dentes adjacentes. Ainda, força excessiva e 
brutalidade durante a extração aumentam o desconforto transo-
peratório e pós-operatório e a ansiedadedo paciente.
CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE
A remoção de até um dente com mobilidade causa dor. Conse-
quentemente, é necessária uma anestesia local profunda para 
prevenir dor durante as extrações. A anestesia local deve ser ab-
solutamente profunda para eliminar a sensação pulpar, do liga-
mento periodontal e dos tecidos moles adjacentes. Entretanto, 
mesmo com anestesia local profunda, os pacientes ainda sen-
tirão desconforto oriundo da pressão exercida no dente e nos 
tecidos adjacentes durante a maioria das extrações.
É de igual importância que o dentista reconheça a ansieda-
de que, geralmente, acomete os pacientes que passarão por uma 
7
Princípios da Exodontia Simples
JAMES R. HUPP
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE
Anestesia Local
Sedação
AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-OPERATÓRIA
INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA
Cáries
Necrose Pulpar
Doença Periodontal
Indicações Ortodônticas
Dentes Mal Posicionados
Dentes Fraturados
Dentes Impactados
Dentes Supranumerários
Dentes Associados a Lesões Patológicas
Radioterapia
Dentes Envolvidos em Fraturas dos Maxilares
Questões Financeiras
CONTRAINDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA
Contraindicações Sistêmicas
Contraindicações Locais
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES A SEREM 
EXTRAÍDOS
Acesso ao Dente
Mobilidade do Dente
Condição da Coroa
EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER EXTRAÍDO
Relação com Estruturas Vitais
Confi guração das Raízes
Condição do Osso Adjacente
PREPARO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO
POSICIONAMENTO DA CADEIRA PARA EXTRAÇÕES
PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA 
EXTRAÇÃO DENTÁRIA
PRINCÍPIOS PARA O USO DA ALAVANCA E DO 
FÓRCEPS
PROCEDIMENTOS PARA EXTRAÇÃO FECHADA
Papel da Mão Oposta
Papel do Assistente durante a Extração
TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE CADA 
DENTE
Dentes Maxilares
Incisivos
Canino
Primeiro Pré-molar
Segundo Pré-molar
Molar
Dentes Mandibulares
Dentes Anteriores
Pré-molares
Molares
Modifi cações para a Extração de Dentes Decíduos
CUIDADOS PÓS-EXTRAÇÃO COM O ALVÉOLO 
DENTÁRIO
98 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
extração dentária. Poucos pacientes encaram esse procedimento 
com tranquilidade, e mesmo pacientes estoicos sem nenhum si-
nal externo de ansiedade podem apresentar sentimentos inter-
nos de estresse.
Anestesia Local
É necessária uma anestesia local para o dente removido sem dor 
para o paciente; consequentemente, é essencial que o cirurgião 
lembre-se da inervação precisa de todos os dentes e do tecido 
mole adjacente e dos tipos de anestesias necessárias para anes-
tesiar esses nervos completamente. A Tabela 7-1 resume a iner-
vação sensitiva dos dentes e dos tecidos adjacentes. Um ponto 
importante a se lembrar é que, em áreas de transição da iner-
vação, existe uma inervação cruzada. Por exemplo, na região do 
segundo pré-molar mandibular, os tecidos moles da região vesti-
bular são inervados não só pelo ramo mentoniano do nervo alve-
olar inferior, mas também pelos ramos terminais do nervo bucal. 
Portanto, é apropriado suplementar um bloqueio do alveolar 
inferior com um bloqueio do bucal para se obter a anestesia ade-
quada do tecido mole vestibular para a extração de um segundo 
pré-molar inferior.
Quando um dente maxilar for anestesiado para extração, o 
cirurgião deve anestesiar os dentes adjacentes também. Durante 
o processo de extração, os dentes adjacentes são, geralmente, sub-
metidos à alguma pressão, que pode ser sufi ciente para causar 
dor. Isso também acontece nas extrações mandibulares, mas o 
bloqueio mandibular, geralmente, produz anestesia sufi ciente 
para os dentes adjacentes.
Uma anestesia local profunda resulta na perda de todas as 
sensações de dor, temperatura e toque, mas não anestesia as fi -
bras proprioceptivas dos nervos envolvidos. Consequentemente, 
durante uma extração, o paciente sente uma pressão, em espe-
cial, quando a força é intensa. O cirurgião deve, então, lembrar 
que o paciente terá que distinguir entre a dor aguda e a sensação 
de pressão profunda, ainda que intensa, para se determinar a 
efi cácia da anestesia.
Mesmo com uma anestesia profunda de tecido mole e uma 
aparente anestesia pulpar, o paciente pode continuar a sentir 
uma dor aguda quando o dente é luxado. Isso acontece, com 
mais frequência, quando o dente tem uma pulpite ou quando 
os tecidos moles e duros adjacentes estão infl amados ou infecta-
dos. A técnica que deve ser utilizada nessas situações é a injeção 
do ligamento periodontal. Quando esta injeção é aplicada cor-
retamente e a solução anestésica é injetada sob pressão, causa 
uma anestesia local profunda imediata em quase todos os casos. 
Essa anestesia tem vida curta, portanto o procedimento cirúrgico 
deve ser terminado dentro de 15 a 20 minutos.
Deve-se ter em mente a farmacologia das várias soluções 
anestésicas que são utilizadas para que possam ser usadas apro-
priadamente. A Tabela 7-2 resume os anestésicos locais mais 
usados e o tempo esperado de duração de uma anestesia profun-
da. O cirurgião deve lembrar que a anestesia pulpar dos dentes 
maxilares após uma infi ltração local dura um tempo bem menor 
que a anestesia pulpar dos dentes mandibulares após uma anes-
tesia por bloqueio de nervo. Além disso, a anestesia pulpar desa-
parece de 60 a 90 minutos antes da anestesia dos tecidos moles. 
Portanto, é comum que um paciente sinta o lábio anestesiado, 
mas tenha perdido a anestesia pulpar e esteja sentindo dor.
Apenas certa quantidade de anestésico pode ser usada de ma-
neira segura em um determinado paciente. Para anestesiarmos 
múltiplos dentes em casos de exodontia múltipla, pode ser ne-
cessário injetar vários tubetes anestésicos. Consequentemente, 
é importante conhecer quantos tubetes de uma determinada so-
lução anestésica podem ser administrados de maneira segura. A 
Tabela 7-3 resume (de duas maneiras diferentes) a quantidade 
máxima de anestésico local que pode ser usada. Primeiro, cada 
anestésico local tem uma dose máxima recomendada em miligra-
ma por quilograma. A segunda coluna na Tabela 7-3 indica o nú-
mero de tubetes que podem ser usados com segurança em adulto 
saudável de 70 kg. Raramente, é necessário exceder essa dose, 
mesmo em pacientes com mais de 70 kg. Pacientes menores, 
especialmente crianças, devem receber, proporcionalmente, menos
anestésico local. Uma situação comum arriscada envolvendo a 
intoxicação por anestésico local é a criança pequena na qual é ad-
ministrada mepivacaína a 3%. Para uma criança que pesa 20 kg, 
TABELA 7-1
Inervação Sensitiva dos Maxilares
Nervo Dentes Tecido Mole
Nervo alveolar 
inferior
Todos os dentes 
mandibulares
Tecido mole vestibular 
dos pré-molares, 
canino e incisivos
Nervo lingual Nenhum Tecido mole lingual de 
todos os dentes
Nervo bucal Nenhum Tecido mole vestibular 
dos molares e do 
segundo pré-molar
Nervo alveolar 
superior 
anterior
Incisivos e canino 
maxilar
Tecido mole vestibular 
dos incisivos e 
canino
Nervo alveolar 
superior 
médio
Pré-molares 
maxilares 
e parte do 
primeiro molar
Tecido mole vestibular 
dos pré-molares
Nervo alveolar 
superior 
posterior
Molares maxilar 
exceto parte do 
primeiro molar
Tecido mole vestibular 
dos molares
Nervo palatino 
anterior
Nenhum Tecido mole lingual 
dos molares e 
pré-molares
Nervo 
nasopalatino
Nenhum Tecido mole lingual 
dos incisivos e 
canino
TABELA 7-2
Duração da Anestesia
Anestésico
Local
Dentes
Maxilares
Dentes
Mandibulares
Tecido 
Mole
Grupo 1* 10-20 minutos 40-60 minutos 2-3 horas
Grupo 2† 50-60 minutos 90-100 minutos 3-4 horas
Grupo 3‡ 60-90 minutos 3 horas 4-9 horas
*Grupo 1 – Anestésicos locais sem vasoconstritores
Mepivacaína a 3%
Prilocaína a 4%
†Grupo 2 – Anestésicos locais com vasoconstritores
Lidocaínaa 2% com adrenalina 1:50.000 ou 1:100.000
Mepivacaína a 2% com levonordefrina 1:20.000
Prilocaína a 4% com adrenalina 1:400.000
Articaína a 4% com adrenalina 1:100.000
‡Grupo 3 – Anestésicos locais de longa duração
Bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000
Etidocaína a 1,5% com adrenalina 1:200.000
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 99
a dose máxima recomendada de mepivacaína é de 100 mg. Se 
forem aplicados dois tubetes anestésicos de 1,8 mL cada, a dose 
total é de 108 mg. Portanto, um terceiro tubete de mepivacaína 
a 3% não deve ser administrado. Como em qualquer droga, a 
quantidade mínima de solução anestésica local sufi ciente para 
gerar uma anestesia profunda é a quantidade correta.
Embora seja evidente que a anestesia local é necessária para 
o controle da dor transoperatória, o cirurgião deve, também, re-
conhecer o seu papel no controle da dor pós-operatória. Para ex-
trações de rotina quando apenas analgésicos fracos a moderados 
serão necessários, geralmente, não é preciso nenhum anestésico 
local adicional. Após procedimentos que tenham sido mais trau-
máticos (p. ex., a remoção de um dente impactado) e quando 
provavelmente se farão necessários analgésicos mais potentes, 
muitos cirurgiões usam um anestésico local de longa duração (p. 
ex., bupivacaína) em vez de ou associado ao seu anestésico local 
usual. Com isso, o profi ssional fornece ao paciente 4 a 8 horas 
de anestesia local sem dor. Esse método ainda permite o tempo 
adequado para que o paciente tome o analgésico oral e que se 
inicie seu efeito antes que sinta qualquer desconforto.
Sedação
O controle da ansiedade do paciente deve ser uma grande preo-
cupação nos procedimentos de cirurgia oral. A ansiedade é um 
fator mais importante nos procedimentos em cirurgia oral que na 
maioria das outras áreas da odontologia. Os pacientes, frequen-
temente, já estão com dor e podem estar agitados e cansados, o 
que diminui a habilidade do paciente em lidar com a dor ou com 
situações que geram dor. Os pacientes que irão submeter-se a ex-
trações podem ter noções prévias ou experiências anteriores de 
quão doloroso esse procedimento será; eles podem ter ouvidos 
outros pacientes, incluindo familiares, que relataram o quanto 
dói ter um dente extraído. Muitos estão convencidos de que o 
procedimento que eles irão sofrer será bastante desagradável. 
Além disso, os pacientes podem ter certas complicações psicoló-
gicas quando estiverem se submetendo aos procedimentos cirúr-
gicos. A remoção de dentes causa uma variedade de reações; o 
paciente pode sentir a perda de uma parte do corpo ou entender 
a extração como uma confi rmação de que sua juventude passou. 
Isso, então, soma-se à ansiedade pré-operatória presente devido 
ao medo da dor.
Finalmente, a ansiedade é normal mesmo em pacientes com 
experiências passadas positivas com extrações porque o proce-
dimento é, verdadeiramente, desconfortável. Como já descrito, 
embora a dor aguda seja eliminada pelo anestésico local, uma 
quantidade considerável de pressão ainda é sentida. Outros estí-
mulos álgicos estão presentes durante um procedimento de ex-
tração, como os ruídos das microfraturas ósseas e o barulho dos 
instrumentos. Por essas razões, os dentistas prudentes utilizam 
um método planejado de controle de ansiedade para preparar a 
si mesmos, e aos pacientes, para a ansiedade associada à extra-
ção dentária.
O controle da ansiedade se inicia, na maioria dos casos, com 
uma explicação completa do procedimento planejado, incluindo 
a afi rmação de que não haverá nenhuma dor aguda e a demons-
tração de preocupação e empatia por parte do dentista. Para o 
paciente moderadamente ansioso com um dentista cuidadoso, 
é comum não ser necessária nenhuma assistência farmacológica 
para as extrações de rotina.
Conforme a ansiedade do paciente aumenta, geralmente, é 
preciso utilizar uma assistência farmacológica. Uma completa 
explicação do procedimento e a demonstração de cuidado com o 
paciente são fundamentais para todas as técnicas de controle de 
ansiedade. Esses fatores são somados às drogas administradas 
de várias maneiras. Drogas pré-operatórias administradas oral-
mente, como o diazepam, podem fornecer ao paciente descanso 
na noite anterior à cirurgia e algum alívio na ansiedade pela ma-
nhã. Entretanto, as drogas administradas, oralmente, não são, 
em geral, sufi cientes para controlar uma ansiedade moderada a 
severa quando o paciente entra na sala de cirurgia, e são difíceis 
de calibrar a dose necessária para se obter o controle desejado.
A sedação pela inalação do óxido nitroso é, com frequência, 
a técnica de escolha para pacientes ansiosos e pode ser a única 
técnica necessária para vários pacientes que possuem uma an-
siedade de leve a moderada. Um paciente extremamente ansioso 
que apresenta indicação de várias extrações simples pode neces-
sitar de uma sedação mais profunda, geralmente por via endo-
venosa. A sedação com drogas ansiolíticas, como o diazepam ou 
o midazolam com ou sem um narcótico, permite que pacientes 
com ansiedade de moderada a severa passem pelos procedimen-
tos cirúrgicos com o mínimo estresse psicológico. Se o dentista 
não é treinado para utilizar essa modalidade, o paciente deve ser 
encaminhado para um cirurgião que é treinado para utilizá-la.
AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-OPERATÓRIA
Quando se avalia um paciente pré-operatoriamente, é crítico que 
o cirurgião examine a condição médica do paciente. Os pacien-
tes podem apresentar uma variedade de doenças que requerem 
a modifi cação do tratamento ou o controle médico antes que a 
cirurgia possa ser feita com segurança. Medidas especiais podem 
ser necessárias para controlar o sangramento, diminuir a chance 
de infecção e prevenir a piora do estado de sua doença pré-exis-
tente. Essa informação é discutida em detalhe no Capítulo 1. O 
TABELA 7-3
Doses Máximas Recomendadas de Anestésico Local
Droga/Solução
Quantidade Máxima 
(mg/kg)
Número de Tubetes para 
um Adulto com 70 kg
Número de Tubetes para 
uma Criança de 20 kg
Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 5 10 3
Mepivacaína a 2% com levonordefrina 1:20.000 5 10 3
Mepivacaína a 3% (sem vasoconstritor) 5 6 2
Prilocaína a 4% com adrenalina 1:200.000 5 6 2
Articaína a 4% com adrenalina 1:100.000 7 6 1,5
Bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 1,5 10 3
Etidocaína a 1,5% com adrenalina 1:200.000 8 1,5 5
100 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
leitor deve dirigir-se para esse capítulo para obter as informações 
específi cas sobre a alteração do tratamento cirúrgico devido a 
razões médicas.
INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA
Os dentes são extraídos devido a uma série de razões. Esta seção 
discute uma variedade de indicações comuns para a remoção de 
dentes. Deve-se ter em mente que estas indicações são diretrizes 
e não regras absolutas.
Cáries
Talvez a razão mais comum e amplamente aceita para a remoção 
de um dente é que ele encontra-se tão severamente cariado que 
não pode ser restaurado. A extensão e a gravidade da cárie e a in-
dicação de que ele não pode ser mais restaurado são decisões que 
devem ser tomadas entre o dentista e o paciente. Algumas vezes, 
a complexidade e o custo das etapas necessárias para recuperar 
um dente severamente cariado também tornam a exodontia uma 
opção razoável. Isso é, particularmente, verdadeiro com a dispo-
nibilidade das confi áveis próteses implanto-suportadas.
Necrose Pulpar
Uma segunda razão, alinhada com a primeira, para se remover 
um dente é a presença de necrose pulpar ou pulpite irreversível 
onde não esteja indicado o tratamento endodôntico. Isso pode 
ser devido à desistência do paciente em fazer o tratamento en-
dodôntico ou a um canal que seja tortuoso, calcifi cado e não 
tratável pelas técnicas endodônticas convencionais. Incluem-se, 
também, nessa categoria de indicação os casosem que o trata-
mento endodôntico foi feito, mas falhou em aliviar a dor ou em 
fornecer a drenagem, e o paciente não deseja o retratamento.
Doença Periodontal
Uma razão comum para a remoção de um dente é a doença 
periodontal severa e extensa. A periodontite do adulto severa 
presente por muito tempo levará à perda óssea excessiva e à mo-
bilidade dentária irreversível. Nessas situações, os dentes com 
hipermobilidade devem ser extraídos. Além disso, a perda óssea 
periodontal ativa pode pôr em perigo a chance de instalação de 
um implante simples, tornando a extração um passo razoável 
antes que um dente apresente mobilidade.
Indicações Ortodônticas
Pacientes que irão submeter-se a tratamento ortodôntico para 
correção de apinhamento dentário, frequentemente, necessitam 
de extrações de dentes para fornecer espaço para o alinhamento 
dentário. Os dentes extraídos com mais frequência são os pré-
molares maxilares e mandibulares, mas um incisivo mandibular 
pode, ocasionalmente, necessitar ser extraído pela mesma razão. 
Deve-se ter grande cuidado para garantir que a extração seja, de 
fato, necessária e que o dente ou os dentes corretos sejam remo-
vidos se outro cirurgião que irá fazer a extração tenha solicitado 
as extrações.
Dentes Mal Posicionados
Dentes ectópicos ou mal posicionados podem ser indicados 
para remoção em várias situações. Se eles traumatizam tecidos 
moles e não podem ser reposicionados por meio de tratamento 
ortodôntico, devem ser extraídos. Um exemplo comum disso é 
o terceiro molar maxilar, que erupciona em uma direção vesti-
bular severa e causa ulceração e trauma ao tecido mole da bo-
checha. Outro exemplo são os dentes mal posicionados que se 
encontram extruídos devido à perda do dente antagonista. Se for 
planejada uma reabilitação protética do arco oposto, os dentes 
extruídos podem interferir na confecção de uma prótese ade-
quada. Nessa situação, os dentes mal posicionados devem ser 
considerados para extração.
Dentes Fraturados
Uma indicação incomum para extração dentária é o dente com 
uma trinca na coroa ou com uma raiz fraturada. O dente fratu-
rado pode ser doloroso e não tratável por uma técnica mais con-
servadora. Mesmo o tratamento endodôntico e procedimentos 
restauradores complexos podem não aliviar a dor de um dente 
fraturado.
Dentes Impactados
Os dentes impactados devem ser considerados para remoção. Se 
estiver claro que um dente parcialmente impactado é incapaz 
de erupcionar até uma oclusão funcional devido ao espaço ina-
dequado, interferência de dentes adjacentes ou qualquer outra 
razão, deve-se considerar sua remoção cirúrgica. Veja o Capítulo 
9 para uma discussão mais completa sobre este tópico.
Dentes Supranumerários
Os dentes supranumerários são, geralmente, impactados e de-
vem ser removidos. Um dente supranumerário pode interferir 
na erupção dos dentes subjacentes e tem o potencial de causar a 
reabsorção e o deslocamento desses dentes.
Dentes Associados a Lesões Patológicas 
Os dentes que estão envolvidos com lesões patológicas podem 
necessitar de remoção. Em algumas situações, os dentes po-
dem ser mantidos com tratamento endodôntico. Entretanto, se a 
manutenção do dente compromete a remoção cirúrgica comple-
ta da lesão quando a remoção completa é imprescindível, o dente 
deve ser removido.
Radioterapia
Pacientes que receberão radioterapia para câncer oral, ou na re-
gião da cabeça e do pescoço, devem considerar a remoção de 
dentes na direção da área irradiada. Entretanto, muitos desses 
dentes podem ser mantidos com o cuidado apropriado. Veja o 
Capítulo 18 para uma discussão mais completa dos efeitos da 
radioterapia nos dentes e nos maxilares.
Dentes Envolvidos em Fraturas dos Maxilares
Os pacientes que sofrem fraturas da mandíbula ou processo al-
veolar, às vezes, devem ter os dentes removidos. Em alguns ca-
sos, o dente envolvido com a linha de fratura pode ser mantido, 
mas se ele estiver lesionado, infectado ou severamente luxado 
do tecido ósseo adjacente ou interferir com a correta redução e 
fi xação da fratura, sua remoção pode ser necessária.
Questões Financeiras
Uma indicação fi nal para a remoção de dente relaciona-se com 
a condição fi nanceira do paciente. Todas as indicações para ex-
tração já mencionadas podem tornar-se mais fortes se o paciente 
não desejar ou não puder, fi nanceiramente, apoiar a decisão de 
manter o dente. A impossibilidade do paciente em pagar o proce-
dimento ou se ausentar do trabalho tempo sufi ciente para permi-
tir que ele seja feito pode determinar a remoção do dente. Além 
disso, as soluções com implantes dentários podem ter melhor 
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 101
custo-benefício para o paciente comparado com a manutenção 
de um dente questionável.
CONTRAINDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO 
DENTÁRIA
Mesmo que um determinado dente apresente um dos requisitos 
para sua remoção, em algumas situações, o dente não deve ser 
removido devido a outros fatores ou contraindicações para a ex-
tração. Esses fatores, assim como as indicações, são relativos em 
importância. Em algumas situações, as contraindicações podem 
ser modifi cadas por meio de cuidados ou tratamentos adicionais, 
e a extração indicada pode ser feita. Em outros casos, entretan-
to, a contraindicação pode ser tão signifi cante que o dente não 
deve ser removido até que a severidade do problema tenha sido 
resolvida. Geralmente, as contraindicações são divididas em dois 
grupos: sistêmica e local.
Contraindicações Sistêmicas
Contraindicações sistêmicas impedem a extração, pois a saúde 
sistêmica do paciente encontra-se em tal estado que a possibi-
lidade de resistir ao trauma cirúrgico pode estar comprometida 
(veja Capítulo 1). Uma contraindicação sistêmica é um grupo de 
condições denominadas de doenças metabólicas descompensa-
das e severas. Diabetes não controlada e falência renal com ure-
mia severa fazem parte desse grupo. Os pacientes com diabetes 
branda ou diabetes grave bem compensada podem ser tratados 
como pacientes razoavelmente normais. Apenas quando o pro-
cesso da doença se torna descontrolado, o paciente não deve ter 
o dente removido de maneira rotineira.
Os pacientes que apresentam leucemia e linfoma não con-
trolados não devem ter os dentes removidos até que a doença 
maligna possa ser controlada. As complicações potenciais são 
infecção devido ao não-funcionamento dos glóbulos brancos e 
sangramento excessivo devido ao número inadequado de pla-
quetas. Os pacientes com qualquer de várias doenças cardíacas 
severas e não controladas também devem ter suas extrações pro-
teladas até que a doença possa ser controlada. Os pacientes com 
isquemia severa do miocárdio, como angina pectoris instável, e 
pacientes que tiverem tido um infarto do miocárdio signifi cante 
recentemente não devem ter um dente extraído, exceto em caso 
de emergência em ambiente hospitalar. Pacientes que possuem 
hipertensão maligna também devem ter as extrações adiadas, 
pois apresentam maior risco de sangramento persistente, insufi -
ciência aguda do miocárdio e acidente vascular cerebral devido 
ao estresse causado pela extração. Pacientes com arritmias car-
díacas não controladas e severas devem, também, ter suas extra-
ções adiadas.
A gravidez é uma contraindicação relativa às extrações; os pa-
cientes que estejam no primeiro ou no terceiro trimestre devem 
ter suas extrações adiadas se for possível. O fi nal do primeiro 
trimestre e o primeiro mês do último trimestre podem ser tão 
seguros quanto o segundo trimestre para extrações de rotinas 
não complicadas, porém procedimentos cirúrgicos mais exten-
sos que necessitem de medicamentos além dos anestésicos locais 
devem ser adiados até após o nascimento da criança.
Os pacientes que apresentem coagulopatias severas, como 
hemofi lia, ou distúrbios plaquetários severos não devem ter seus 
dentes extraídosaté que a coagulopatia tenha sido corrigida. A 
maioria dos distúrbios graves de sangramento pode ser contro-
lado pela administração de fatores de coagulação ou transfusões 
de plaquetas. Um estreito relacionamento com o hematologista 
do paciente pode levar à recuperação sem complicações do pro-
cedimento de extração na maioria dos casos. Da mesma forma, 
pacientes que tomam anticoagulantes podem sofrer extrações de 
rotina quando tiverem sido tomados os cuidados corretos para o 
controle apropriado do paciente.
Por último, o pacientes que tomam ou tenham tomado uma 
variedade de medicamentos devem ter a cirurgia feita com cau-
tela. Drogas que devemos ter cuidado incluem corticosteroides, 
agentes imunossupressores, bifosfonados e agentes quimioterá-
picos para câncer.
Contraindicações Locais
Existem várias contraindicações locais às extrações de determi-
nados dentes. A mais importante e mais crítica é a história de 
radiação terapêutica contra câncer. As extrações feitas em uma 
área de radiação podem causar osteorradionecrose e, portanto, 
devem ser feitas com extrema cautela. O Capítulo 18 discute 
esse fato em detalhe.
Os dentes que estão localizados dentro de uma área de tumor, 
especialmente um tumor maligno, não devem ser extraídos. O 
procedimento cirúrgico da extração pode disseminar células ma-
lignas e, consequentemente, semear metástases.
Os pacientes com pericoronarite severa ao redor de um ter-
ceiro molar mandibular impactado não devem ter o dente ex-
traído até que a pericoronarite tenha sido tratada. O tratamento 
não-cirúrgico deve incluir irrigação, antibióticos e remoção do 
terceiro molar maxilar se necessário para aliviar o trauma des-
se dente sobre o tecido mole edemaciado que recobre a impac-
ção mandibular. Se o terceiro molar mandibular for removido 
durante um episódio de pericoronarite severa, a incidência de 
complicações aumenta. Se a pericoronarite for branda e o dente 
puder ser removido facilmente, então, a extração deve ser feita 
imediatamente.
Por fi m, o abscesso dentoalveolar agudo deve ser menciona-
do. Muitos estudos prospectivos tornam indiscutivelmente cla-
ro que a resolução mais rápida de uma infecção resultante de 
necrose pulpar é obtida com a remoção do dente o mais cedo 
possível. Portanto, a infecção aguda não é uma contraindicação 
para a extração. Entretanto, pode ser difícil extrair um dente 
com esse problema, pois o paciente pode não conseguir abrir a 
boca o sufi ciente, ou pode ser difícil conseguir uma anestesia lo-
cal profunda. Se as condições de acesso e anestesia puderem ser 
obtidas, o dente deve ser removido o mais cedo possível. Caso 
contrário, deve ser iniciada antibioticoterapia e a extração, pla-
nejada o mais rápido possível.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES A SEREM 
EXTRAÍDOS
No período de avaliação pré-operatória, o dente a ser extraído 
deve ser examinado cuidadosamente para análise da difi culdade 
da extração. Uma variedade de fatores deve ser examinada, espe-
cifi camente, para se fazer a correta avaliação.
Acesso ao Dente
O primeiro fator a ser examinado na avaliação pré-operatória 
é a amplitude de abertura da boca do paciente. Qualquer limi-
tação na abertura da boca pode comprometer a capacidade do 
cirurgião de fazer uma extração descomplicada de rotina. Se a 
abertura do paciente estiver substancialmente comprometida, o 
cirurgião deve planejar uma abordagem cirúrgica do dente em 
vez de utilizar alavanca e fórceps para a extração. Além disso, 
o cirurgião deve procurar as causas da redução de abertura. As 
causas mais comuns são trismo associado à infecção adjacente 
ou dentro dos músculos mastigatórios, disfunção da articulação 
temporomandibular (ATM) (especialmente desarranjo interno 
102 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
da articulação com deslocamento do disco sem redução ou an-
quilose da ATM) e fi brose muscular.
A localização e a posição do dente a ser extraído no arco den-
tário devem ser examinadas. Um dente corretamente alinhado 
apresenta um acesso normal para a colocação das alavancas e dos 
fórceps. No entanto, dentes apinhados ou ectópicos podem cau-
sar difi culdade no posicionamento correto do fórceps no dente a 
ser extraído. Quando o acesso é um problema, deve ser escolhi-
do um fórceps com melhor adaptação ou pode ser indicada uma 
abordagem cirúrgica.
Mobilidade do Dente
A mobilidade do dente a ser extraído deve ser avaliada pré-ope-
ratoriamente. Mobilidade maior que o normal é, frequentemen-
te, vista em casos de doença periodontal severa. Se os dentes 
estiverem com hipermobilidade, deve-se esperar uma extração 
simples, mas pode haver maior difi culdade no manuseio do teci-
do mole após a extração (Fig. 7-1, A).
Dentes que apresentam mobilidade menor que o normal de-
vem ser, cuidadosamente, avaliados para a presença de hiperce-
mentose ou anquilose das raízes. A anquilose é, com frequência, 
encontrada em molares decíduos que fi caram retidos e encontra-
se em infraoclusão (Fig. 7-1, B); além disso, é também encontra-
da, ocasionalmente, em dentes não-vitais que passaram por tra-
tamento endodôntico vários anos antes da extração. Se o clínico 
desconfi ar de que o dente esteja anquilosado, é melhor planejar 
sua remoção cirúrgica em vez da extração a fórceps.
Condição da Coroa
A avaliação da coroa do dente antes da extração deve verifi car a 
presença de cáries extensas ou de grandes restaurações na coroa. 
Se grande parte da coroa tiver sido destruída pela cárie, a chance 
de fratura da coroa durante a extração é maior, consequente-
mente aumenta a difi culdade da remoção do dente (Fig. 7-2). Da 
mesma forma, a presença de grandes restaurações de amálgama 
enfraquece a coroa, e a restauração, é bem provável, irá fraturar 
durante o processo de extração (Fig. 7-3). Além disso, um dente 
que tenha sido tratado endodonticamente se torna ressecado e 
fratura com facilidade quando aplicamos força. Nessas três situ-
ações, é importante que o dente seja luxado ao máximo e que o 
fórceps seja posicionado o mais apical possível para que apreen-
da a raiz do dente em vez a da coroa.
Se o dente a ser extraído apresenta grande acúmulo de cálcu-
lo dentário, deve-se remover esse cálculo com uma cureta ou um 
ultrassom antes da extração. A razão para isso é que o cálculo 
interfere no posicionamento do fórceps no local correto, e frag-
mentos do cálculo podem contaminar o alvéolo dentário vazio 
após a extração do dente.
O cirurgião deve, também, avaliar a condição dos dentes ad-
jacentes. Se eles tiverem grandes restaurações de amálgama, co-
roas ou tiverem tido tratamento endodôntico, é importante que 
se mantenha isso em mente quando utilizarmos as alavancas e o 
fórceps para luxar e remover o dente indicado. Se os dentes ad-
jacentes tiverem grandes restaurações, o cirurgião deve utilizar 
as alavancas com extrema cautela, pois pode ocorrer fratura ou 
deslocamento da restauração (Fig. 7-4). O paciente deve ser in-
formado antes do procedimento cirúrgico sobre a possibilidade 
de dano a essas restaurações durante o procedimento de consen-
timento informado.
EXAME RADIOGRÁFICO DO DENTE A SER 
EXTRAÍDO
É essencial que se obtenha radiografi as precisas de qualquer den-
te a ser removido. Em geral, as radiografi as periapicais fornecem 
a informação mais precisa e detalhada sobre o dente, suas raízes 
e o tecido adjacente. As radiografi as panorâmicas são utilizadas 
frequentemente, mas o seu melhor uso é para dentes impactados 
e não para dentes erupcionados.
Para que as radiografi as tenham seu maior valor, elas devem 
ir ao encontro de certos critérios. Primeiro, as radiografi as de-
vem ter uma exposição correta, com uma penetração adequa-
da e bom contraste. O fi lme ou o sensor radiográfi co deve ter 
sido corretamente posicionado de maneira que mostre todas as 
partes da coroa e das raízes do dente em questão sem distorção(Fig. 7-5). Se não estiver utilizando imagens digitais, a radiogra-
fi a deve ser, corretamente, processada, com boa fi xação, seca e 
montada de maneira correta. A montagem deve ser identifi cada 
com o nome do paciente e a data em que o fi lme foi exposto. 
A radiografi a deve ser montada pelo método padronizado pela 
American Dental Association, que é ver a radiografi a como se es-
tivéssemos olhando para o paciente; a marca em alto-relevo do 
fi lme deve estar voltada para o observador. A radiografi a deve 
ser, razoavelmente, atual para que demonstre a situação presen-
te. Radiografi as com mais de um ano devem, provavelmente, ser 
refeitas antes da cirurgia. Por último, radiografi as convencionais 
devem ser colocadas sobre um negatoscópio visível pelo cirur-
gião durante a cirurgia, e as imagens digitais devem ser acessí-
BA
FIGURA 7-1 A, Um dente com doença periodontal severa com perda óssea e espaço do ligamento periodontal aumentado. Esse tipo de 
dente é fácil de remover. B, Segundo molar decíduo retido com ausência do dente sucessor. O molar está, parcialmente, submerso e a possi-
bilidade de anquilose das raízes é grande.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 103
veis de maneira que o cirurgião possa, facilmente, vê-las durante 
as extrações. Radiografi as que tiverem sido obtidas, mas que não 
estiverem disponíveis durante a cirurgia têm valor limitado.
A relação do dente a ser extraído com os dentes adjacentes 
erupcionados e dentes não erupcionados deve ser observada. Se 
o dente é um dente decíduo, a relação de suas raízes com o dente 
subjacente abaixo dele deve ser avaliada com cuidado. A extra-
ção dos dentes decíduos pode, possivelmente, lesionar ou des-
locar o dente subjacente. Se for necessária a remoção cirúrgica 
de uma raiz ou de parte de uma raiz, a relação com as estruturas 
radiculares dos dentes adjacentes deve ser conhecida. A remoção 
de osso, sempre que necessária, deve ser feita de maneira cri-
teriosa, mas é particularmente importante o cuidado se houver 
raízes adjacentes próximas à raiz a ser removida.
Relação com Estruturas Vitais
Quando extraímos os molares maxilares, é essencial atentar 
para a proximidade das raízes dos molares com o assoalho do 
seio maxilar. Se apenas uma fi na camada de osso existir entre 
o seio e as raízes dos dentes molares, o potencial de perfura-
ção do seio maxilar durante a extração aumenta. Nesse caso, 
o plano de tratamento pode ser alterado para uma técnica de 
cirurgia aberta, com a divisão das raízes do molar maxilar antes 
da extração (Fig. 7-6).
O canal do alveolar inferior pode estar próximo das raízes dos 
molares mandibulares. Embora a remoção de um dente erupcio-
nado, raramente, atinja o canal do alveolar inferior, se a extração 
for de um dente impactado, é importante avaliar a relação entre 
as raízes dos molares e o canal. Esse tipo de extração pode levar 
a uma injúria do canal e causar um subsequente dano ao nervo 
alveolar inferior (Fig. 7-7).
As radiografi as tiradas antes da remoção dos pré-molares in-
feriores devem incluir o forâmen mentoniano. Se for necessário 
um retalho mucoperiósteo para a remoção da raiz de um pré-
molar, é essencial que o cirurgião saiba onde se encontra o forâ-
men mentoniano com objetivo de se evitar dano ao nervo men-
toniano durante o descolamento do retalho (Figs. 7-3 e 7-8).
Confi guração das Raízes
A avaliação radiográfi ca do dente a ser extraído, provavelmente, 
é o que mais contribui para a determinação da difi culdade 
de uma extração. O primeiro fator a ser avaliado é o número de 
raízes do dente a ser extraído. A maioria dos dentes apresenta 
FIGURA 7-5 Radiografi a com exposição correta para extração do 
primeiro molar.
