Técnicas de anestesia Local

Prévia do material em texto

Técnicas de anestesia Local e Loco-Regional
Anestesia Por infiltração
· É muito utilizada a nível ambulatorial, principalmente em procedimentos como Sutura. Trata-se basicamente em injetar o A.L (lidocaína geralmente) diretamente no local aonde vai se realizar o procedimento, bloqueando terminações nervosas próximas. 
· Técnica de anestesia na sutura: Fazer degermação grosseira do local antes com clorexidina aquosa ou soro fisiológico (geralmente o ajudande que faz isso). Depois calça as luvas cirúrgicas e faz a antissepsia nas bordas da ferida (sempre no sentido da borda pra fora), aí coloca o campo fenestrado. Então, aspira-se o anestésico (agulha 40x12, lidocaína 1% sem vaso geralmente). Geralmente 5ml é suficiente, porém caso ferida seja grande importante calcular a dose máxima que se pode usar. Então, troca pra uma agulha 25x7 e insere a agulha na pele integra na borda da ferida com angulação 30-45º e aprofunda um pouco somente, então aspira e injeta anestésico até que forme um “acúmulo” embaixo da pele (botão anestésico). Após isso, insere mais profundamente a agulha direcionamento paralelamente á borda da ferida e aspira novamente, então injeta-se o anéstico ao mesmo tempo em que vai se retirando a agulha. Aí repete-se o processo na borda oposta do ferimento. Espera-se então 3 min para fazer efeito e pode-se começar a fazer a limpeza interna do ferimento para então realizar a sutura em si.
· Lembrar que somente sensibilidade dolorosa é perdida, a tátil e térmica continua existindo.
Bloqueio dos dedos da mão
· Técnica simples, consistindo em injentar 2 a 3 ml do anéstesico (geralmente lidocaína a 1,5%) em ambos os lados da base do dedo desejado, não deixando agulha tocar o osso. Depois infiltra-se anestésico a nível subcutâneo na base do dedo em forma de anel. Assim, os ramos dorsais e ventrais ficam bloqueados. 
· Tomar cuidado para não injentar muito anestésico pois pode provocar isquemia
· Nunca se usar anestésicos com adrenalina nesse tipo de bloqueio
· Lembrar de aspirar o embolo antes de injetar para ver se não atingiu nenhum vaso sanguíneo.
Bloqueio do plexo braquial
· Pode ser bloqueado pelas vias interescalênicas, supracavicular, infraclavicular ou axilar, podendo ser combinadas as 2 primeiras vias citadas. A mais usada é a supraclavicular.
Via Supraclavicular
· Técnica: Pcte em D.D.H com cabeça virada para lado contrário ao que vai se fazer a anestesia, sendo que o membro a ser anestesiado fica em ligeira abdução. Faz-se assepsia da região e marca-se 1cm acima do meio da clávicula, entre o músculo escaleno anterior e médio, lateralmente á A. Subclávica. Insere a agulha (40/70 ou 40/80 bisel curto) com a seringa encaixada sendo orientada em direção caudal e medial (“buscando a primeira costela”). Caso consiga tocar o plexo braquial o pcte anuncia parestesia no membro que irradia-se. Caso a parestesia alcance todos os dedos injeta-se todo anestésico. Caso parestesia não alcance os dedos, injeta-se somente 1/3 e reintroduz a agulha em outras direções buscando a parestesia dos dedos e assim que conseguir injeta-se o restante do anestésico. Caso não consiga parestesias, aumenta-se volume do anestésio em 50% e injeta todo ele acima da primeira costela (altas chances de falha).
· Com essa técnica o plexo braquial é bloqueado em sua passagem pela primeira costela, atingindo os 3 troncos dele (médio, superior e inferior).
· Os maiores risco é injeção de anestésico na A. Subclávica, V. Subclávica e perfuração da pleura.
· Lembrar de aspirar o embolo para ver se não atingiu nenhum vaso sanguíneo.
· Dosagem: Entre 25-30 ml de anestésico, geralmente lidocaína a 1,5%-2%.
· Complicações: Injeção intravascular de anestésico e pneumotórax. 
Anestesia Intravenosa Regional
· Conhecida tbm como bloqueio de Bier, se trata basicamente de injeção intravenosa de anestésico em um membro dessangrado e mantido isquemico por um garrote. Mto utilizado em MMSS em procedimento cirurgicos de curta duração.
