Punção Lombar Ventricular Subdural

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Sistema Nervoso Central
I - Punção Lombar
Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em Pediatria. Tem por finalidade a retirada de líquido cefalorraquidiano, para exames laboratoriais ou descompressão do sistema e para infusão de medicamentos. Trás informações imediatas como, pressão, aspecto e cor do líquor, além de, por análises bioquímicas e outras, estabelecem, geralmente a origem da agressão ou problema.
Anestesia
Até pouco tempo, não existia a preocupação de se estabelecer uma boa analgesia local ou sistêmica, principalmente em crianças pequenas. Hoje, é mandatório o estabelecimento de anestesia locoregional (lidocaína 1%), além de em crianças maiores se estabelecer, até mesmo, uma sedação sistêmica (benzodiazepínicos de curta duração, midazolam), caso a situação neurológica do pequeno paciente permita.
Ponto de Acesso
Ao nascimento, a extremidade da medula espinhal encontra-se no corpo da terceira vértebra lombar, com a cauda equina extendendo-se distalmente. Com o crescimento, estabelece-se um crecimento maior da coluna espinhal em detrimento da medula, sendo que no adulto jovem a ponta da medula encontra-se na primeira vértebra lombar. Tanto em crianças quanto em adultos, o terceiro ou quarto espaços lombares são os preferidos, sendo que L2-L3 e L4-L5 podem ser utilizados. No RN, em função da ponta medular encontrar-se em uma posição inferior, a posição L4-L5 é considerada uma alternativa segura, quando não consegue se estabelecer-se a punção em L3-L4. O ponto exato de introdução da agulha encontra-se, no adulto, na junção de uma linha que passa pela linha transversa que une o ponto superior das cristas ilíacas e a coluna espinhal. Essa linha estabelecerá o ponto referente a Quarta vértebra lombar, portanto, identificando a L3-L4. 
			
Desenvolvimento Medular
Material
Uma bandeja com material para punção deve conter, além do material para anestesia local , agulhas 40 x 7 ou 40 x8 e 80 x 8 ou 100 x 10 (crianças abaixo e acima de cinco anos, respectivamente), scalps 21 e 23 para RN, montadas com mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estéril, campos cirúrgicos estéreis, 3 ou 4 tubos estéreis para coletagem de líquor, pinça anatômica, soluções anti-sépticas e material de manometria.
Idade				Espessura da Agulha	Tamanho da Agulha 
RN					21 a 23	 1 1/2polegadas
Latente				20 a 21	 1 1/2polegadas
Crianças				20			 1 1/2-3 polegadas
Adolescentes			20			 3 polegadas
Contra-Indicações
Evidência de aumento da pressão intracraniana (exame neurológico pormenorizado, com fundo de olho – papiledema) para que a realização do procedimento não cause herniação amigdalas cerebelares. Essa condição é rara em crianças pequenas em função da complacência craniana (suturas abertas);
Infecções superficiais no local da punção.
Obs. Em caso de dúvidas quanto a possibilidade de aumento da pressão intracraniana, indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realização do procedimento.
Técnica
Um ajudante deve estar apto em função da posição que deve ser adotada pelo paciente, além do manuseio dos tubos para coleta de material e auxílio na manometria.
A. Posição : duas posições são descritas e possíveis - 
Decúbito Lateral : gerar uma anteflexão forçada da cabeça e contenção dos membras inferiores, também em flexão. A flexão forçada pode ser dispensada em situações em que o quadro geral se deteriorará com esse procedimento. Segundo alguns, essa posição favoreceria a abertura dos espaços, que na criança tem em média 6 mm. 
		
Sentada : anteflexão da cabeça; geralmente acima de três anos.
					Posição Sentada
Localizar L3 – L4 com a partir de uma linha que parte da crista ilíaca e marcar o local, em linha média.
Promover antisepsia no local, estabelecendo como ponto de partida o ponto de punção, avançando em movimentos circulares. Não retornar com a mesma gase em local previamente passado. Esse procedimento deve ser estabelecido após limpeza rigororsa das mãos. Colocar as luvas estéreis e remover o resíduo da solução iodada com álcool 70% e aguardar 30 segundos para secagem do local. 
 
Fazer um pequeno botão anestésico no local da punção. Selecionar a 
agulha ideal para a punção.
Após um a dois minutos, o operador, com o dedo polegar assinala o ponto em linha média e, com a outra mão, introduz a agulha de forma perpendicular ao plano do corpo, no espaço intervertebral, com uma leve inclinação no sentido cefálico mas sempre em linha média. Usar os indicadores unidos como ponto de apoio na pele, enquanto os polegares unidos junto a extremidade distal da agulha, empurra a mesma até que haja a perfuração da duramater e posteriormente o espaço subaracnoídeo. Remover o mandril freqüentemente para observação do fluxo pela agulha. Se não houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar avançando em pequenas progressões (2 a 3 mm). Quando a duramater é vencida, apreciamos uma sensação abrupta de perda de resistência. Se a resistência é intensa analisar a possibilidade de punção do corpo vertebral. Retirar a agulha até uma posição média e reordenar a mesma, sempre em linha média. Estar atento na manutenção do bisel da agulha para cima.
				