FIGURA 7-2 Dentes com grandes lesões de cárie são propensos à 
fratura durante a extração, tornando-a mais difícil.
FIGURA 7-3 Dentes com grandes restaurações de amálgama tendem 
a ser frágeis e a fraturar quando o fórceps para extração é usado.
FIGURA 7-4 Primeiro molar mandibular. Se o molar tiver que ser 
extraído, o cirurgião deve tomar cuidado para não fraturar com as 
alavancas ou com o fórceps o amálgama no segundo pré-molar.
104 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
um número típico de raízes, o que, nesses casos, propicia que o 
plano de tratamento seja seguido de forma usual, porém vários 
dentes apresentam um número anormal de raízes. Se o número 
de raízes for conhecido antes de o dente ser extraído, pode ser 
feita uma alteração no plano para prevenir a fratura das raízes 
adicionais (Fig. 7-9).
O cirurgião deve conhecer a curvatura das raízes e o grau de 
convergência radicular para planejar o procedimento de extração. 
Raízes de número normal e tamanho médio podem divergir de 
modo substancial e, consequentemente, a largura total radicular 
torna-se tão ampla que impede a extração a fórceps. Nesses casos 
de curvatura excessiva com ampla divergência, pode ser necessária 
extração cirúrgica com a secção planejada da coroa (Fig. 7-10).
A forma da raiz individual deve ser levada em consideração. 
As raízes podem ser curtas e cônicas, o que a tornam fáceis de se-
rem removidas. Entretanto, raízes longas com curvaturas severas 
e abruptas ou ganchos na porção apical são mais difíceis de serem 
removidas. O cirurgião deve ter conhecimento da forma das raízes 
antes da cirurgia para planejá-la adequadamente (Fig. 7-11).
O tamanho da raiz deve ser avaliado. Dentes com raízes curtas 
são mais fáceis de serem removidos que dentes com raízes lon-
gas. Uma raiz longa que seja bulbosa devido à hipercementose é 
ainda mais difícil de ser removida. As radiografi as periapicais de 
pacientes mais velhos devem ser pesquisadas com cuidado para 
evidências de hipercementose, pois esse processo aparentemente 
é resultado do envelhecimento (Fig. 7-12).
O cirurgião deve procurar por evidências de cáries se es-
tendendo para as raízes. Cáries radiculares podem enfraquecer 
substancialmente a raiz e torná-la mais propensa à fratura quan-
do a força do fórceps é aplicada (Fig. 7-13).
A reabsorção radicular, interna ou externa, deve ser avaliada 
no exame da radiografi a. Como a cárie radicular, a reabsorção 
radicular enfraquece a estrutura da raiz e facilita sua fratura. A 
FIGURA 7-9 Canino mandibular com duas raízes. O conhecimento 
desse fato pré-operatoriamente pode resultar em uma extração me-
nos traumática.
FIGURA 7-6 Molares maxilares imediatamente adjacentes ao seio 
representa um risco aumentado de exposição do seio.
FIGURA 7-7 Molares mandibulares que se encontram próximos ao 
canal do alveolar inferior. A remoção do terceiro molar é o procedi-
mento com maior risco de resultar em dano ao nervo.
FIGURA 7-8 Antes da extração de pré-molares que necessitem de 
um retalho cirúrgico, é essencial saber a relação do forâmen men-
toniano com os ápices radiculares. Note a área radiolúcida próxima 
ao ápice do segundo pré-molar, que representa o forâmen mento-
niano.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 105
extração cirúrgica deve ser considerada nos casos de reabsorção 
radicular extensa (Fig. 7-14).
O dente deve ser avaliado para tratamento endodôntico pré-
vio. Se tiver havido tratamento endodôntico vários anos antes 
da extração, pode haver anquilose ou a raiz do dente pode estar 
mais friável. Em ambas as situações, a extração cirúrgica pode 
ser indicada (Fig. 7-15).
Condição do Osso Adjacente
Um exame cuidadoso da radiografi a periapical indica a densi-
dade do osso adjacente ao dente a ser extraído. O osso que é 
mais radiolúcido, provavelmente, é menos denso, o que torna 
a extração mais fácil. Entretanto, se o osso aparenta ser radio-
grafi camente opaco (indicando densidade aumentada) com evi-
dência de osteíte condensante ou outro processo semelhante de 
esclerose, a extração será mais difícil.
O osso adjacente deve ser avaliado comcuidado também para 
evidência de uma condição patológica apical. Dentes não-vitais 
podem apresentar radiolucidez periapical que representam gra-
nulomas ou cistos. O conhecimento da presença dessas lesões 
é importante, pois elas devem ser removidas no momento da 
cirurgia (Fig. 7-16).
PREPARO DO PACIENTE E DO CIRURGIÃO
Os cirurgiões devem prevenir a lesão e a transmissão de infec-
ção de maneira inadvertida para seus pacientes e para si mes-
mos. O conceito de precaução universal determina que todos 
os pacientes devem ser vistos como sendo portadores de doen-
ças transmissíveis pelo sangue que podem ser transmitidas para 
a equipe cirúrgica e para outros pacientes. Para prevenir essa 
transmissão, luvas cirúrgicas, máscara e óculos com proteção 
lateral são necessários. (Veja o Capítulo 5 para uma discussão 
detalhada sobre este tópico.) Além disso, a maioria das autorida-
des recomenda que a equipe cirúrgica utilize aventais de manga 
longa, que podem ser trocados quando se tornarem visivelmente 
sujos (Fig. 7-17).
FIGURA 7-13 Cáries radiculares no primeiro pré-molar tornam 
a extração mais difícil devido à probabilidade de fratura radicular. 
Note a hipercementose do segundo pré-molar.
FIGURA 7-10 Raízes amplamente divergentes deste primeiro mo-
lar maxilar tornam a extração mais difícil.
FIGURA 7-11 Curvatura da raiz deste dente é inesperada. Radio-
grafi as pré-operatórias permitem que o cirurgião planeje a extração 
com mais cuidado.
FIGURA 7-12 A hipercementose aumenta a difi culdade das extra-
ções, pois as raízes são mais largas no terço apical que no terço cer-
vical. Provavelmente, será necessária a extração cirúrgica.
106 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Se o cirurgião tiver o cabelo comprido, é essencial prendê-lo 
com presilhas ou outros tipos de pregadores de cabelo e cobri-lo 
com um gorro cirúrgico. Uma grande falha na cadeia asséptica é 
permitir que o cabelo do cirurgião caia sobre a face do paciente.
Antes que o paciente passe pelo procedimento cirúrgico, é 
necessário colocar uma quantidade mínima de campos cirúrgi-
cos. Um campo cirúrgico esterilizado deve ser colocado sobre o 
peito do paciente para diminuir o risco de contaminação (Fig. 
7-17).
Antes da extração, os pacientes podem ser aconselhados a 
bochechar vigorosamente com soluções orais antissépticas como 
a clorexidina. Isso reduz a contaminação bacteriana na boca do 
paciente, o que pode auxiliar na redução da incidência de infec-
ção pós-operatória.
Com o objetivo de evitar que dentes ou fragmentos de dentes 
caiam dentro da boca e possam ser potencialmente engolidos ou 
aspirados para os pulmões, muitos cirurgiões preferem colocar 
uma compressa de gaze de 7,5 × 7,5 cm parcialmente aberta 
frouxamente sobre a região posterior da boca. Essa gaze divide 
a boca, funcionando como uma barreira de forma que, caso um 
dente escorregue do fórceps ou se fragmente sob a pressão dele, 
será retido na gaze em vez de ser engolido ou aspirado. O cirur-
gião deve cuidar para que a gaze não seja colocada muito pos-
teriormente de forma que faça o paciente engasgar. O cirurgião 
deve explicar o propósito da barreira para obter a aceitação e a 
cooperação do paciente para a colocação da gaze.
POSICIONAMENTO DA CADEIRA PARA 
EXTRAÇÕES
As posições do paciente, da cadeira e do operador são funda-
mentais para o sucesso da extração. A melhor posição é a mais 
BA
FIGURA 7-16 A, Radiolucidez periapical. O cirurgião deve estar ciente disso antes da extração para permitir o tratamento apropriado. B, A 
radiolucidez periapical ao redor do pré-molar mandibular representa o forâmen mentoniano. O cirurgião deve estar ciente de que isso não é 
uma condição patológica. A lâmina dura intacta é percebida em B, mas não em A.
FIGURA 7-14 Reabsorção interna da raiz torna a extração fechada 
praticamente impossível, pois a fratura da raiz irá, quase que por 
certo, ocorrer.
FIGURA 7-15 Dente friável após terapia endodôntica prévia. O 
dente, portanto, é mais difícil de ser removido.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 107
confortável para o paciente e para o cirurgião e a que permite que 
este tenha o máximo controle da força que está sendo transmiti-
da para o dente do paciente por meio das alavancas e do fórceps. 
A posição correta possibilita ao cirurgião manter os braços junto 
ao corpo e fornece estabilidade e apoio; também permite que o 
cirurgião mantenha o pulso reto o sufi ciente para transmitir for-
ça com o braço e o ombro e não com a mão. A força transmitida 
pode, então, ser controlada no caso de perda de resistência da 
raiz ou devida à fratura do osso.
Os dentistas, geralmente, fazem as extrações em pé, portanto 
a posição com o cirurgião de pé será descrita primeiro. As mo-
difi cações necessárias para se operar sentado serão apresentadas 
mais adiante. Ainda, as descrições das técnicas são para cirurgi-
ões destros. Cirurgiões canhotos devem inverter as instruções 
quando estiverem trabalhando nos diversos quadrantes.
Para extração maxilar, a cadeira deve ser inclinada para trás 
de maneira que o plano oclusal maxilar esteja em um ângulo de 
cerca de 60 graus com o solo. Elevar as pernas do paciente ao 
mesmo tempo ajuda a proporcioná-lo mais conforto. A altura da 
cadeira deve ser de tal forma que a altura da boca do paciente 
esteja na altura, ou ligeiramente abaixo, da altura do cotovelo 
do cirurgião (Fig. 7-18). Os iniciantes comumente posicionam a 
cadeira muito alta. Durante procedimentos no quadrante direito 
da maxila, a cabeça do paciente deve ser, substancialmente, gira-
da para o lado do cirurgião para se obter acesso e visualização 
adequados (Fig. 7-19). Para extração dos dentes na região ante-
rior do arco da maxila, o paciente deve estar olhando para frente 
(Fig. 7-20). A posição para o lado esquerdo do arco maxilar é 
similar, exceto que a cabeça do paciente é, ligeiramente, girada 
para o lado do operador (Fig. 7-21).
Para extração dos dentes mandibulares, o paciente deve 
ser posicionado em uma posição mais reta, de maneira que, 
quando com a boca bem aberta, o plano oclusal esteja paralelo 
ao solo. Um bloco de mordida de tamanho adequado deve ser 
utilizado para estabilizar a mandíbula quando o fórceps para 
extração for utilizado. Embora o cirurgião apoie a mandíbula, 
o apoio adicional fornecido pelo bloco de mordida diminuirá 
a carga transmitida à mandíbula. Deve-se ter cuidado de não 
utilizar blocos de mordida muito grandes, pois podem hiperes-
tender os ligamentos da ATM e causar desconforto ao paciente. 
A cadeira deve estar mais baixa do que para extração de dentes 
maxilares, e o braço do cirurgião deve ser inclinado para baixo 
até, aproximadamente, um ângulo de 120 graus com o cotovelo 
(Fig. 7-22), o que propicia uma posição estável e confortável 
que é mais controlável que a posição mais alta. Durante a re-
moção dos dentes posteriores da mandíbula do lado direito, 
a cabeça do paciente deve estar totalmente girada para o lado 
do cirurgião para permitir um acesso adequado à mandíbula, e 
o cirurgião deve manter a posição correta do braço e da mão 
FIGURA 7-17 Cirurgião preparado utilizando óculos de proteção, 
máscara e luvas. Os cirurgiões devem estar com cabelos curtos ou 
presos e devem usar capotes cirúrgicos ou jalecos de mangas com-
pridas que são trocados diariamente, ou antes caso se tornarem su-
jos. O paciente deve estar com um campo cirúrgico impermeável.
FIGURA 7-18 O paciente posicionado para extração maxilar: incli-
nado de forma que o plano oclusal esteja com um ângulo de cerca 
de 60 graus com o solo. A altura da cadeira deve colocar a boca do 
paciente ligeiramente abaixo do cotovelo do cirurgião.
FIGURA 7-19 Extração dos dentes no quadrante maxilar direito. 
Note que o cirurgião gira a cabeça do paciente para sua direção.
108 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
(Fig.7-23). Quando removemos dentes na região anterior da 
mandíbula, o cirurgião deve girar para o lado do paciente (Figs. 
7-24 e 7-25). Quando operamos a região posterior esquerda da 
mandíbula, o cirurgião deve posicionar-se à frente do paciente, 
mas a cabeça deste não deve girar completamente para o lado 
daquele (Fig. 7-26).
Alguns cirurgiões preferem abordar os dentes mandibulares 
de uma posição posterior. Isso permite que a mão esquerda do 
cirurgião apoie melhor a mandíbula, mas é necessário que o 
fórceps seja seguro de maneira oposta à normal e o cirurgião 
visualize o campo operatório por uma perspectiva invertida. A 
mão esquerda do cirurgião passa envolta da cabeça do paciente 
e apoia a mandíbula. A abordagem-padrão por trás do paciente é 
vista nas Figuras 7-27 e 7-28.
Se o cirurgião escolhe sentar-se para fazer a extração, várias 
modifi cações devem ser feitas. Para extrações maxilares, o pa-
ciente é colocado em uma posição reclinada similar à utilizada 
quando o cirurgião está de pé. Entretanto, o paciente não é muito 
reclinado; consequentemente, o plano oclusal maxilar não fi ca 
perpendicular ao solo como quando o cirurgião está de pé. O pa-
ciente deve ser abaixado o máximo possível para que a altura da 
boca do paciente fi que a mais próxima possível da altura do co-
tovelo do cirurgião (Fig. 7-29). A posição do braço e da mão para 
extração dos dentes anteriores e posteriores da maxila é similar à 
usada para as mesmas extrações feitas de pé (Fig. 7-30).
Da mesma forma que quando o cirurgião está de pé, para a 
extração de dentes no arco inferior, o paciente está um pouco 
FIGURA 7-23 Paciente com a cabeça virada na direção do cirurgião 
para remoção dos dentes mandibulares do lado direito.
FIGURA 7-20 Extração dos dentes anteriores da maxila. O paciente 
olha para frente.
FIGURA 7-21 O paciente com a cabeça levemente virada para o 
cirurgião para extração dos dentes posteriores do lado esquerdo da 
maxila.
FIGURA 7-22 Para extrações mandibulares, o paciente é sentado 
mais reto de maneira que o plano oclusal mandibular com a boca 
aberta esteja paralelo ao solo. A altura da cadeira é, também, dimi-
nuída para permitir que o braço do cirurgião se mantenha reto.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 109
mais sentado que para extração dos dentes maxilares. O cirur-
gião pode trabalhar de frente para o paciente (Figs. 7-31 e 7-32) 
ou por trás dele (Figs. 7-33 e 7-34). Quando for utilizado o fór-
ceps do estilo Inglês, a posição do cirurgião é, geralmente, por 
trás do paciente (Fig. 7-35). Nesse caso, o cirurgião e o assistente 
possuem as posições do braço e da mão similares àquelas usadas 
quando o cirurgião está de pé.
PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA 
EXTRAÇÃO DENTÁRIA
A remoção de dentes do processo alveolar demanda a utilização 
dos seguintes princípios mecânicos e de máquinas simples: a ala-
vanca, a cunha, a roda e o eixo.
As alavancas dentárias são usadas, primariamente, como ele-
vadores. Uma alavanca é um mecanismo para transmitir uma 
força modesta – com as vantagens mecânicas de um longo braço 
de ação e um curto braço de resistência – para um pequeno mo-
vimento contra grande resistência (Fig. 7-36). Um exemplo do 
uso de uma alavanca é quando uma alavanca de Crane é inserida 
em um orifício feito no dente e, então, usado para elevar o dente 
(Fig. 7-37).
A segunda máquina que é útil é a cunha (Fig. 7-38). A cunha 
é útil de várias formas diferentes para a extração de dentes. 
Primeiro, as pontas ativas do fórceps são, em geral, fi nas em 
suas extremidades; elas se alargam conforme progridem supe-
riormente. Quando o fórceps é usado, deve-se fazer um esforço 
FIGURA 7-27 A abordagem por trás do paciente para extração dos 
dentes mandibulares do lado direito. Isso permite que o cirurgião 
esteja em uma posição confortável e estável.
FIGURA 7-24 Para extração dos dentes anteriores da mandíbula, 
o cirurgião se posiciona ao lado do paciente, que olha diretamente 
para frente.
FIGURA 7-25 Quando o fórceps de estilo Inglês é usado para os den-
tes anteriores da mandíbula, a cabeça do paciente é posicionada reta.
FIGURA 7-26 Para extração dos dentes posteriores da mandíbula, 
o paciente gira ligeiramente na direção do cirurgião.
110 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
consciente para forçar as pontas ativas do fórceps para dentro do 
espaço do ligamento periodontal na crista óssea para expandir o 
osso e forçar o dente para fora do alvéolo (Fig. 7-39). O princí-
pio da cunha é também útil quando uma alavanca reta é usada 
para luxar um dente em seu alvéolo. Uma alavanca pequena é 
forçada para dentro do espaço do ligamento periodontal, o que 
desloca a raiz em direção oclusal e, consequentemente, para fora 
do alvéolo (Fig. 7-40).
A terceira máquina utilizada na extração dentária é a roda e 
o eixo, mais intimamente identifi cada com a alavanca triangu-
lar ou o tipo bandeira. Quando uma raiz de um dente multirra-
dicular é deixada no alvéolo, a alavanca tipo bandeira, como a 
alavanca de Cryer, é posicionada no alvéolo e é girada. O cabo 
funciona como eixo e a ponta da alavanca triangular atua como 
uma roda e eleva a raiz para fora do alvéolo (Fig. 7-41).
PRINCÍPIOS PARA O USO DE ALAVANCA E DO 
FÓRCEPS
Os instrumentos básicos utilizados para remover um dente do 
processo alveolar são a alavanca e o fórceps para extração. As 
alavancas auxiliam na luxação do dente, e o fórceps continua 
esse processo por meio da expansão óssea e ruptura do liga-
mento periodontal. Os dois objetivos do uso do fórceps são: 
(1) expansão do alvéolo ósseo com o uso das pontas ativas em 
forma de cunha e dos movimentos do próprio dente com o fór-
ceps; (2) remoção do dente do alvéolo.
FIGURA 7-31 Para a extração dos dentes mandibulares, o cirurgião 
segura o fórceps com a mão por baixo.
FIGURA 7-28 A abordagem por trás do paciente para extração dos 
dentes mandibulares do lado esquerdo. A mão é posicionada por 
baixo do fórceps.
FIGURA 7-29 Na posição sentada, o paciente é posicionado tão 
baixo quanto possível para que a boca fi que no nível do cotovelo 
do cirurgião.
FIGURA 7-30 Para extração dos dentes maxilares, o paciente é re-
clinado a até, aproximadamente, 60 graus. As posições da mão e do 
fórceps são as mesmas das utilizadas para a posição em pé.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 111
A alavanca dentária consiste de um cabo, uma haste e uma lâ-
mina. O cabo da alavanca é, geralmente, alinhado com a haste e é 
grosso para permitir sua apreensão na palma da mão. A alavanca 
ainda pode ter áreas planas para apoiar os dedos e auxiliar no di-
recionamento da alavanca. O cabo pode, também, ser construído 
perpendicular à haste (alavancas com cabo em cruz). A haste co-
necta o cabo à lâmina. As lâminas podem ser retas, triangulares 
(Cryer), curvadas (Potts) ou pontiagudas (Crane).
O fórceps pode aplicar cinco movimentos principais para lu-
xar os dentes e expandir o alvéolo ósseo. O primeiro é a pres-
são apical, que obtém dois objetivos. Embora o dente mova o 
mínimo na direção apical, o alvéolo dentário é expandido pela 
inserção das pontas ativas para dentro do espaço do ligamento 
periodontal (Fig. 7-42). Sendo assim, a pressão apical do fórceps 
FIGURA 7-36 Uma alavanca de primeira classe transforma uma 
força pequena e um grande movimento em um pequeno movimento 
e em uma grande força.
FIGURA 7-32 Para remoção dos dentes posteriores da mandíbula, 
a mão do cirurgião pode segurar o fórceps por cima.
FIGURA 7-33 Para remoção dos dentes anteriores, o cirurgião se 
desloca para a posição por trás do paciente para que a mandíbula e o 
processo alveolar possam ser apoiados pela outra mão do cirurgião.
FIGURA 7-34 A posição por trás do paciente pode ser usada para 
remoção dos dentes posteriores da mandíbula. A mão é posicionada 
por baixo do fórceps paracontrole máximo.
FIGURA 7-35 Quando o fórceps de estilo Inglês é usado, dá-se 
preferência à posição por trás do paciente.
112 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
BA
FIGURA 7-37 Na remoção desse pré-molar mandibular, um ponto 
de apoio foi feito no dente, o que cria uma situação de uma alavanca 
de primeira classe. Quando se insere uma alavanca apical de Crane 
no ponto de apoio e o cabo é forçado apicalmente (A), o dente é 
elevado em direção oclusal para fora do alvéolo utilizando o osso 
alveolar vestibular como fulcro (B).
FIGURA 7-38 A cunha pode ser usada para expandir, dividir e des-
locar partes da substância onde ela é usada.
FIGURA 7-39 As pontas ativas do fórceps agem como uma cunha 
para expandir o osso alveolar e desloca o dente em direção oclusal.
FIGURA 7-40 Uma pequena alavanca reta utilizada como uma 
cunha para deslocar a raiz de um dente de seu alvéolo.
FIGURA 7-41 Alavanca triangular desempenhando o papel de uma 
máquina de roda e eixo utilizada para remover uma raiz do alvéolo.
sobre o dente causa expansão óssea. Uma segunda realização da 
pressão apical é que o centro de rotação do dente é deslocado 
apicalmente. Como o dente está se movendo em resposta à força 
aplicada a ele pelo fórceps, este se torna o instrumento de expan-
são. Se o fulcro for alto (Fig. 7-43), uma grande quantidade de 
força é aplicada na região apical do dente, o que aumenta a chan-
ce de fratura do ápice radicular. Se as pontas ativas do fórceps 
forem forçadas para dentro do espaço do ligamento periodontal, 
o centro de rotação é deslocado apicalmente, o que resulta em 
maior movimento das forças de expansão na crista do processo 
alveolar e menos força de movimento lingual no ápice do dente 
(Fig. 7-44). Esse processo diminui a chance de fratura do ápice 
radicular.
A segunda maior pressão ou movimento aplicado pelo fórceps 
é a força vestibular. As pressões vestibulares causam expansão 
da cortical vestibular, particularmente na crista óssea do alvéolo 
(Fig. 7-45). Embora a pressão vestibular gere forças de expan-
são na crista do alvéolo, é importante lembrar que também gera 
pressão lingual no ápice. Portanto, força excessiva pode fraturar 
o osso vestibular ou causar uma fratura do terço apical da raiz.
Terceiro, a pressão palatina ou lingual é similar ao conceito 
da pressão vestibular, mas objetiva expandir a crista óssea lin-
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 113
gual e, ao mesmo tempo, evitar pressões excessivas no osso api-
cal vestibular (Fig. 7-46).
Quarto, pressão rotacional, como o nome indica, gira o dente, 
o que causa certa expansão interna do alvéolo dentário. Dentes 
com raízes únicas, cônicas (como os incisivos maxilares e os pré-
molares mandibulares) e com raízes que não sejam curvas são 
mais passíveis de serem luxados por essa técnica (Fig. 7-47). 
Dentes que tenham raízes que não sejam cônicas ou que tenham 
múltiplas raízes – especialmente se essas raízes forem curvas – 
possuem maior chance de fraturar com esse tipo de pressão.
Finalmente, forças de tração são úteis para remover o dente 
do alvéolo uma vez que tenha sido obtida uma adequada expan-
são óssea. Forças de tração devem ser limitadas à parte fi nal do 
processo de extração e deve ser delicada (Fig. 7-48). Se for ne-
cessária uma força excessiva, outras manobras devem ser refeitas 
para melhorar a luxação da raiz.
Em resumo, uma variedade de forças pode ser usada par re-
mover os dentes. Uma força apical intensa é sempre útil e deve 
ser aplicada sempre que o fórceps estiver adaptado ao dente. A 
maioria dos dentes é removida por meio de uma combinação de 
forças vestibular e lingual (palatina). Devido ao fato de o osso 
vestibular maxilar ser, geralmente, fi no e o osso palatino, um 
osso cortical mais espesso, dentes maxilares são, em geral, remo-
vidos por forças vestibulares intensas e forças palatinas menos 
vigorosas. Na mandíbula, o osso vestibular é mais fi no da metade 
posterior para a área dos molares. Por consequência, os incisi-
vos, caninos e pré-molares são removidos, principalmente, como 
resultado de força vestibular intensa e pressões linguais menos 
vigorosas. Os dentes molares da mandíbula têm um osso vesti-
bular mais espesso e, geralmente, necessitam de uma pressão 
lingual mais forte que os outros dentes na boca. Como já men-
cionado, forças rotacionais são úteis para dentes unirradiculares 
A B
BA
FIGURA 7-42 O fórceps para extração deve ser posicionado com 
forte pressão apical para expandir a crista óssea e para deslocar o 
centro de rotação o mais apicalmente possível.
FIGURA 7-45 Pressão vestibular aplicada ao dente irá expandir a 
cortical vestibular na direção da crista óssea, com alguma expansão 
lingual no terço apical da raiz. Asterisco, Centro de Rotação.
FIGURA 7-43 Se o centro de rotação (*) não estiver sufi cientemen-
te apical, ele fi ca muito oclusal, o que causa excesso de movimento 
do ápice dentário (A). B, Excesso de movimento do ápice radicular 
devido a um alto centro de rotação resulta em fratura do ápice ra-
dicular.
FIGURA 7-44 Se o fórceps é posicionado apicalmente, o centro de 
rotação (*) é deslocado também apicalmente e é gerada menos pres-
são apical (A). Isso resulta em maior expansão da cortical vestibular, 
menos movimento do ápice do dente e, consequentemente, menos 
chance de fratura radicular (B).
114 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
que tenham raízes cônicas e sem curvatura no fi nal da raiz. Os 
incisivos maxilares, particularmente o inciso central e os pré-
molares mandibulares (em especial, o segundo pré-molar), são 
mais susceptíveis às forças rotacionais.
PROCEDIMENTOS PARA EXTRAÇÃO FECHADA
Um dente erupcionado pode ser extraído utilizando uma das 
duas principais técnicas: fechada ou aberta. A técnica fechada 
é também conhecida como técnica simples. A técnica aberta é 
também conhecida como técnica cirúrgica ou a retalho. Esta se-
ção discute a técnica de extração fechada; a técnica de extração 
aberta é discutida no Capítulo 8.
A técnica fechada é a técnica mais frequentemente usada e 
oferece as considerações básicas para quase todas as extrações. A 
técnica aberta é utilizada quando o clínico acredita que força ex-
cessiva será necessária para remover o dente, quando uma quan-
tidade substancial da coroa está perdida ou coberta por tecido 
ou quando o acesso à raiz do dente é difícil, como quando uma 
coroa frágil está presente.
A técnica correta para qualquer situação deve levar a uma ex-
tração atraumática; a técnica incorreta pode resultar em uma 
extração excessivamente longa e traumática.
Qualquer que seja a técnica escolhida, os três requisitos fun-
damentais para uma boa extração permanecem os mesmos: 
(1) acesso e visualização adequados do campo operatório; (2) uma
via desimpedida para a remoção do dente; (3) o uso de força 
controlada para luxar e remover o dente.
Para o dente ser removido do alvéolo ósseo, geralmente é ne-
cessário expandir as paredes do osso alveolar, para fornecer à raiz 
do dente uma via desimpedida, e romper as fi bras do ligamento 
periodontal que prendem o dente no alvéolo ósseo. O uso das 
alavancas e dos fórceps como alavancas e cunhas com uma força 
gradualmente aumentada pode atingir esses dois objetivos.
Cinco etapas principais formam o procedimento de extração 
fechada:
Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do den-
te. O primeiro passo na remoção de um dente pela técnica 
de extração fechada é a liberação do tecido mole ao redor 
do dente com um instrumento afi ado, como uma lâmina de 
bisturi ou a ponta afi ada do destaca periósteo de Molt no 9 
(Fig. 7-49). A liberação do tecido mole do dente tem dois 
objetivos. Primeiro, permite que o cirurgião tenha certeza de 
que uma anestesia profunda foi obtida. Quando esse passo 
tiver sido completo, o dentista informaao paciente que a ci-
rurgia está para começar e que a primeira etapa será afastar 
o tecido mole do dente. Uma pequena quantidade de pres-
são é sentida nesta fase, porém sem a sensação de dor aguda 
ou desconforto. O cirurgião, então, inicia o procedimento de 
descolamento do tecido mole, gentilmente no início e, gradu-
almente, aumenta a força.
A segunda razão do descolamento do tecido mole é permitir 
o posicionamento mais apical da alavanca e do fórceps para ex-
tração, sem a interferência do tecido mole da gengiva. Conforme 
o tecido mole é descolado do dente, ele é discretamente refl etido, 
o que, consequentemente, aumenta a largura do sulco gengival e 
permite a entrada da ponta ativa biselada em cunha do fórceps. 
A papila gengival adjacente ao dente também deve ser descolada 
para evitar que seja danifi cada pela inserção da alavanca reta.
FIGURA 7-48 Forças de tração são úteis para a remoção fi nal do 
dente do alvéolo. Devem ser sempre forças leves, pois os dentes não 
são puxados.FIGURA 7-46 Pressão lingual irá expandir a cortical lingual na re-
gião da crista e expandir discretamente o osso vestibular na região 
apical. Asterisco, Centro de Rotação.
FIGURA 7-47 Forças rotacionais úteis para dentes com raízes côni-
cas, como os incisivos maxilares e os pré-molares mandibulares.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 115
Etapa 2: Luxação do dente com uma alavanca dentária. O próximo 
passo é iniciar a luxação do dente com uma alavanca, ge-
ralmente a alavanca reta. A expansão e a dilatação do osso 
alveolar e a ruptura do ligamento periodontal só são obtidas 
com a luxação do dente em várias direções. A alavanca reta é 
inserida perpendicular ao dente no espaço interdental, após 
o descolamento da papila interdental (Fig. 7-50). A alavanca 
é, então, girada de maneira que a parte inferior da lâmina se 
apoie no osso alveolar e a parte superior, ou oclusal, da lâmi-
na é girada ao encontro do dente que está sendo extraído (Fig. 
7-51). O giro lento, forte e consistente do cabo move o dente 
em uma direção posterior, o que resulta em alguma expansão 
do osso alveolar e rompimento do ligamento periodontal. Se 
o dente for hígido e em contato com dentes estáveis ante-
rior e posterior a ele, a quantidade de movimento conseguido 
com a alavanca reta será mínimo. A utilidade dessa etapa é 
maior se o paciente não possuir um dente posterior ao dente 
que está sendo extraído ou se este estiver destruído ao ponto 
de a coroa não impedir o movimento do dente.
Em certas situações, a alavanca pode ser girada no sentido 
oposto e um deslocamento mais vertical do dente será obtido, 
o que pode, possivelmente, levar à remoção completa do dente 
(Fig. 7-52).
A luxação de dentes com uma alavanca reta deve ser feita 
com cautela. Forças excessivas podem danifi car e até deslocar 
os dentes adjacentes aos dentes que estão sendo extraídos. Isso é 
especialmente verdadeiro se o dente adjacente tiver uma grande 
restauração ou lesão cariosa. Este é apenas o passo inicial no 
processo de elevação. Em seguida, a alavanca reta pequena é in-
serida no espaço do ligamento periodontal no ângulo mésio-ves-
tibular. A alavanca é forçada apicalmente ao mesmo tempo em 
que é girada de um lado para o outro, auxiliando na luxação do 
dente com sua ação de cunha conforme progride apicalmente. 
Uma ação similar com a alavanca pode, então, ser feita no ângu-
lo disto-vestibular. Quando uma alavanca reta pequena se torna 
fácil de girar, uma alavanca reta mais grossa é utilizada para fazer 
a mesma progressão apical. Em geral, o dente irá soltar-se o sufi -
ciente para que seja removido facilmente pelo fórceps.
Etapa 3: Adaptação do fórceps ao dente. O fórceps apropriado 
é, então, escolhido para o dente a ser extraído. As pontas 
ativas do fórceps devem ser desenhadas para se adaptarem, 
anatomicamente, ao dente, apical à linha cervical, ou seja, 
na superfície da raiz. O fórceps é, então, posicionado sobre 
o dente de forma que as extremidades das pontas ativas do 
FIGURA 7-52 O cabo da alavanca, que pode ser girado na direção 
oposta para deslocar o dente ainda mais do alvéolo. Isso pode ser 
conseguido apenas se não houver dente adjacente posteriormente.
FIGURA 7-49 Destaca periósteo, utilizado para liberar a adesão 
gengival do dente e a papila interdental.
FIGURA 7-50 Alavanca reta pequena, inserida perpendicular ao 
dente após o afastamento da papila.
FIGURA 7-51 O cabo da alavanca reta pequena, girado de manei-
ra que o lado oclusal da lâmina da alavanca é girado em direção 
ao dente. O cabo também é deslocado apicalmente para auxiliar na 
elevação do dente.
116 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
fórceps apreendam à raiz abaixo do tecido mole descolado 
(Fig. 7-53). A ponta ativa lingual, geralmente, é posicionada 
primeiro e, só depois, a ponta ativa vestibular é posiciona-
da. Deve-se ter cuidado de verifi car que as extremidades das 
pontas ativas estejam abaixo do tecido mole e que não este-
jam apreendendo um dente adjacente. Uma vez que o fórceps 
esteja posicionado no dente, o cirurgião segura o fi m do cabo 
do fórceps para maximizar o controle e a vantagem mecânica 
(Fig. 7-54).
Se o dente estiver mal posicionado de maneira que o fórceps-
padrão não possa apreender o dente sem traumatizar os dentes 
adjacentes, outro fórceps com pontas ativas mais fi nas deve ser 
usado. O fórceps para raiz maxilar pode, frequentemente, ser útil 
para os dentes anteriores inferiores apinhados (Fig. 7-55).
As pontas ativas do fórceps devem ser mantidas paralelas ao 
longo eixo do dente para que as forças geradas pela aplicação da 
pressão ao cabo do fórceps possam ser transmitidas pelo longo 
eixo do dente para se obter a máxima efetividade na dilatação e 
na expansão do osso alveolar. Se as pontas ativas não estiverem 
paralelas ao longo eixo do dente, provavelmente a raiz do dente 
irá fraturar.
O fórceps é, então, forçado o mais apicalmente possível para 
apreender a raiz do dente o mais apicalmente possível. Isso re-
sulta em dois fatores: primeiro, as pontas ativas do fórceps atuam 
como cunhas dilatando a crista óssea nas faces lingual e vesti-
bular. Segundo, ao forçar as pontas ativas apicalmente, o centro 
de rotação (ou fulcro) do fórceps aplicado ao dente é deslocado 
para o ápice do dente, o que resulta em maior efetividade e me-
nor chance de fratura do ápice do dente.
Nesse ponto, a mão do cirurgião deve estar empunhando o 
fórceps fi rmemente, com o pulso fi rme e o corpo mantido junto 
ao corpo; o cirurgião deve estar preparado para aplicar força com 
o ombro e o braço sem qualquer pressão no punho. O cirurgião 
deve estar em pé, com os pés, confortavelmente, separados.