· Técnica: Utiliza primeira sedação com benzodiazepínico via endovenosa (diazepam 5-10mg). Colaca-se manguito na raiz do braço ou antebraço e pega um acesso venoso na parte dorsal da mão com agulha butterfly 23 ou 25 e fixa ela com esparadrapo. Ai realiza o dessangramento do membro, ou colocando ele pra cima por alguns minutos ou enrolando uma faixa elástica no sentido distal proximal do membro. Ai insufla-se o manguito, retira a faixa elástica e injeta o anestésico (20 a 50ml, geralmente lidocaína 1%). Ai espera uns 2-5 minutos, coloca-se outro manguito embaixo do primeiro e insufla ele, e ja esvazia e retira-se o manguito superior, ficando apenas o inferior garroteando o membro em uma região já anestesiada. Terminado cirurgia, desinsufla o manguito e insufla ele novamente, repetindo isso por 2-3 minutos, para que o anestésico caia lentamente na corrente sanguínea sistêmica e não cause intoxicação. 
· Caso não tenha-se manguito, pode-se fazer todo procedimento com a faixa de borracha.
· Qdo realiza dessangramento do membro pela gravidade, deve-se injetar mais anestésico pois fica mais sangue retido e assim o anestésico se dilui mais.
· Lembrar sempre de aspirar antes de injetar o anestésico
· Complicações: Pode haver alterações de sensibilidade do membro devido ao garroteamento e problemas com isquemia prolongada. Pode haver também intoxicação caso grande volume de anestésico entre rapidamente na corrente sanguínea sistêmica. Assim o tempo máximo de garroteamento deve ser 60 minutos e o mínimo é de 15-20 minutos (pois se ficar pouco tempo o anestésico não se difunde pros tecidos e qdo libera-se o garroteamento ele entra em grande qtidade na corrente sanguínea).
Anestesias Espinhais
Raquianestesia (bloqueio subaracnóideo)
· É decorrente do bloqueio de raízes nervosas e seus gânglios devido presença de anestésico dentro do espaço subaracnóideo. O anestésico tbm difunde para medula interrompendo o impulso nervoso. 
· Técnica:
a) Posição paciente: Para realizar a punção pcte pode estar sentado, com pescoço fletido, mãos sobre o joelho e pernas apoiadas num banco ou em extensão sobre a mesa cirurgica. Pode-se tbm estar em decúbito lateral com cabeça sobre travesseiro, coluna fletida, MMII fletido ao máximo tentando alcançar o mento. Em posição sentado é mais desconfortável ao pcte só que mais fácil de realizar o procedimento e mais adequada para anestesias em procedimentos cirurgicos inferiores. Em decúbito é o oposto.
b) Punção: Agulha de raquianestesia (quincke é introduzida perpendicular (via mediana) ou ligeiramente inclinada (via paramediana, 1 a 2 cm da linha sagital mediana), acompanhando a direção das apófises espinhosas. Em relação á altura em que se faz a punção, deve ser entre L2-L3, L3-L4 ou L4-L5, pois nesses níveis não tem mais medula, somente cauda equina e assim não tem risco de perfurar a medula espinhal. Para isso, traça-se uma linha imaginária entre as espinhas ilíacas póstero-superior e póstero-inferior (linha de tuffier) e punciona nesse ponto. Durante a punção a sequência de perfuração é pele>subcutâneo>ligamento supra-espinhoso>ligamento interespinhoso>ligamento amarelo>dura-máter, sendo que ao perfurar o ligamento amarelo irá perceber uma perfuração resistente ai entra mais um pouco a agulha passa pelo espaço epidural, perfura dura-máter e chega ao espaço subaracnóide, ai retira-se o mandril e olha se teve escoamento de liquor, comprovando que a agulha está no espaço subaracnóide. Então acopla-se a seringa, aspira e injeta-se o anestésico. 
 
· Anestésicos: Os destinados a raquianestisia tem densidades diferentes, sendo classificados como hiper,iso e hipo báricos em relação ao L.C.R. Atualmente usa-se mais a hiperbaras devido ao fácil manuseio. Para todos anestésicos a dose deve ser proporcional ao comprimento da coluna vertebral. A adição de 0,1 a 0,2 ml de adrenalina aumenta tempo anestesia em 40%.
a) Procaína: Usa-se solução 5% com dose média de 50 a 150mg, dose máxima 200mg. Dura por 60min. 
b) Lidocaína: Solução a 5% com glicosea 7,5%. Dose é de 50 a 150mg dose máxima de 200mg. Dura 60-90min
c) Tetracaína: É potente, proporciona efeito anestésico duradouro (2h e 30min). Prepara-se a solução momento do uso, dissolvendo 10mg da droga com 1ml de soro fisiológico +2ml glicose a 10% (torna ela hiperbara). 
· Dispersão do anestésico no L.C.R: Como a solução anestésica é hiperbárica em relação ao L.C.R, terminada a injeção do anestésico, posiciona-se o paciente conforme desejar a altura da anestesia. Além disso, no momento da injeção, qto mais rápido for, maiores niveis irá alcançar, podendo-se usar a técnica chamada de barbotagem (injetar e aspirar, repetidas vezes até injetar todo volume, com intuito de fazer o anestésico subir). Depois de 10min de anestesia pode-se colocar o pcte em qlq posição pois ele ja estará fixo no tecido nervoso e a posição não vai mais influenciar. 
