Exame de cabeça e pescoço

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Cabeça e Pescoço
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Faculdade Evnagélica 
do Parana (FEPAR)
Grupo de Estudos em 
Semiologia e 
Propedeutica (GESEP)
Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron
Outubro/2007
P r o p e d ê u t i c a I I
O exame de cabeça e pescoço pode ser 
considerado um tópico relativamente complexo 
da propedeutica médica, pois o seu estudo 
envolve estruturas de alta complexidade. 
Cabeça - Inspecionar e palpar cabelo 
e couro cabeludo; tamanho, contorno 
e simetria do crânio e da face; pele da 
face.
Olhos - Testar acuidade visual e 
campos visuais por confrontação (um 
olho de cada vez); verificar posição e 
alinhamento dos olhos (hipoteilorismo 
e hiperteilorismo); examinar as 
conjuntivas e escleróticas; examinar a 
córnea e a íris; inspecionar as pupilas 
(reflexo fotomotor direto e consensual; 
reflexo de convergência; avaliar 
tamanho, formato e simetria); 
observar a função dos músculos 
extra-oculares; realizar exame do 
fundo de olho.
Ouvidos - Inspecionar e palpar o 
pavilhão auricular; realizar otoscopia; 
testar acuidade auditiva.
Nariz - Inspecionar a superfície 
externa; realizar rinoscopia (observar 
mucosa nasal, septo nasal e os 
cornetos); palpar os ossos próprios do 
nariz.
Seios Paranasais - Pressionar os 
seios frontais e maxilares.
Boca, Faringe e Laringe - 
Inspecionar lábios, gengivas, dentes, 
mucosa, palato e língua; palato mole, 
pilar anterior e posterior, úvula, 
amígdalas e parede posterior da 
orofaringe.
Linfonodos - Palpar todas as 
cadeias de linfonodos (pré-
auriculares, retroauriculares, 
occipitais, mentonianos, 
submandibulares, amigdalianos, 
cervicais posteriores, cervicais 
superficiais, cervicais profundos e 
supraclaviculares).
Traquéia - Inspecionar e palpar a 
procura de desvios; auscultar 
quando suspeitar de estridor.
Tireóide - Tem a forma de um H e 
localiza-se centralmente no 
pescoço. Habitualmente palpa-se 
apenas o istmo da tiróide, mas em 
indivíduos magros podemos palpar 
os lobos tireoidianos. Para que se 
palpe a tireóide, deve-se posicionar 
atrás do paciente.
S e q u ê n c i a d o 
Exame de cabeça 
e pescoço
Como nos demais sistemas, 
no exame físico da cabeça 
e do pescoço adotaremos a 
sequência de avaliação 
constituida por inspeção, 
palpação, percussão e 
ausculta. 
O objetivo deste material de 
estudo é fornecer ao aluno 
os subsídios necessários 
para que ele possa, 
baseado na história clínica 
e no exame físico, 
estabelecer os diagnósticos 
diferenciais dos diferentes 
problemas que acometem 
as orelhas, nariz, seios da 
face, garganta (faringe e 
laringe) e os olhos, bem 
como a tireóide.
Orelha
Divide-se classicamente a orelha em externa, média e interna, 
sendo que a principais queixas são dor, prurido, corrimento, 
hipoacusia, zumbido e tontura.
Dor ! Pesquisar se é uni ou bilateral, com ou sem irradiação. Averiguar 
história de cirurgia otológica, prática de natação, viagem aérea, traumas ou 
presença de otorréia e linfonodos. Caracterizar, pelo exame otoscópico, se 
a dor resulta de lesão da orelha externa, média ou interna. 
Prurido ! Pode ser decorrente de otite externa eczematosa ou micótica.
Otorréia ! Saber se é recente ou antiga, abundante ou escassa, uni ou 
bilateral; definir o cheiro, a cor e se vem acompanhada de sangue. lembrar 
que a perfuração periférica da MT pode indicar colesteatoma nos casos 
crônicos!
Hipoacusia ! Podem ser de três tipos: condução, neurossensorial e mista. 