Etapa 4: Luxação do dente com o fórceps. O cirurgião inicia a lu-
xação do dente utilizando os movimentos já discutidos. A 
maior parte da força é direcionada para o osso mais fi no e, 
consequentemente, mais fraco. Portanto, na maxila e em todos
os dentes mandibulares com exceção dos molares, o principal 
movimento é vestibular (p. ex., na direção da camada mais 
fi na de osso). O cirurgião utiliza uma força lenta e constante 
para deslocar o dente vestibularmente, em vez de uma série 
de movimentos pequenos e rápidos que pouco fazem para ex-
pandir o osso. O movimento é calculado e lento, e aumenta, 
gradualmente, em força. O dente é, então, movimentado mais 
B
A
A
B
FIGURA 7-55 A, Fórceps no 151, muito largo para apreender o 
pré-molar para extraí-lo sem luxar os dentes adjacentes. B, Fórceps 
maxilar para raiz, que pode ser adaptado, facilmente, ao dente para 
extração.
FIGURA 7-53 A extremidade da ponta ativa do fórceps é forçada 
apicalmente por baixo do tecido mole.
FIGURA 7-54 Cabos de fórceps, seguros bem na extremidade para 
maximizar as vantagens mecânicas e o controle. A, Fórceps univer-
sal maxilar. B, Fórceps universal mandibular.CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 117
uma vez na direção oposta com uma pressão forte, delibera-
da e lenta. Conforme o osso alveolar começa a se expandir, 
o fórceps é reposicionado apicalmente com um movimento 
deliberado e fi rme, que causa expansão adicional do osso al-
veolar e desloca, ainda mais, para apical o centro de rotação. 
As pressões vestibular e lingual continuam a expandir o al-
véolo. Para alguns dentes, os movimentos rotacionais são, 
então, usados para auxiliar na expansão do alvéolo dentário e 
na ruptura das inserções do ligamento periodontal.
Cirurgiões iniciantes têm uma tendência de aplicar uma pres-
são inadequada por tempo insufi ciente. Os seguintes três fatores 
devem ser reenfatizados: (1) o fórceps deve estar posicionado o 
mais apicalmente possível e ser reposicionado periodicamente 
durante a extração; (2) as forças aplicadas nas direções vestibu-
lar e lingual devem ser lentas e fi rmes, e não simples sacudidas 
despretensiosas; (3) a força deve ser mantida por vários segun-
dos para permitir tempo sufi ciente para que o osso se expanda. 
Deve-se lembrar que os dentes não são puxados; na verdade, eles 
são, gentilmente, elevados do alvéolo uma vez que o processo 
alveolar tenha sido sufi cientemente expandido.
Etapa 5: Remoção do dente do alvéolo. Uma vez que o osso alveolar 
tenha expandido o sufi ciente e o dente tenha sido luxado, 
uma força de tração leve, em geral direcionada vestibular-
mente, pode ser utilizada. A força de tração deve ser minimi-
zada, pois é o último movimento que é usado, uma vez que o 
processo alveolar esteja expandido o sufi ciente e o ligamento 
periodontal, completamente rompido.
Deve-se lembrar que a luxação do dente com o fórceps e a 
remoção do dente do osso são etapas distintas da extração. A lu-
xação é direcionada para expandir o osso e romper o ligamento 
periodontal. O dente não é removido do osso até que esses dois 
objetivos tenham sido obtidos. O cirurgião novato deve entender 
que o principal papel do fórceps não é remover o dente, mas, na 
verdade, expandir o osso para que o dente possa ser removido.
Para dentes mal posicionados ou que tenham posições atí-
picas no processo alveolar, a luxação com o fórceps e a sua re-
moção do processo alveolar serão feitos em direções não-usuais. 
O cirurgião deve desenvolver uma sensibilidade para perceber a 
direção que o dente quer se mover e, então, ser capaz de movê-
lo nessa direção. Uma avaliação pré-operatória cuidadosa e um 
planejamento cuidadoso auxiliam nessa determinação durante 
a extração.
Papel da Mão Oposta
Durante o uso de fórceps e alavancas para luxar e remover os 
dentes, é importante que a mão oposta do cirurgião tenha um pa-
pel ativo no procedimento. Para o cirurgião destro, a mão esquer-
da tem uma variedade de funções. A mão esquerda é responsável 
por afastar os tecidos moles da bochecha, dos lábios e da língua 
para fornecer uma visualização adequada da área da cirurgia. Ela 
ajuda não só a proteger outros dentes do fórceps, caso ele esca-
pe, de repente, do alvéolo dentário, como também a estabilizar a 
cabeça do paciente durante o processo da extração. Em algumas 
situações, uma grande quantidade de força é necessária para ex-
pandir um osso alveolar mais denso; consequentemente, a cabeça 
do paciente necessita de uma assistência ativa para ser mantida 
em posição. A mão oposta possui um papel importante no apoio 
de estabilização da mandíbula na extração de dentes inferiores. 
Frequentemente, é necessário aplicar uma pressão considerá-
vel para expandir o osso mandibular denso, e tais forças podem 
causar desconforto e até lesão à ATM, a não ser que mão fi rme 
neutralize essa pressão. Um bloco de mordida colocado no lado 
contralateral é, também, usado para auxiliar no apoio da man-
díbula nesse caso. Finalmente, a mão oposta apoia o processo 
alveolar e fornece informações táteis para o cirurgião a respeito 
da expansão do processo alveolar durante o período de luxação. 
Em algumas situações, é impossível para a mão oposta executar 
todas essas funções ao mesmo tempo, de modo que o cirurgião 
necessita de um assistente para auxiliar com algumas delas.
Papel do Assistente durante a Extração
Para um resultado favorável em qualquer procedimento cirúrgi-
co, é essencial ter um assistente habilidoso. Durante a extração, 
o assistente desempenha uma variedade de papéis importantes 
que contribui para fazer a experiência cirúrgica atraumática. Ele 
auxilia o cirurgião a visualizar e a obter acesso à área cirúrgica 
afastando o tecido mole das bochechas e da língua de maneira 
que o cirurgião possa ter uma visão livre do campo operatório. 
Mesmo durante uma extração fechada, o assistente pode afastar 
o tecido mole para que o cirurgião possa utilizar os instrumentos 
para descolar os tecidos moles e adaptar o fórceps ao dente de 
maneira mais efetiva.
Outra atividade importante do assistente é aspirar sangue, sa-
liva e solução para irrigação durante o procedimento cirúrgico. 
Isso evita que fl uidos se acumulem e possibilita uma visualização 
apropriada do campo operatório. A aspiração também é impor-
tante para o conforto do paciente, pois muitos deles não toleram 
um acúmulo de sangue ou outros fl uidos em suas gargantas.
Durante a extração, o assistente deve, também, auxiliar na 
proteção dos dentes do arco oposto, o que é especialmente impor-
tante quando removemos dentes posteriores inferiores. Se uma 
força de tração é necessária para remover um dente inferior, oca-
sionalmente, o dente se solta de maneira abrupta e o fórceps bate 
nos dentes maxilares e pode fraturar a cúspide de um dente. O 
assistente deve manter a ponta de aspiração ou um dedo apoiado 
nos dentes maxilares para protegê-los de um trauma inesperado.
Durante a extração de dentes mandibulares, o assistente pode 
ter um papel importante no apoio da mandíbula durante a apli-
cação das forças de extração. Um cirurgião que utiliza a mão 
para afastar o tecido mole pode não ser capaz de apoiar a mandí-
bula. Se este for o caso, o assistente tem um papel importante na 
estabilização da mandíbula para prevenir desconforto da ATM. 
Mais frequentemente, o cirurgião estabiliza a mandíbula, o que 
torna esse papel menos importante para o assistente.
O assistente também fornece um apoio psicológico e emocio-
nal para o paciente auxiliando em aliviá-lo a ansiedade durante 
a cirurgia. Além disso, ele é importante na obtenção da coopera-
ção e confi ança do paciente valendo-se de um discurso positivo e 
contato físico com o paciente durante a preparação e a realização 
da cirurgia. O assistente deve evitar fazer comentários casuais 
e fora de hora que possam aumentar a ansiedade do paciente e 
diminuir sua cooperação.
TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA REMOÇÃO DE 
CADA DENTE
Esta seção descreve as técnicas específi cas para a remoção de 
cada dente na boca. Em algumas situações, vários dentes são 
agrupados (p. ex., dentes anteriores maxilares), pois as técnicas 
para suas remoções são, essencialmente, as mesmas.
Dentes Maxilares
Na posição correta para a extração dos dentes maxilares da re-
gião anterior ou do lado esquerdo, o dedo indicador esquerdo do 
cirurgião deve afastar o lábio e a bochecha; o polegar deve estar 
apoiado no processo alveolar por palatina (Fig. 7-56). Dessa for-
ma, a mão esquerda consegue afastar o tecido mole da bochecha, 
estabilizar a cabeça do paciente, sustentar o processo alveolar e 
fornecer informação tátil ao cirurgião a respeito do progresso 
118 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
A
C D E
B
FIGURA 7-57 A, Os incisivos maxilares são extraídos com o fórceps no 150. A mão esquerda apreende o processo alveolar. B, O fórceps é 
posicionado o mais apicalmente possível. C, Inicia-se a luxação com força vestibular. D, Uma pequena força lingual é usada. E, O dente é 
removido para vestibular e incisalcom movimento de tração e rotação.
FIGURA 7-56 Extração dos dentes posteriores esquerdo da maxila. O dedo 
indicador esquerdo afasta o lábio e a bochecha e apoia o processo alveolar 
pelo lado vestibular. O polegar é posicionado pelo lado palatino do processo 
alveolar e apoia o processo alveolar. A cabeça é estabilizada com isso, e obtém-
se informação tátil sobre o movimento do dente e do osso.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 119
da extração. Quando tal posição é utilizada durante a extração 
de um molar maxilar, o cirurgião, frequentemente, sente com a 
mão esquerda a raiz palatina do molar se liberando no processo 
alveolar antes de perceber isso com o fórceps ou com a mão da 
extração. Para o lado direito, o dedo indicador é posicionado no 
palato e o polegar, na região vestibular.
Incisivos
Os incisivos maxilares são extraídos com o fórceps universal su-
perior (no 150), embora outros fórceps possam ser usados. Os 
incisivos maxilares, em geral, apresentam raízes cônicas, com os 
laterais sendo ligeiramente mais longos e mais fi nos. É mais co-
mum o incisivo lateral apresentar uma curvatura distal no terço 
apical da raiz; portanto, isso deve ser verifi cado radiografi camente 
antes de o dente ser extraído. O osso alveolar é fi no do lado vesti-
bular e mais espesso do lado palatino, o que indica que a maior 
expansão do processo alveolar será na direção vestibular. O mo-
vimento inicial é lento, constante e fi rme na direção vestibular, o 
que expande a crista óssea vestibular. Uma força menos vigorosa 
no sentido palatino é, então, utilizada, seguida por uma força 
rotacional lenta e fi rme. O movimento rotacional deve ser mini-
mizado para o incisivo lateral, especialmente se existir uma cur-
vatura no dente. O dente é removido na direção vestíbulo-incisal 
com uma pequena quantidade de força de tração (Fig. 7-57).
Canino
O canino maxilar, geralmente, é o dente mais longo da boca. A raiz 
é oblonga em sua secção cruzada e, em geral, produz uma proemi-
nência denominada bossa canina na superfície anterior da maxila. 
O resultado é que o osso sobre a face vestibular do canino maxilar, 
normalmente, é fi no. Apesar do fi no osso vestibular, o dente pode 
ser difícil de extrair simplesmente devido à sua raiz longa. Além 
disso, não é incomum um fragmento do osso alveolar vestibular 
fraturar da cortical vestibular e ser removido com o dente.
O fórceps universal superior (no 150) é o instrumento prefe-
rido para a remoção do canino maxilar. Assim como em todas as 
extrações, o posicionamento inicial das pontas ativas do fórceps 
no canino deve ser o mais apical possível. O movimento inicial é 
apical e, então, para vestibular, com uma pressão de retorno para 
a palatina. Conforme o osso se expande e o dente é mobilizado, o 
fórceps deve ser reposicionado apicalmente. Uma pequena quan-
tidade de força rotacional pode ser útil para expandir o alvéolo 
dentário, especialmente se os dentes adjacentes estiverem au-
sentes ou tiverem sido extraídos recentemente. Após a luxação 
do dente, ele é removido do alvéolo na direção vestíbulo-incisal 
com força de tração vestibular (Fig. 7-58).
Se, durante o processo de luxação com fórceps, o cirurgião 
sentir uma parte do osso vestibular fraturar, o cirurgião deve to-
mar uma decisão com relação ao próximo passo. Se o dedo que 
palpa a região indicar que um pequeno fragmento do osso se 
soltou e está preso ao canino, a extração deve continuar normal-
mente, com cuidado de não dilacerar o tecido mole. Entretanto, 
se o dedo na região indicar que uma parte grande da cortical 
alveolar vestibular se fraturou, o cirurgião deve parar o proce-
dimento cirúrgico. Geralmente, a porção fraturada do osso está 
aderida ao periósteo e, consequentemente, é viável. O cirurgião 
deve utilizar um destaca periósteo fi no para descolar uma peque-
na quantidade de mucosa da região em torno do dente até o nível 
do osso fraturado.
O dente canino deve ser, então, estabilizado com o fórceps, e 
o cirurgião deve tentar liberar o osso fraturado do dente, com o 
destaca periósteo como uma alavanca para separar o osso da raiz 
do dente. Se isso puder ser feito, o dente pode ser removido e o 
osso, deixado no lugar aderido ao periósteo. Deve ocorrer uma 
cicatrização normal. Se o osso perder a aderência ao periósteo 
durante essas tentativas, ele deve ser removido, pois, provavel-
mente, é não-vital e pode, na verdade, prolongar a cicatrização 
da ferida. Esse mesmo procedimento pode ser usado sempre que 
o osso alveolar for fraturado durante a extração.
É importante a prevenção da fratura da cortical vestibular. 
Se durante o processo de luxação com o fórceps uma quanti-
dade normal de pressão não resultou em nenhum movimento 
do dente, o cirurgião deve considerar, seriamente, fazer uma ex-
tração aberta. Com a confecção de um retalho e a remoção de 
uma pequena quantidade de osso, o cirurgião poderá remover 
o canino teimoso sem fraturar uma grande quantidade de osso 
vestibular. Por meio da técnica aberta, ocorrerá uma diminuição 
na quantidade total de osso perdido e no tempo de cicatrização 
pós-operatória.
A
C
B
D
FIGURA 7-58 A, A posição da mão e do fórceps para extração do 
canino maxilar é similar à dos incisivos. O fórceps é posicionado o 
mais apicalmente possível. B, O movimento inicial é vestibular. C, Pe-
quena quantidade de força apical é aplicada. D, O dente é removido 
na direção vestíbulo-incisal com pequena força rotacional.
120 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Primeiro Pré-molar
O primeiro pré-molar maxilar é um dente unirradicular nos pri-
meiros dois terços com a bifurcação em duas raízes (vestibular e 
palatina); em geral, ocorre no terço apical ou na metade da raiz. 
Essas raízes podem ser extremamente fi nas e são sujeitas a fratu-
ras, especialmente em pacientes mais velhos nos quais a densi-
dade óssea é elevada e a elasticidade óssea, diminuída. Talvez a 
fratura radicular mais comum durante a extração de dentes em 
adultos ocorra com esse dente. Assim como outros dentes maxi-
lares, o vestibular é fi no comparado ao palatino.
O fórceps universal superior (no 150) é o instrumento de es-
colha. Alternativamente, o fórceps no 150A pode ser usado para 
a remoção do primeiro pré-molar inferior.
Devido à grande probabilidade de fratura radicular, o dente 
deve ser luxado o máximo possível com a alavanca reta. Se a 
fratura ainda ocorrer, a ponta da raiz luxada pode ser remo-
vida mais facilmente que uma ponta que não tenha sido bem 
luxada.
Por causa da bifurcação do dente em duas raízes com pontas 
fi nas, o fórceps para extração deve ser utilizado com cautela du-
rante a remoção do primeiro pré-molar maxilar. Os movimentos 
iniciais devem ser vestibulares. Os movimentos palatinos são 
feitos com pequena quantidade de força para evitar a fratura da 
ponta da raiz palatina, que é mais difícil de remover. Quando o 
dente é luxado vestibularmente, a raiz com maior probabilidade 
de fraturar é a vestibular. Quando o dente é luxado palatinamente,
a raiz com maior probabilidade de fraturar é a palatina. Das duas 
pontas de raiz, a vestibular é a mais fácil de recuperar devido ao 
fi no osso adjacente. Portanto, a pressão vestibular deve ser maior 
que a pressão palatina. Qualquer força rotacional deve ser evita-
da. A remoção fi nal do dente do alvéolo é com força de tração na 
direção oclusal e ligeiramente vestibular (Fig. 7-59).
A
B EC D
FIGURA 7-59 A, Os pré-molares maxilares são removidos com o fórceps no 150. A posição é similar à usada para os dentes anteriores. 
B, Pressão apical fi rme é aplicada, primeiro, para abaixar o centro de rotação o mais possível e expandir a crista óssea. C, Pressão vestibular 
é, inicialmente, aplicada para expandir a cortical vestibular. Os ápices das raízes são empurrados lingualmente e, como consequência, estão 
sujeitosà fratura. D, A pressão palatina é aplicada com menos vigor que a pressão vestibular. E, O dente é removido na direção vestíbulo-
oclusal com a combinação de forças vestibulares e de tração.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 121
Segundo Pré-molar
O segundo pré-molar maxilar é um dente unirradicular por 
toda a extensão da raiz. A raiz é grossa e tem uma ponta romba. 
Consequentemente, é raro a raiz do segundo pré-molar fraturar. 
O osso alveolar que o recobre é similar ao osso que recobre os 
outros dentes maxilares, ou seja, é fi no na face vestibular, com 
uma cortical palatina espessa.
O fórceps recomendado é o fórceps universal maxilar, ou no
150; alguns cirurgiões preferem o no 150A. O fórceps é forçado o 
mais apical possível para que se obtenha o máximo de vantagem 
mecânica na remoção desse dente. Como a raiz desse dente é 
forte e romba, a extração demanda movimentos fortes vestibular 
e palatinamente, e depois no sentido vestíbulo-oclusal com uma 
força rotacional e de tração (Fig. 7-60).
Molar
O primeiro molar maxilar tem três raízes largas e fortes. As 
raízes vestibulares, em geral, são próximas e a raiz palatina 
diverge amplamente em direção ao palato. Se as duas raízes 
vestibulares forem, também, amplamente divergentes, torna-se 
difícil de remover esse dente por meio de uma extração fecha-
da. Mais uma vez, o osso alveolar é similar ao dos outros dentes 
na maxila; o osso vestibular é fi no e a cortical palatina é espessa 
e resistente. Quando se avalia esse dente radiografi camente, o 
dentista deve visualizar o tamanho, a curvatura e a divergência 
aparente das três raízes. Além disso, o dentista deve visuali-
zar com cuidado a relação das raízes com o seio maxilar. Se 
o seio estiver em proximidade com as raízes e as raízes forem 
amplamente divergentes, é muito provável que ocorra uma 
perfuração do seio devido à remoção de uma parte do assoalho 
do seio durante a remoção desse dente. Se, durante a avaliação, 
essa possibilidade for considerável, o cirurgião deve considerar 
fi rmemente uma extração cirúrgica.
Os fórceps pareados no 53R e 53L, geralmente, são utilizados 
para a extração dos molares maxilares. Esses dois fórceps têm 
uma projeção na extremidade da ponta ativa vestibular para se 
encaixar na bifurcação vestibular. Alguns cirurgiões preferem 
utilizar os fórceps no 89 e no 90. Ambos são especialmente úteis 
se a coroa do molar apresentar cáries profundas ou grandes res-
taurações.
Os fórceps para molar superior são adaptados ao dente e 
posicionados o mais apicalmente possível da mesma forma que 
em outros dentes (Fig. 7-61). O movimento básico para ex-
tração é utilizar pressão forte vestibular e palatinamente, com 
forças mais pesadas para vestibular que para palatina. Forças 
rotacionais não são úteis para a extração desse dente devido às 
suas raízes. Como mencionado na discussão sobre a extração 
do primeiro pré-molar maxilar, é preferível a fratura da raiz 
vestibular à da raiz palatina (pois é mais fácil remover as raí-
zes vestibulares). Consequentemente, se o dente tiver raízes 
bem divergentes e o dentista suspeitar de que uma raiz possa 
ser fraturada, o dente deve ser luxado de maneira a prevenir 
a fratura da raiz palatina. O dentista deve minimizar a força 
palatina, pois é esta a força que fratura a raiz palatina. Pressão 
vestibular constante, lenta e forte expande a cortical vestibular 
e rompe as fi bras do ligamento periodontal que mantêm a raiz 
palatina em posição. Forças palatinas devem ser usadas, mas o 
mínimo possível. 
A anatomia do segundo molar maxilar é similar à do primei-
ro molar maxilar, exceto que as raízes tendem a ser menores e 
menos divergentes, com as raízes vestibulares mais frequente-
mente fusionadas em uma raiz única. Isso signifi ca que o dente 
é mais facilmente extraído pela mesma técnica descrita para o 
primeiro molar.
O terceiro molar maxilar erupcionado, com frequência, tem 
raízes cônicas e, em geral, é extraído com o fórceps no 210S, 
que é um fórceps universal usado para o lado esquerdo e direi-
to. O dente, geralmente, é removido com facilidade, pois o osso 
vestibular é fi no e as raízes são, frequentemente, fusionadas e 
cônicas. O terceiro molar erupcionado é, também, extraído com 
frequência com o uso apenas de alavancas. A visualização corre-
ta do terceiro molar na radiografi a pré-operatória é importante, 
pois a anatomia radicular desse dente é variável e, algumas ve-
zes, possui raízes pequenas, dilaceradas e em forma de gancho. 
A remoção de raízes fraturadas, nessa área, é difícil.
A
C
B
D
FIGURA 7-60 A, Quando extraímos o segundo pré-molar maxilar, 
o fórceps é posicionado o mais apicalmente possível. B, A luxação se 
inicia com pressão vestibular. C, Pouca pressão vestibular é utiliza-
da. D, O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal.
122 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
A
B
C D E
FIGURA 7-61 A, A extração dos molares maxilares. O tecido mole dos lábios e da bochecha é afastado e o processo alveolar é apreendido 
com a mão oposta. B, As pontas ativas do fórceps são posicionadas o mais apicalmente possível. C, A luxação se inicia com uma pressão forte 
vestibular. D, Pressão lingual é utilizada apenas moderadamente. E, O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal.
Dentes Mandibulares
Quando removemos molares inferiores, o dedo indicador da 
mão esquerda é posicionado na vestibular e o segundo dedo é 
posicionado na lingual, refl etindo o lábio, a bochecha e a língua 
(Fig. 7-62). O polegar da mão esquerda é posicionado abaixo do 
queixo de maneira que a mandíbula fi que segura entre os demais 
dedos e o polegar, o que apoia a mandíbula e minimiza as forças 
sobre a ATM. Essa técnica diminui a sensação tátil, mas, durante 
a extração de dentes mandibulares, a necessidade de apoiar a 
mandíbula supera a de apoiar o processo alveolar. Uma boa al-
ternativa é a colocação de um bloco de mordida entre os dentes 
do lado contralateral (Fig. 7-63). O bloco de mordida permite ao 
paciente auxiliar na estabilização das forças, limitando a pressão 
sobre as ATMs. A mão do cirurgião deve continuar a manter o 
apoio adicional à mandíbula.
Dentes Anteriores
Os incisivos e caninos mandibulares são similares na forma, com 
os incisivos sendo, ligeiramente, mais fi nos e as raízes dos cani-
nos, mais compridas e grossas. As raízes dos incisivos apresen-
tam maior possibilidade de fratura, pois são fi nas; portanto, de-
vem ser removidas apenas após adequada luxação pré-extração. 
O osso alveolar que recobre os incisivos e caninos é fi no no lado 
vestibular e lingual. O osso sobre o canino pode ser mais espes-
so, especialmente pelo lado lingual.
O fórceps universal inferior (no 151), geralmente, é utiliza-
do para remover esses dentes. Outras opções são o no 151A ou 
o fórceps de Ashe de estilo Inglês. As pontas ativas do fórceps 
são colocadas sobre os dentes e posicionadas apicalmente com 
vigor. Os movimentos de extração, em geral, são nas direções 
vestibular e lingual, com uma pressão semelhante nas duas dire-
ções. Uma vez que o dente tenha sido luxado e tenha se tornado 
móvel, pode-se usar movimento rotacional para expandir ainda 
mais o osso alveolar. O dente é removido do alvéolo com forças 
de tração em uma direção vestíbulo-incisal (Fig. 7-64).
Pré-molares
Os pré-molares mandibulares estão entre os dentes mais fáceis 
de serem removidos. As raízes tendem a ser retas e cônicas, ainda 
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 123
FIGURA 7-63 Para fornecer suporte para a mandíbula para preve-
nir forças excessivas na articulação temporomandibular, um bloco 
de mordida de borracha pode ser colocado entre os dentes no lado 
contralateral.
FIGURA 7-62 Extração dos dentes posteriores do lado esquerdo da 
mandíbula. O dedo indicador esquerdo do cirurgião é posicionado 
no vestíbulo,refl etindo a bochecha, e o segundo dedo é posiciona-
do na lingual, refl etindo a língua. O polegar é posicionado abaixo do 
queixo. A mandíbula é apreendida entre os dedos e o polegar para 
fornecer apoio durante a extração.
A
B C D E
FIGURA 7-64 A, Quando extraímos os dentes anteriores da mandíbula, o fórceps no 151 é usado. O assistente afasta a bochecha e fornece 
aspiração. B, O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível. C, Pressão vestibular moderada é usada para iniciar o processo de luxação. 
D, Força lingual é usada para continuar a expandir o osso. E, O dente é removido na direção vestíbulo-incisal.
124 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
D E F G
CBA
FIGURA 7-65 A, Extração do pré-molar mandibular. A mandíbula é estabilizada, o tecido mole é afastado e o fórceps no 151 é posicionado. 
B, A posição da mão é, ligeiramente, modifi cada para a técnica por trás do paciente. O fórceps de estilo Inglês também pode ser usado. D, O 
fórceps é posicionado o mais apicalmente possível para deslocar o centro de rotação e para iniciar a expansão do osso da crista. E, Força ves-
tibular é usada para iniciar o processo de luxação. F, Leve pressão lingual é utilizada. G, O dente é removido com força de tração e rotação.
que, algumas vezes, delgadas. O osso alveolar que os recobrem é 
fi no na face vestibular e mais espesso na face lingual.
O fórceps universal inferior (no 151), normalmente, é esco-
lhido para a extração dos pré-molares inferiores. O fórceps no
151A e o fórceps de estilo Inglês são alternativas populares para 
a extração desses dentes.
O fórceps é pressionado o mais apicalmente possível, com 
os movimentos básicos na direção vestibular, retornando para 
a direção lingual e, fi nalmente, rotacional. Este último é mais 
utilizado quando extraímos esses dentes do que qualquer outro, 
com exceção, talvez, do incisivo central maxilar. O dente é, en-
tão, removido na direção ocluso-vestibular (Fig. 7-65). Deve ser 
feita uma avaliação radiográfi ca pré-operatória cuidadosa para 
garantir ao cirurgião que não existe nenhuma curvatura no ter-
ço apical do dente. Se tal curvatura existir, os movimentos de 
rotação devem ser reduzidos ou eliminados do procedimento 
de extração (Fig. 7-66).
Molares
Os molares mandibulares, geralmente, apresentam duas raízes; 
do primeiro molar são mais divergentes que as do segundo. 
Adicionalmente, as raízes podem convergir no terço apical, o 
que aumenta a difi culdade da extração. As raízes, em geral, são 
grossas e fortes. O osso alveolar que as recobre é mais resistente 
que qualquer outro osso na região de qualquer outro dente na 
boca. A combinação de raízes divergentes, grossas e fortes com 
osso vestíbulo-lingual resistente torna o primeiro molar mandi-
bular o dente mais difícil de extrair de todos os dentes.
O fórceps no 17 é mais utilizado para a extração dos molares 
inferiores; ele tem pequenas projeções pontiagudas na extremi-
dade de ambas as pontas ativas que se adaptam à bifurcação das 
raízes do dente. O fórceps é adaptado à raiz do dente de maneira 
padrão, e forte pressão apical é aplicada para posicionar as pon-
tas ativas do fórceps o mais apicalmente possível. Vigorosos mo-
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 125
FIGURA 7-66 Se houver curvatura da raiz do pré-molar, as forças 
de extração rotacionais irão levar à fratura da região curva da raiz; 
consequentemente, essas forças devem ser minimizadas.
A B
C D E
FIGURA 7-67 A, Os molares mandibulares são extraídos com o fórceps no 17 ou no 23. As posições das mãos do cirurgião e do assistente 
são as mesmas para ambos os fórceps. B, O fórceps no 17 é posicionado o mais apicalmente possível. C, Luxação do molar é iniciada com um 
forte movimento vestibular. D, Pressão lingual forte é usada para continuar a luxação. E, O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal.
vimentos vestíbulo-lingual são, então, utilizados para expandir o 
alvéolo dentário e permitir que o dente seja removido na direção 
vestíbulo-oclusal. O osso alveolar lingual ao redor do segundo 
molar é mais fi no que a cortical vestibular, de maneira que o 
segundo molar pode ser removido mais facilmente com pressões 
mais fortes para lingual que para vestibular (Fig. 7-67).
Se as raízes do dente forem claramente bifurcadas, o fórceps 
no 23, ou chifre de vaca, pode ser usado. Esse instrumento é 
desenhado para ser fechado fortemente com os cabos; por con-
sequência, pressiona as pontas ativas do fórceps para dentro da 
bifurcação. Isso gera forças contra a crista alveolar pelo lado ves-
tibular e lingual e, literalmente, força o dente para cima, dire-
tamente para fora do alvéolo do dente (Fig. 7-68). Se de início 
não for possível obter sucesso com essa técnica, devem ser feitos 
movimentos vestíbulo-linguais com o fórceps para expandir o 
osso alveolar, e os cabos do fórceps devem ser movidos para um 
lado e para o outro com o objetivo de posicionar as pontas ativas 
mais para dentro da bifurcação. Deve-se ter cuidado com esse 
fórceps para evitar danos aos dentes maxilares, pois o molar in-
ferior pode saltar para fora do alvéolo e fazer com que o fórceps 
bata nos dentes superiores.
Terceiros molares mandibulares erupcionados, em geral, têm 
raízes cônicas fusionadas. Como a bifurcação não é comum, o 
fórceps no 222 – um fórceps com pontas ativas curtas, e em 90 
graus – é utilizado para extrair esse dente. A cortical lingual do 
osso é, defi nitivamente, mais fi na que a cortical vestibular, por-
tanto a maior quantidade de força de extração deve ser feita para 
a lingual. O terceiro molar é removido na direção ocluso-lingual. 
O terceiro molar mandibular que se encontra em função pode 
ser um dente difícil para ser extraído. O dentista deve considerar 
a utilização de uma alavanca reta para obter um grau moderado 
de luxação antes de se utilizar o fórceps. A pressão deve ser au-
mentada gradualmente, e tentativas de mobilizar o dente devem 
ser feitas antes de se aplicarem as fortes pressões fi nais.
Modifi cações para a Extração de Dentes 
Decíduos
Raramente, é necessário remover um dente decíduo antes que te-
nha ocorrido uma reabsorção substancial da raiz. Porém, quan-
126 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
do a remoção é necessária, ela deve ser feita com grande cuidado, 
pois as raízes dos dentes decíduos são longas e delicadas e estão 
sujeitas a fraturas. Isso é especialmente verdadeiro, pois o dente 
subjacente causa reabsorção da região central da estrutura radi-
cular e, consequentemente, enfraquece-a. Os fórceps, em geral, 
utilizados são uma adaptação dos fórceps universais superior 
e inferior, o no 150S e o no 151S. São posicionados e forçados 
apicalmente de maneira usual, com movimentos fi rmes e lentos 
para vestibular e, depois, para a lingual.
Os movimentos rotacionais podem ser usados, mas devem 
ser mínimos e usados, criteriosamente, em dentes multirradicu-
lares. O dentista deve estar cuidadosamente atento à direção de 
menor resistência e remover o dente nessa direção. Se as raízes 
do primeiro molar decíduo abraçarem a coroa do pré-molar per-
manente, o dentista deve considerar a secção do dente. Muito 
raro, as raízes prendem de modo muito fi rme a coroa do pré-mo-
lar permanente para fazer com que ele seja extraído também.
CUIDADOS PÓS-EXTRAÇÃO COM O ALVÉOLO 
DENTÁRIO
Uma vez que o dente tenha sido removido, é necessário um 
cuidado apropriado com o alvéolo. Este deve ser debridado 
apenas se necessário. Se uma lesão periapical for visualizada 
na radiografi a periapical e não houver nenhum granuloma pre-
so ao dente quando ele for removido, a região periapical deve 
ser cuidadosamente curetada com uma cureta periapical para 
remover o granuloma ou o cisto. Se qualquer detrito for visível 
no alvéolo, como cálculo dental, amálgama ou fragmento do 
dente, ele deve ser delicadamente removido comuma cureta 
ou com a ponteira de aspiração (Fig. 7-69). Entretanto, se não 
houver nenhuma lesão periapical, nenhum detrito, o alvéolo 
não deve ser curetado. Os remanescentes do ligamento periodon-
tal e as paredes ósseas sangrantes apresentam as melhores con-
dições de fornecer uma cicatrização rápida. Curetagem vigoro-
A B
C D E
FIGURA 7-68 A, O fórceps no 23 é, cuidadosamente, posicionado para se encaixar na área da bifurcação do molar inferior. B, Os cabos do 
fórceps são apertados com força, fazendo com que as pontas do fórceps sejam forçadas para dentro da bifurcação e exerçam forças de tração 
no dente. C, Forças vestibulares fortes são, então, usadas para expandir o alvéolo. D, Forças linguais fortes são usadas para luxar ainda mais 
o dente. E, O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal com forças vestibulares e de tração.
 CAPÍTULO 7 • Princípios da Exodontia Simples 127
FIGURA 7-69 Fragmento de amálgama deixado nesse alvéolo den-
tário após a extração, pois o cirurgião falhou na inspeção e no debri-
damento do campo cirúrgico.
vestibular e lingual, especialmente após a extração do primeiro 
molar. Deve-se tomar cuidado para não reduzir o alvéolo além 
de sua forma original se tiver sido planejada a instalação de um 
implante logo após ou no futuro.
Se os dentes tiverem sido removidos devido à doença pe-
riodontal, pode haver um acúmulo de tecido de granulação 
em excesso na região da margem gengival. Se este for o caso, 
deve ser dada atenção especial para a remoção desse tecido 
de granulação com uma cureta, uma tesoura de tecido ou he-
mostático. As arteríolas do tecido de granulação têm pouca 
ou nenhuma capacidade de retração e constrição, o que leva 
a um sangramento desconfortável se o tecido de granulação 
for deixado no lugar.
Por último, o osso deve ser palpado pela mucosa para a pre-
sença de qualquer projeção óssea afi ada. Se existir alguma, a mu-
cosa deve ser rebatida e as bordas afi adas, criteriosamente, alisadas 
com uma lima de osso ou aparadas com uma pinça-goiva.
O controle inicial da hemorragia é obtido com o uso de uma 
compressa de gaze úmida de 5 × 5 cm colocada sobre o alvéolo. 
A gaze deve ser posicionada de maneira que, quando o paciente 
morde, ela se encaixa no espaço previamente ocupado pela coroa 
do dente. A pressão gerada ao morder é transmitida pela gaze 
para o alvéolo. Essa pressão resulta em hemostasia. Se a gaze é 
simplesmente colocada sobre o plano oclusal, a pressão aplicada 
ao sangramento é insufi ciente para obter a hemostasia adequada 
(Fig. 7-70). Uma compressa de gaze maior (7 × 7) pode ser 
necessária se vários dentes tiverem sido extraídos ou se o arco 
oposto for edêntulo. A extração de vários dentes em uma única 
consulta é um procedimento mais complexo e abrangente e é 
discutido no Capítulo 8.