· Efeitos da Raquianestesia: As fibras são bloqueadas de acordo com o tamanho, seguindo a ordem das pequenas pras grandes. Logo primeiro bloqueia-se as autônomas, depois térmicas, dolorosas, tato e por último motoras e propioceptivas. 
a) Bloqueio autonômico: Com bloqueio pré-ganglionar de fibras simpáticas que pode ocorrer desde T2 até L2 conforme for altura do bloqueio, ocorre vasodilatação periférica, fazendo sangue se acumular na periferia e diminui retorno venoso, causando queda na P.A e bradicardia. Para reverter isso utiliza-se drogas adrenérgicas como efedrina (25-50 mg).
b) Aparelho respiratório: Caso o anestésico alcance níveis altos (c3) pode-se bloquear nervo frênico causando parada respiratório. Então coloca-se paciente em próclive, fornece oxigenação para aumentar retorno venoso e usa-se drogas adrenérgicas.
c) Aparelho Gastrintestinal: Náuseas e vômitos podem ser causados por estimulados devido ao bloqueio simpático e assim prevalece o estímulo vagal. 
d) Aparelho urinário: Diminui-se diurese devido a hipotensão que pode-se ter e não devido ao bloqueio simpático.
· Possíveis Complicações da Raquianestesia
a) Dores lombares pós operatórias devido ao trauma físico.
b) Cefaléia: Pode-se ter cefaléia pós-raquianestesia devido a hipotensão liquórica e por hipertensão liquórica (mto raro). A cefaleia é ocasionada devido ao orificio deixado na dura-máter pela agulha, aí o L.C.R é sugado para o espaço epidural (devido pressão negativa existente nele) e assim o encéfalo é deslocado caudalmente ocasionando estiramento de suas estruturas, o que provoca dor. Por isso que levantar a cabeça ou o corpo aumenta as chances de cefaléia pós-raqui pois pode-se aumentar o orifício causado pela agulha, além de facilitar ainda mais o deslocamento caudal do encéfalo. Trata-se usando analgésicos e em casos intensos pode-se injetar soro fisiológico ou até o própio sangue no espaço epidural do pcte para evitar saída de L.C.R para ele. 
c) Síndrome da Cauda Equina: Ocorre devido ao comprometimento das raízes nervosas, manifestando paresias (perda motricidade) e paralisias. Ocorre geralmente devido soluções mto concentrada de A.L (anestésico local) ou devido a “contaminação” das ampolas de anestésico por substância neurolíticas (alcool), devido a forma de armazenamento dessas ampolas ou própria esterelização.
d) Traumatismo das raízes e medula: ocorre por injeção da agulha diretamente neles, causando paresias, paralisias e se for na medula até morte.
e) Aracnoidite Adesiva: Ocorre por contaminação novamente das soluções anestésicas por anti-sépticos, levando ao espessamento da aracnóide, comprometendo as raízes nervosas e circulação de L.C.R e sangue na medula.
f) Meningite: Podem ser assépticas (não ocorre contaminação do L.C.R por germes, cedendo em 1 semana, ocorrendo por contaminação química do liquor ou virótica) ou sépticas (é mais grave e o liquor é contaminado por germes).
g) Paralisia do VI Par craniano (abducente): Ocorre devido ao estiramento que o encéfalo pode sofrer devido a hipotensão liquórica. O VI é o mais afetado devido longo percurso pela base do crânio. Pcte queixa-se problemas visuais (diplopia). Pode durar 30 dias ou ficar pra sempre.
Anestesia Peridural (epidural)
· Consiste em injetar A.L no espaço peridural, que é o espaço existe entre dura-máter e paredes que formam o canal vertebral. Importante lembrar que espaço peridural possui pressão negativa, sendo devido a vários fatores e que ele é preenchido por tecido conjuntivo (gordura, vasos e nervos), sendo assim, ao contrário da raqui que o anestésico pode ser injetado na coluna lombar e esse se deslocar conforme o nível que queira-se bloquear evitando danos na medula, na anestesia epidural tem que ser injetado na altura do nível que se quiser anestesiar já que não ocorre deslocamento efetivo de A.L devido o espaço epidural ser preenchido.