Avaliar sempre a idade do paciente, profissão, história familiar, início dos 
sintomas, uni ou bilateralidade, queixas associadas "acúfenos, tontura, dor 
ou supuração#, doenças sistêmicas "DM, hipercolesterolemia, HAS, 
disfunção tireoidiana, insuficiência renal#, uso de medicamentos ototóxicos 
"aminoglicosídeos#, caráter progressivo ou instalação súbita. Para a pesquisa 
desta queixa, realizar acumetria com diapasões de 256 ou 512Hz, utilizando!
se dos testes de Rinne e Weber, tal como descrito abaixo:
Zumbidos ou Acúfenos ! Podem ser subjetivos, caracterizados por serem 
sempre agudos, como se fossem apitos ou chiados, ou objetivos, que são 
raros e causados por contração muscular, mioclonias e aneurismas de 
carótida.
Vertigem ! É a ilusão de movimento, em relação à sí ou ao ambiente, ou 
seja, o paciente sente que está se movimentando sem que este movimento 
realmente exista. Lembre!se de que, para o paciente, esta sensação é 
entendida como tontura, que pode significar para o médico diferentes 
situações: Vertigem "ilusão de que o paciente ou o ambiente está se 
movendo#, Síncope "sensação de perda ou perda efetiva da consciência# e 
Desequilíbrio "sensação de instabilidade ou ataxia#
Algumas questões podem auxiliar na diferenciação entre 
vertigem, tontura e desequilíbrio:
Existe sensação de movimento ou de rotação em relação a você ao em 
relação ao ambiente? "resposta positiva = vertigem#.
A sensação é a de que você vai “desligar”, “apagar”? "resposta positiva = 
síncope#.
Existe sensação de instabilidade em seus pés? Existe sensação de que você 
não tem certeza onde a sua mão ou o seu corpo está? "resposta positiva = 
desequilíbrio#.
Perguntar se o paciente pode desencadear a tontura e como. "ao virar a 
cabeça = vertigem posicional benigna ou síncope por insuficiência vértebro!
basilar; ao se levantar = hipotensão ortostática ou vertigem posicional 
benigna; ao se virar enquanto está andando = desequilíbrio#.
Quando se avalia um paciente com Nistágmo e Vertigem, deve sempre 
ser esclarecido se a causa do sintoma é uma lesão central "tronco cerebral# 
ou periférica "labirinto e VIII par craniano#. Para tanto se utiliza a 
Manobra de Dix!Hallpike, adotando!se os seguintes parâmetros:
Manobra de Dix ! Hallpike
Manobra de Dix-Hallpike:
1. Paciente sentado na 
maca (pernas esticadas 
sobre a mesma).
2. Deitar o paciente 
rapidamente e deixar a sua 
cabeça pendente para fora 
da cabeceira da maca 30º, 
inclinada 45 graus para a 
esquerda e manter nesta 
posição por 30 segundos 
(considera-se neste caso 
que o ouvido esquerdo é o 
que está lesado, sendo 
portanto aquele que 
inicialmente ficará para 
baixo).
3. Anotar todas as 
características do nistágmo 
desencadeado e as 
sensações do paciente 
durante este intervalo de 
tempo.
É importante também lembrar que as características do nistágmo podem auxiliar a identificar uma lesão 
periférica de uma lesão central:
Questões que auxiliam no diagnóstico da vertigem periférica:
1. Qual a frequência dos sintomas?
2. Os sintomas são desencadeados por barulho !Fenômeno de Tulio"?
3. Os sintomas são desencadeados por estresse?
4. Existe algo que piore ou melhore os sintomas?
5. Existe algum lado para o qual existe tendência de queda? !o paciente 
tende a cair para o lado do canal labiríntico com menor atividade".
6. Os sintomas são severos, moderados ou leves? Existe náusea ou vômitos? 
!lesões periféricas apresentam vertigem mais severa".
7. Existe a sensação de inclinação ou de movimento linear? !sugere lesão de 
otolitos".
8. Existe diminuição de acuidade auditiva, tinitus ou pressão intrauricular? 
!pode sugerir doença de Ménière".
9. Existe história de otite?
10. Existe exposição a drogas ototóxicas !aminoglicosídeos, AAS, altas 
doses de diurético de alça"?