A
B
C
FIGURA 7-70 A, Após a extração de um único dente, exis-
te um pequeno espaço anteriormente ocupado pela coroa 
do dente. B, Uma compressa de gaze (5 × 5 cm) é dobrada 
ao meio duas vezes e colocada nesse espaço. Quando o pa-
ciente morde a gaze, a pressão é transmitida para a gengiva 
e para o alvéolo. C, Se uma gaze maior for usada, a pressão 
é nos dentes, e não na gengiva ou no alvéolo.
sa das paredes do alvéolo produz, meramente, dano adicional e 
pode atrasar a cicatrização.
As corticais vestibular e lingual expandidas devem ser com-
primidas de volta para sua confi guração inicial. A pressão digital 
deve ser aplicada às paredes vestibular e lingual para comprimir 
as corticais gentilmente, mas, de maneira fi rme, de volta às suas 
posições originais. Isso ajuda a prevenir espículas ósseas que 
podem ter sido causadas pela expansão excessiva das corticais 
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129
CAP ÍTULO
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
PRINCÍPIOS DO PLANEJAMENTO, EXECUÇÃO E 
MANUSEIO DO RETALHO
Parâmetros do Planejamento de Retalhos de Tecidos Moles
Tipos de Retalhos Mucoperiósticos
Técnica para Realização de um Retalho Mucoperióstico
Princípios de Sutura
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS DA EXTRAÇÃO ABERTA
Indicações para Extração Aberta
Técnica para Extração Aberta de Dentes Unirradiculares
Técnica para Extração Aberta de Dentes Multirradiculares
Remoção de Fragmentos da Raiz e dos Ápices Radiculares
Critérios para Permanência de Fragmentos Radiculares
EXTRAÇÕES MÚLTIPLAS
Plano de Tratamento
Extrações Sequenciais
Técnica para Extrações Múltiplas
considerar alguns parâmetros ao planejar um retalho para deter-
minada situação.
Quando o retalho é determinado, sua base deve ser mais 
ampla que a margem livre para manter o suprimento sanguíneo 
adequado. Isso signifi ca que todas as áreas do retalho devem ter 
uma via de vascularização ininterrupta a fi m de evitar necrose 
isquêmica de todo o retalho ou de partes dele (Fig. 8-1).
O retalho deve ter, por várias razões, tamanho adequado. O 
afastamento sufi ciente dos tecidos moles é necessário para for-
necer a visualização adequada da área. Deve haver, também, 
acesso adequado para a inserção de todos os instrumentos ne-
cessários à realização da cirurgia. Além disso, o retalho deve ser 
mantido afastado do campo operatório por um afastador que 
deve ser apoiado em osso sadio. É preciso que haja rebatimento 
sufi ciente do retalho, de modo a permitir ao afastador manter o 
retalho sem tensão. Além disso, o tecido mole cicatriza por meio 
da incisão, e não ao longo do comprimento da incisão, e incisões 
cortantes cicatrizam mais rapidamente que tecidos dilacerados. 
Portanto, uma incisão reta e longa, com afastamento adequado 
do retalho, cicatriza com mais rapidez que uma pequena, com 
dilaceração dos tecidos, a qual cicatriza lentamente por segunda 
intenção. Para que um retalho em envelope tenha um tamanho 
adequado, seu comprimento na direção ântero-posterior, geral-
mente, estende-se de dois dentes anteriores a um dente posterior 
à área da cirurgia (Fig. 8-2, A). Se for feita uma incisão relaxante, 
esta deverá estender-se desde um dente anterior até um posterior 
à área de cirurgia (Fig. 8-2, B).
O retalho deve ser mucoperióstico de espessura total. Isso 
signifi ca que ele deve incluir a mucosa, a submucosa e o periós-
teo. Como o objetivo da cirurgia é remover ou regularizar osso, 
todo o tecido subjacente deve ser afastado dele. Além disso, os 
retalhos de espessura total são necessários porque o periósteo é 
o principal tecido responsável pela cicatrização óssea, e a sua re-
posição no local original acelera o processo de cicatrização. Um 
tecido macerado, dilacerado, lesado, cicatriza mais lentamente 
que um retalho de espessura total corretamente desenhado e 
descolado. E o plano tecidual entre o osso e o periósteo é rela-
8
Princípios de Exodontia mais 
Complexa
JAMES R. HUPP 
A remoção da maioria dos dentes erupcionados pode ser reali-
zada pela técnica fechada, mas, ocasionalmente, essas técnicas 
não são sufi cientes. A técnica cirúrgica, ou aberta, de extração 
é o método usado para expor raízes que foram fraturadas du-
rante o método fechado de rotina ou dentes que não podem ser 
extraídos por esse método devido a uma variedade de razões. 
Além disso, a remoção de múltiplos dentes em uma só sessão 
exige mais que a simples extração do dente, conforme descrito 
no Capítulo 7. Retalhos são comumente necessários para resta-
belecer o contorno e alisar o osso alveolar.
Este capítulo descreve a técnica para extração dentária ci-
rúrgica. São explicados não só os princípios do planejamento 
do retalho, execução, manuseio e sutura, mas também extração 
aberta para dentes uni e multirradiculares. Serão, também, dis-
cutidos os princípios envolvidos nas extrações múltiplas e con-
comitante alveoloplastia.
PRINCÍPIOS DO PLANEJAMENTO, EXECUÇÃO 
E MANUSEIO DO RETALHO
O termo retalho indica uma divisão dos tecidos moles que (1) é 
demarcada por uma incisão cirúrgica,(2) possui seu próprio 
suprimento sanguíneo, (3) permite acesso cirúrgico aos tecidos 
subjacentes, (4) pode ser recolocado na posição original e (5) pode
ser mantido com suturas e que se espera que cicatrize. Os reta-
lhos de tecidos moles são, frequentemente, usados em cirurgia 
oral e procedimentos periodontais e endodônticos para obter 
acesso ao dente subjacente e às estruturas ósseas. Para realizar 
corretamente uma extração dentária, o dentista deve ter nítido 
conhecimento dos princípios de planejamento, desenvolvimen-
to e manuseio dos retalhos de tecidos moles.
Parâmetros do Planejamento de Retalhos de 
Tecidos Moles
Para fornecer adequada exposição e promover rápida cicatriza-
ção, o cirurgião deve planejar o retalho corretamente. Ele deve 
130 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
tivamente avascular de modo que sangramento pequeno ocorre
quando um retalho mucoperióstico completo é rebatido.
A incisão que demarca o retalho deve ser feita sobre osso sa-
dio que estará presente após a conclusão do procedimento ci-
rúrgico. Se a condição patológica destruir a cortical vestibular, 
a incisão deve ser feita a, pelo menos, 6 a 8 mm de distância 
dessa perda de tecido ósseo. Além disso, se for feita remoção de 
osso sobre um determinado dente, a incisão deverá estar sufi -
cientemente distante deste, de modo que, após a remoção óssea, 
a incisão esteja de 6 a 8 mm de distância do defeito ósseo criado 
pela cirurgia. Se a linha de incisão não for sustentada por tecido 
sadio, ela tende a entrar no defeito ósseo, resultando em deiscên-
cia de tecido e demora na cicatrização (Fig. 8-3).
O retalho deve ser planejado de modo a evitar lesão às estru-
turas vitais da área da cirurgia. As duas estruturas mais impor-
tantes que correm o risco de serem danifi cadas localizam-se na 
mandíbula: são os nervos lingual e mentoniano. Ao realizarem-
se incisões na região posterior da mandíbula, especialmente na 
região de terceiro molar, as incisões devem estar bem afastadas 
do aspecto lingual da mandíbula. Nessa área, o nervo lingual 
pode estar próximo, aderente ao aspecto lingual da mandíbula, e 
incisões nessa área podem resultar em lesões graves àquele ner-
vo, com consequente prolongamento temporário ou anestesia 
permanente da língua. Do mesmo modo, a cirurgia na área api-
cal dos pré-molares deve ser planejada e executada com cuidado, 
para evitar danos maiores ao nervo mentoniano. As incisões em 
envelope devem ser usadas sempre que possível, e as incisões de 
alívio devem estar bem anteriores e posteriores à área do nervo 
mentoniano.
Os retalhos da maxila, raramente, põem em risco as estru-
turas vitais. No aspecto vestibular do processo alveolar maxi-
lar, não existem nervos ou artérias passíveis de sofrerem lesões 
ao rebater um retalho palatino; o dentista deve lembrar que o 
principal suprimento sanguíneo do palato vem através da arté-
ria palatina maior, que emerge do forâmen palatino maior no 
aspecto lateral posterior do palato duro. Essa artéria possui cur-
so na direção anterior e anastomose com a artéria nasopalatina. 
Os nervos e as artérias nasopalatinos saem do forâmen incisivo 
para irrigar a gengiva da região do palato anterior. Se o tecido 
do palato anterior precisar ser rebatido, tanto a artéria quanto 
o nervo podem ser incisados no nível do forâmen sem muitos 
riscos. Existe pouca probabilidade de sangramento incômodo, e 
o nervo regenera-se rapidamente. A dormência temporária não 
costuma incomodar o paciente. Porém, as incisões verticais de 
alívio no aspecto posterior do palato devem ser evitadas, porque, 
geralmente, cortam a artéria palatina maior dentro do tecido, o 
que resulta em sangramento que pode ser de difícil controle e 
pode levar à necrose isquêmica dos tecidos.
As incisões relaxantes de alívio só devem ser usadas quando 
necessárias, e não como rotina. As incisões em envelope, em ge-
A B
A B
FIGURA 8-2 A, Para ter acesso sufi ciente à raiz 
do segundo pré-molar, o retalho em envelope 
deve estender-se, anteriormente, à mesial do 
canino, e, posteriormente, à distal do primeiro 
molar. B, Se for usada uma incisão de alívio (p. 
ex., retalho triangular), o retalho estende-se até 
a mesial do primeiro pré-molar.
FIGURA 8-1 A, O retalho deve ter a base mais 
ampla que a margem gengival livre. B, Se o re-
talho for mais estreito na base, o suprimento 
sanguíneo será inadequado, levando à necrose 
do retalho.
A B
FIGURA 8-3 A, Ao planejar um retalho, é ne-
cessário prever a quantidade de osso que será 
removida, de modo que, após se concluir a ci-
rurgia, a incisão repouse em osso sadio. Nesse 
caso, a incisão vertical de alívio foi em um dente 
anterior à remoção óssea e deixou margem ade-
quada de osso sadio. B, Quando a incisão de alí-
vio é realizada muito perto da remoção de osso, 
resulta em cicatrização tardia.
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 131
ral, fornecem a visualização adequada para a extração dentária 
na maioria das áreas. Quando as incisões verticais de alívio são 
necessárias, apenas uma única incisão deve ser feita, geralmente 
na extremidade anterior do retalho em envelope. A incisão rela-
xante vertical não é uma incisão vertical reta, e sim oblíqua, para 
permitir que a base do retalho seja mais ampla que a margem 
gengival livre. A incisão relaxante vertical deve ser feita de modo 
a não cruzar as proeminências ósseas, como a eminência canina. 
Isso aumentaria a probabilidade de tensão na linha de sutura, 
resultando na deiscência da ferida.
A incisão vertical de alívio deve cruzar a margem gengival 
livre no ângulo do dente e não deve ser diretamente na região 
vestibular do dente nem diretamente na papila (Fig. 8-4). As in-
cisões que cruzam a margem livre da gengiva diretamente sobre 
o aspecto vestibular do dente não cicatrizam apropriadamente 
devido à lesão; o resultado é um defeito na gengiva inserida. 
Uma vez que o osso vestibular é, com frequência, muito fi no, tais 
incisões também resultam em fenda vertical do osso. As incisões 
que cruzam a papila gengival lesam, sem necessidade, a papila e 
aumentam os riscos de problemas periodontais localizados; tais 
incisões devem ser evitadas.
Tipos de Retalhos Mucoperiósticos
Uma variedade de retalhos intraorais pode ser usada. A incisão 
mais comum é a sulcular, que produz o retalho em envelope. No 
paciente que possui dentes, faz-se uma incisão no sulco gengival 
até a crista óssea através do periósteo, e rebate-se, apicalmente, 
um retalho mucoperióstico de espessura total (Fig. 8-2, A). Esse 
retalho, em geral, oferece acesso sufi ciente para realizar a cirur-
gia necessária.
Se o paciente for edentulo, a incisão em envelope é feita ao 
longo da cicatriz da crista do rebordo. Não há estruturas vitais 
nessa área, e a incisão em envelope pode ser tão longa quanto ne-
cessária para oferecer o acesso adequado. A única exceção ocorre 
em mandíbulas extremamente atrófi cas quando o nervo alveolar 
inferior pode correr no topo do rebordo alveolar residual. Uma 
vez que a incisão é feita, o tecido pode ser rebatido bucal ou lin-
gualmente, conforme o necessário para a remoção de um torus 
mandibular.
Se a incisão sulcular possui uma incisão relaxante vertical, é 
um retalho de três ângulos, com ângulos na extremidade poste-
rior da incisão em envelope, no aspecto inferior da incisão verti-
cal e no aspecto superior da incisão relaxante vertical (Fig. 8-5). 
Essa incisão fornece um acesso maior com uma incisão sulcular 
mais curta. Quando é necessário um acesso maior na direção 
apical, em especial na região posterior da boca, essa incisão é, 
frequentemente, necessária. O componente vertical é mais difícil 
de ser fechado e pode causar uma demora moderada da cicatriza-
ção, mas, se tomarmos cuidado na hora da sutura, o período de 
cicatrização não aumenta de maneia signifi cativa.
O retalhoquadrangular é uma incisão em envelope com duas 
incisões relaxantes. Dois ângulos estão na região posterior da 
incisão relaxante e dois, nas duas extremidades do componente 
envelope da incisão (Fig. 8-6). Embora esse retalho forneça aces-
so substancial nas áreas que têm dimensão ântero-posterior limi-
tada, ele, raramente, é indicado. Quando as incisões relaxantes 
são necessárias, um retalho triangular é, em geral, sufi ciente.
Uma incisão usada ocasionalmente para oferecer acesso ao 
ápice radicular é a incisão semilunar (Fig. 8-7). Essa incisão evi-
ta trauma à papila e à margem gengival, mas oferece acesso limi-
1 2
A B
1
2
3 1
2
3
4
FIGURA 8-5 A incisão relaxante vertical transforma uma incisão 
em envelope em um retalho triangular (ângulos numerados).
FIGURA 8-4 A, A posição correta para o fi nal da incisão relaxante vertical é no ângulo (nesta fi gura, ângulo mesiobucal) do dente. Da 
mesma forma, a incisão não cruza a eminência canina. O cruzamento dessa eminência óssea resulta em um risco aumentado de deiscência da 
ferida. B, Essas duas incisões foram feitas de modo incorreto. (1) A incisão cruza a proeminência sobre o dente canino, o que aumenta o risco 
de cicatrização tardia. A incisão através da papila resulta em dano desnecessário. (2) A incisão cruza a gengiva inserida diretamente sobre o 
aspecto vestibular do dente, o que, é bem provável, resultará em defeito de tecido mole e em deformidade periodontal.
FIGURA 8-6 Incisões relaxantes verticais em cada uma das extre-
midades da incisão em envelope transformam a incisão em envelope 
em um retalho quadrado (ângulos numerados).
132 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
tado, pois a raiz do dente não fi ca totalmente visível. Tal incisão 
é mais útil para cirurgia periapical de extensão limitada.
Uma incisão útil no palato é aquela em Y. Essa incisão é 
útil para acesso ao osso palatino para a remoção de um torus 
palatino. O tecido sobre o torus é, em geral, muito fi no e deve 
ser rebatido com cuidado. Os prolongamentos ântero-laterais 
da incisão mediana são anteriores à região do dente canino. 
As extensões são anteriores sufi cientes nessa posição de modo 
que elas não lesem os ramos maiores da artéria palatina maior; 
consequentemente, sangramento não costuma ser um proble-
ma (Fig. 8-8).
Técnica para Realização de um Retalho 
Mucoperióstico
Diversas considerações específi cas são envolvidas para desenvol-
ver retalhos para extração cirúrgica de um dente. O primeiro 
passo é incisar os tecidos moles a fi m de permitir o descolamen-
to do retalho. A lâmina no 15 é usada em um cabo de bisturi no
3, apreendido como se fosse uma caneta (Fig. 8-9). A lâmina 
faz leve ângulo com o dente, e a incisão é feita de trás para a 
frente no sulco gengival, puxando-se a parte cortante na direção 
do operador. Utiliza-se força contínua e suave, mantendo a par-
te cortante da lâmina em contato com o osso durante a incisão 
(Figs. 8-10 e 8-11).
A lâmina de bisturi é um instrumento extremamente cortan-
te, mas que perde o corte muito rápido ao ser pressionado contra 
o osso; por exemplo, ao se fazer uma incisão mucoperióstica. 
Portanto, caso se realize mais de um retalho, devem-se mudar as 
lâminas entre as incisões.
Na realização de uma incisão vertical, o tecido é rebatido api-
calmente, com a mão oposta tensionando a mucosa alveolar, de 
modo que a incisão possa ser feita completamente e de forma 
regular. Se a mucosa alveolar não for tensionada, a lâmina não a 
corta por completo, o que resultará em uma incisão irregular.
O deslocamento do retalho começa pela papila. A extremida-
de cortante do destaca periósteo no 9 inicia o descolamento do 
retalho (Fig. 8-12). A extremidade cortante é introduzida sob 
a papila na área de incisão e girada lateralmente para afastar a 
papila do osso subjacente. Essa técnica é usada ao longo de toda 
a extensão da gengiva livre. Se houver difi culdade para descolar 
o tecido em um determinado ponto, é porque a incisão, prova-
velmente, está incompleta, e aquela área deve ser incisada mais 
uma vez. Uma vez que toda a margem livre do retalho tenha sido 
descolada com a extremidade cortante do destaca periósteo, a 
extremidade maior é usada para descolar o retalho mucoperiós-
tico até a extensão desejada.
Se for usado um retalho triangular, o descolamento inicial é 
feito com a extremidade cortante do destaca periósteo no 9 so-
mente na primeira papila. Após iniciar o descolamento, a parte 
mais larga do instrumento é inserida na parte mediana do reta-
lho, e a dissecção é realizada com um empurrão no sentido pos-
terior e apical. Isso facilita o descolamento rápido e sem trauma 
do retalho de tecido mole (Fig. 8-13).
Depois de o retalho ter sido descolado na extensão desejada, 
o destaca periósteo pode ser usado como afastador para manter o 
retalho na posição adequada de descolamento. Para que isso seja 
feito com sucesso, o afastador é mantido perpendicularmente ao 
FIGURA 8-8 A incisão em Y é útil no palato para acesso adequado 
na remoção do torus palatino. As duas extremidades anteriores ser-
vem como incisões de alívio para fornecer maior acesso.
FIGURA 8-7 Incisão semilunar, planejada para evitar a gengiva in-
serida marginal quando se trabalha no ápice da raiz. Ela é mais útil 
quando é necessário apenas um pequeno volume de acesso.
FIGURA 8-10 A lâmina no 15 é usada para incisar o sulco gengival.
FIGURA 8-9 O cabo do bisturi é segurado como uma caneta para 
conseguir máximo controle e sensibilidade tátil.
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 133
osso, apoiado em osso sadio e sem mucosa entre o afastador e 
o osso. O destaca periósteo é, portanto, mantido na sua posição 
apropriada sem tensionar a mucosa (Fig. 8-14). O descolador de 
Seldin ou o afastador de Minnesota ou de Austin podem ser usa-
dos de modo semelhante quando for necessária uma exposição 
mais ampla. Ele não deve ser forçado contra os tecidos moles na 
tentativa de puxá-los para fora do campo. Em vez disso, é posi-
cionado no local adequado e mantido fi rmemente contra o osso. 
Dessa maneira, o cirurgião pode concentrar-se, principalmente, 
no campo cirúrgico e não no afastador, e há menos chance de 
lesões inadvertidas ao retalho.
A B
FIGURA 8-13 Quando se usa um retalho triangular, somente a pa-
pila anterior é afastada com uma extremidade cortante de destaca 
periósteo. Depois, utiliza-se a extremidade mais larga para empurrar 
o retalho, elevando-o no sentido póstero-superior.
FIGURA 8-11 A, A porção cortante da lâmina é ligeiramente angulada em direção ao dente e corta os tecidos moles, inclusive o periósteo, 
até a crista óssea. B, A incisão inicia-se posteriormente e é levada em direção anterior, tomando-se cuidado para incisar completamente 
através da papila interdentária.
FIGURA 8-12 O descolamento do retalho inicia-se quando a ex-
tremidade cortante do destaca periósteo é introduzida na papila in-
terdentária.
FIGURA 8-14 O destaca periósteo (elevador de Seldin) é usado 
para rebater um retalho mucoperióstico. O instrumento é colocado 
de modo perpendicular ao osso e é mantido no local, sendo fi rme-
mente empurrado contra o osso, e não apicalmente contra o tecido 
mole.
134 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Princípios de Sutura
Uma vez completado o procedimento e cuidadosamente irrigada 
e debridada a ferida, o retalho deve voltar à sua posição original 
ou ser levado a uma nova posição, se necessário, por meio de 
uma sutura. Esta possui várias funções. A mais óbvia e impor-
tante delas é a de servir para coaptar as margens da ferida, isto 
é, para manter o retalho na posição e aproximar as duas bordas 
da ferida. Se a margem da ferida é nítida e sofreu trauma míni-
mo, o mais provável é a cicatrização por primeira intenção. Se 
o espaço existente entre as duas bordas da ferida for pequeno, a 
cicatrizaçãoserá rápida e completa. Se existirem lacerações ou 
trauma excessivo nas margens da ferida, a cicatrização será por 
segunda intenção.
A sutura também ajuda na hemostasia. Se o tecido subjacen-
te estiver sangrando, a mucosa ou pele não deve ser suturada, 
porque o sangramento pode persistir e resultar na formação de 
hematoma. A sutura de superfície ajuda na hemostasia, mas so-
mente como um tamponamento, em uma área de gotejamen-
to generalizado como o alvéolo dentário. Os tecidos de reves-
timento nunca devem ser suturados de forma muito apertada 
na tentativa de obter hemostasia em um alvéolo que ainda está 
sangrando.
A sutura ajuda a manter o retalho de tecido mole sobre o 
osso. Esta é uma função extremamente importante, uma vez que 
o osso necrosa quando não é coberto por tecidos moles, e ne-
cessita de mais tempo para cicatrizar. Quando os retalhos mu-
coperiósticos são afastados do osso alveolar, é importante que a 
extensão do osso descoberta se cubra na reposição do retalho. A 
menos que se utilizem técnicas de suturas apropriadas, o retalho 
pode retrair, deixando o osso exposto e resultando em demora 
na cicatrização.
A sutura pode ajudar na manutenção de um coágulo sanguí-
neo no alvéolo. Um ponto especial, como a sutura em oito, pode 
fornecer uma barreira para o deslocamento do coágulo (Fig. 
8-15). Porém, deve-se enfatizar que a sutura que cruza uma feri-
da aberta desempenha um papel menor na manutenção do coá-
gulo sanguíneo do alvéolo dentário.
O instrumental necessário inclui um porta-agulha, uma agu-
lha, uma agulha de sutura e o material de sutura. O porta-agulha 
de escolha tem 15 cm de comprimento e cabo em cremalheira. 
Segura-se esse porta-agulha com o polegar e o dedo anelar nos 
anéis do cabo e com o dedo indicador ao longo do comprimento 
do porta-agulha para dar estabilidade e controle (Fig. 8-16).
A agulha de sutura comumente utilizada na boca é pequena, 
de 1/2 a 3/8 círculo com uma borda cortante reversa. A borda cor-
tante ajuda a agulha a passar através do retalho mucoperióstico 
que é relativamente resistente. O tamanho e a forma das agulhas 
são designados por números. As formas de agulhas mais comu-
mente usadas em cirurgia oral são 1/2 a 3/8 círculo (Fig. 8-17).
A técnica usada para suturar é, enganosamente, difícil. O uso 
do porta-agulha e a técnica necessária para passar a agulha curva 
através dos tecidos são difíceis de aprender. A discussão a seguir 
apresenta a técnica empregada na sutura; é preciso prática para 
que se possa suturar com habilidade e fi nesse.
Quando o retalho em envelope é reposicionado no lugar corre-
to, ele é mantido com suturas feitas somente através das papi-
las. As suturas não são feitas cruzando completamente o alvéolo, 
A
B
FIGURA 8-15 A, Sutura em oito, ocasionalmente colocada sobre 
o alvéolo para ajudar na hemostasia. B, Esta é comumente realizada 
para ajudar a manter a celulose oxidada no alvéolo dentário.
A
B
FIGURA 8-17 A agulha usada em cirurgia oral possui 3/8 de círculo 
e é cortante. A de cima é PS-2, a do meio é FS-2, e a de baixo é X-1.
FIGURA 8-16 Segura-se o porta-agulha com os dedos polegar e 
anular. (A) O dedo indicador estende-se ao longo do instrumento 
para oferecer estabilidade e controle (B).
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 135
visto que as bordas da ferida não estariam apoiadas em osso sa-
dio (Fig. 8-18). Ao reaproximar o retalho, passa-se o fi o, primei-
ro, através do tecido móvel (em geral, o vestibular); a agulha é, 
novamente, presa pelo porta-agulha e passada através da mucosa 
inserida da papila lingual. Como as duas margens da ferida são 
fechadas juntas, o cirurgião experiente pode ser capaz de inserir 
a agulha nas duas margens com uma única passagem. Porém, na 
maioria dos casos, é melhor usar a técnica das duas passagens 
(Fig. 8-19).
Ao passar a agulha através do tecido, ela deve penetrar na su-
perfície da mucosa em ângulo reto para fazer um orifício mínimo 
na mucosa (Fig. 8-20). Se a agulha atravessa os tecidos obliqua-
mente, o fi o lacera a camada superfi cial do retalho quando é dado 
o nó, resultando em maior traumatismo aos tecidos moles.
Ao passar a agulha através do retalho, o cirurgião deve asse-
gurar-se de que aprisionou uma quantidade adequada de tecido 
para evitar que o fi o escape do retalho. Como o retalho que está 
sendo suturado é mucoperióstico, ele não deve ser suturado com 
muita força, pois apenas uma pequena quantidade de tecido é 
necessária. A quantidade mínima de tecido entre o fi o de sutura 
e as bordas do retalho deve ser de 3 mm. O fi o de sutura é pas-
sado da parte móvel do retalho para o tecido lingual inserido e é 
amarrado com um nó feito com um instrumento (Fig. 8-21).
O cirurgião deve lembrar que o objetivo do nó é, simplesmen-
te, o de reaproximar os tecidos, e, portanto, o fi o de sutura não 
deve ser apertado de modo exagerado. As suturas muito aper-
tadas causam isquemia das margens do retalho e resultam em 
necrose dos tecidos com laceração da sutura. Portanto, suturas 
muito apertadas resultam, com mais frequência, em deiscência 
que suturas mais frouxas. Como referência clínica, não deve ha-
ver clareamento ou óbvia isquemia nas margens da ferida. Se isso 
ocorrer, a sutura deve ser removida, e uma nova deve ser feita. O 
nó não deve ser colocado sobre a linha de incisão, porque causa 
pressão adicional na incisão; por isso, ele deve ser posicionado 
ao lado da incisão.
A
B
A B
C D
FIGURA 8-19 Ao reposicionar um retalho na mucosa, a sutura passa pelas bordas do alvéolo em dois tempos, uma borda de cada vez. 
A, O porta-agulha segura a agulha e passa a papila, em geral, primeiro o lado que está solto. B, O porta-agulha é liberado da agulha; ele torna 
a pegar a agulha por baixo do tecido e volta através do retalho. C, A agulha passa pela outra papila de maneira semelhante. D, Finalmente, o 
porta-agulha pega a agulha no lado oposto para completar a passagem da sutura por ambos os lados da mucosa.
FIGURA 8-18 A, Retalho mantido no lugar com suturas nas papi-
las. B, Vista da sutura em corte transversal.
136 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
A B C D
A B
C
D
FIGURA 8-20 A, Ao passar através da mucosa, a agulha deve penetrar a superfície de tecido, fazendo um ângulo reto. B, O porta-agulha 
deve ser girado até que a agulha passe facilmente pelos tecidos em um ângulo reto. C, Se a agulha penetra nos tecidos moles formando um 
ângulo agudo e é empurrada, em vez de girada, pelos tecidos, é provável que ocorra laceração da mucosa com a agulha ou com o fi o de 
sutura (D).
FIGURA 8-21 A maioria das suturas intraorais realizadas na boca é atada com instrumentos. A, O fi o de sutura é puxado através do tecido 
até que reste apenas uma pequena quantidade de fi o (15 a 20 cm aproximadamente). O porta-agulha é segurado horizontalmente pela mão 
direita na preparação do nó. B, A mão esquerda enrola depois a extremidade mais longa do fi o de sutura ao redor do porta-agulha, duas vezes 
no sentido dos ponteiros do relógio para fazer dois laços de sutura. C, O cirurgião, então, abre o porta-agulha e pega a extremidade curta do 
fi o de sutura perto da ponta. D, As extremidades do fi o de sutura são puxadas para apertar o nó. O porta-agulha não deve, de modo algum, 
ser puxado até que o nó esteja quase apertado para evitar estiramento dessa parte do fi o.
Se for utilizado um retalho triangular, o fi nal vertical da in-
cisão deve ser fechado separadamente. Em geral, são necessá-
rias duas suturas para fechar o fi nal vertical do modo adequado. 
Antes de inserir as suturas, deve-se usar o destaca periósteo no
9 para elevar, ligeiramente, o lado fi xo da incisão, liberando a 
margem para facilitar a passagem da agulha pelos tecidos (Fig. 
8-22). A primeira sutura é feita cruzando a papila, onde foi feita 
a incisão relaxante. Este é oponto de referência conhecido e fa-
cilmente identifi cável, muito importante quando se reposiciona 
um retalho triangular. O restante da porção envelope da incisão 
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 137
é, então, fechado, após o fechamento do componente vertical da 
incisão. O suave descolamento do lado fi xo da incisão facilita 
muito a realização da sutura.
Suturas podem ser confi guradas de diferentes maneiras. A 
sutura simples interrompida é uma das mais comumente usadas 
na cavidade oral. Ela vai através de um lado da ferida e aparece 
através do outro lado da ferida e é amarrada em um nó no topo. 
Essas suturas podem ser feitas rapidamente, e a tensão em cada 
sutura pode ser ajustada individualmente. Se uma sutura se rom-
pe, as suturas remanescentes permanecem em posição. 
Uma técnica de sutura que é útil para unir duas papilas adja-
centes com um único ponto é chamada de colchoeiro horizontal 
(Fig. 8-23). Uma ligeira variação desse modo é a sutura em oito, 
que mantém as duas papilas em posição e faz um cruzamento 
sobre o alvéolo que ajuda a manter o coágulo sanguíneo no lugar 
(Fig. 8-15).
Se a incisão for longa, um método de sutura contínuo pode 
ser usado efi cientemente. Quando se usa essa técnica, o nó não 
precisa ser feito para cada ponto, o que torna muito mais rápida a 
sutura de uma incisão longa e deixa poucos nós para armazenar 
G
H
JI
E
F
FIGURA 8-21, continuação A maioria das suturas intraorais realizadas na boca é atada com instrumentos. E, Fim do primeiro passo para 
a realização do nó de cirurgião. Note que as duas voltas de fi o no porta-agulha resultaram em um nó de laçada dupla. Isso aumenta o atrito 
do nó e ajuda a manter juntas as margens da ferida até que seja realizado o segundo nó. F, O porta-agulha é, então, liberado da extremidade 
curta do fi o e mantido na mesma posição de quando se iniciou o procedimento do nó. A mão esquerda, então, dá a volta simples no fi o do 
porta-agulha na direção contrária ao movimento dos ponteiros dos relógios. G, O porta-agulha depois prende a extremidade mais curta do 
fi o perto da ponta. H, Essa parte do nó é completada ao se puxar essa laçada fi rmemente para baixo contra a parte previamente realizada. 
I, Isso completa o nó do cirurgião. A laçada dupla do primeiro passo mantém os tecidos aproximados até que o segundo passo do nó qua-
drado possa ser atado. J, A maioria dos cirurgiões adiciona uma terceira laçada ao seu porta-agulha quando utiliza um material reabsorvível. 
O porta-agulha é reposicionado na posição original, e o fi o é enrolado no porta-agulha na direção do movimento dos ponteiros do relógio. A 
parte curta do fi o é agarrada e apertada fi rmemente para baixo a fi m de formar o segundo nó quadrado. A laçada fi nal dos três nós é apertada 
com fi rmeza. (Nota: com fi ns de demonstração, o primeiro nó foi deixado frouxo aqui, mas apertando o nó atualmente, o 1o nó é apertado 
antes da criação do 2o nó.)
138 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
detritos. A sutura contínua simples pode ser em cadeia ou não 
(Fig. 8-24). A sutura em colchoeiro horizontal também pode ser 
usada de forma contínua. A desvantagem de uma sutura contí-
nua é que, se um ponto for perdido, perde-se toda a sutura.
As suturas permanecem no local por cerca de 5 a 7 dias. Após 
esse tempo, elas não são úteis e, na verdade, podem aumentar a 
contaminação da submucosa. A sutura é, então, cortada usando-
se uma tesoura de ponta fi na afi ada e removida puxando-se o fi o 
na direção da linha de incisão (não longe da linha de sutura).
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS DA EXTRAÇÃO 
ABERTA
A extração cirúrgica ou aberta de um dente erupcionado é uma 
técnica que não deve ser reservada para situações extremas. A 
técnica de extração aberta empregada com prudência pode ser 
mais conservadora e causar menos morbidade operatória que 
uma extração fechada. Uma técnica de extração a fórceps que 
exija grande força pode resultar não apenas na remoção do den-
te, mas também de grandes quantidades de osso, e, ocasional-
mente, do assoalho do seio maxilar (Fig. 8-25). Se for realizado 
um retalho e removida uma quantidade apropriada de osso ou 
se o dente for seccionado, a perda de osso pode ser menor. Os 
riscos dos fragmentos ósseos literalmente arrancados do maxilar 
pela técnica conservadora excedem de longe os riscos da extra-
ção cirúrgica controlada.
Indicações para Extração Aberta
É prudente que o cirurgião avalie com cuidado cada paciente 
e cada dente a ser removido para examinar a possibilidade de 
uma extração aberta. Mesmo quando a maioria das decisões 
seja favorável a uma extração fechada, o cirurgião deve estar 
sempre consciente de que a extração aberta pode ser a menos 
traumática das duas.
Como regra geral, os cirurgiões devem considerar executar 
uma extração cirúrgica eletiva sempre que perceberem a possí-
vel necessidade de força excessiva na extração de um dente. O 
termo excessivo signifi ca que a força, provavelmente, resultará 
em uma fratura óssea, em uma fratura de raiz, ou em ambas. 
Em qualquer dos casos, a excessiva perda óssea, a necessidade 
de cirurgia adicional para recuperação da raiz, ou ambas podem 
trazer desnecessária morbidade. A seguir, encontram-se alguns 
exemplos de situações em que a extração fechada pode requerer 
o uso de força excessiva.
O cirurgião deve considerar seriamente a realização de uma 
extração aberta quando as tentativas iniciais de uma extração a 
fórceps não obtiveram êxito. Em vez de aplicar grande quanti-
dade de força que pode ser descontrolada, o cirurgião deve, sim-
plesmente, fazer um retalho mucoperióstico, seccionar o dente, 
remover algum osso e extrair o dente em segmentos. Nessas si-
tuações, a fi losofi a de “dividir e conquistar” resulta no tipo mais 
efi ciente de extração.