· Técnica de Punção: Paciente posicionado (msm posições da raqui), insire-se agulha Tuohy 17 ou 18 no centro do espaço interespinhoso, sempre obedecendo a direção das apófises espinhosas (que são horizontal coluna cervical, inclinada na coluna torácica e ligeiramente inclinada na coluna lombar), até que sinta-se a resistência pequena do ligamento interespinhoso, ai para de inserir e retira o mandril. Apartir dai tem-se 2 técnicas:
a) Perda resistência: É a técnica mais usada, após retirar o mandril, consiste então em acoplar a seringa com o anestésico e vai lentamente inserindo a agulha com uma mão e tentando injetar o anestésico com a outra. Devido a textura do ligamento interespinhoso, vc conseguirá injetar pequeno volume de anestésico, assim que entra no ligamento amarelo não consegue mais injetar o anestésico, ai então continua inserindo a agulha e assim que se alcança o espaço peridural, devido a pressão negativa, injeta-se facilmente o anestésico, sendo que o êmbolo até desloca. Ai então, retira-se a seringa e vê se não reflui liquor (indicando se não perfurou a dura-máter). Caso não, injeta-se 2ml de anestésico e espera para ver se houve sinais de raquianestesia, caso não, pode-se injetar o resto. 
b) Sinal da Gota: Após retirar o mandril, coloca-se uma gota de anestésico na embocadura da agulha e vai inserindo a agulha, assim que se alcança o espaço peridural a gota é “sugada”, devido pressão negativa. Aí, certifica-se se não perfurou a dura-mater, acopla-se seringa e injeta o anestésico do msm modo acima. 
· Lembrar de aspirar antes de injetar para ver se não puncionou um vaso. 
· Dosagem: Entre 15 a 30 ml de anestésico, utilizando-se geralmente 20ml na prática em adultos hígidos, sendo a procaína e lidocaína a 1,5-2%. Bupivacaína a 0,25-0,5% e etidocaína a 0,5-1%. O tempo de ação da lidocaína é 60min e da bupivacaína 3-4horas. O uso de adrenalina junto prolonga em 40% o tempo de ação.
· Mecanismo de ação: O anestésico bloqueia tanto os troncos nervosos que emergem da medula espinhal, como também atravessa a dura-máter e cai no L.C.R agindo como uma raqui. Logo é um misto entre anestesia troncular e raqui.
· Efeitos da anestesia Peridural: O bloqueio é o mesmo praticamente da raqui, possuindo os mesmos fenômenos só que com algumas diferenças.
a) Bloqueio do Sistema Nervoso Simpático: Mesma coisa da raqui só que a hipotensão aqui é menos intensa.
b) Efeitos Metabólicos: A peridural impede elevação glicemia e liberação de adrenalina e noradrenalina. 
· Possíveis complicações da peridural:
a) Perfuração da Dura-Máter: O problema aqui é não perceber que perfurou e injetar o anestésico (que é em grande volume comparado com a raquianestesia) de 20ml diretamente no espaço subaracnóide, o que causa uma raquianestesia total, gerando queda brusca de P.A e parada cardiorespiratória. 
b) Intoxicação Anestésica: Ocorre caso puncione um vaso no espaço peridural, e injete anestésico nele.
c) Troca de solução: Se ao invés de injetar anestésico, injetar outra substância por descuido.
d) Trauma direto na medula espinhal.
Anestesia Epidural Sacra (Caudal)
· A diferença entre ela e a peridural é a via de acesso, sendo que a punção da epidural sacra deve ser exclusivamente através do hiato sacral
· É mais utilizada em crianças devido a palpação e identificaçãodo hiato ser mais fácil e a difusão do anestésico pelo canal sacral ser mais fácil, podendo bloquear níveis pélvicos e abdominais. Já no adulto é restrito para cirurgias perineais. 
· Técnica: No caso da epidural sacral, não existe pressão negativa, pois o canal sacral não o tem. Assim, não vai haver perda da resistência e nem sinal da gota, simplesmente deve-se obervar qdo perfurar o ligamento sacrococcígeo posterior. 
a) Na criança: Seda-se a criança, coloca em posição decúbito lateral com MMII fletidos, palpa-se uma depressão que situa-se entre os cornos do cóccix e do sacro, e insere a agulha 30 ou 40 por 70 ou 80 em inclinação de 45º, ai sente a perfuração do ligamento sacrococcígeo e daí abaixa mais a agulha e insere mais um pouco. Aspira para ver se não perfurou o fundo do saco dural ou um vaso e então injeta o anestésico. 
b) No adulto: A técnica é a mesma, só que punção é mais difícil e ocorre mais falhas.
· Dosagem: Adultos 15 a 20ml, sendo lidocaína 2% ou bupivacaína 0,5%. Na criança existe tabelas, pois é mais complexo. 
· Possíveis complicações: A pior que pode ocorrer é perfurar o saco dural e injetar anestésico diretamento no espaço subaracnóide, causando raquianestesia total. A queda de P.A é pouco frequente na epidural sacral. 
· OBS: Em relação á anotomia, lembrar que saco dural é o espaço interno á dura-máter, delimitado internamente por ela. Logo, assim que acaba a medula (cone medular), a dura máter continua ainda indo até englobar toda cauda equina. O canal sacral nada mais é que espaço epidural no sacro.