Forma de segurar a agulha
Obs. Dificuldade na colocação da agulha no espaço raquiano : dobrar mais os membros inferiores e a cabeça (cuidado com a dificuldade respiratória conseqüente); caso haja penetração em vértebra, mudar a posição, inclinando a agulha, sempre no plano horizontal.
A agulha posta no espaço subaracnoídeo retirar o mandril e passar a 
recolher o liquor. Caso o fluxo não apareça devemos tentar uma rotação suave da agulha e/ou gerar uma aspiração com seringa. Se não houver resposta, empurrar ou puxar a agulha 1 a 2 mm, na tentativa de alcançar o espaço liquórico.
Após o fluxo do liquor o manômetro pode ser acoplado. A leitura da 
pressão deve ocorrer quando a oscilação do liquor estiver igual em ambas as direções. Em RN e lactentes pequenos, a manometria é difícil e raramente é realizada. Entretanto a pressão normal nessa faixa etária oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O. Em crianças normais que estão acordadas e relaxadas a pressão liquórica média é de 15 a 18 cm H2O; Pressões entre 18 e 20 cm H2Osão questionáveis, enquanto as acima de 20 cm H2O são consideradas anormais. A pressão também pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas predeterminadas.
Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertensão, onde o liquor flui com 
pressão, devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo êmbolo.
Após a coleta de liquor e o procedimento estando terminado, o mandril 
é repassado na agulha e o conjunto é removido em um movimento único. Um pressão local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no sítio de punção para minimizar o risco de escape liquórico. A colocação de uma fita adesiva no local da punção é um procedimento habitual, porém de eficácia controversa.
Complicações
Cefaléia por diminuição abrupta do liquor e uma mais tardia por hipertensão liquórica.
Infecção em situações não estéreis
Sangramento persistente em pacientes com distúrbio da coagulação
Lesão do plexo venoso e produção de hemorragia no liquor. Existe um grande prejuízo para análise bioquímica, com conseqüente problema na interpretação.
A principal e a mais temida das complicações é a hérnia de amígdalas cerebelares. Essa gera a morte por compressão repentina dos centros bulbares cardiorrespiratórios. Diante de sinais de localização (tumores SNC ou outras situações) realizar fundo de olho e se a fontanela já estiver fechada uma tomografia antes da realização do procedimento.
Punção Ventricular
O líquido céfalo-raquidiano é produzido pelo plexo coróide, localizado no assoalho do terceiro ventrículo e também nos ventrículos cerebrais. Geralmenteflui em uma direção caudal, pelo aqueduto cerebral, para o quarto ventrículo e então para o espaço subaracnoídeo pelos foramens de Luschka e Magendie.
Esquema mostrando a ligação Ventricular com espaço Subarcnoídeo – 17 semanas
Em condições patológicas em que o fluxo liquórico é obstruído ou ocorre edema cerebral, a passagem de um cateter ou de uma agulha no ventrículo lateral proporciona um alívio do sistema, possibilitando uma monitorização ou manipulação da pressão intracraniana.
Técnica
A posição adotada é a de decúbito dorsal, com a imobilização da cabeça.
A agulha deve penetrar perpendicularmente ao plano da cabeça, junto ao ângulo externo da fontanela, até alcançar o ventrículo lateral. 
 
Posição de Penetração da Agulha 
A distância que a agulha deve percorrer o córtex depende da espessura dessa camada. Geralmente são necessários 4 ou 5 cm para introdução em cavidade ventricular. Quando essa profundidade é atingida, retira-se o mandril e verifica-se a drenagem do liquor. Caso não ocorra esse é recolocado na agulha e uma nova introdução, agora cuidadosamente, é feita, até que se atinja o ventrículo.
Punção Subdural
Manobra invasiva realizada com intuito de se retirar liquor ou intervir diante de complicações das doenças infecciosas do SNC (coleções subdurais). É necessário que a fontanela esteja aberta para realização desse procedimento. Não é um local tradicional de coleta de liquor e, atualmente, não é aplicado antes que seja feita uma ultra-sonografia.
Material
Agulha 20;11/2polegada, lidocaína 1%, solução de povidine 10%, seringa de 3 ml, agulhas para anestesia, luvas estéreis, campos cirúrgicos e tubos para coleta de exames.
Procedimento
Posição supina com a cabeça imobilizada. Obrigatoriamente realizar a assepsia do couro cabeludo.
ponto escolhido é o ângulo lateral da fontanela anterior, a 1 – 2 cm na linha mediana. A agulha é inserida perpendicularmente e avançada cuidadosamente com pequenas progressões (1 – 2 mm). O operador deve manter controle sobre a agulha permanentemente, utilizando as duas mãos : o polegar e o indicador estabilizam a agulha no couro cabeludo, enquanto a outra mão progride com a agulha. A ultrapassagem pela duramater gera uma sensação de um click (ao redor de 0,5 a 1 cm), após o qual o mandril deve ser retirado e verificada a saída de liquor. A drenagem deve ser expontânea e não devemos aspirar o conteúdo subdural. Se mais de 3 ml forem retirados, estaremos diante de uma coleção subdural. Em condições normais, nada se obtém, ou se escoam apenas algumas gotas;
Em situações que a inserção da agulha gera um sangramento traumático, o melhor procedimento é a retirada da agulha e aplicar uma firme pressão no sítio da punção durante 5 minutos;
Após a realização, o mandril é reintroduzido na agulha e o conjunto removido em um único movimento. Uma pressão no local da punção deve ser efetuada durante 3 a 5 minutos.
Complicações
Sangramento subdural, penetração acidental no seio sagital, remoção de grande quantidade de liquor ( remoção de volumes superiores a 20 – 30 ml de uma só vez causa uma mudança significativa dos fluidos no intravascular ou sangramentos no espaço subdural), injúrias cerebrais e formações fistulosas com drenagem persistente após repetidas punções no mesmo local de escolha.
Muraiovsky
Teusch
Embriologia
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