Se a avaliação pré-operatória revela que o paciente tem osso 
espesso ou, especialmente, denso, principalmente na cortical 
vestibular, a extração cirúrgica deve ser considerada. A extração 
da maioria dos dentes depende da expansão da cortical vestibu-
lar. Se esse osso for especialmente espesso, então uma expansão 
adequada é pouco provável de ocorrer, sendo mais provável a fra-
tura da raiz. Enquanto no paciente mais jovem encontra-se osso 
mais elástico e mais provável de expandir com força controlada, 
nos idosos o osso é, em geral, mais denso, muito mais calcifi cado 
e, portanto, é mais difícil obter-se a expansão adequada durante 
a luxação dentária. A precaução deve ser maior nos casos de osso 
mais denso encontrado em pacientes mais idosos.
Ocasionalmente, o dentista trata de um paciente que tem co-
roas clínicas muito pequenas, com evidência de atrição grave. 
Se atrição for resultado de bruxismo, ou do hábito de apertar os 
dentes, é provável que esse dente esteja cercado por osso denso e 
1 2 3
4
A
B
1
4
3
2
A
B
FIGURA 8-22 A, Para fazer mais facilmente a sutura de um reta-
lho triangular, utiliza-se o destaca periósteo para descolar pequena 
quantidade de tecido inserido até que a sutura possa ser passada 
através da espessura total do mucoperióstico. B, Quando o retalho 
triangular é reposicionado, a primeira sutura é feita na extremidade 
oclusal da incisão de alívio vertical. (1) As papilas são, depois, sutu-
radas sequencialmente (2 e 3) e, por fi m, sutura-se a parte superior 
da incisão de alívio, se necessário (4).
FIGURA 8-23 A, A técnica de sutura de colchoeiro horizontal é 
usada, algumas vezes, para fechar feridas dos tecidos moles. Seu uso 
diminui o número de suturas individuais a serem feitas, mas o mais 
importante é que comprime, suavemente, as margens da ferida ao 
mesmo tempo em que faz a reversão de suas margens. B, Uma única 
sutura do tipo colchoeiro horizontal pode ser feita, cruzando ambas 
as papilas do alvéolo dentário e funcionando como duas suturas in-
dividuais.CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 139
espesso com forte inserção do ligamento periodontal (Fig. 8-26). 
O cirurgião deve ter extrema cautela se a remoção de tal dente 
ocorrer pela técnica fechada. Uma técnica aberta resulta, em ge-
ral, em uma extração mais rápida e mais fácil.
A revisão cuidadosa das radiografi as pré-operatórias pode re-
velar se as raízes dentárias oferecem alguma difi culdade, caso o 
dente seja extraído pela técnica rotineira, a fórceps. Uma con-
dição comumente observada entre os pacientes mais idosos é 
a hipercementose. Nessas situações, o cemento continua a ser 
depositado no dente e forma uma raiz larga e bulbosa, difícil de 
ser removida através da abertura disponível do alvéolo dentário. 
A grande força usada para expandir o osso pode resultar na fra-
tura da raiz ou da cortical vestibular e em um procedimento de 
extração mais difícil (Fig. 8-27).
Raízes amplamente divergentes, em especial as raízes do pri-
meiro molar superior (Fig. 8-28) ou as que têm grave dilacera-
ção ou ganchos, são também difíceis de serem removidas sem 
que haja fratura de uma ou mais raízes (Fig. 8-29). Ao se realizar 
um retalho mucoperióstico e ao se dividirem as raízes com uma 
broca, pode-se realizar uma extração mais controlada e planeja-
da, com menor risco global.
Se ocorreu expansão do seio maxilar a ponto de incluir as 
raízes dos molares superiores, a extração do dente pode resultar 
na remoção de parte do assoalho do seio maxilar que está em 
contato com o dente. Se as raízes são divergentes, essa situação é 
ainda mais provável de acontecer (Fig. 8-30).
Dentes com coroas destruídas por cáries, especialmente cárie 
radicular, ou com grandes restaurações de amálgamas, são can-
didatos à extração aberta (Fig. 8-31). Embora o dente seja abar-
cado pelo fórceps, principalmente, pela raiz, uma parte da força 
é aplicada à coroa. Tais pressões podem esmagar ou despedaçar 
a coroa dos dentes que possuem cárie extensa ou grandes res-
taurações. A extração aberta pode evitar a necessidade de força 
excessiva e resultar em uma extração mais fácil e mais rápida. Os 
dentes com coroas totalmente destruídas por cárie e que se apre-
sentam como raízes residuais também devem ser considerados 
para extração aberta. Se houver extensa doença periodontal ao 
redor desses dentes, é possível extraí-los com facilidade usando 
uma alavanca reta ou de Cryer. Porém, se o osso ao redor do 
dente estiver fi rme e não existir doença periodontal, o cirurgião 
deve considerar uma extração aberta.
A B
C D
FIGURA 8-24 Quando se fazem suturas múltiplas, a incisão pode ser fechada com uma sutura contínua. A, Primeiro, a papila é aproximada 
e o nó é atado da maneira usual. A extremidade longa do fi o de sutura é presa e a papila adjacente é suturada sem se atar o nó, mas apenas 
ajustando-o, puxando-o fi rmemente através dos tecidos. B, As papilas são sucessivamente suturadas até que a última seja suturada e o nó 
atado. A aparência fi nal da sutura é a de uma sutura que cruza cada alvéolo vazio. C, O ponto contínuo em cadeia pode ser feito passando-se 
a extremidade longa do fi o de sutura por baixo da laçada antes de ela ser puxada através dos tecidos. D, Essa técnica coloca a sutura em uma 
superfície profunda da mucosa e do periósteo diretamente através da papila, e pode ajudar em uma posição mais direta dos tecidos.
FIGURA 8-25 A extração a fórceps desses dentes resultou na remo-
ção de osso e dente, em vez de apenas dente.
FIGURA 8-26 Dentes que exibem evidência de bruxismo podem 
ter osso mais denso e um ligamento periodontal inserido mais forte, 
que faz com que eles sejam mais difíceis de extrair.
140 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Técnica para Extração Aberta de Dentes 
Unirradiculares
A técnica de extração aberta para dentes unirradiculares é relati-
vamente simples, mas requer atenção aos detalhes, uma vez que 
várias decisões precisam ser tomadas durante a cirurgia. Dentes 
unirradiculares são aqueles que resistiram a prévias tentativas de 
extração pelo método fechado ou que sofreram fraturas na linha 
cervical e existem, portanto, apenas como uma raiz. A técnica é 
essencialmente a mesma para ambos.
O primeiro passo é providenciar visualização e acesso ade-
quados através de um retalho mucoperióstico sufi cientemente 
amplo. Na maioria das situações, um retalho em envelope, com 
extensão de dois dentes anteriores e um dente posterior ao dente 
a ser removido, é o bastante. Se for necessária uma incisão de 
alívio, ela deve ser localizada, no mínimo, em um dente anterior 
ao sítio da extração (Fig. 8-2).
Uma vez que um retalho adequado foi destacado e mantido 
na posição por um destaca periósteo, o cirurgião deve examinar 
a necessidade de remoção óssea. Existem várias opções para essa 
etapa. Primeiro, o cirurgião deve tentar recolocar o fórceps sob 
visão direta, alcançando, assim, maior vantagem mecânica e re-
movendo o dente sem remover o osso (Fig. 8-32).
A segunda opção é colocar a ponta ativa do fórceps sob a cor-
tical bucal para obter maior vantagem mecânica e abarcar a raiz 
do dente. Isso permitirá que o cirurgião luxe o dente o bastante 
para removê-lo sem qualquer remoção adicional de osso (Fig. 
8-33). Uma pequena quantidade de osso bucal é removida junto 
com o dente.
A terceira opção é usar a alavanca reta empurrando-a para 
baixo ao longo do espaço do ligamento periodontal do dente 
(Fig. 8-34). O dedo indicador do cirurgião deve guiar a força da 
alavanca para que o movimento total seja controlado e não ocor-
ram deslizes do instrumento. Um pequeno movimento de rota-
ção deve ser feito para ajudar e expandir o espaço do ligamento 
periodontal, permitindo que uma alavanca reta pequena penetre 
no espaço e atue como uma cunha, deslocando a raiz no sentido 
oclusal. Essa abordagem continua com o uso de destaca periós-
teo reto maiores, até que o dente seja luxado adequadamente.
A quarta e última opção é prosseguir com remoção óssea so-
bre a área do dente. A maioria dos cirurgiões prefere uma broca 
FIGURA 8-30 Os molares superiores “dentro” do assoalho do seio 
maxilar aumentam o risco de fratura do assoalho do seio, resultando 
em perfuração.
FIGURA 8-27 A hipercementose da raiz difi culta a extração a 
fórceps.
FIGURA 8-28 Raízes amplamente divergentes aumentam a proba-
bilidade de fratura óssea, radicular, ou ambas.
FIGURA 8-29 A acentuada dilaceração das raízes pode resultar em 
fratura radicular, ao menos que se faça uma extração cirúrgica.
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 141
para remoção óssea. A largura de osso bucal a ser removida é 
essencialmente a mesma da dimensão mesiodistal do dente (Fig. 
8-35). No sentido vertical, a remoção óssea deverá ser aproxi-
madamente 1/2 a 2/3 do comprimento da raiz (Fig. 8-36). Essa 
quantidade de remoção óssea reduz bastante a força necessária 
para luxar o dente e torna a remoção relativamente fácil. Tanto 
uma pequena alavanca reta (Fig. 8-37) como um fórceps podem 
ser usados para extrair o dente (Fig. 8-38).
Se o dente ainda está difícil de ser extraído após a remoção 
do osso, pode-se fazer um ponto de apoio na raiz com uma bro-
ca na porção mais apical da área de remoção óssea (Fig. 8-39). 
Cuidados devem ser tomados para limitar a remoção de osso, 
apenas o necessário para remover a raiz, para preservar o osso 
para possível colocação de implante. O orifício deve ter cerca de 
3 mm de diâmetro e profundidade sufi ciente para permitir a in-
serção de um instrumento. Uma alavanca mais forte, como a api-
cal de Crane, pode ser usada como um elevador ou para retirar o 
dente do alvéolo (Fig. 8-40, A). O tecido mole é reposicionado e 
suturado (Fig. 8-40, B).
As margens ósseas devem ser examinadas; se estiverem cor-
tantes, devem ser alisadas com uma lima óssea. Essa verifi cação 
é realizada colocando-se o retalhona posição e palpando-o de-
licadamente com o dedo. O clínico pode verifi car sua aspereza. 
Raramente, indica-se a remoção do osso com uma pinça goiva, 
pois esse instrumento tende a remover muito mais osso.
Após a extração, todo o campo cirúrgico deve ser irrigado com 
grande quantidade de soro. Atenção especial deve ser dedicada 
à porção inferior do retalho (onde ele se une ao osso), porque 
esta é uma localização comum para o depósito de detritos, espe-
cialmente nas extrações mandibulares. Se os detritos não forem 
cuidadosamente removidos por curetagem ou irrigação, pode 
haver uma demora na cicatrização ou, até mesmo, um abscesso 
subperiosteal nas três ou quatro semanas seguintes. O retalho é, 
então, colocado em sua posição original e suturado com fi o de 
seda preta 3.0. Se a incisão for propriamente planejada e executa-
da, a linha de sutura será apoiada em osso sadio e intacto.
Técnica para Extração Aberta de Dentes 
Multirradiculares
Se for tomada a decisão de realizar uma extração aberta para 
dentes multirradiculares, como molares mandibulares ou maxi-
FIGURA 8-31 Cáries profundas ou extensas restaurações podem 
levar à fratura da coroa do dente e, portanto, a uma extração mais 
difícil.
FIGURA 8-32 Um pequeno retalho em envelope pode ser desco-
lado para expor uma raiz fraturada. Sob visão direta, o fórceps pode 
ser colocado mais apicalmente dentro do ligamento periodontal, eli-
minando a necessidade de remoção óssea.
FIGURA 8-33 Se a fratura da raiz ocorreu no nível do osso, a ponta 
ativa vestibular do fórceps pode ser usada para remover pequena 
porção de osso ao mesmo tempo em que apreende a raiz.
142 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
FIGURA 8-38 Depois de removido o osso e luxada a raiz dentária 
com uma alavanca reta, pode-se usar o fórceps para remover a raiz.
FIGURA 8-34 Pode-se usar uma alavanca pequena como calçadeira 
para luxar uma raiz fraturada. Ao usar uma alavanca reta nessa po-
sição, a mão deve estar, fi rmemente, apoiada nos dentes adjacentes 
para evitar deslizes inadvertidos do instrumento e posterior trauma-
tismo dos tecidos adjacentes.
FIGURA 8-35 Ao remover osso da superfície bucal do dente ou raiz 
dentária para facilitar a remoção dessa última, a largura mesiodistal 
da remoção óssea deve ter, aproximadamente, a mesma dimensão 
mesiodistal da própria raiz a ser removida. Isso permite um caminho 
desimpedido para se remover a raiz na direção bucal.
FIGURA 8-36 O osso é removido com uma broca para osso após 
descolamento de um retalho tipo envelope-padrão. A remoção óssea 
deve ser, aproximadamente, de 1/2 a 2/3 do comprimento da raiz.
FIGURA 8-37 Uma vez removida a quantidade adequada de cor-
tical vestibular, utiliza-se uma alavanca apical no lado palatino do 
dente para deslocar a raiz no sentido vestibular. É importante re-
lembrar que, quando se usa uma alavanca nesse sentido, a mão do 
cirurgião deve estar, fi rmemente, apoiada nos dentes adjacentes para 
evitar deslizes do instrumento e traumatismo dos tecidos moles ad-
jacentes.
lares, a mesma técnica cirúrgica empregada para dentes unirra-
diculares costuma ser usada. A principal diferença é que o dente 
pode ser dividido com uma broca, para converter um dente mul-
tirradicular em dois ou três dentes unirradiculares. Se a coroa 
do dente estiver intacta, ela é seccionada de modo a facilitar a 
remoção das raízes. Porém, se não existir coroa, mas apenas raiz 
residual, o objetivo é separar as raízes, facilitando sua remoção 
com o uso das alavancas.
A remoção de um primeiro molar inferior com a coroa intac-
ta é, em geral, realizada através da secção do dente no sentido 
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 143
vestíbulo-lingual e, portanto, dividindo o dente em duas meta-
des, uma mesial (com a raiz mesial e metade da coroa) e outra 
distal. Realiza-se, também, uma incisão em envelope, e remove-
se pequena quantidade de osso da crista alveolar. Após o dente 
ser seccionado, ele é luxado com uma alavanca reta, iniciando 
o processo de luxação. O dente seccionado é tratado como um 
pré-molar inferior e removido com um fórceps universal inferior 
(Fig. 8-41). O retalho é reposicionado e suturado.
A técnica cirúrgica inicia-se com o descolamento de um reta-
lho adequado (Fig. 8-42, A e B). O cirurgião seleciona um retalho 
em envelope ou um retalho triangular, de acordo com as necessi-
dades de acesso e sua preferência. A avaliação da necessidade de 
seccionar as raízes e remover osso é feita nesse estágio, como o 
foi para o dente unirradicular. Ocasionalmente, o fórceps, a ala-
vanca, ou ambos são posicionados com visão direta para se obter 
vantagem mecânica e remover o dente sem remover o osso.
Porém, na maioria das situações, uma pequena quantidade 
de crista óssea deverá ser removida, e o dente, dividido. O sec-
cionamento do dente costuma ser feito com uma peça de mão 
reta munida de uma broca reta, como brocas esféricas de no 8, 
ou com uma broca de fi ssura, como as brocas no 557 ou no 703 
(Fig. 8-42, C).
Após a secção do dente, utiliza-se a alavanca reta pequena 
para luxar e mobilizar as raízes seccionadas (Fig. 8-42, D). A 
alavanca reta pode ser usada até mesmo para liberar o dente sec-
cionado e luxado (Fig. 8-42, E). Se a coroa do dente for seccio-
nada, usam-se fórceps universais superiores ou inferiores, a fi m 
de remover porções individuais do dente seccionado (Fig. 8-42, 
F). Se não houver coroa, as alavancas retas e triangulares são 
empregadas para elevar a raiz do alvéolo.
A
B
FIGURA 8-39 Se a raiz dentária estiver completamente fi rme no 
osso, pode-se remover a cortical óssea vestibular e fazer um ponto 
de apoio para a inserção de uma alavanca.
FIGURA 8-40 A, Uma alavanca triangular, tipo de Crane, é inserida 
no ponto de apoio, e o dente é elevado do alvéolo. B, O retalho é 
reposicionado e suturado.
A B
FIGURA 8-41 Se o molar inferior é 
de difícil extração, pode-se seccioná-
lo e transformá-lo em unirradicular. 
A, Uma incisão em envelope é desco-
lada, e pequena quantidade de osso 
da crista alveolar é removida para 
expor a bifurcação. A broca é usada 
para seccionar o dente em duas me-
tades, mesial e distal. B, O fórceps 
universal inferior é usado para remo-
ver, separadamente, as duas porções 
de coroa-raiz do dente.
144 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Algumas vezes, uma raiz remanescente pode ser difícil de ser 
removida, podendo ser necessária a remoção de osso adicional 
(como a descrita para dentes unirradiculares). Nesse caso, é pre-
ciso preparar um ponto de apoio com a broca e usar uma alavan-
ca, como a alavanca apical de Crane, para elevar a raiz residual.
Depois que os dentes e todas as raízes forem removidos, o 
retalho é reposicionado e a área cirúrgica é palpada para ver se há 
margens cortantes. Caso haja, elas devem ser alisadas com lima 
óssea. A ferida é irrigada por completo e removem-se fragmentos 
de dente, osso, cálculo e outros resíduos. O retalho é novamente 
reposicionado e suturado da maneira usual (Fig. 8-42, G).
Um método alternativo para a extração do primeiro molar in-
ferior consiste em realizar um retalho e remover uma quantidade 
sufi ciente de osso vestibular até expor a bifurcação. Utiliza-se, 
então, uma broca para seccionar a raiz mesial do dente e trans-
formar o molar em um dente unirradicular (Fig. 8-43). A coroa 
com a raiz mesial intacta é extraída com o fórceps para molar 
inferior no 17. A raiz mesial remanescente é elevada do alvéolo 
com uma alavanca Cryer. A alavanca é colocada no alvéolo vazio 
e girada usando o princípio de roda e eixo. A ponta cortante da 
alavanca encaixa-se no cemento da raiz, que é elevada do alvéolo 
na direção oclusal. Se o osso inter-radicular for espesso, uma ou 
duas rotações com a alavanca de Cryer remove o osso, fazendo 
com que a alavanca se encaixe no cementodo dente na segunda 
ou na terceira rotação.
Se o molar mandibular não tiver coroa, o procedimento inicia-
se com o descolamento de um retalho em envelope e a remoção 
de uma pequena quantidade de osso alveolar. A broca é usada 
para dividir as duas raízes em componentes mesial e distal (Fig.
8-44, A). A alavanca reta pequena é usada para mobilizar e luxar 
a raiz mesial, que é liberada do alvéolo pela inserção da ala-
vanca de Cryer no encaixe preparado pela broca (Fig. 8-44, B).
A B
C D
E
G
F
FIGURA 8-42 A, Este segundo molar decíduo não pode ser remo-
vido pela técnica fechada devido à inclinação dos dentes adjacentes 
no nível do trajeto de remoção oclusal e na alta probabilidade de 
anquilose. B, Faz-se uma incisão em envelope que se estende desde 
dois dentes anteriores até um dente posterior ao segundo molar. 
C, Remove-se pequena quantidade de osso da crista alveolar, e o 
dente é seccionado com uma broca em duas partes. D, Usa-se uma 
alavanca reta pequena para luxar e liberar a porção mesial da coroa 
e a raiz mesial. E, A porção distal é luxada com uma alavanca reta 
pequena. F, O fórceps no 151 é usado para remover a parte restante 
do dente. G, A ferida é irrigada e o retalho reaproximado, com um 
fi o de sutura cat-gut nas papilas. 
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 145
A B C
A B
C
FIGURA 8-43 A, O método alternativo de seccionamento consiste em usar uma broca para remover a raiz mesial do primeiro molar. B, O 
fórceps no 178 prende a coroa do dente e remove a coroa e a raiz distal. C, Depois, a alavanca de Cryer é usada para remover a raiz mesial. 
A ponta da alavanca é inserida no alvéolo vazio da raiz distal e girada de acordo com o princípio de roda e eixo, com a extremidade cortante 
encaixada no osso interseptal e na raiz, elevando a raiz mesial do seu alvéolo.
FIGURA 8-44 A, Quando a coroa do molar inferior não está presente devido à fratura ou à cárie, afasta-se pequeno retalho em envelope e 
remove-se pequena quantidade de osso da crista alveolar. Utiliza-se, então, a broca para seccionar o dente em duas raízes individuais. B, Após 
ter usado uma alavanca reta pequena para mobilizar as raízes, utiliza-se a alavanca de Cryer a fi m de elevar a raiz distal. A ponta da alavanca 
é colocada dentro de uma ranhura preparada pela broca, e a alavanca é girada para liberar a raiz. C, A outra alavanca do par de alavancas de 
Cryer é, então, usada para liberar a raiz remanescente, usando o mesmo tipo de movimento de rotação.
146 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
A alavanca de Cryer é girada do modo de roda e eixo, e a raiz 
mesial é liberada do alvéolo na direção oclusal. O instrumental 
oposto do par de alavancas de Cryer é inserido no alvéolo vazio 
e girado pelo osso inter-radicular para encaixar-se na raiz rema-
nescente e liberá-la (Fig. 8-44, C).
A extração de molares maxilares com raízes vestibular e pala-
tina amplamente divergentes que exigem força excessiva durante 
a extração pode ser feita de forma mais cautelosa, dividindo-se a 
raiz em várias partes. Esses dentes trirradiculares devem ser divi-
didos em um padrão diferente daqueles birradiculares, como os 
molares mandibulares. Se a coroa do dente está intacta, as duas 
raízes vestibulares são seccionadas do dente e a coroa, removida 
junto com a raiz palatina. 
Descola-se um retalho em envelope-padrão, e remove-se pe-
quena quantidade de osso da crista alveolar para expor a área de 
trifurcação. Utiliza-se a broca para seccionar as raízes mesioves-
tibular e distovestibular (Fig. 8-45, A). Com pressão oclusoves-
tibular suave, mas fi rme, o fórceps para molar superior libera 
a coroa e a raiz palatina no sentido do longo eixo da raiz (Fig. 
8-45, B). Não se deve fazer força na direção palatina com o fór-
ceps próximo à coroa, pois isso resulta em fratura da raiz palati-
na. Toda a força de extração deve ser na direção vestibular. Uma 
alavanca reta pequena é, então, usada para luxar as raízes ves-
tibulares (Fig. 8-45, C), que podem, depois, ser removidas tan-
to com uma alavanca de Cryer usada da maneira convencional 
(Fig. 8-45, D) como uma alavanca reta. Se o cirurgião usar ala-
vancas retas, deve lembrar que o seio maxilar pode estar muito 
próximo dessas raízes, por isso a força na direção apical deve ser, 
mínima e cuidadosamente, controlada. A força total da alavanca 
reta deve ser na direção mesiodistal ou em direção ao palato, e 
apenas delicada pressão deve ser feita na direção apical.
Se a coroa do molar maxilar estiver destruída ou fraturada, as 
raízes devem ser divididas em duas raízes vestibulares e uma raiz 
palatina. O mesmo método geral já descrito é usado. Um retalho 
em envelope é descolado e afastado com um destaca periósteo. 
Remove-se uma quantidade moderada de osso vestibular a fi m 
de expor o dente para seccionamento (Fig. 8-46, A). As raízes 
são dividas em duas raízes vestibulares e uma raiz palatina. Em 
seguida, as raízes são luxadas com uma alavanca reta e extraídas 
com alavancas de Cryer de acordo com a preferência do cirurgião 
(Fig. 8-46, B e C). Ocasionalmente, existe acesso sufi ciente para 
que um fórceps de raiz maxilar ou um universal superior possa 
ser usado e extrair as raízes independentemente (Fig. 8-46, D).
Por fi m, extrai-se a raiz palatina após removerem-se as raízes 
A
B
C D
FIGURA 8-45 A, Quando um molar maxilar precisa ser dividido para a realização de uma remoção criteriosa (p. ex., nos casos de grande 
divergência das raízes), realiza-se pequena incisão em envelope e remove-se pequena quantidade de osso. Isso permite que a broca seja usada 
para separar as raízes vestibulares da coroa e do dente. B, Depois, um fórceps para molares superiores é usado a fi m de remover a coroa do 
dente junto com a raiz palatina. O dente é liberado no sentido buco-oclusal, e não se faz pressão palatina, já que isso, provavelmente, causaria 
fratura da raiz palatina da porção da coroa. C, Uma alavanca reta é depois usada para mobilizar as raízes vestibulares e pode, ocasionalmente, 
ser utilizada para a extração dessas raízes. D, A alavanca de Cryer pode ser empregada da maneira usual, colocando-se a sua ponta dentro do 
alvéolo vazio e girando-a para liberar a raiz remanescente.
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 147
vestibulares. Uma alavanca reta pequena pode ser efi cientemente 
usada para isso, já que, nessa etapa, costuma haver muita perda 
de osso inter-radicular. A alavanca é forçada para baixo no espa-
ço do ligamento periodontal, do lado palatino, com movimentos 
de deslocamento delicados e controlados, levando ao desloca-
mento do dente na direção vestíbulo-oclusal (Fig. 8-46, E).
Remoção de Fragmentos da Raiz e dos Ápices 
Radiculares
Caso ocorra fratura do terço apical (3 a 4 mm) da raiz durante 
uma extração fechada, deve-se usar um procedimento metódico 
para remover o fragmento da raiz do alvéolo. As primeiras tenta-
tivas devem ser para extrair o ápice pela técnica fechada, mas o 
cirurgião deve iniciar uma técnica cirúrgica caso a técnica fecha-
da não tenha sucesso imediato. Qualquer que seja a técnica es-
colhida, dois requisitos para a extração são de uma importância 
crítica: excelente iluminação e excelente sucção, de preferência 
com ponta aspiradora de pequeno diâmetro. É impossível remo-
ver um pequeno fragmento de raiz sem que o cirurgião possa 
claramente visualizá-lo. É também importante que uma seringa 
de irrigação esteja disponível para sangue e detritos em volta da 
raiz, de modo que o fragmento possa ser visto com clareza.
A técnica fechada para recuperação de fragmento radicular 
é defi nida como qualquer técnica que não necessite de retalho mu-
coperióstico e remoção de osso. As técnicas fechadas são mais úteis 
quando o dente estava bem luxado e com mobilidade antes de 
ocorrer a fratura do ápice. Se houve luxação sufi ciente antesda 
fratura, o fragmento radicular ainda está móvel e pode ser re-
movido pela técnica fechada. Porém, se o dente não estava com 
muita mobilidade antes da fratura, a técnica fechada terá menos 
sucesso. A técnica fechada é também menos provável de obter 
sucesso caso exista uma raiz com hipercementose ou com in-
terferências ósseas que impeçam a extração do ápice radicular. 
Do mesmo modo, diversas dilacerações apicais também podem 
contraindicar o uso da técnica fechada.
Uma vez ocorrida a fratura, o paciente deve ser reposicionado 
para que se consigam visualização (com iluminação adequada), 
irrigação e aspiração apropriadas. O alvéolo deve ser irrigado 
com vigor, e a sucção deve ser feita com pequena ponta aspira-
dora, pois pequenos fragmentos dentários luxados podem, oca-
sionalmente, ser removidos do alvéolo pela irrigação. Uma vez 
determinadas a irrigação e a sucção, o cirurgião deve examinar 
o alvéolo com cuidado para ver se a raiz foi removida. O dente 
extraído pode, também, ser examinado para ver quando o resto 
radicular foi deixado ou o quanto de raiz fi cou.
Se a técnica de irrigação-sucção não surtir efeito, o passo 
seguinte consiste em movimentar o ápice luxado para fora do 
alvéolo com uma alavanca apical. Esse instrumento é delicado 
e, ao contrário da alavanca de Cryer, não pode ser usado para 
A B
C
D E
FIGURA 8-46 A, Caso a coroa do molar superior tenha sido destruída por cárie ou fraturada nas raízes, pequena incisão em envelope é 
descolada e remove-se pequena quantidade de osso da crista alveolar. Depois, utiliza-se uma broca para dividir as três raízes em partes inde-
pendentes. B, Após se terem luxado as raízes com uma alavanca reta pequena, extrai-se a raiz mesiovestibular com uma alavanca tipo Cryer 
colocada na ranhura preparada pela broca. C, Uma vez removida a raiz mesiovestibular, a alavanca de Cryer é usada, novamente, para extrair 
a raiz distovestibular. A ponta da alavanca de Cryer é colocada dentro do alvéolo vazio da raiz mesiovestibular e girada da maneira usual 
para extrair a raiz. D, O fórceps para raiz maxilar pode, ocasionalmente, ser usado para prender e extrair a raiz remanescente. Depois, a raiz 
palatina pode ser extraída com a alavanca reta ou com a alavanca de Cryer. A alavanca reta deve ser colocada entre a raiz e o osso palatino 
e, delicadamente, movimentada na tentativa de deslocar a raiz palatina no sentido vestíbulo-oclusal. E, A alavanca reta pode ser usada para 
elevar e deslocar uma raiz residual do terceiro molar maxilar no sentido vestíbulo-oclusal com uma delicada pressão de deslocamento.
148 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
remover osso e elevar raízes inteiras. A alavanca apical é inserida 
no espaço do ligamento periodontal e a raiz escavada é empur-
rada para fora do alvéolo (Fig. 8-47). Não se deve aplicar força 
apical ou lateral excessivas na alavanca. A força apical excessi-
va pode resultar em deslocamento do fragmento radicular para 
dentro de outras estruturas anatômicas, como o seio maxilar. A 
força lateral pode resultar em um encurvamento ou em fratura 
da extremidade desse tipo de alavanca.
O ápice radicular também pode ser removido com a alavanca 
reta pequena. Essa técnica é mais frequentemente indicada para 
fragmentos maiores que para pequenas pontas de raiz. A técnica 
é semelhante àquela da alavanca para ápice, já que a alavanca reta 
pequena é introduzida no espaço do ligamento periodontal, onde 
age como uma cunha para liberar o fragmento dentário em direção 
ao plano oclusal (Fig. 8-48). Deve-se evitar pressão apical forte, o 
que pode forçar a raiz para o interior dos tecidos subjacentes.
Isso é mais provável de ocorrer nas áreas de pré-molares 
e molares maxilares, onde essas raízes podem ser deslocadas 
para dentro do seio maxilar. Quando a alavanca reta é usada 
assim, a mão do cirurgião deve estar sempre apoiada em um 
dente adjacente ou em uma proeminência óssea. Esse apoio 
permite que o cirurgião libere com cuidado, com força contro-
lada e diminui a possibilidade de deslocamento do fragmento 
dentário ou do instrumento para um lugar indesejado. O cirur-
gião deve visualizar, claramente, o topo da raiz fraturada para 
poder ver o espaço do ligamento periodontal. A alavanca reta 
deve ser inserida nesse espaço e não simplesmente empurrada 
às cegas para o fundo do alvéolo.
Se a técnica fechada não obtiver sucesso, o cirurgião deve 
substituí-la sem demora pela técnica aberta. É importante para 
o cirurgião reconhecer que a recuperação de um fragmento ra-
dicular através de uma técnica aberta realizada de forma cui-
dadosa, efi caz e correta é menos traumática que uma tentativa 
prolongada, inconveniente e frustrante de recuperação pela téc-
nica fechada.
São duas as técnicas abertas mais usadas para remover peque-
nos fragmentos radiculares. A primeira consiste, basicamente, 
em uma extensão da técnica descrita para a remoção cirúrgica de 
dentes unirradiculares. Um retalho mucoperióstico é descolado 
e afastado com um destaca periósteo. O osso é removido com um 
cinzel ou uma broca para expor a superfície vestibular da raiz, 
liberada com uma alavanca reta pequena. A ferida é irrigada e o 
retalho é reposicionado e suturado (Fig. 8-49).
Pode-se realizar uma modifi cação da técnica aberta descrita 
anteriormente para extrair o fragmento radicular sem remover 
toda a cortical óssea vestibular sobre o dente. Essa técnica é co-
nhecida como técnica da janela aberta. Um retalho de tecidos 
moles é descolado da maneira usual, e a área apical do fragmento 
radicular é localizada. O osso sobre o ápice do dente é removido 
com uma broca, expondo o fragmento radicular. Em seguida, 
um instrumento é inserido na janela, e o dente é deslocado para 
fora do alvéolo (Fig. 8-50).
É preferível usar a técnica de retalho triangular, já que há 
necessidade de maior exposição das áreas apicais. Tal técnica é 
particularmente indicada quando o osso da crista alveolar bucal 
deve ser preservado, um exemplo é remover os pré-molares ma-
xilares para fi ns ortodônticos, especialmente em adultos.
Critérios para Permanência de Fragmentos 
Radiculares
Quando um ápice radicular fraturar, os métodos fechados de re-
moção não tiverem êxito e um método aberto puder ser muito 
traumático, o cirurgião deve pensar em deixar a raiz no lugar. 
Como em qualquer outro procedimento cirúrgico, o cirurgião 
A B
FIGURA 8-47 A, Quando uma pequena parte (2 a 4 mm) do ápice 
da raiz é fraturada, pode-se usar uma alavanca apical para removê-
la. B, A ponta da alavanca é introduzida no espaço do ligamento 
periodontal e usada para luxar, cuidadosamente, o ápice radicular 
do alvéolo.
A
B
FIGURA 8-48 A, Quando grande parte da raiz permanece no alvéo-
lo após a extração do dente, pode-se, algumas vezes, usar pequena 
alavanca reta como cunha, para deslocar a raiz no sentido oclusal. 
É importante lembrar que a pressão aplicada deve ter movimentos 
de suaves deslocamentos; não se deve aplicar pressão excessiva. B, A 
pressão excessiva no sentido apical resulta em deslocamento da raiz 
para dentro de locais indesejáveis como o seio maxilar.
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 149
deve pesar os benefícios da cirurgia contra os riscos. Em algumas 
situações, os riscos de se remover um pequeno fragmento do 
ápice fraturado podem sobrepor-se aos benefícios.
Devem existir três condições para que uma raiz seja deixa-
da no processo alveolar. Primeira, o fragmento da raiz deve ser 
pequeno, em geral com não mais de 4 a 5 mm de comprimen-
to. Segunda, a raiz deve estar, profundamente, inserida no osso 
e não superfi cial, para evitar que a reabsorção óssea posterior 
venha a expor a raiz, interferindo com a prótese que será cons-
truída na área edêntula. Terceira, o dente envolvido deve estar 
livre de infecção e não deve apresentar áreas radiolúcidas ao re-
dordo ápice radicular. Isso reduz a probabilidade de infecção 
subsequente decorrente do fato de se deixar a raiz no lugar. Se 
essas três condições estiverem presentes, deve-se considerar a 
possibilidade de deixar a raiz no processo alveolar.
Para que o cirurgião deixe no lugar um fragmento de raiz 
pequeno, profundamente inserido no osso e não infectado, o 
risco da cirurgia deve ser maior que o seu benefício. O risco é 
considerado maior se houver uma das três condições a seguir. 
Primeira, o risco é bem maior se a remoção da raiz for causar 
destruição excessiva do tecido circunvizinho, isto é, caso seja 
necessário remover grande quantidade de osso para remover a 
raiz. Por exemplo, para se alcançar um pequeno fragmento de 
raiz palatina do primeiro molar da maxila, pode ser necessária a 
remoção de grande quantidade de osso.
Segunda, o risco é muito maior se a remoção da raiz põe em 
risco estruturas importantes, geralmente o nervo alveolar infe-
rior, tanto na área do forâmen mentoniano como ao longo do 
curso do canal. O cirurgião deve considerar, seriamente, a pos-
sibilidade de deixar a raiz no processo alveolar se a remoção ci-
rúrgica da raiz correr alto risco de uma anestesia permanente, ou 
mesmo temporária, do nervo alveolar inferior.