Questões que auxiliam no diagnóstico de vertigem central:
1. Existe diplopia?
2. Existe perda de sensibilidade em face ou extremidades?
3. Existe fraqueza em braços ou pernas?
4. Existe dificuldade para deglutir?
5. Existe dificuldade para falar?
6. Existe confusão ou perda de consciência?
7. Existe incoordenação de braços ou pernas?
Cavidade bucal, faringe e laringe
A faringe se divide em três partes, que são a orofaringe, rinofaringe e 
hipofaringe. Os sintomas faríngeos mais comuns são: dor !odinofagia",dificuldade para engolir !disfagia", halitose e pigarro, secura ou ardência. Já 
na hipofaringe e na laringe, os sintomas mais frequentes são disfagia, 
disfonia e dispnéia.
A i n d a s o b re a 
vertigem...
É a ilusão de movimento, em 
relação a sí ou ao ambiente.
Aproximadamente metade 
dos pacientes com tontura 
apresenta vertigem.
O primeiro problema que 
deve ser questionado nestes 
pacientes é se a vertigem é 
central !tronco cerebral, em 
1/5 dos pacientes" ou 
periférica !estruturas 
labirínticas e nervo 
vestibular". 
Considere ainda condições 
sistêmicas que podem causar 
vertigem !drogas, infecções 
sistêmicas, doenças 
endôcrinas, vasculites, etc...".
O Pescoço
Ao se avaliar o pescoço deve-se analisar a simetria das estruturas, 
presença de tumorações ou cicatrizes. Observe possíveis aumentos das 
glândulas parótidas ou das submandibulares, bem como eventuais 
linfonodos.
A palpação destas cadeias linfáticas é importante porque pode 
indicar a presença de e localização de infecções e neoplasias, 
conforme os parâmetros abaixo:
A sequência de palpação dos linfonodos é a seguinte:
1. Pré-auricular
2. Auricular posterior
3. Occipital
4. Amigdaliano
5. Submandibular
6. Submentoniano
7. Cervical superficial
8. Cervical posterior
9. Cadeia cervical profunda
10. Supraclavicular
As glândulas submandibulares e as parótidas também serão palpadas, em busca de dor ou aumento de 
volume, bem como a articulação temporomandibular, em busca de crepitação, subluxação ou dor.
A tireóide deve ser avaliada na região cervical anterior, utilizando-se como referência as cartilagens 
tireóide e cricóide, bem como a traquéia. Lembre-se de que estas estruturas devem estar todas na linha 
média, sem nenhum desvio. 
Inicialmente pode-se inspecionar a tireóide utilizando-se de uma luz tangencial para que se possa assim 
definir os seus bordos. Repita esta manobra, pedindo para o paciente deglutir a própria saliva. Por fim, 
posicione-se atrás do paciente e, com ambas as mãos, ao nível da cartilagem cricóide, sinta a glândula 
sob os seus dedos. Peça nesta ocasião para que o paciente novamente degluta e perceba qualquer 
nodulação, aumento de volume ou atrito.
Considerações sobre o Exame de Fundo de Olho
Elementos que devem ser observados ==> disco óptico (papila 
óptica) = lâmina cribosa + bordo de fibras nervosas com capilares + 
artéria central da retina + veia central da retina; mácula; fóvea central; 
retina.
As veias retinianas, de cor vermelho-escuro, tem diâmetro 
aproximadamente duas vezes maior do que as artérias retinianas, de 
cor vermelho-claro. Considerar ainda que as artérias retinianas não 
apresentam pulsação.
Se as veias estão levemente engurgitadas e tortuosas, sem outros 
achados de fundoscopia, deve-se cogitar doença de proteínas 
pesadas.
O pulso venoso, que está ausente em 20% das pessoas, ocorre 
quando a pressão intracraniana é menor do que 200 mm H2O . Caso 
o pulso venoso não seja visualizado, deve-se aplicar discreta pressão 
sobre o olho, para certificar-se de que ele realmente está ausente.
As elevações do disco óptico são medidas em dioptrias (ex.: lente 
+2 para focalizar o disco e –1 para focalizar a retina = papiledema de 
3 dioptrias, sendo que a cada 3 dioptrias tem-se a elevação de 1 mm 
do disco óptico).