Finalmente, o risco se sobrepõe ao benefício se as tentati-
vas de remoção da raiz residual puderem deslocá-la para dentro 
dos espaços teciduais ou para dentro do seio maxilar. As raízes 
mais frequentemente deslocadas para o interior do seio maxilar 
são as dos molares maxilares. Se na radiografi a pré-operatória 
observa-se que a camada de osso sobre as raízes é delgada e que 
a separação entre o dente e o seio maxilar é pequena, o cirurgião 
cauteloso decidirá abandonar o pequeno fragmento de raiz em 
vez de correr o risco de deslocá-la para dentro do seio maxi-
lar. Da mesma forma, as raízes do segundo e terceiro molares 
mandibulares podem ser deslocadas para o interior do espaço 
submandibular durante as tentativas de removê-las. Durante a 
remoção de qualquer fragmento de raiz, a pressão apical pode 
deslocar os dentes para dentro dos espaços teciduais ou para o 
interior do seio.
Caso o cirurgião prefi ra deixar a raiz no lugar, deve seguir 
um rigoroso protocolo. O paciente deve ser informado de que, 
de acordo com o julgamento do cirurgião, deixar a raiz no lugar 
será menos arriscado que a cirurgia. Além disso, deve-se obter e 
manter nos registros do paciente uma documentação radiográfi -
ca da presença e da posição do fragmento radicular. O fato de o 
paciente ter sido informado sobre a decisão de se deixar a raiz no 
lugar deve ser registrado em seu prontuário. Deve-se, também, 
fazer o controle do caso, convocando-se o paciente para acom-
panhamento nos anos seguintes. Deve-se instruir o paciente para 
que contacte o cirurgião imediatamente, caso ocorra qualquer 
problema na área da raiz residual.
EXTRAÇÕES MÚLTIPLAS
Se for necessária a extração de múltiplos dentes em uma única 
consulta, devem-se fazer ligeiras modifi cações no procedimento 
rotineiro de extração, a fi m de facilitar uma transição suave do 
estado dentado para o edêntulo e garantir a reabilitação adequa-
da com prótese removível ou fi xa. Essas modifi cações são discu-
tidas nesta secção.
Plano de Tratamento
Na maioria das situações nas quais múltiplos dentes serão ex-
traídos, um plano pré-cirúrgico referente à reabilitação oral 
dos dentes a serem removidos é necessário. Essa reabilitação 
consiste na colocação de uma prótese total ou parcial ou, tal-
vez, a colocação de implantes múltiplos ou unitários. Antes de 
os dentes serem extraídos, o cirurgião e o dentista devem co-
municar-se e estabelecer como será a intervenção pós-cirúrgica 
imediata. A discussão deve considerar a necessidade de alguma 
outra intervenção cirúrgica nos tecidos moles, como redução 
da tuberosidade e remoção de torus em áreas críticas. Se os im-
plantes dentários são colocados um tempo depois da cirurgia, é 
desejável evitar desgaste ósseo e a compressão do alvéolo. Em 
algumas situações, os implantes podem ser colocados imedia-
tamente quando os dentes são removidos, o que requer a pre-
paração de um guia cirúrgico para o alinhamento apropriado 
dos implantes.
A
B
FIGURA 8-49 A, Caso a raiz não possa ser recuperada pela téc-
nica fechada, desloca-se um retalho dos tecidos moles e realiza-se 
com uma broca a remoção do osso que cobre a raiz. B, Em seguida, 
utiliza-se uma alavanca reta pequena para luxar a raiz no sentido 
vestibular. A alavanca é usada como cunha dentro do espaço do li-
gamento periodontal. 
150 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Extrações Sequenciais
A ordem em que múltiplos dentes são extraídos merece alguma 
discussão. Os dentes maxilares devem, em geral, ser extraídos 
antes por vários motivos. O primeiro deles é que uma técnica 
anestésica infi ltrativa tem início mais rápido, mas também de-
saparece mais rapidamente; isso signifi ca que o cirurgião pode 
iniciar o procedimento cirúrgico logo após aplicar a injeção, e 
que a cirurgia não deve ser atrasada, pois a anestesia profunda 
se perde mais rapidamente na maxila. Além disso, os dentes ma-
xilares devem ser removidos antes porque, durante o processo 
de extração, resíduos como porções de amálgama, coroas frag-
mentadas e lascas de osso podem cair dentro do alvéolo vazio do 
dente inferior caso a cirurgia inferior tenha sido realizada antes. 
Além disso, o principal componente da remoção dos dentes ma-
xilares é a força vestibular; ao contrário do que acontece nas 
extrações mandibulares, há pouca ou nenhuma força de tração 
vertical na remoção dos dentes maxilares. Por isso, as extrações 
maxilares são mais fáceis de ser executadas. A única desvanta-
gem para a extração de dentes maxilares primeiramente é que, se 
a hemorragia da maxila não for controlada antes da extração dos 
dentes inferiores, ela pode interferir na visualização durante a 
cirurgia mandibular. A hemorragia não é, em geral, um problema 
de grande importância, já que a hemostasia costuma ser obtida 
em uma área antes de o cirurgião voltar a atenção para outra área 
cirúrgica, e o auxiliar cirúrgico deve manter o campo cirúrgico 
livre de sangue por meio de aspiração adequada.
Geralmente, o procedimento se inicia com a extração de den-
tes mais posteriores. Isso permite o uso mais efetivo das alavan-
cas para luxar e mobilizar os dentes antes de se usar o fórceps 
para extraí-los. Os dentes molar e canino são os dois mais difíceis 
de ser removidos e devem ser extraídos por último. Remoção de 
dentes de ambos os lados enfraquece o osso alveolar dos lados 
mesial e distal desses dentes, tornando a extração posterior bem 
mais fácil.
Em resumo, por exemplo, se todos os dentes dos quadrantes 
esquerdos maxilar e mandibular tiverem que sofrer extrações, a 
ordem recomendada é a seguinte: (1) dentes maxilares posterio-
res, deixando o primeiro molar; (2) dentes maxilares anteriores, 
deixando o canino; (3) primeiro molar maxilar; (4) canino maxi-
lar; (5) dentes posteriores inferiores, deixando o primeiro molar;
(6) dentes anteriores inferiores, deixando o canino; (7) primeiro 
molar inferior; (8) canino inferior.
Técnica para Extrações Múltiplas
O procedimento cirúrgico para a extração de múltiplos dentes 
adjacentes tem ligeiras modifi cações. O primeiro passo para a 
remoção de um único dente consiste em descolar os tecidos mo-
les inseridos ao redor do dente ao realizar extrações múltiplas, 
o descolamento dos tecidos é ligeiramente estendido até formar 
um pequeno retalho em envelope para expor a crista óssea alveo-
lar (Fig. 8-51, A até C). Os dentes são luxados com uma alavanca 
reta (Fig. 8-51, D) e removidos com fórceps de maneira usual. 
A B
C
FIGURA 8-50 A, A técnica de abrir uma janela no osso para remover a raiz é indicada quando o osso da crista alveolar vestibular precisaser mantido. Um retalho triangular é descolado do osso para expor a área que cobre o ápice do fragmento radicular a ser removido. B, Em 
seguida, usa-se uma broca para descobrir o ápice da raiz e permitir acesso necessário à inserção da alavanca reta. C, Uma alavanca reta é, 
então, usada para deslocar o dente para fora do alvéolo.
 CAPÍTULO 8 • Princípios de Exodontia mais Complexa 151
Se a remoção de qualquer um dos dentes exigir força excessiva, 
o cirurgião deve remover pequena quantidade de osso vestibular 
para evitar fratura e perda óssea.
Após concluídas as extrações, as corticais vestibular e lingual 
são pressionadas juntas com fi rme pressão. O tecido mole é repo-
sicionado, e o cirurgião palpa o rebordo para determinar se exis-
tem áreas de espículas ósseas cortantes. Se uma prótese total ou 
dentadura completa está planejada ou existam interferências ós-
seas, a pinça goiva é usada para removê-las e uma lima para osso 
é utilizada para alisar as espiculas ósseas cortantes (Fig. 8-51, E e 
F). A área é abundantemente irrigada com soro fi siológico estéril. 
O tecido mole é examinado para verifi car se existe tecido de gra-
nulação excessivo. Se existir, ele deve ser removido, porque sua 
presença pode prolongar a hemorragia pós-operatória. Em segui-
da, o tecido mole é aproximado, e verifi ca-se que há excesso de 
FIGURA 8-51 A, Estes dentes remanescentes precisam ser extraídos. Observa-se ampla área de gengiva inserida em uma profundidade vesti-
bular adequada. B, Após obtida a anestesia adequada, a inserção dos tecidos moles ao redor do dente é incisada com a lâmina no 15. A incisão 
é realizada ao redor do colo dos dentes e através da papila interdentária. C, O destaca periósteo é usado para descolar o tecido mole labial 
próximo à crista óssea alveolar labial. D, Uma alavanca reta pequena é usada para luxar os dentes antes da aplicação do fórceps. Observa-se 
que a mão oposta do cirurgião está afastando os tecidos moles e estabilizando a mandíbula. Os dentes adjacentes ao canino são extraídos
primeiramente, o que torna a extração do canino remanescente muito fácil. 
gengiva. Se os dentes tiverem de ser removidos devido a uma do-
ença periodontal grave com perda óssea, é comum que os tecidos 
moles se sobreponham causando um excesso de tecidos. Nessas 
situações, a gengiva deve ser aparada até não haver mais tecido 
sobreposto quando os tecidos são justapostos. Porém, se não há 
tecido em excesso, o cirurgião não deve tentar obter fechamento 
primário na área do alvéolo. Se isso for feito, a profundidade do 
vestíbulo diminui, o que pode interferir na confecção e no des-
gaste da dentadura. Finalmente, as papilas são suturadas em posi-
ção (Fig. 8-51, G). Suturas interrompidas e contínuas são usadas 
dependendo da preferência do cirurgião, planejando removê-las 
em cerca de uma semana (Fig. 8-51, H e I).
Em alguns pacientes, é necessária uma alveoloplastia mais 
extensa após as extrações múltiplas. O Capítulo 13 apresenta 
uma discussão mais aprofundada dessa técnica.
A B
C D
152 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
FIGURA 8-51, cont. E, Pinças goivas são usadas para remover apenas o osso que está afi lado e que protrui por sobre o tecido mole que 
foi reaproximado. F, As corticais alveolares são comprimidas com fi rmeza, ao mesmo tempo, para restabelecer a largura vestíbulo-lingual 
pré-cirúrgica do processo alveolar. Devido à doença periodontal branda, há excesso de tecido mole, que deve ser aparado para evitar excesso 
de tecido na crista do rebordo. G, Depois que o tecido ósseo foi aparado e as projeções ósseas adelgaçadas, o tecido é verifi cado mais uma 
vez na fi nalização da cirurgia de tecido mole. O tecido é fechado com pontos interrompidos com seda preta pela papila, mas deixa o alvéolo
dentário aberto. Tecido mole não é mobilizado para se conseguir um fechamento primário, porque isso tenderá a reduzir a altura do vestíbu-
lo. H e I, Paciente retorna para remoção. Uma ampla faixa de tecido inserido permanece na crista de maneira similar a que existia na situação
pré-operatória (ver Figura A).
FE
G H
I
153
CAPÍTULO
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE DENTES 
IMPACTADOS
Prevenção de Doença Periodontal
Prevenção de Cáries Dentárias
Prevenção de Pericoronite
Prevenção da Reabsorção Radicular
Dentes Impactados sob Próteses Dentárias
Prevenção de Cistos e Tumores Odontogênicos
Tratamento de Dores sem Origem Aparente
Prevenção de Fraturas Mandibulares
Facilitação do Tratamento Ortodôntico
Otimização da Saúde Periodontal
CONTRAINDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE DENTES 
IMPACTADOS
Extremos de Idade
Condição Médica Comprometida
Dano Excessivo às Estruturas Adjacentes Possível
Sumário
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DENTES 
IMPACTADOS
Angulação
Relação com a Margem Anterior do Ramo
Relação com o Plano Oclusal
Sumário 
MORFOLOGIA RADICULAR
Tamanho do Saco Folicular 
Densidade do Osso Circunjacente
Contato com o Segundo Molar Inferior
Relação com o Nervo Alveolar Inferior
Natureza do Tecido Suprajacente
MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO 
PARA DENTES MAXILARES IMPACTADOS
REMOÇÃO DE OUTROS DENTES IMPACTADOS
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
MANEJO PERIOPERATÓRIO DO PACIENTE
um dos pré-molares, geralmente o segundo pré-molar, manter-
se-á não-erupcionado e tornar-se-á impactado ou erupcionará 
em posição vestibular ou lingual em relação ao arco dental.
Como regra geral, todos os dentes impactados devem ser re-
movidos a menos que esta remoção seja contraindicada. A exo-
dontia deve ser realizada assim que o dentista determinar que 
o dente é impactado. A remoção de dentes impactados torna-se 
mais difícil com o avanço da idade. O dentista não deve reco-
mendar que dentes impactados fi quem no local a menos que 
causem difi culdade. Se o dente é deixado no local até que pro-
blemas apareçam, o paciente pode sofrer um aumento na inci-
dência de morbidade tecidual local, perda ou dano de dentes e 
osso adjacentes, e lesão potencial a estruturas vitais adjacentes. 
Adicionalmente, se a remoção dos dentes impactados é adiada 
até que estes causem problemas mais tarde ao longo da vida, é 
muito provável que a cirurgia seja complicada e arriscada pelo 
fato de o paciente poder ter doenças sistêmicas comprometedo-
ras e o osso circundante poder vir a ser mais denso. Uma regra 
fundamental da fi losofi a da odontologia é que problemas devem 
ser prevenidos. A odontologia preventiva dita que dentes impac-
tados devem ser removidos antes que complicações apareçam, a 
menos que a remoção cause problemas mais sérios.
Esse capítulo discute o tratamento de dentes impactados; 
porém, não é uma discussão completa e profunda de aspectos 
técnicos da remoção cirúrgica da impacção. Ao contrário, o obje-
tivo é promover a informação necessária para o tratamento apro-
priado e como base para prever a difi culdade da cirurgia. 
9
Princípios do Tratamento de 
Dentes Impactados 
JAMES R. HUPP 
Um dente impactado é aquele que não conseguiu erupcionar na 
arcada dentária dentro do tempo esperado. Ele se torna impacta-
do devido aos dentes adjacentes, recobrimento por osso denso, 
excesso de tecido mole, ou uma anormalidade genética que evita 
a erupção. Uma vez que os dentes impactados não erupcionam, 
são mantidos por toda a vida dos pacientes a menos que sejam 
removidos cirurgicamente ou expostos em virtude da reabsorção 
do tecido de recobrimento. O termo não-erupcionado inclui den-
tes impactados e dentes que estão em processo de erupção.
Os dentes normalmente tornam-se impactados devido ao ina-
dequado comprimento dos arco dental e espaço em que erupcio-
nam; ou seja, o comprimento total do arco ósseo alveolar é menor 
que o comprimento total do arco dental. Os dentes impactados 
mais comuns são os terceiros molares maxilares e mandibulares, 
seguidos pelos caninos maxilarese pré-molares mandibulares. Os 
terceiros molares, em geral, são os mais impactados porque são os 
últimos dentes a erupcionarem; consequentemente, são os mais 
sujeitos à impacção, por terem espaço inadequado para erupção.
Na região anterior da maxila, o canino também é comumente 
impedido de erupcionar devido ao apinhamento de outros den-
tes. Ele quase sempre erupciona após os incisivos laterais supe-
riores e primeiro pré-molar superior. Se o espaço for inadequado 
para permitir a erupção do canino, este tornar-se-á impactado 
ou erupcionará labialmente no arco dental. Na região anterior 
da mandíbula uma situação similar afeta os pré-molares inferio-
res, devido a estes erupcionarem após o primeiro molar e canino 
inferior. Entretanto, se o espaço para a erupção for inadequado, 
154 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
INDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE DENTES 
IMPACTADOS
Todos os dentes impactados devem ser considerados para remo-
ção tão logo o diagnóstico seja feito. A idade média para com-
pletar a erupção dos terceiros molares é 20 anos, entretanto, a 
erupção pode continuar até a idade de 25 anos. Durante o de-
senvolvimento normal, o terceiro molar inferior começa a uma 
angulação horizontal; como o dente se desenvolve e a mandíbu-
la cresce, a angulação muda de horizontal para mesioangular e 
para vertical. Falha na rotação mesioangular para direção verti-
cal é a causa mais comum de os terceiros molares se tornarem 
impactados. O segundo maior fator é a dimensão mesiodistal do 
dente versus o comprimento da mandíbula, assim como o espaço 
inadequado existente no processo alveolar anterior em relação à 
margem anterior do ramo para permitir a erupção do dente em 
sua posição.
Como mencionado anteriormente, alguns terceiros molares 
continuam a erupcionar depois dos 20 anos, particularmente em 
homens, chegando em sua posição fi nal aos 25 anos. Múltiplos 
fatores são associados à erupção continuada. Quando a erupção 
tardia ocorre, o dente não-erupcionado está quase sempre co-
berto apenas por tecido mole ou de modo muito leve, por osso. 
Esses dentes estão quase sempre na posição vertical e são relati-
vamente posicionados de forma superfi cial em relação ao plano 
oclusal do segundo molar adjacente, e o desenvolvimento com-
pleto da raiz é tardio.
Finalmente, e possivelmente o mais importante, existe a ne-
cessidade de espaço sufi ciente entre a margem anterior do ramo e 
o segundo molar para permitir a erupção.1-2 Do mesmo modo, se 
o dente não erupciona depois dos 20 anos, o recobrimento com 
osso é mais provável. Em adição, possivelmente o dente está em 
impacção mesioangular e localizado abaixo do processo alveolar, 
próximo ao nível cervical do segundo molar adjacente. Por esta 
razão, o dentista pode usar esses parâmetros para predizer se o 
dente irá erupcionar no arco ou permanecerá impactado. 
A remoção precoce reduz a morbidade pós-operatória e per-
mite uma melhor cicatrização.3-6 Pacientes jovens toleram bem 
o procedimento, recuperam-se mais rapidamente e com menos 
interferência em seus cotidianos. A saúde periodontal é melhor 
em pacientes jovens devido à melhor e mais completa regenera-
ção dos tecidos periodontais distais ao segundo molar. Acontece 
o mesmo, na recuperação do nervo em pacientes jovens, quando 
lesionado. Além disso, o procedimento é mais fácil de ser rea-
lizado em pacientes mais jovens porque o osso é menos denso 
e a formação da raiz está incompleta. O momento ideal para a 
remoção dos terceiros molares impactados é quando as raízes 
estão com 1/3 formado e antes de dois terços estarem formados, 
geralmente durante os últimos anos da adolescência, idade entre 
17 e 20 anos.
Se dentes impactados são deixados no processo alveolar, é 
altamente provável que resultarão em um ou mais de muitos 
problemas.7,8
Prevenção de Doença Periodontal
Dentes erupcionados adjacentes a dentes impactados são predis-
postos à doença periodontal (Figs. 9-1 e 9-2). A simples presen-
ça de um terceiro molar inferior impactado reduz a quantidade 
de osso distal ao segundo molar adjacente. Devido à grande difi -
culdade da superfície do dente ser mantida limpa em seu aspecto 
distal do último dente da arcada, os pacientes comumente têm 
infl amação gengival com migração apical da junção gengival na 
FIGURA 9-2 Radiografi as mostrando variações do terceiro molar inferior impactado contra o segundo molar, com grave perda óssea resul-
tante de doença periodontal e do terceiro molar.
FIGURA 9-1 Radiografi a do terceiro molar inferior impactado con-
tra o segundo molar, com perda óssea resultante da presença do ter-
ceiro molar.
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 155
face distal do segundo molar. Mesmo com gengivite, as bacté-
rias causadoras têm acesso a uma grande porção da superfície 
radicular, que resulta em formação radicular precocemente com-
prometida pela periodontite. Pacientes com terceiros molares 
inferiores impactados frequentemente têm bolsas periodontais 
profundas na região distal do segundo molar, ainda que tenham 
profundidade sulcular normal no restante da boca.
O problema periodontal acelerado que resulta da impacção 
do terceiro molar é especialmente sério na maxila. Assim como 
as bolsas periodontais se expandem apicalmente, elas começam 
a envolver a bifurcação distal do segundo molar superior. Isso 
ocorre relativamente cedo, acarretando avanços mais rápidos e 
sérios na doença periodontal. Em adição, o tratamento da doen-
ça periodontal ao redor do segundo molar superior é mais difícil 
devido ao envolvimento da bifurcação distal.
Pela remoção precoce de terceiros molares impactados, a do-
ença periodontal pode ser prevenida e a probabilidade de reparo 
ósseo e preenchimento ósseo ideal na área previamente ocupada 
pela coroa do dente é maior.4-6
Prevenção de Cáries Dentárias
Quando um terceiro molar está impactado ou parcialmente im-
pactado, a região distal do segundo molar pode ser exposta a 
bactérias que causam a cárie dentária. Igualmente, em situações 
onde nenhuma comunicação óbvia entre a boca e o dente im-
pactado exista, essa poderá ser uma comunicação sufi ciente para 
permitir o início da cárie (Figs. 9-3 a 9-5).
Prevenção de Pericoronite
Quando a raiz está parcialmente impactada com grande quanti-
dade de tecido mole em excesso na superfície axial e oclusal, o 
paciente frequentemente tem um ou mais episódios de pericoro-
nite.9 Esta é uma infecção do tecido mole que circunda a coroa 
de um dente parcialmente impactado e é quase sempre causada 
pela fl ora oral normal. Para a maioria dos pacientes as bactérias 
e as defesas do hospedeiro mantêm uma harmonia delicada, mas 
esse equilíbrio normal das defesas do hospedeiro não pode ser 
eliminado por bactérias (Fig. 9-6).
Se as defesas do hospedeiro estão comprometidas (p. ex., 
durante uma doença simples, como gripe ou uma infecção das 
vias aéreas superiores, ou em decorrência de drogas imunocom-
prometedoras), a infecção pode ocorrer. Deste modo, apesar de 
o dente impactado ter estado presente por algum tempo sem 
infecção, se o paciente sentir uma redução das defesas do hos-
pedeiro, mesmo que branda e transitória, comumente resultará 
FIGURA 9-3 Radiografi a de cárie no segundo molar inferior resul-
tante da presença do terceiro molar impactado.
FIGURA 9-4 Radiografi a de cárie no molar inferior impactado. 
FIGURA 9-5 Radiografi a de cárie no terceiro molar impactado e no 
segundo molar.
FIGURA 9-6 Pericoronite na área do dente 48 impactado exibindo 
sinais clássicos da infl amação com eritema e edema. Se o dente 18 
estiver erupcionado, comumente serão encontradas marcas nessa 
área de edema quando os dentes forem levados à oclusão, causando 
assim mais dor e edema. 
156 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
em pericoronite e poderá ter consequência mesmo sem nenhum 
problemaimunológico.
A pericoronite também pode aparecer seguida de traumas 
menores causados por um terceiro molar superior. O tecido mole 
que recobre a superfície oclusal de um terceiro molar inferior 
parcialmente erupcionado (conhecido como opérculo) pode ser 
traumatizado e tornar-se intumescido. Frequentemente o tercei-
ro molar superior favorece o trauma no opérculo já aumentado 
e, além disso, causa um aumento do edema, que agora pode ser 
traumatizado com mais facilidade. Esse ciclo de trauma e edema 
é frequentemente interrompido somente pela remoção do tercei-
ro molar superior.
Outra causa comum de pericoronite é o acúmulo de comi-
da embaixo do opérculo. Durante a alimentação, fragmentos de 
comida podem se alojar na bolsa entre o opérculo e o dente im-
pactado. Por essa bolsa não poder ser limpa, as bactérias a colo-
nizam e resultam em pericoronite.
Estreptococos e uma grande variedade de bactérias anaeróbias 
(bactérias que habitam, usualmente, o sulco gengival) causam 
pericoronite. A pericoronite pode ser inicialmente tratada por 
limpeza mecânica da bolsa periodontal que existe embaixo do 
opérculo com uma solução para irrigação com peróxido de hidro-
gênio. Este de forma mecânica não somente remove as bactérias 
com uma ação espumante, mas também reduz o número de bac-
térias anaeróbias pela liberação de oxigênio dentro de uma bolsa 
que quase sempre apresenta um envolvimento anaeróbio. Outras 
soluções irrigantes, assim como clorexidina e iodóforos, também 
podem reduzir a contagem de bactérias na bolsa. Até mesmo a 
solução salina, quando aplicada com pressão, com uma seringa, 
pode reduzir o número de bactérias e limpar detritos de comida.
A pericoronite pode se apresentar como uma infecção mo-
derada ou grave que requer hospitalização do paciente. Assim 
como a intensidade da infecção varia, o tratamento e a conduta 
desse problema variam de moderado a agressivo.
Em sua forma moderada, a pericoronite é um edema tecidual 
localizado e doloroso. Para pacientes com infecção moderada, a 
irrigação e a curetagem pelo dentista, e algumas irrigações casei-
ras pelo próprio paciente, quase sempre são sufi cientes. 
Numa infecção ligeiramente mais grave com uma grande 
quantidade de edema tecidual local traumatizado pelo terceiro 
molar superior, o dentista deve considerar, imediatamente, a ex-
tração do terceiro molar superior em adição à irrigação local.
Para pacientes que têm (em adição ao edema local e dor) ede-
ma facial moderado, trismo moderado resultando da infl amação 
que se estendeu no interior dos músculos da mastigação, ou um 
baixo grau de febre, o dentista deve considerar a administração 
de um antibiótico, juntamente com a irrigação aplicada sob pres-
são, e a extração. O antibiótico de escolha é a penicilina ou, em 
casos de alergia a esta, a clindamicina.
A pericoronite pode levar a sérias infecções dos espaços fas-
ciais. Em virtude de a infecção começar na região posterior da 
boca, ela pode se difundir rapidamente nos espaços fasciais do 
ramo mandibular e lateral do pescoço. Se um paciente possui 
trismo (com uma inabilidade de abrir a boca de mais de 20 mm), 
a temperatura superior a 38°C, edema facial, dor e mal-estar, o 
paciente deve ser acompanhado a um cirurgião oral e maxilofa-
cial, que esteja apto a internar o paciente no hospital para admi-
nistração de antibiótico parenteral e monitoramento cuidadoso. 
Pacientes que tenham tido um episódio de pericoronite, mes-
mo que tratados com sucesso por esses métodos, são altamente 
propensos a continuar a apresentar episódios de pericoronite, a 
menos que o terceiro molar inferior lesionado seja removido. O 
paciente deve ser informado de que o dente deve ser removido 
o mais breve possível a fi m de prevenir a recorrência da infec-
ção. Entretanto, o terceiro molar inferior não deve ser retirado 
até que os sinais e sintomas de pericoronite tenham se resolvido 
completamente. A incidência de complicações pós-operatórias, 
especifi camente alveolite e infecção pós-operatória, aumenta se 
o dente for removido durante o período de atividade da infec-
ção do tecido mole. Maior sangramento e cicatrização mais lenta 
também podem ocorrer quando um dente é extraído diante de 
uma pericoronite.
A prevenção da pericoronite pode ser alcançada pela remo-
ção de terceiros molares impactados antes que eles atravessem 
a mucosa oral e se tornem visíveis. Embora a excisão do tecido 
mole circunjacente, ou operculectomia, tenha sido defendida 
como um método para a prevenção da pericoronite sem a remo-
ção do dente impactado, é doloroso e quase sempre inefi caz. O 
excesso de tecido mole tende a voltar porque ele recobre o dente 
impactado e causa crescimento do opérculo. A bolsa gengival 
distal também se mantém profunda depois da operculectomia. 
O envolvimento da maioria dos casos de pericoronite pode ser 
prevenida somente com a extração do dente.
Prevenção da Reabsorção Radicular
Ocasionalmente, um dente impactado causa pressão sufi ciente 
na raiz de um dente adjacente a ponto de causar reabsorção (Fig. 
9-7). Apesar de o processo que ocorre na reabsorção radicular 
não ser bem defi nido, este aparenta ser similar ao processo de 
reabsorção dos dentes decíduos sofrido durante o processo erup-
tivo de sucessão dos dentes. A remoção de dentes impactados 
pode resultar no salvamento de dentes adjacentes pela reparação 
do cemento. A terapia endodôntica pode ser requerida para sal-
var esses dentes.
Dentes Impactados sob Próteses Dentárias
Quando um paciente tem uma área edêntula restaurada, existem 
muitas razões para que os dentes impactados nessa área sejam 
removidos antes que aparelhos protéticos sejam construídos. 
Após a extração dos dentes, o processo alveolar vagarosamente 
sofre reabsorção. Isso é particularmente verdadeiro com próte-
ses mucossuportadas. Deste modo, o dente impactado torna-se 
próximo da superfície do osso, dando aparência de erupção. A 
dentadura pode comprimir o tecido mole contra o dente impac-
tado, que já não está muito coberto com osso; o resultado é uma 
ulceração do tecido mole de recobrimento e o início de uma in-
fecção odontogênica (Fig. 9-8).
Dentes impactados devem ser removidos antes que uma pró-
tese seja confeccionada, porque se o dente impactado for remo-
vido após a confecção, o processo alveolar poderá ser alterado 
pela extração e a prótese tornar-se-á sem atrativos e menos fun-
cional (Fig. 9-9). Em adição, se a remoção do dente impactado 
em áreas edêntulas é realizada antes de a prótese ser confeccio-
nada, o paciente estará, provavelmente, com uma boa condição 
física. Esperar até que o osso de recobrimento tenha reabsorvido 
e ocorra ulceração com infecção, resulta em uma situação não 
favorável para a extração. Caso a extração seja adiada, deve-se 
lembrar que o paciente estará mais velho e terá, provavelmente, 
uma saúde mais pobre. 
Além disso, a mandíbula poderá ter se tornado atrófi ca, o que 
aumenta a possibilidade de fratura durante a extração do dente 
(Fig. 9-10). Caso sejam planejados implantes próximos à posi-
ção do dente impactado, a remoção será justifi cada a fi m de eli-
minar o risco de interferência no procedimento de implantação.
Prevenção de Cistos e Tumores 
Odontogênicos
Quando o dente impactado está completamente retido no pro-
cesso alveolar, o saco folicular associado quase sempre também 
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 157
está retido. Apesar de na maioria dos pacientes o folículo dental 
se manter em seu tamanho original, ele poderá sofrer degenera-
ção cística e tornar-se um cisto dentígero ou um ceratocisto. Se o 
paciente estiver sendo acompanhado de perto, o dentista poderá 
diagnosticar o cisto antes de atingir grandes proporções (Fig. 
9-11). Todavia, cistos não monitorados podem atingir tamanhos 
enormes (Fig. 9-12). Como regra geral, se o espaçofolicular em 
volta da coroa do dente é superior a 3 mm, o diagnóstico pré-
operatório de cisto dentígero é aceitável.
Da mesma forma que os cistos odontogênicos podem aparecer 
em volta dos dentes impactados, os tumores odontogênicos po-
dem se originar do epitélio contido no folículo dental. O tumor 
odontogênico mais comum de ocorrer nessa região é o ameloblas-
toma. Usualmente, o ameloblastoma nessa área deve ser agressi-
vamente tratado por excisão do tecido mole de recobrimento e, 
no mínimo, uma porção da mandíbula. Ocasionalmente, outros 
tumores odontogênicos podem ocorrer em conjunto com dentes 
impactados (Fig. 9-13).
Apesar de em todas as áreas a incidência de cistos e tumores 
odontogênicos em volta da coroa de dentes impactados não ser 
alta,10 a esmagadora maioria de condições patológicas de tercei-
ros molares inferiores é associada a dentes não-erupcionados. 
Portanto, é recomendado que dentes impactados sejam removi-
dos para que se previna a ocorrência de cistos e tumores.
Tratamento de Dores sem Origem Aparente
Ocasionalmente, pacientes vêm ao dentista queixando-se de dor 
na região retromolar da mandíbula sem nenhuma razão óbvia. Se 
condições como dor e disfunção miofascial e outros distúrbios 
de dores faciais forem excluídos e se o paciente tiver um dente 
não-erupcionado, a remoção do dente, às vezes, resultará na re-
solução da dor.
Prevenção de Fraturas Mandibulares
Um terceiro molar impactado na mandíbula ocupa o espaço que 
usualmente seria ocupado por osso. Essa redução da mandíbula 
confere maior susceptibilidade à fratura no local do dente im-
pactado (Fig. 9-14). Se a fratura mandibular se encontra através 
da área do terceiro molar impactado, este é, usualmente, remo-
vido antes de a fratura ser reduzida e a fi xação intermaxilar é 
aplicada (Cap. 24).
Facilitação do Tratamento Ortodôntico
Quando pacientes necessitam de retração do primeiro ou segun-
do molar por técnicas ortodônticas, a presença de terceiro molar 
impactado pode interferir no tratamento. Consequentemente, 
recomenda-se a remoção do terceiro molar antes que o tratamen-
to ortodôntico seja iniciado.11,22
Alguns tratamentos ortodônticos para má oclusão benefi -
ciam-se da colocação de implantes retromolares para fornecer 
ancoragem distal. Quando isso é planejado, a remoção do tercei-
ro molar inferior é necessária.
Otimização da Saúde Periodontal
Como mencionado anteriormente, uma das mais importantes 
indicações para a remoção de terceiros molares impactados é na 
preservação da saúde periodontal do segundo molar adjacente. 
Grande parte de atenção tem sido dada aos dois parâmetros pri-
mários da saúde periodontal após a cirurgia de terceiro molar, 
isto é, altura óssea e nível de inserção periodontal na face distal 
do segundo molar.
Estudos recentes têm fornecido informações sobre os prin-
cípios fundamentais dos indícios da saúde ideal do tecido 
periodontal.13-15 Os dois fatores mais importantes têm sido de-
monstrados: extensão do defeito infraósseo pré-operatório na 
face distal do segundo molar e a idade do paciente no momento 
da cirurgia. Se uma grande quantidade de osso distal é perdida 
em virtude da presença de um dente impactado e do folículo 
associado, é menos provável que a bolsa infraóssea possa ser re-
duzida. Do mesmo modo, se o paciente é mais velho, também é 
provável que a cicatrização óssea ideal diminua. Pacientes cujos 
terceiros molares sejam removidos antes dos 25 anos de idade 
têm, provavelmente, melhor reparação óssea que aqueles cujos 
dentes impactados são removidos após os 25 anos. Em pacientes 
B
A
FIGURA 9-7 A, Reabsorção radicular do segundo molar como re-
sultado do terceiro molar impactado. B, Reabsorção radicular do in-
cisivo lateral superior como resultado do canino impactado. 
158 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
FIGURA 9-8 Dente impactado retido sob dentadura. O dente está, agora, na superfície e está causando infecção.
FIGURA 9-9 Dente impactado sob ponte fi xa. O dente deve ser 
removido e, por esta razão, pode prejudicar a ponte. 
FIGURA 9-10 Impacção em mandíbula atrófi ca, que pode resultar 
em fratura mandibular durante a extração.
FIGURA 9-11 Pequeno cisto dentígero aparecendo em volta do 
dente impactado.
FIGURA 9-12 Grande cisto dentígero que se estende do processo 
coronóide até o forame mentual. O cisto causou o deslocamento do 
terceiro molar impactado para a margem inferior da mandíbula.
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 159
mais jovens, não somente a saúde periodontal inicial é melhor 
mas, a longo prazo, a regeneração contínua do periodonto é cla-
ramente melhor.14
Como mencionado previamente, dentes não-irrompidos po-
dem continuar a erupcionar até os 25 anos. Em virtude de a 
porção terminal do processo de erupção ocorrer lentamente, a 
chance de desenvolver pericoronite aumenta e, então, põe fi m ao 
contato entre o terceiro e o segundo molares. Ambos os fatores 
reduzem a possibilidade de saúde periodontal ideal. Entretanto, 
deve ser notado que terceiros molares impactados assintomáti-
cos completamente intraósseos em pacientes com mais de 30 
anos não devem ser extraídos a menos que se desenvolva alguma 
condição patológica específi ca. A remoção de terceiros molares 
impactados completamente assintomáticos em pacientes mais 
idosos resulta, de forma bastante clara, em bolsas profundas e 
perda de osso alveolar, que são maiores em relação ao dente que 
é deixado no lugar.
CONTRAINDICAÇÕES PARA REMOÇÃO DE 
DENTES IMPACTADOS
Todos os dentes impactados devem ser removidos a menos que 
contraindicações específi cas justifi quem deixá-los na posição em 
que se encontram. Quando o potencial de benefício é maior que 
o potencial de complicações e riscos, o procedimento deve ser 
realizado. Similarmente, quando os riscos são maiores que o po-
tencial de benefícios, o procedimento deve ser adiado.
Contraindicações para a remoção de terceiros molares envol-
vem, primariamente, a condição física do paciente. 
Extremos de Idade
O germe dos terceiros molares pode ser visualizado radiografi ca-
mente na idade de 6 anos. Alguns cirurgiões pensam que a remo-
ção do germe dentário na idade entre 7 e 9 anos de idade pode 
ser realizada com morbidade cirúrgica mínima e, por essa razão, 
pode ser executada ainda nessa idade. Entretanto, a maioria dos 
cirurgiões acredita que não é possível predizer exatamente se o 
terceiro molar em formação será impactado. O consenso é que a 
remoção muito precoce de terceiros molares deve ser adiada até 
que um correto diagnóstico de impacção possa ser feito.
A contraindicação mais comum para a remoção de dentes im-
pactados é a idade avançada. Como a idade dos pacientes, o osso 
torna-se altamente calcifi cado e, dessa forma, menos fl exível e 
menos provável de se submeter a forças na extração do dente. 
O resultado é que mais osso deve ser removido cirurgicamente 
para deslocar o dente do seu alvéolo.
De modo semelhante, de acordo com a idade dos pacientes, 
eles respondem menos favoravelmente e com mais sequelas pós-
operatórias. Um paciente de 18 anos de idade pode ter 1 ou 2 
dias de desconforto e edema após a remoção de um dente impac-
tado, enquanto que um procedimento similar pode resultar em 4 
ou 5 dias de recuperação para um paciente de 50 anos de idade.
Finalmente, se o dente tem estado retido no processo alveo-
lar por muitos anos sem doença periodontal, cárie ou degenera-
ção cística, é improvável que essas sequelas adversas ocorrerão. 
Entretanto, em pacientes mais velhos (usualmente com mais de 
35 anos) e com um dente impactado que não demonstrem ne-
nhum sinal de doença e que têm, radiografi camente, uma ca-
mada detectável de recobrimento ósseo, o dente não deve ser 
removido (Fig. 9-15). O dentista cuidadoso com seu paciente 
deve checar o dente impactado radiografi camentea cada 1 ou 2 
anos para assegurar que nenhuma consequência adversa ocorra. 
Se o dente impactado mostra sinais de formação cística ou 
doença periodontal envolvendo o dente adjacente ou o dente 
impactado, se um único dente impactado embaixo de uma pró-
tese com fi no osso de recobrimento, ou se tornam sintomáticos 
como resultado de infecção, o dente deve ser removido.
FIGURA 9-14 Fratura de mandíbula que ocorreu em virtude da 
localização do terceiro molar inferior.
FIGURA 9-13 Ameloblastoma associado à coroa do terceiro molar 
impactado. (Cortesia do Dr. Frances Gordy.)
FIGURA 9-15 Terceiro molar superior direito impactado em um 
paciente de 63 anos de idade. Este molar não deve ser extraído por-
que está profundamente posicionado e não estão presentes sinais 
de doença. 
160 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
Condição Médica Comprometida
A condição médica comprometida pode contraindicar a remo-
ção de dentes impactados. Frequentemente, a condição médi-
ca comprometida e a idade avançada andam em conjunto. Se o 
dente impactado é assintomático, a remoção cirúrgica deve ser 
vista como eletiva. Caso a função cardiovascular ou respiratória 
do paciente ou a defesa do hospedeiro para combater infecção 
estejam seriamente comprometidas ou, caso o paciente tenha sé-
rias coagulopatias adquiridas ou congênitas, o cirurgião deverá 
considerar deixar o dente no processo alveolar. Entretanto, se o 
dente se torna sintomático, o cirurgião deve pensar em trabalhar 
com o médico do paciente para planejar a remoção do dente com 
o mínimo de sequelas médicas pós-operatórias.
Dano Excessivo às Estruturas Adjacentes 
Possível
Se o dente impactado encontra-se em uma área onde sua remo-
ção possa arriscar seriamente nervos adjacentes, dentes, ou pon-
tes protéticas previamente construídas, pode ser prudente deixar 
o dente no seu local. Quando o dentista toma a decisão de não 
remover um dente, razões devem pesar contra o potencial de 
futuras complicações. Para pacientes jovens que possam sofrer 
as sequelas de dentes impactados, pode ser compreensiva a re-
moção do dente enquanto são tomadas medidas especiais para 
prevenir dano às estruturas adjacentes. Entretanto, para pacien-
tes mais idosos com nenhum sinal iminente de complicações, e 
ao qual a probabilidade de alguma complicação é baixa, o dente 
impactado não deve ser removido. Um exemplo clássico de um 
caso de pacientes mais idosos com um forte potencial de defeito 
periodontal na face distal do germe do segundo molar, é aque-
le onde a remoção do terceiro molar resultaria, certamente, na 
perda do segundo molar. Nessa situação o dente impactado não 
deve ser removido.
Sumário
A discussão precedente de indicações e contraindicações para a 
remoção de terceiros molares impactados tem sido intencional 
para chamar a atenção de que existem vários riscos e benefícios 
para a remoção de dentes impactados em pacientes. Pacientes que 
têm um ou mais sintomas patológicos ou problemas devem ter 
seus dentes impactados removidos. A maioria dos sintomáticos, 
problemas patológicos que resultam de terceiros molares impacta-
dos, ocorrem em decorrência de dentes parcialmente impactados 
e, com menos frequência com uma completa impacção óssea.
Menos claramente é o que deve ser feito com dentes impac-
tados antes que eles causem sintomas ou problemas. Na toma-
da de decisão de como um terceiro molar deve ser removido, 
deve-se considerar uma variedade de fatores. Primeiro, o espaço 
disponível no arco no qual o dente possa erupcionar deve ser 
considerado. Se o espaço adequado existe, então o clínico pode 
optar por adiar a remoção até a completa erupção. Uma segun-
da consideração é a condição do dente impactado e a idade do 
paciente. É crucial lembrar que a média de idade de completa 
erupção é de 20 anos, mas a erupção pode continuar a ocorrer 
além dos 25 anos. Um dente que aparece numa impacção mesio-
angular aos 17 anos pode, eventualmente, erupcionar na boca. 
Se existe espaço insufi ciente para acomodar o dente e o opérculo 
de tecido mole há na face posterior, então as sequelas patológicas 
provavelmente ocorreram.
Apesar de haver alguns aspectos para fazer prognóstico muito 
precoce de quando o dente tornar-se-á impactado, essas tentati-
vas não têm, ainda, resultado em um modelo preditivo confi ável. 
Entretanto, até lá o paciente que atinge 18 anos, o dentista pode, 
sensatamente, predizer se existirá espaço adequado em que o 
dente possa erupcionar com sufi ciente espaço livre na parte an-
terior do ramo a fi m de prevenir a formação do opérculo de teci-
do mole. Desta vez, se a remoção cirúrgica é escolhida, a cicatri-
zação de tecido mole e tecido ósseo ocorrerão em nível máximo. 
Entre 18 ou 19 anos, se o diagnóstico de espaço inadequado para 
erupção funcional for obtido, então o terceiro molar assintomáti-
co poderá ser removido e a saúde periodontal, a longo prazo, do 
segundo molar será maximizada. 
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DE DENTES 
IMPACTADOS
A remoção de dentes impactados pode ser relativamente fácil 
ou extremamente difícil, mesmo para cirurgiões experientes. 
Para determinar o grau de difi culdade pré-operatória, o cirur-
gião pode examinar circunstâncias clínicas de forma metódica. 
O fator primário determinante de difi culdade de remoção é a 
acessibilidade. Esta é determinada pelo dente adjacente ou ou-
tras estruturas que estejam prejudicando o acesso ou o trajeto 
de remoção, e a facilidade de exposição do dente, de preparação 
do trajeto para a remoção, e preparação ou uso da vantagem do 
ponto de apoio pré-existente. Com a cuidadosa classifi cação de 
dentes impactados usando uma variedade de sistemas, o cirur-
gião pode se aproximar da cirurgia prevista com um prognóstico 
anterior caso alguma abordagem cirúrgica extraordinária seja 
necessária ou se o paciente poderá enfrentar problemas pós-
operatórios verdadeiros. 
A maioria dos esquemas de classifi cação é baseada na análise 
de radiografi as. A radiografi a panorâmica mostra a imagem mais 
acurada da anatomia total da região e é a escolha para o plane-
jamento de terceiros molares impactados. Em algumas circuns-
tâncias uma radiografi a periapical bem posicionada é adequada, 
desde que a maior parte do dente impactado esteja visível junto 
à importante anatomia adjacente. Quando as raízes de terceiros 
molares inferiores aparecem muito próximas ou sobrepostas ao 
canal alveolar inferior na radiografi a panorâmica, uma tomogra-
fi a computadorizada (TC) cone-beam pode ser útil. Essa técnica 
de imagem pode, verdadeiramente, mostrar a relação das raízes 
e do canal.
Para cada paciente o cirurgião deve analisar cuidadosamente 
os fatores discutidos nessa seção. Com a associação desses fato-
res, o dentista pode avaliar a difi culdade da cirurgia e escolher o 
dente impactado a ser extraído dentro do seu grau de habilidade. 
Entretanto, para o bem-estar do paciente e para a tranquilidade 
do dentista, o primeiro deve ser referenciado a um especialista se o 
dente apresentar uma situação de difi culdade cirúrgica ou o den-
tista não puder oferecer controle ideal da dor e da ansiedade.
Angulação
O sistema de classifi cação mais comumente utilizado com rela-
ção ao plano de tratamento usa a determinação da angulação do 
longo eixo do terceiro molar impactado, tendo como referência 
o longo eixo do terceiro molar adjacente. Dentes com certas in-
clinações têm trajetos feitos para a remoção, ao passo que tra-
jetos de dentes com outras inclinações requerem a remoção de 
quantidades substanciais de osso. Esse sistema de classifi cação 
promove uma avaliação inicial da difi culdade das extrações, mas 
isso não é sufi ciente para defi nir, sozinho, a difi culdade da re-
moção do molar.
A impacção geralmente conhecida como a que possui mí-
nima difi culdade de impacção para remoção é a mesioangular, 
particularmentequando parcialmente impactado (Fig. 9-16). O 
dente impactado de modo mesioangular é inclinado em direção 
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 161
ao segundo molar, numa direção mesial. Esse tipo de impacção 
é visto com mais frequência, compondo aproximadamente 43% 
de todos os dentes impactados. 
Quando o longo eixo do terceiro molar é perpendicular ao 
segundo molar, o dente impactado é considerado horizontal 
(Fig. 9-17). Esse tipo de impacção usualmente é considerado 
de maior difi culdade para remover em se comparando com a 
impacção mesioangular. Impacções horizontais ocorrem menos 
frequentemente, sendo vistas em aproximadamente 3% de todas 
as impacções mandibulares.
Na impacção vertical, o longo eixo de dentes impactados 
posiciona-se paralelo ao longo eixo do segundo molar. Essa im-
pacção é a segunda mais frequente, contabilizando aproximada-
mente 38% de todas as impacções, e é a terceira em difi culdade 
de remoção (Fig. 9-18).
Finalmente, a impacção distoangular é aquela que possui 
o dente com angulação mais difícil para remoção (Fig. 9-19). 
Neste tipo de impacção o longo eixo do terceiro molar é distal 
ou posteriormente angulado distante do segundo molar. A im-
pacção é a mais difícil de remover em virtude de o dente ter um 
trajeto de retirada que corre por dentro do ramo mandibular, 
requerendo esta remoção uma intervenção cirúrgica signifi can-
te. Impacções distoangulares raramente ocorrem e contam com 
somente 6% de todos os terceiros molares impactados. Terceiros 
molares erupcionados podem estar numa posição distoangular. 
Quando isso ocorre, eles são muito mais difíceis de remover que 
outros dentes erupcionados. A razão é que as raízes dos terceiros 
molares estão muito próximas das raízes do segundo molar.
Em adição à relação entre a angulação do longo eixo dos 
segundo e terceiro molares, os dentes também podem ser an-
gulados na direção vestibular, lingual ou palatina. Quando 
abordamos terceiros molares inferiores, a possível presença da 
alta proximidade do nervo lingual ainda mantém apropriada a 
abordagem vestibular, mesmo que o dente esteja inclinado em 
direção lingual. 
Raramente um dente está em impacção transversal, isto é, 
numa posição absolutamente horizontal na direção vestíbulo-
lingual. A superfície oclusal do dente pode se apresentar na 
direção vestibular ou lingual. Para determinar acuradamente a 
versão vestibular ou lingual, o dentista deve usar um fi lme oclu-
sal perpendicular. Entretanto, essa determinação quase nunca 
é necessária, visto que o cirurgião pode ter essa identifi cação 
FIGURA 9-17 A, A impacção horizontal — incomum e mais difícil de remover que a impacção mesioangular. B, A superfície oclusal do ter-
ceiro molar impactado está quase sempre imediatamente adjacente à raiz do segundo molar, que com frequência produz doença periodontal
precoce e grave.
A B
A B
FIGURA 9-16 A, Impacção mesioangular — a mais comum e mais fácil impacção de remover. B, A impacção mesioangular usualmente está 
na proximidade do segundo molar.
162 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
precocemente na operação e a posição vestibular ou lingual do 
dente não infl uencia muito no acesso cirúrgico. 
Relação com a Margem Anterior do Ramo
Outro método para classifi car terceiros molares impactados está 
baseado na quantidade de dente impactado que está coberta com 
osso no ramo mandibular. Essa classifi cação é conhecida como 
a classifi cação de Pell e Gregory e, algumas vezes, são atribuídas as 
classes 1, 2 e 3 de Pell e Gregory. Para esta classifi cação é impor-
tante que o cirurgião examine cuidadosamente a relação entre o 
dente e a parte anterior do ramo. Se o diâmetro mesiodistal da 
coroa estiver completamente anterior à margem anterior do ramo 
mandibular, essa será uma relação classe 1. Se o dente estiver an-
gulado numa direção vertical, as chances de o dente erupcionar 
na posição normal serão boas se a formação radicular estiver in-
completa (Fig. 9-20).
Se o dente estiver posicionado posteriormente de maneira 
que aproximadamente metade esteja coberta pelo ramo, a rela-
ção do dente com o ramo será classe 2. Nas situações de classe 
2 o dente não pode erupcionar completamente livre para fora 
do osso além da coroa e da face distal devido a uma pequena 
saliência de osso posicionado na porção distal do dente (Fig. 
9-21). A relação classe 3 entre o dente e o ramo ocorre quando 
o primeiro é completamente localizado dentro do ramo mandi-
bular (Fig. 9-22). Obviamente, a relação classe 1 promove maior 
acessibilidade ao dente impactado e, consequentemente, o dente 
torna-se mais fácil de remover. A relação classe 3 promove a pior 
acessibilidade e, por conseguinte, apresenta também a maior di-
fi culdade. 
Relação com o Plano Oclusal
A profundidade do dente impactado, comparada à altura do se-
gundo molar adjacente, fornece o próximo sistema de classifi ca-
ção para determinar a difi culdade da remoção da impacção. Esse 
sistema de classifi cação também era sugerido por Pell e Gregory 
e é chamado de classifi cação de Pell e Gregory A, B e C. Nessa clas-
sifi cação o grau de difi culdade é medido pela espessura do osso 
de recobrimento, isto é, o grau de difi culdade aumenta quando 
a profundidade do dente impactado também aumenta. Como o 
dente torna-se menos acessível, também se torna mais difícil de 
A B
A
B
FIGURA 9-19 A, Impacção distoangular — incomum e a mais difícil dos quatro tipos para remover. B, Superfície oclusal da impacção dis-
toangular em geral está localizada no interior do ramo da mandíbula e exige remoção signifi cativa de osso para a remoção.
FIGURA 9-18 A, Impacção vertical — segunda impacção mais comum e segunda mais difícil de remover. B, Impacção vertical é frequente-
mente recoberta na face posterior com osso da parte anterior do ramo da mandíbula. 
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 163
seccioná-lo e de preparar o ponto de apoio, além de aumentar 
substancialmente a difi culdade da operação.
Uma impacção classe A é aquela na qual a superfície oclusal 
do dente impactado está à altura ou próxima do nível do plano 
oclusal do segundo molar (Fig. 9-23). Uma impacção classe B 
é aquela onde há um dente impactado com a superfície oclusal 
entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar (Fig. 
9-24). Finalmente, a impacção classe C é aquela na qual a super-
fície oclusal do dente impactado está abaixo da linha cervical do 
segundo molar (Fig. 9-25). 
Sumário
Os três sistemas de classifi cação discutidos aqui são usados em 
conjunto para determinar a difi culdade de uma extração. Por 
exemplo, uma impacção mesioangular com um ramo classe 1 e 
uma profundidade classe A quase sempre é mais fácil de ser re-
movida (Fig. 9-26). Entretanto, na mudança de relação do ramo 
para classe 2 e da profundidade de impacção para classe B, o 
grau de difi culdade torna-se muito maior. Uma impacção hori-
FIGURA 9-23 Impacção classe A de Pell e Gregory. Plano oclusal 
do dente impactado está no mesmo nível do plano oclusal do se-
gundo molar.
FIGURA 9-20 Impacção classe 1 de Pell e Gregory. Terceiro molar 
mandibular tem espaço sufi ciente ântero-posterior (ou seja, anterior 
para a borda anterior do ramo) para erupcionar.
FIGURA 9-21 Impacção classe 2 de Pell e Gregory. Aproximada-
mente metade está coberta pela porção anterior do ramo da man-
díbula.
FIGURA 9-22 Impacção classe 3 de Pell e Gregory. Terceiro molar 
impactado está completamente submerso no osso do ramo da man-
díbula.
FIGURA 9-24 Impacção classe B de Pell e Gregory. Plano oclusal 
do dente impactado está entre o plano oclusal e a linha cervical do 
segundo molar.
164 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
zontal com uma relação com o ramo classe 2 e uma profundida-
de classe B é uma extração com difi culdade moderadae uma das 
práticas mais experimentadas e que não necessita de experiência 
(Fig. 9-27). Finalmente, a mais difícil de todas as impacções é a 
impacção distoangular com a relação classe 3 com o ramo e na 
relação classe C de profundidade. Mesmo sob o ponto de vista 
dos especialistas, a remoção desse dente é um desafi o cirúrgico 
(Fig. 9-28). 
MORFOLOGIA RADICULAR
Assim como a morfologia da raiz de dentes erupcionados tem 
uma infl uência maior no grau de difi culdade de uma extração 
fechada, a morfologia radicular representa uma função maior na 
determinação do grau de difi culdade de remoção de dentes im-
pactados. Muitos fatores devem ser considerados quando avalia-
mos a estrutura morfológica da raiz. 
A primeira consideração é o seu comprimento. Como dis-
cutido anteriormente, o momento ideal para a remoção de um 
dente impactado é quando a raiz está com 1/3 ou 2/3 formados. 
Quando esse é o caso, os fi nais das raízes são rombos (Fig. 
9-29). Se o dente não for removido durante o estágio de for-
mação e o comprimento da raiz se desenvolver inteiramente, 
aumentará a possibilidade de morfologia anormal da raiz e de 
fratura de ápice radicular durante a extração, ou ápices radi-
culares impedindo a remoção da raiz. Se o desenvolvimento 
radicular está limitado (ou seja, menos de 1/3 completo), o 
dente será muito mais difícil de remover porque tenderá a ro-
dar no seu alvéolo como uma bola de gude, evitando a elevação 
de rotina (Fig. 9-30). O próximo fator a ser avaliado é se as 
raízes são fusionadas em uma só, se são cônicas (Fig. 9-31) ou 
se separadas ou diferentes. As raízes fusionadas e cônicas são 
mais fáceis de remover do que aquelas raízes bastante separa-
das (Fig. 9-32).
A curvatura da raiz do dente também representa uma parte 
da difi culdade da extração. Raízes muito curvas ou dilaceradas 
são mais difíceis de remover do que raízes retas e ligeiramente 
curvas (Fig. 9-32). O cirurgião deve examinar cuidadosamente a 
área apical de dentes impactados na radiografi a a fi m de avaliar 
a presença de raízes pequenas, anormais e as com curvas agudas 
que provavelmente fraturarão se o cirurgião não tiver atenção 
especial.
A direção da curvatura da raiz do dente também é importante 
para examinar pré-operatoriamente. Durante a remoção de uma 
impacção mesioangular, as raízes que são ligeiramente curvas 
FIGURA 9-25 Impacção classe C de Pell e Gregory. Dente impacta-
do está abaixo da linha cervical do segundo molar.
FIGURA 9-26 Impacção mesioangular com relação no ramo classe 
1 e profundidade classe A. Todas as três classifi cações fazem desse 
tipo de impacção a mais fácil de ser removida. 
FIGURA 9-27 Impacção horizontal com relação no ramo classe 2 
e profundidade classe B fazem-na moderadamente difícil de ser re-
movida.
FIGURA 9-28 Impacção distoangular com relação no ramo classe 3 
e profundidade classe C tornam-na extremamente difícil de remover 
com segurança.
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 165
na direção distal (seguindo longitudinalmente a direção da ex-
tração) podem ser removidas sem a força que pode fraturar as 
raízes. Entretanto, se as raízes da impacção mesioangular são 
retas ou mesialmente curvas, comumente fraturam caso o dente 
não seja seccionado antes de ser removido.
A extensão total das raízes na direção mesiodistal deve ser 
comparada com a largura do dente na linha cervical. Se a exten-
são da raiz do dente é maior, a extração deverá ser mais difícil. 
Mais osso deverá ser removido, ou o dente deverá ser seccionado 
antes da extração.
Finalmente, o cirurgião deve avaliar o espaço do ligamento 
periodontal. Apesar de a maioria dos pacientes ter um espaço do 
ligamento periodontal com dimensões normais, algumas vezes é 
mais amplo ou mais estreito. O espaço do ligamento periodontal 
mais amplo geralmente é mais fácil para remoção do dente (Fig. 
9-33). Entretanto, pacientes mais idosos, especialmente aqueles 
com mais de 40 anos, tendem a ter o espaço do ligamento pe-
riodontal muito mais estreito, o que aumenta a difi culdade da 
extração.
Tamanho do Saco Folicular
O tamanho do folículo em volta do dente impactado pode ajudar 
a determinar a difi culdade da extração. Se o saco folicular for 
grande (quase um tamanho cístico), muito menos osso deverá 
ser removido, fazendo com que o dente seja extraído com mais 
facilidade (Fig. 9-34). (Pacientes jovens são mais propensos a ter 
grandes folículos, que é outro fator para fazer extrações menos 
complexas em pacientes jovens.) Entretanto, se o espaço foli-
cular em volta da coroa do dente for reduzido ou não existir, o 
cirurgião deverá criar espaço em volta da coroa, aumentando a 
difi culdade do procedimento e, também o tempo requerido para 
remover o dente.
Densidade do Osso Circunjacente
A densidade do osso circunjacente ao dente desempenha um 
papel na determinação da difi culdade da extração. Embora al-
guns indícios possam ser vistos nas radiografi as, variações na 
densidade da radiografi a e angulação conferem interpretações 
não confi áveis da densidade óssea baseadas nestas radiografi as. 
A densidade óssea é mais bem determinada pela idade do pa-
ciente. Pacientes que estão com 18 anos de idade ou menos têm 
densidade óssea favorável para a remoção do dente. O osso é 
FIGURA 9-32 Raízes divergentes com curvatura acentuada. Tais 
raízes são mais difíceis de remover. 
FIGURA 9-29 Raízes que estão com seus 2/3 formados, que são 
menos difíceis de remover.
FIGURA 9-30 Falta de desenvolvimento radicular. Se a extração for 
tentada, a coroa irá, muitas vezes, rolar dentro do alvéolo, tornan-
do-o difícil de remover.
FIGURA 9-31 Raízes fusionadas com formato cônico.
166 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
menos denso, é mais provável de ser maleável, se expandir e fl e-
xionar um pouco, permitindo que o alvéolo seja expandido com 
alavanca ou por forças de luxação aplicadas no próprio dente. 
Adicionalmente, o osso menos denso é mais fácil de ser cortado 
com brocas e pode ser removido mais rapidamente do que no 
osso mais denso.
De modo inverso, pacientes que com mais de 35 anos têm 
osso muito mais denso e, portanto, suas fl exibilidade e habilida-
de de se expandirem estão reduzidas. Nesses pacientes o cirur-
gião deve remover todas as interferências ósseas, uma vez que 
não é possível expandir o osso alveolar. Em adição, assim como 
o osso aumenta na densidade, isso torna mais difícil a remoção 
com brocas e o processo de remoção óssea torna-se mais longo. 
Além disso, o excesso de força tem maior probabilidade de fratu-
rar o osso muito denso quando comparado ao osso menos denso 
de um corte transversal similar.
Contato com o Segundo Molar Inferior 
Caso haja espaço entre o segundo molar e o terceiro molar im-
pactado, a extração será mais fácil devido ao dano ao segundo 
molar ser menos provável. Entretanto, se o dente estiver em im-
pacção distoangular ou horizontal, frequentemente estará em 
contato direto com o segundo molar adjacente. Para remover o 
terceiro molar com segurança sem lesionar o segundo molar, o 
cirurgião deverá ser cauteloso com a pressão das alavancas ou 
com a broca ao remover o osso. Se o segundo molar possui cárie 
ou restauração extensa, ou tenha sido endodonticamente trata-
do, o cirurgião deverá ter especial atenção para não fraturar a 
restauração ou a porção da coroa cariada. O paciente deverá fi car 
imóvel para evitar essa possibilidade (Fig. 9-17, B).
Relação com o Nervo Alveolar Inferior
Terceiros molares inferiores impactados frequentemente têm raí-
zes que estão superpostas no canal alveolar inferior nas radiogra-
fi as. Apesar de o canal estar quase sempre na face distal do dente, 
ele ainda pode estar na proximidade das raízes. Por esta razão 
uma das potenciais sequelas da remoção do terceiro molar infe-
rior é o dano ao nervo alveolar inferior.Isso comumente resulta 
em alguma alteração da sensação (parestesia ou anestesia) do lá-
bio inferior e mento no lado lesionado. Apesar de essa alteração 
da sensação geralmente ser breve (duração de somente poucos 
dias), ela pode se estender por semanas ou meses e, em casos 
raros, pode ser permanente. A duração depende da extensão do 
dano ao nervo. Se o fi nal da raiz do dente aparece próximo ao 
canal alveolar inferior na radiografi a, o cirurgião deve tomar cui-
dado especial para evitar lesão ao nervo (Fig. 9-35), que aumen-
ta muito a difi culdade do procedimento. A crescente viabilidade 
da tomografi a computadorizada cone-beam fará a avaliação pré-
operatória da relação da raiz e do canal mais fácil de visualizar, 
ajudando em decisões como se fora um guia cirúrgico. 
Natureza do Tecido Suprajacente
O sistema precedente classifi ca fatores que fazem a extração de 
terceiros molares mais fácil ou difícil. O sistema de classifi cação 
agora discutido não se ajusta a essas categorias. Entretanto, essa 
classifi cação é o sistema usado pela maioria das companhias de 
seguro e é o encargo fi nanceiro do cirurgião para os serviços. 
As companhias de seguro dental separam os tipos de impac-
ção de terceiros molares em três categorias. Os três tipos de im-
pacção são: (1) de tecido mole, (2) óssea parcial, e (3) óssea 
completa. A impacção é defi nida como de tecido mole quando a 
altura do contorno do dente está acima do nível do osso alveolar 
e a porção superfi cial do dente está coberta somente por tecido 
mole (Fig. 9-36). Para remover a impacção de tecido mole, o 
cirurgião deve incisá-lo e rebater o retalho para obter acesso ao 
dente e elevá-lo de seu alvéolo. A impacção de tecido mole em 
geral é a mais fácil das três extrações, mas pode ser complexa se 
baseada nos fatores discutidos nas seções anteriores.
A impacção óssea parcial ocorre quando a porção superfi cial do 
dente está coberta por tecido mole, mas ao menos uma porção da 
altura do contorno do dente está abaixo do nível do osso alveolar 
circunjacente (Fig. 9-37). Para remover o dente o cirurgião deve 
incisar o tecido mole, rebater o retalho e remover o osso acima 
da altura do contorno. O cirurgião pode necessitar dividir o den-
te em adição à remoção óssea. A impacção óssea parcial comu-
mente é mais difícil de remover que a impacção óssea completa 
a do terceiro molar impactado.
A impacção óssea completa é uma impacção dentária comple-
tamente revestida por osso e, que quando o cirurgião rebate o re-
talho, nenhum dente é visível (Fig. 9-38). Para remover o dente, 
extensa quantidade de osso deve ser removida e o dente quase 
sempre requer seccionamento.
Embora essa classifi cação seja extensamente usada, frequen-
temente não tem relação com a difi culdade da extração ou pro-
FIGURA 9-33 Espaço do ligamento periodontal amplo. O aumento 
do espaço faz o processo de extração menos difícil.
FIGURA 9-34 Saco folicular grande. Quando o espaço do saco é 
grande, a quantidade necessária de remoção de osso é reduzida.
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 167
A
B
FIGURA 9-35 A, Vista radiográfi ca do terceiro molar inferior que 
sugere proximidade ao nervo alveolar inferior. B, Orifício através da 
raiz do terceiro molar vista na radiografi a depois da remoção. Du-
rante a remoção, o feixe neurovascular alveolar inferior foi rompido. 
(Cortesia do Dr. Edward Ellis III.)
FIGURA 9-36 Impacção de tecido mole onde a coroa do dente está 
coberta somente por tecido mole e pode ser removida sem retirada 
de osso.
FIGURA 9-37 Impacção óssea parcial na qual parte do dente, usu-
almente a face posterior, está coberta com osso e requer remoção 
óssea ou seccionamento do dente para a extração.
FIGURA 9-38 Impacção óssea completa em que o dente está com-
pletamente coberto com osso e requer remoção extensa de osso para 
a remoção.
168 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
váveis complicações (Quadros 9-1 e 9-2). Os parâmetros de an-
gulação, relação com o ramo, morfologia radicular e idade do 
paciente são mais relevantes para o plano de tratamento que o 
sistema usado pelas operadoras de seguro dental. O cirurgião 
deve usar todas as informações disponíveis para determinar a 
difi culdade da cirurgia proposta. 
MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE 
CLASSIFICAÇÃO PARA DENTES MAXILARES 
IMPACTADOS 
Os sistemas de classifi cação de terceiros molares superiores im-
pactados são essencialmente os mesmos que os utilizados para 
terceiros molares inferiores impactados. Entretanto, várias dis-
tinções e adições devem ser feitas para avaliar mais acuradamen-
te a difi culdade da remoção durante a fase de plano de tratamen-
to do procedimento.
Com relação à angulação, os três tipos de terceiros molares 
maxilares são: (1) a impacção vertical (Fig. 9-39, A), (2) a im-
pacção distoangular (Fig. 9-39, B) e (3) a impacção mesioangu-
lar (Fig. 9-39, C). A impacção vertical ocorre aproximadamente 
em 63% dos casos, a distoangular em aproximadamente 25%, 
e a posição mesioangular em aproximadamente 12% dos casos. 
Raramente outras posições, como transversa, invertida ou posi-
ção horizontal, são encontradas, sendo essas posições não usuais 
contabilizadas em menos de 1% dos terceiros molares superiores 
impactados.
As mesmas angulações nas extrações de terceiros molares in-
feriores causam graus opostos de difi culdade para as extrações 
de terceiros molares superiores. Impacções verticais e distoan-
gulares são menos complexas para remover, ao passo que im-
pacções mesioangulares são de maior difi culdade (exatamente o 
oposto nos terceiros molares inferiores impactados). Impacções 
mesioangulares são mais difíceis de remover porque o osso que 
recobre a impacção requer remoção ou expansão na face poste-
rior do dente e é muito mais grosso do que na impacção vertical 
e distoangular. Em adição, acessar o dente posicionado de modo 
mesioangular é mais difícil se um segundo molar erupcionado 
estiver no lugar. 
A posição do terceiro molar superior na direção vestibulopa-
latina também é importante para a determinação da difi culdade 
da remoção. A maioria dos terceiros molares superiores está an-
gulada em direção à face vestibular do processo alveolar, isso 
faz com que o osso de recobrimento dessa área seja fi no e, por 
conseguinte, fácil de remover ou expandir. Ocasionalmente, o 
terceiro molar superior impactado está posicionado em direção à 
face palatina do processo alveolar, o que torna dente mais difícil 
de ser extraído devido à maior quantidade de osso que deve ser 
removida para que se obtenha o acesso ao dente subjacente; o 
acesso na face palatina apresenta riscos a nervos e vasos no fora-
me palatino. A combinação de avaliação radiográfi ca e palpação 
digital clínica da área da tuberosidade pode, usualmente, ajudar 
a determinar se o terceiro molar superior está na posição vesti-
bulopalatina. Se o dente está posicionado em direção vestibular, 
um abaulamento palpável é encontrado na área; se o dente está 
A B C
FIGURA 9-39 A, Impacção vertical de terceiro molar superior. Essa angulação representa 63% das impacções. B, Impacção distoangular de 
terceiro molar superior. Essa angulação contabiliza 25% das impacções. C, Impacção mesioangular de terceiro molar superior. Essa angulação 
representa 12% das impacções. 
QUADRO 9-2
Fatores que Fazem a Impacção Cirúrgica mais 
Difícil
 1. Distoangular
 2. Ramo classe 3
 3. Profundidade classe C
 4. Raízes finas, longas*
 5. Raízes curvas divergentes
 6. Ligamento periodontal estreito
 7. Folículo pequeno*
 8. Osso inelástico, denso*
 9. Contato com o segundo molar
10. Proximidade do canal alveolar inferior
11. Impacção óssea completa*
*Presente em pacientes mais velhos. 
QUADRO 9-1
Fatores que Fazem a Impacção Cirúrgica Menos 
Difícil
 1. Posição mesioangular
 2. Ramoclasse 1
 3. Profundidade classe A
 4. Um terço ou 2/3 da raiz formada*
 5. Raízes cônicas fusionadas
 6. Ligamento periodontal amplo*
 7. Folículo grande*
 8. Osso elástico*
 9. Separação do segundo molar
10. Separação do nervo alveolar inferior*
11. Impacção em tecido mole
*Presente em pacientes jovens.
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 169
posicionado palatalmente, um defeito ósseo é encontrado nessa 
região. Se uma posição mais palatal é determinada pelo exame 
clínico, o cirurgião deve antecipar um procedimento mais longo 
e com mais envolvimento.
O fator mais comum a causar difi culdade na remoção do 
terceiro molar superior é a raiz fi na, não fusionada, com cur-
vatura inadequada (Fig. 9-40). A maioria dos terceiros molares 
superiores tem raízes fusionadas que são cônicas. Entretanto, o 
cirurgião deve examinar a radiografi a pré-operatória cuidadosa-
mente a fi m de assegurar que um padrão de raiz não usual não 
esteja presente. O cirurgião deve checar também o ligamento 
periodontal, visto que no ligamento periodontal mais amplo a 
remoção do dente é menos difícil. Em adição, semelhante ao que 
ocorre no terceiro molar inferior, o espaço do ligamento perio-
dontal tende a diminuir com a idade do paciente.
O folículo circunjacente à coroa do dente impactado também 
tem uma infl uência na difi culdade da extração. Se o espaço fo-
licular é amplo, o dente será mais fácil de ser removido do que 
quando comparado ao espaço folicular fi no ou inexistente. 
Densidade óssea também é um importante fator na remoção 
de impacções superiores e está diretamente relacionada com a 
idade do paciente. No paciente mais jovem, o osso circundante é 
mais elástico e expansível no terceiro molar impactado.
A relação do segundo molar adjacente também infl uencia na 
difi culdade da extração. Esta extração pode requerer remoção 
de osso adicional para deslocar o dente encoberto na altura do 
contorno próximo ao segundo molar adjacente. Em adição, uma 
vez que o uso das alavancas é comum na remoção de terceiros 
molares superiores, o cirurgião deve estar atento à existência de 
grandes restaurações ou cárie no segundo molar adjacente. O 
uso imprudente das alavancas pode resultar em fratura de res-
taurações ou coroas dentárias frágeis.
O tipo de impacção, com relação ao tecido de recobrimento, 
também deve ser considerado nos terceiros molares superiores. 
O sistema de classifi cação usado pelas operadoras de seguro para 
terceiros molares superiores é o mesmo utilizado para dentes 
inferiores: impacção de tecido mole, impacção óssea parcial e 
impacção óssea completa. As defi nições desses tipos de impac-
ção são, precisamente, as mesmas daquelas usadas para terceiros 
molares inferiores.
Dois fatores adicionais infl uenciam na difi culdade de remo-
ção de terceiros molares superiores, mas não existem para os 
terceiros molares inferiores. Ambos os fatores estão relacionados 
com a estrutura e a posição do seio maxilar. Primeiro, o seio 
maxilar está em íntimo contato com as raízes dos molares e, fre-
quentemente, o terceiro molar superior forma, verdadeiramente, 
a porção posterior da parede sinusal. Nesses casos, a remoção de 
terceiros molares superiores resulta em complicações no seio ma-
xilar, como sinusite ou fístula oroantral. A presença do seio 
maxilar não necessariamente torna a remoção do dente impacta-
do mais difícil, mas pode aumentar a probabilidade de complica-
ções e morbidade pós-operatórias.
Finalmente, na remoção do terceiro molar superior, a tube-
rosidade na parte posterior da maxila pode ser fraturada. Isso é 
uma verdade mesmo quando o terceiro molar está erupcionado 
ou caso um segundo molar erupcionado esteja como o dente re-
manescente mais distal. Tais fraturas são possíveis, especialmente 
quando o osso existente é denso e inelástico, como acontece nos
pacientes mais velhos. Em adição, um seio maxilar amplo torna o 
osso alveolar circundante fi no e mais susceptível à fratura quan-
do é aplicada força excessiva. A morfologia radicular com raízes 
divergentes requer grande força para remover e pode provocar a 
fratura óssea com maior probabilidade. Além disso, impacções 
mesioangulares aumentam a possibilidade de fratura (Fig. 9-39, 
C). Nessas situações o recobrimento da tuberosidade é mais for-
te, mas o osso circunjacente é quase sempre mais fi no. Quando 
o cirurgião prepara o ponto de apoio na linha mesiocervical, a 
fratura da tuberosidade torna-se um risco maior se (1) o osso é 
não elástico (em pacientes mais velhos), (2) o dente é multirra-
dicular, com grandes raízes dilatadas (como em pacientes mais 
velhos), (3) o seio maxilar é grande e amplamente pneumatiza-
do para incluir as raízes do terceiro molar impactado, ou (4) o 
cirurgião usa força excessiva para remover o dente. A conduta em 
fraturas da tuberosidade é discutido no Capítulo 11. 
REMOÇÃO DE OUTROS DENTES 
IMPACTADOS
Depois dos terceiros molares inferiores e superiores, o dente 
mais comumente impactado é o canino maxilar. 
Se o dentista decidir pela remoção do dente, dever-se-á ir de-
terminar se o dente está posicionado vestibularmente ou em di-
reção palatal, ou no meio do processo alveolar. Se o dente estiver 
na face vestibular, um retalho de tecido mole poderá ser rebatido 
para permitir a remoção do osso que recobre o dente. Entretanto, 
se o dente estiver na face palatina ou na posição intermediária 
vestibulopalatina, sua remoção será muito mais difícil. Por esta 
razão, quando o canino maxilar impactado é acessado para re-
moção, a avaliação mais importante para o cirurgião é a da posi-
ção vestibulopalatina do dente. 
Considerações similares são necessárias para outras impac-
ções, como pré-molares inferiores e dentes supranumerários. O 
dente supranumerário na linha média da maxila, chamado de 
mesiodente, é quase sempre encontrado no palato e deve ser 
abordado na direção palatina para remoção.
Quando um canino encoberto está posicionado de forma que 
a manipulação ortodôntica possa auxiliar no próprio posiciona-
FIGURA 9-40 O terceiro molar superior tem a formação radicular 
mais errática e variável de todos os dentes.
170 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
mento, o dente poderá ser exposto e então colado um bracket.
Um retalho é criado a fi m de permitir que o tecido mole seja re-
posicionado apicalmente, podendo ser necessário para máxima 
queratinização do tecido manipulado. O tecido ósseo de reco-
brimento é então removido com o número de brocas necessário. 
Logo que a área seja desbridada, a superfície do dente deverá ser 
preparada pelos procedimentos usuais para aplicação do ácido e 
o adesivo. O bracket é então fi xado na superfície do dente. Um 
fi o de aço pode ser usado para conectar o bracket ao aparelho 
ortodôntico ou, mais comumente, uma corrente de ouro é fi xada 
ao bracket ortodôntico e ao fi o do arco ortodôntico. A corrente 
de ouro promove elevado grau de fl exibilidade e a incidência de 
ruptura da corrente é muito menor que a do fi o de aço. O tecido 
mole é então suturado de forma a prover o máximo de cobertu-
ra ao tecido exposto com tecido queratinizado. Assim como o 
dente é tracionado para o lugar com o aparelho ortodôntico, o 
tecido mole circundante do dente, novamente posicionado deve 
ter tecido queratinizado adequado e o dente deve estar em uma 
posição ideal.
Se o dente estiver posicionado em direção à face palatina, 
o dente poderá ser reposicionado ou removido. Se o dente for 
reposicionado, será cirurgicamente exposto e guiado de forma 
ortodôntica para sua posição. Nesse procedimento o tecido de 
recobrimento será excisado e retalhos não serão necessários para 
obter tecido aderido. Por ser o osso do palato mais espesso, uma 
broca é quase sempre necessária para remover o osso de reco-
brimento. O dente exposto é então manejado damesma forma 
como o dente posicionado vestibularmente (Fig. 9-41). 
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Os princípios e passos para a remoção de dentes impactados são 
os mesmos para outras extrações cirúrgicas. Cinco passos básicos 
compõem a técnica: o primeiro passo é ter adequada exposição 
da área do dente impactado. Isso signifi ca que o retalho de teci-
do mole deve ser de dimensão adequada a fi m de permitir que 
o cirurgião retraia o tecido mole e realize a cirurgia necessária 
sem sérios danos ao retalho. O segundo passo é avaliar a neces-
sidade de remoção óssea e retirar a quantidade sufi ciente de osso 
para expor o dente para qualquer secção necessária e remoção. 
O terceiro passo, quando necessário, é dividir o dente com bro-
ca para permitir a extração sem remover, desnecessariamente, 
grande quantidade de osso. O ponto de apoio também deve ser 
localizado nesse passo. No quarto passo, o dente seccionado ou 
não é removido do processo alveolar com alavancas apropriadas. 
Finalmente, no quinto passo o osso na área da elevação é alisado 
com uma lima para osso; a ferida é copiosamente irrigada com 
solução fi siológica estéril, e o retalho é reaproximado com sutu-
ras. A discussão a seguir aperfeiçoa esses passos de remoção de 
terceiros molares impactados. 
A
C
B
D
FIGURA 9-41 A, Canino superior impactado posicionado palatinamente. O dente deve ser exposto ao posicionamento apical do retalho 
para preservar a gengiva inserida. B, Retalho mucoperiosteal é contornado, permitindo o reposicionamento da mucosa queratinizada sobre o 
dente exposto. Quando o retalho é rebatido, um fi no osso de recobrimento é removido. C, O tecido é retraído e unido ao dente com um fi o 
de aço ou uma corrente de ouro. O retalho é suturado apicalmente ao dente. D, Depois de 6 meses, o dente exposto está na posição desejada, 
com uma extensa faixa de gengiva inserida. (Cortesia do Dr. Myron Tucker.)
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 171
Apesar de o procedimento cirúrgico para remoção de dentes 
impactados ser similar a outras extrações cirúrgicas, é importan-
te ter em mente diferenças distintas. Por exemplo, a típica extra-
ção cirúrgica de dente ou raiz do dente requer a remoção de uma 
quantidade de osso relativamente pequena. Entretanto, quando 
um dente impactado (especialmente um terceiro molar inferior) 
é extraído, a quantidade de osso que tem que ser removida para 
a extração do dente é substancialmente maior. Esse osso também 
é muito mais denso do que o de extrações cirúrgicas típicas, e a 
remoção requer melhor instrumentação e maior grau de habili-
dade cirúrgica.
Dentes impactados frequentemente requerem seccionamen-
to, enquanto outros tipos de extrações dentárias não o neces-
sitam. Embora os molares erupcionados superiores e inferiores 
ocasionalmente sejam divididos para remoção, não é um pro-
cedimento rotineiro na extração desses dentes. Entretanto, com 
terceiros molares inferiores impactados é necessário que o ci-
rurgião divida o dente numa substancial maioria dos pacientes. 
O cirurgião deve, por esta razão, ter o equipamento necessário 
para seccionar e habilidade e experiência para dividir o dente 
longitudinalmente ao plano correto. 
Diferente da maioria dos outros tipos de extrações cirúrgi-
cas, para a remoção de um dente impactado o cirurgião deve 
ser capaz de avaliar o grau de remoção óssea e seccionamento. 
Essencialmente, todos os dentes impactados podem ser removi-
dos sem seccionamento se uma grande quantidade de osso for 
removida. Entretanto, a remoção excessiva de osso prolonga o 
período de cicatrização desnecessariamente e deve resultar no 
enfraquecimento mandibular. Consequentemente, o cirurgião 
deve remover mais osso de terceiros molares impactados somen-
te após seccioná-los. Todavia, a remoção de uma quantidade pe-
quena de osso com múltiplas divisões do dente pode ser motivo 
de o processo de seccionamento dentário levar um tempo exces-
sivamente longo, deste modo prolongando a operação sem ne-
cessidade. O cirurgião deve remover uma quantidade adequada 
de osso e seccionar o dente dentro de um número apropriado de 
fragmentos, tanto para acelerar a cicatrização quanto para mini-
mizar o tempo do procedimento cirúrgico. 
Passo 1: Descolamento adequado do retalho para acessibilidade. A difi -
culdade da remoção de um dente impactado depende de sua 
acessibilidade. Para obter acesso à área e visualizar o osso 
de recobrimento que deve ser removido, o cirurgião deve re-
bater um retalho mucoperiosteal adequado. O rebatimento 
deve ser de uma dimensão adequada o sufi ciente para permi-
tir a colocação e a estabilização de afastadores e instrumentos 
para a remoção de osso. 
Na maioria das situações o retalho em envelope é a técnica 
preferida. O retalho em envelope é mais rápido para fechar e 
cicatriza melhor que o retalho de três ângulos (retalho em enve-
lope com uma incisão de alívio). Contudo, se o cirurgião neces-
sitar de maior acesso a dentes em áreas mais apicais, onde a força 
de tensão possa dilacerar o retalho em envelope, o cirurgião deve 
considerar o uso de um retalho de três ângulos.
A incisão ideal para remoção de terceiros molares inferiores 
impactados é a incisão em envelope que se estende da papila 
mesial do primeiro molar inferior, circunda a cervical dos dentes 
em direção à linha distovestibular no ângulo do segundo mo-
lar e, então, posterior e lateralmente à margem anterior do ramo 
mandibular (Fig. 9-42, A).
A incisão não deve continuar posteriormente em linha reta, 
pois a mandíbula desvia-se lateralmente. Uma incisão que se es-
tende de modo reto, e, posteriormente, cai fora do osso e dentro 
do espaço sublingual, podendo causar dano ao nervo lingual, 
que está na proximidade da área do terceiro molar inferior. Se o 
nervo for traumatizado, o paciente provavelmente sentirá anes-
tesiado o nervo lingual, o que é extremamente incômodo para os 
pacientes. A incisão deve sempre se manter sobre o osso, e por 
esta razão o cirurgião deve palpar cuidadosamente a área retro-
molar antes de iniciar a incisão. 
O retalho é rebatido lateralmente para expor a linha oblíqua 
externa com um descolador mucoperiosteal (Fig. 9-42, B). O 
cirurgião não deve rebater mais que uns poucos milímetros de-
pois da linha oblíqua externa porque isso resulta em aumento 
da morbidade e do número de complicações após a cirurgia. O 
afastador é posicionado na saliência vestibular, próximo à late-
ral da linha oblíqua externa, e é estabilizado pela aplicação de 
pressão contra o osso. Isso resulta em um afastador estável e 
que não traumatiza continuamente o tecido mole. Os afastado-
res de Austin e Minnesota são os mais comumente usados para 
o afastamento do retalho quando removemos terceiros molares 
inferiores.
Se o terceiro molar inferior está profundamente submerso no 
osso e requer a remoção mais ampla do mesmo, uma incisão de 
alívio pode ser útil (Fig. 9-42, C e D). O retalho criado por esta 
incisão pode ser rebatido mais apicalmente, sem risco de dilace-
rar o tecido. 
A incisão recomendada para terceiros molares superiores 
também é a incisão em envelope. Ela se estende posteriormente 
à tuberosidade distal do segundo molar, e anteriormente à face 
mesial do primeiro molar (Fig. 9-43, A e B). Em situações nas 
quais é necessário maior acesso (p. ex., em impacções profun-
das), uma incisão de alívio se estendendo da face mesial do se-
gundo molar pode ser usada (Fig. 9-43, C e D).
Na remoção de terceiros molares é vital que o retalho seja 
grande o sufi ciente para o acesso adequado e a visibilidade do 
sítio cirúrgico. O retalho deve ter uma base ampla se a incisão 
de alívio for usada. Uma incisão suave deve ser feita com um 
bisturi que deve ser mantido em contato com o osso por toda a 
incisão de modo que a mucosa e o periósteo estejam completa-
mente incisados. Issopossibilita que o retalho mucoperiosteal 
de espessura total seja rebatido. A incisão deve ser planejada de 
forma que possa ser fechada sobre osso íntegro (e não sobre um 
defeito ósseo). Isso é obtido pela extensão da incisão pelo menos 
um dente anterior ao sítio cirúrgico quando uma incisão vertical 
de alívio for usada. A incisão deve evitar estruturas anatômicas 
vitais. Somente uma única incisão de alívio deve ser usada.
Passo 2: Remoção do osso de recobrimento. Uma vez que o tecido 
mole é elevado e rebatido, fazendo com que o campo cirúr-
gico possa ser visualizado, o cirurgião deve fazer um julga-
mento com relação à quantidade de osso a ser removida. Em 
algumas situações o dente pode ser seccionado com uma bro-
ca e removido sem retirada de osso. Na maioria dos casos, 
entretanto, alguma remoção óssea é requerida. 
O osso na face oclusal, na vestibular e na distal abaixo da 
linha cervical do dente impactado deve ser removido de modo 
inicial. A quantidade de osso que deve ser removida varia com a 
profundidade da impacção, morfologia das raízes e angulação do 
dente. O osso não deve ser removido na face lingual da mandí-
bula em virtude da probabilidade de dano ao nervo lingual.
As brocas que são usadas para remover o osso de recobri-
mento do dente impactado variam conforme a preferência dos 
cirurgiões. Uma broca de grande circunferência, como a de no
8, é desejável por ser uma broca de corte fi nal e pode ser usada, 
efetivamente, para desgaste com um movimento de pressão. A 
ponta da fenda da broca, como a de no 703, não corta bem, mas a 
extremidade remove osso rapidamente e secciona dentes pronta-
mente quando usada na direção lateral. Note que a peça de mão, 
assim como a utilizada para dentística restauradora, nunca deve 
ser usada para remover osso em torno dos terceiros molares a 
fi m de seccioná-los. 
172 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
A
C
B
D
FIGURA 9-42 A, A incisão em envelope é a mais comumente usada para rebater o tecido mole para a remoção de terceiros molares impac-
tados. A extensão posterior da incisão deve divergir lateralmente para evitar lesão do nervo lingual. B, Incisão em envelope é lateralmente 
rebatida para expor o osso de recobrimento do dente impactado. C, Quando um retalho de três pontas é obtido, uma incisão de alívio é feita 
na face mesial do segundo molar. D, Quando o retalho de tecido mole é rebatido por meio de uma incisão de alívio, maior visibilidade é 
possível, especialmente na parte apical do campo cirúrgico.
A B
C D
FIGURA 9-43 A, A incisão em envelope é mais usada para a remoção de terceiros molares superiores impactados. B, Quando o tecido mole 
é rebatido, o osso de recobrimento do terceiro molar é facilmente visualizado. C, Se o dente está profundamente impactado, uma incisão de 
alívio na vestibular poderá ser usada para obter maior acesso. D, Quando um retalho de três pontas é rebatido, a porção mais apical torna-se 
mais visível.
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 173
A típica remoção de osso para extração de dente inferior im-
pactado é ilustrada na Figura 9-44. O osso na face oclusal do 
dente é removido primeiro, para expor a coroa do dente. Então, 
o osso cortical, na face vestibular do dente, é removido abaixo 
da linha cervical. A seguir, a broca pode ser usada para remover, 
o osso entre o dente e a cortical óssea na área medular do osso, 
por meio de uma manobra chamada canaleta. Isso promove aces-
so para as alavancas com o objetivo de obter pontos de apoio e 
trajeto para a saída do dente. Nenhum osso é removido na face 
lingual de modo a proteger o nervo lingual de lesões.
Para dentes superiores a remoção óssea é quase sempre desne-
cessária, mas quando preciso o osso é removido, primariamente, 
na face vestibular do dente, abaixo da linha cervical, para expor 
a coroa clínica inteira. Usualmente a remoção de osso pode ser 
realizada com descolador de periósteo, e não com uma broca. 
Em geral o osso adicional deve ser removido na face mesial do 
dente para permitir um adequado ponto de apoio à alavanca para 
saída do dente. 
Passo 3: Seccionamento do dente. Quando uma quantidade sufi cien-
te de osso foi removido em torno do dente. Odontosecção 
permite que porções do dente sejam removidas separada-
mente com alavancas através da abertura proporcionada pela 
remoção de osso.
A direção na qual o dente impactado deve ser dividido depen-
de, primariamente, da angulação do dente impactado. Embora 
modifi cações menores sejam necessárias para dentes com raízes 
divergentes ou para dentes que são mais ou menos profunda-
mente impactados, o determinante mais importante é a angula-
ção do dente. 
O seccionamento dentário é realizado com uma broca e o den-
te é dividido em 3/4 em direção à face lingual. A broca não deve 
ser usada para seccionar o dente completamente de lado a lado, 
na direção lingual, porque é mais provável que haja lesão ao ner-
vo lingual. Uma alavanca reta é inserida no desgaste feito pela 
broca e rotacionada para dividir o dente. 
A impacção inferior mesioangular é quase sempre a menos 
difícil para remover dos quadros tipos básicos de angulação. 
Depois que uma quantidade sufi ciente de osso tenha sido remo-
vida a metade distal da coroa é seccionada na canaleta vestibular, 
logo abaixo da linha cervical, na face distal. Essa porção é remo-
vida. O restante do dente é removido com uma alavanca no 301 
posicionada na face mesial da linha cervical. Uma impacção me-
sioangular também pode ser removida preparando-se um ponto 
de apoio no dente com uma broca e usando-se uma alavanca de 
Crane para elevar o dente do alvéolo (Fig. 9-45).
A próxima impacção mais difícil de remover é a impacção 
horizontal. Depois da adequada remoção de osso abaixo da li-
nha cervical expor a face superior da raiz distal e a maioria da 
superfície vestibular da coroa, o dente então é seccionado por di-
visão da coroa do dente das raízes na linha cervical. A coroa do 
dente é removida e as raízes são deslocadas com uma alavanca de 
Cryer para dentro do espaço previamente ocupado pela coroa. 
Se as raí zes de um terceiro molar são divergentes, elas podem 
necessitar de seccionamento nas duas porções para que sejam 
removidas individualmente (Fig. 9-46). 
A impacção vertical é uma das duas impacções mais difíceis de 
remover. Os procedimentos de remoção óssea e seccionamento 
são similares na impacção mesioangular, isto é, remoção do osso 
nas posições oclusal, vestibular e distal. A metade distal da coroa 
é seccionada e removida, e o dente é elevado por aplicação de uma 
alavanca na face mesial da linha cervical do dente. Esse é mais 
difícil que a remoção mesioangular porque o acesso ao redor do 
segundo molar mandibular é difícil de obter e requer remoção 
substancial de mais osso no lado vestibular e distal (Fig. 9-47). 
O dente mais difícil de remover é a impacção distoangular. 
Depois que osso sufi ciente é removido dos lados vestíbulo-oclu-
sal e distal do dente, a coroa é seccionada das raízes logo acima da 
linha cervical. A coroa inteira é quase sempre removida porque in-
terfere na visibilidade e acesso à estrutura radicular do dente. Se as 
raízes estão fusionadas, uma alavanca de Cryer ou uma alavanca 
reta pode ser usada para elevar o dente no espaço previamente 
ocupado pela coroa. Se as raízes são divergentes, elas em geral 
são seccionadas em dois pedaços e individualmente removidas. 
A extração dessa impacção é difícil porque muito mais osso dis-
tal deve ser removido e o dente tende a ser distalmente elevado e 
na direção da porção do ramo mandibular (Fig. 9-48).
Dentes superiores impactados raramente são seccionados de-
vido ao osso de recobrimento ser quase sempre fi no e relativa-
mente elástico. Em situações nas quais o osso é mais espesso ou 
em pacientes mais velhos (e, consequentemente, o osso nãotão 
elástico), a extração do dente, geralmente realizada por remoção 
óssea de modo preferível ao seccionamento dentário. 
Em geral, dentes impactados em outra parte da boca são qua-
se sempre seccionados somente na linha cervical. Isso permite a 
remoção da porção da coroa do dente, deslocamento da porção 
da raiz para dentro do espaço previamente ocupado pela coroa, e 
remoção da porção radicular.
Passo 4: Remoção do dente seccionado com alavanca. Uma vez que 
quantidade adequada de osso tenha sido removida para ex-
por o dente e este tenha sido seccionado de forma apropriada, 
o dente é removido do processo alveolar com alavancas. Na 
mandíbula, as alavancas mais frequentemente usadas são as 
retas, o par de alavancas de Cryer e de Crane. 
Uma importante diferença entre a remoção de terceiros mola-
res inferiores impactados de um dente em outra parte da boca é 
que quase nenhuma luxação de dente ocorre com o propósito de 
expansão da tábua óssea vestibular ou lingual. Em seu lugar, o 
osso é removido e dentes são seccionados para preparar uma via 
sem obstáculos para a saída do dente. 
A aplicação de força excessiva pode resultar em uma fratura 
desfavorável do dente, com excesso de osso vestibular, do se-
gundo molar adjacente ou possibilidade de fratura completa da 
mandíbula.
A
B
FIGURA 9-44 A, Depois de o tecido mole ter sido rebatido, o osso 
de recobrimento da superfície oclusal do dente é removido com uma 
broca. B, O osso na face vestibulodistal do dente impactado é então 
removida com a broca.
174 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
A alavancas são desenhadas não para aplicar força excessiva,
mas para encaixar no dente ou raiz dentária e aplicar força na di-
reção apropriada. Alguns cirurgiões altamente habilidosos usam a 
cureta periapical ou elevador apical radicular para remover raízes 
seccionadas de seus alvéolos. Devido ao dente impactado nunca ter 
sustentado forças oclusais, os ligamentos periodontais são frágeis 
e permitem deslocamento da raiz dentária se uma correta porção 
de osso é removida e são empregadas forças na direção correta.
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 175
A retirada de terceiros molares superiores é realizada com ala-
vancas retas, que luxam o dente de modo distovestibular. Alguns 
cirurgiões preferem alavancas curvas, como a de Potts, Miller ou 
Warwick, que ajudam na obtenção de acesso ao dente impacta-
do. A ponta da alavanca é inserida na área mesial da linha cervi-
cal e é aplicada força para deslocar o dente na direção distoves-
tibular (Fig. 9-49). O cirurgião deve ser cauteloso com relação 
à aplicação de pressão excessiva anteriormente, a fi m de evitar 
dano à raiz do segundo molar superior. Em adição, pressão é 
aplicada para deslocar o dente posteriormente; o cirurgião deve 
manter um dedo na tuberosidade da maxila (especialmente se a 
impacção for mesioangular) para que, caso ocorra uma fratura, 
possam ser tomadas, providências para recuperar a tuberosidade 
da maxila, mantendo o tecido mole aderido. 
Passo 5: Preparando o fechamento da ferida. A lima para osso é usa-
da para alisar qualquer ponta aguçada, margem áspera de 
osso, particularmente onde uma alavanca esteve em contato 
ósseo. O cirurgião deve direcionar a próxima atenção para a 
remoção de todos os fragmentos de osso particulado e resí-
duos para fora da ferida. Isso é feito com irrigação vigorosa 
com solução salina estéril. Especial cuidado deve ser tomado 
para irrigar a fundo, embaixo do retalho de tecido mole reba-
tido. Um hemostato mosquito pode ser usado para remover 
qualquer remanescente de folículo, se presente. Uma vez que 
o folículo é apreendido, ele é levantado com uma pressão len-
ta e constante e deverá ser puxado para fora do tecido duro 
circunjacente e do tecido mole. Uma irrigação fi nal e uma 
inspeção completa devem ser realizadas antes que a ferida 
seja fechada.
O cirurgião deve checar a hemostasia adequada. Hemorragia 
pode ocorrer de um vaso no retalho, do osso medular que tenha 
sido cortado com uma broca, ou os vasos alveolares inferiores. 
Pontos específi cos de hemorragia devem ser controlados caso 
eles existam. Caso seja observado sangramento vivo generali-
zado depois que forem feitas as suturas, o cirurgião deverá apli-
car pressão fi rme com uma pequena porção de gaze umedecida. 
Hemorragia pós-operatória até certo grau ocorre com alguma 
frequência após extrações de terceiros molares, mas é quase 
sempre autolimitante se for realizada a hemostasia adequada no 
momento da operação.
Nesses casos muitos cirurgiões utilizam um antibióticos 
como a tetraciclina para ajudar a prevenir, no alvéolo de tercei-
ros molares inferiores, a ocorrência de alveolite. 
O fechamento da incisão feita para um terceiro molar impacta-
do em geral é um fechamento primário. Se o retalho foi bem dese-
nhado e não foi traumatizado durante o procedimento cirúrgico, 
ele será adaptado dentro da sua posição original. A sutura inicial 
deve ser posicionada de um extremo ao outro no tecido aderido 
na face posterior do segundo molar. Suturas adicionais são posi-
cionadas posteriormente àquela posição, e anteriormente, atra-
vés da papila, no lado mesial do segundo molar. Usualmente, 
duas ou três suturas são necessárias para fechar uma incisão de 
envelope. Se uma incisão de alívio foi usada, deve ser direcio-
nada atenção especial para o fechamento daquela porção da in-
cisão igualmente. Se o retalho para um terceiro molar superior 
encontra-se passivamente na posição de modo posterior, suturas 
poderão não ser necessárias.
MANEJO PERIOPERATÓRIO DO PACIENTE
A remoção do terceiro molar impactado é um procedimento 
cirúrgico que normalmente está associado ao grau elevado de 
BA
C
FIGURA 9-47 A, Quando da remoção de impacção vertical, o osso da face oclusal, vestibular e distal da coroa é removido e o dente é sec-
cionado em partes mesial e distal. Se o dente tem uma raiz única fusionada, a porção distal da coroa é seccionada de forma similar àquela 
descrita para a impacção mesioangular. B, A face posterior da coroa é elevada primeiro com uma alavanca de Cryer inserida no pequeno 
ponto de apoio na parte distal do dente. C, Pequena alavanca reta no 301 é então utilizada para elevar a parte mesial do dente por movimento 
de rotação e elevação. 
176 PARTE II • PRINCÍPIOS DE EXODONTIA
ansiedade do paciente. Em adição, esse procedimento cirúrgico 
pode envolver barulhos e sensações desagradáveis. Como resul-
tado, o cirurgião que rotineiramente remove terceiros molares 
impactados em geral recomenda aos seus pacientes algum tipo 
de controle profundo da ansiedade, como uma sedação profunda 
intravenosa ou anestesia geral.
A escolha da técnica é baseada na preferência do cirurgião, 
entretanto, os objetivos são atingir um nível de consciência do 
paciente que permita ao cirurgião trabalhar efi cientemente e li-
mitar o número de lembranças desagradáveis ao paciente.
Para aumentar a necessidade de controle de ansiedade, uma 
variedade de medicações é usada para controle de sequelas de 
cirurgias de extrações de terceiros molares. O uso de um anesté-
sico de longa duração deve ser considerado na mandíbula. Esses 
anestésicos promovem ao paciente um período de 4 a 8 horas 
sem dor, podendo ser sufi cientes as prescrições de analgésicos. 
Estes devem ser iniciados quando o paciente começa a reco-
nhecer o retorno da sensação. Alguns cirurgiões, igualmente, 
têm pacientes que iniciam analgésicos antes de qualquer retor-
no da sensação. O cirurgião deve considerar fazer uma prescri-
ção de um potente analgésico oral para todo paciente subme-
tido à remoção cirúrgica de um terceiro molar impactado, e se 
o cirurgião separar uma consulta para anotações, aí ele deverá 
prescrever medicações para que o paciente e seu acompanhante 
não necessitem parar no caminho de casa apóso procedimento. 
Doses sufi cientes devem ser prescritas para o fi m, de no míni-
mo, 3 ou 4 dias. Combinações de codeína, congêneres desta ou 
oxicodone com aspirina ou acetominofeno comumente são usa-
dos. Drogas anti-infl amatórias não esteróides, como o ibuprofe-
no, podem ser valiosas para os pacientes quando o desconforto 
é menos signifi cante. 
Para minimizar o edema comum depois da remoção de ter-
ceiros molares impactados, alguns cirurgiões ministram corticói-
des parenterais. Administração intravenosa de esteroides gli-
cocorticóides promove controle da atividade anti-infl amatória 
sufi ciente para limitar enormemente o edema. Embora muitos 
regimes diferentes e protocolos para administração de esteróides 
intravenosos existam, um relativamente comum é a administra-
ção de dose única de 8 mg de dexametasona antes da cirurgia. 
A dexametasona é um esteróide de longa duração e sua efi cácia 
no controle do edema pós-operatório de terceiros molares está 
documentada. Essa droga pode, então, ser continuada em doses 
orais de 0,75 a 1,25 mg, 2 vezes ao dia, por 2 ou 3 dias para 
continuar o controle do edema. Posto que esteróides dados dessa 
maneira apresentam alguns efeitos adversos e contraindicações, 
a fi losofi a geral de avaliação de riscos e benefícios da administra-
ção da droga deve ser cuidadosamente observada antes da deci-
são de ministrar qualquer droga de forma rotineira.
Alguns cirurgiões recomendam o uso de compressas de gelo 
no rosto para ajudar a prevenir o edema pós-operatório, ainda 
que estudos mostrem que é improvável que o gelo tenha mui-
to efeito na prevenção e na limitação do edema. Entretanto, os 
pacientes frequentemente referem que o gelo os fazem se sentir 
mais confortáveis. O uso de gelo também promove ao paciente a 
oportunidade de participar de seus cuidados pós-operatórios, o 
que é importante para muitos pacientes. 
Outra medicação que algumas vezes é usada é um antibió-
tico. Se um paciente tem uma pericoronite ou um abscesso 
C
A B
FIGURA 9-48 A, Para impacção distoangular, osso oclusal, vestibular e distal é removido com broca. É importante lembrar que mais osso na 
distal deve ser removido do que na impacção vertical e mesioangular. B, A coroa do dente é seccionada com broca e a coroa é removida com uma 
alavanca reta. C, Um ponto de apoio é colocado na raiz remanescente na parte do dente e as raízes são removidas com uma alavanca de Cryer, 
com um movimento tipo roda e eixo. Se as raízes divergem, pode ser necessário, em alguns casos, separá-las em porções independentes.
 CAPÍTULO 9 • Princípios do Tratamento de Dentes Impactados 177
pré-existente, é comum a prescrição de antibiótico por alguns 
dias depois da cirurgia. Entretanto, se o paciente é saudável e os 
achados clínicos não apresentam indicação sistêmica para anti-
bióticos ou infecção local pré-existente, os antibióticos sistêmi-
cos usualmente não são indicados. O uso de antibiótico tópico, 
como a tetraciclina, tem, cientifi camente, demonstrado a baixa 
incidência de alveolite no sítio de extrações de molares inferio-
res. Um quarto do conteúdo de uma cápsula de 250 mg é ade-
quado para fornecer a proteção desejada. 
A experiência pós-operatória normal de um paciente após a 
remoção de um terceiro molar impactado é mais complicada que 
uma extração de rotina. O paciente pode esperar uma quantida-
de moderada de edema na área da cirurgia por 3 ou 4 dias, com 
a dissipação deste edema após, aproximadamente, 5 a 7 dias. A 
quantidade de edema depende do grau de trauma ao tecido mole 
e variabilidade entre pacientes do seu potencial de edemaciar.
Uma quantidade moderada de desconforto quase sempre é 
seguida ao procedimento, com grau que depende da quantidade 
de trauma cirúrgico para a remoção dos dentes. Esse desconforto 
pode ser efetivamente controlado com analgésicos orais potentes. 
Pacientes normalmente necessitam de analgésicos potentes por 2 
ou 3 dias rotineiramente e, de modo intermitente (particularmen-
te ao deitar) por mais alguns dias. O paciente pode ter alguma 
sensibilidade suave por mais de 2 ou 3 semanas após a cirurgia. 
Pacientes que tenham tido terceiros molares inferiores ci-
rurgicamente removidos frequentemente têm trismo de suave a 
moderado. Essa inabilidade de abrir a boca interfere na higiene 
normal do paciente e em seus hábitos alimentares. Os pacientes 
devem ser advertidos de que eles não serão capazes de abrir suas 
bocas normalmente depois da cirurgia. O trismo gradualmente 
se resolve e a habilidade para abrir a boca deve retornar ao nor-
mal 7 a 10 dias após a cirurgia.
Se dor, edema e trismo não melhorarem bastante cerca de 7 
dias após a cirurgia, o cirurgião deverá investigar o porquê.
Todas as sequelas da remoção cirúrgica de dentes impactados 
são de menor intensidade nos jovens e pacientes saudáveis, e de 
maior intensidade em pacientes mais velhos e mais debilitados. 
Mesmo pacientes saudáveis, com idade entre 35 e 40 anos, têm 
uma difi culdade signifi cantemente maior depois da extração de 
terceiros molares impactados do que os pacientes adolescentes 
mais saudáveis. 
Ver o Capítulo 10 para uma descrição mais detalhada dos 
cuidados pós-operatórios. 
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A
B
FIGURA 9-49 Remoção de terceiro molar superior impactado. A,
Uma vez que o tecido mole tenha sido rebatido, pequena quantidade 
de osso vestibular é removida com broca ou com a ponta de um 
descolador mucoperiosteal. B, O dente é então removido com uma 
pequena alavanca reta, com movimentos de rotação e elevação. O 
dente é removido na direção distovestibular e oclusal. Nota-se que 
na maioria das circunstâncias a remoção óssea com broca não é ne-
cessária quando da remoção do terceiro molar superior impactado.
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