A mácula se apresenta como uma área escura e avascular situada a 
dois diâmetros de disco óptico, levemente abaixo do disco, 
lateralmente ao disco óptico, no lado temporal.
A área central da mácula, com um brilho característico, é a fóvea 
central (responsável pela visão central, de maior definição).
O ponto cego é causado pela papila óptica, porque ela não contêm 
células receptoras de luz.
Drusas são Corpos hialinos depositados no disco óptico ou 
incrustados no nervo óptico que correspondem a 75% dos casos de 
pseudopapiledema. Podem crescer de tamanho, produzindo defeitos 
do campo visual. São facilmente confundidas com papiledema. 
Ocorrem mais comumente em indivíduos caucasianos.
Alças arteriais pré-papilares = Ocorrem em 5% dos pacientes e se 
projetam até 1,5 mm adiante do centro do disco, como uma pequena 
alça que se dobra sobre si mesma.
Artéria hialóide persistente = É um remanescente da artéria que 
supre o cristalino durante o desenvolvimento, surgindo do disco e 
terminando abruptamente; pode ser causa de hemorragia de vítreo.
Papila persistente de Bergmeister = É uma lâmina de células gliais 
que envolve a artéria hialóide embriologicamente, desaparecendo 
habitualmente aos 7 meses de idade gestacional. Caso haja 
remanescente, se demonstra como uma lâmina branca (vela de 
navio) que surge do disco e se projeta em direção ao vítreo.
Colobomas do disco óptico = São malformações congênitas do 
disco óptico, que produzem um disco branco, plano e aprofundado, 
com os vasos emergindo ao redor das margens. 
Fibras nervosas mielinizadas são um emaranhado de fibras 
branco-amareladas que se irradia do disco para a retina e que pode 
ser confundida com pailedema.
A margem nasal do disco óptico é sempre menos nítida que a 
margem temporal.
Retina tigróide é decorrente de aumento da pigmentação em 
pessoas de pele escura ou pela rarefação das células retinianas, 
transparecendo então a coróide.
Os achados oftalmoscópicos do papiledema progressivo são 1º) 
veias levemente engurgitadas e levemente tortuosas; 2º) bordo nasal 
começa a se tornar indistinto + a depressão fisiológica desaparece e a 
lâmina cribosa não pode ser vista + engurgitamento venoso aumenta 
e aparece cruzamento arteriovenoso ; 3º) bordo temporal do disco fica 
borrado + acentuado engurgitamento venoso + depressão fisiológica 
fica edemaciada; 4º) disco fica tão edemaciado que os vasos 
desaparecem no edema + severo engurgitamento venoso + 
hemorragias aparecem ao redor do disco. Nos casos de papiledema 
o paciente mantêm a visão.
Pseudopapiledema ocorre em 5% dos indivíduos normais, que 
apresentam borramento e mesmo elevação da papila óptica, o que 
pode causar confusão com papiledema. No pseudopapiledema as 
margens do disco aparecem borradas, mas a porção central do disco 
protuz mais do que a região periférica e os vasos mostram 
ramificação pré-retiniana. O pseudopapiledema ocorre mais 
freqüentemente em caucasianos louros, bem como naqueles 
pacientes com hiperopia. Como esta condição é hereditária, vale 
examinar o fundo de olho de outros membros da família do paciente, 
para que haja certeza do diagnóstico.
Dois testes ajudam a identificar o papiledema nos casos duvidosos: 
mensuração do ponto cego (está aumentado) e o teste com 
fluoresceína (visualizado na papila e retina circunjacente, após 
extravasar dos vasos distendidos).
Na patogênese da atrofia óptica ocorre a degeneração axonal 
nestes casos pode ser anterógrada ou retrógada. Nas degenerações 
anterógradas (Wallerianas) tem-se destruição dos neurônios 
retinianos ou de suas fibras nervosas. Se a lesão interrompe as fibras 
ópticas no nervo óptico, no quiasma ou no trato óptico ocorre a 
degeneração retrógrada das fibras.
Na atrofia óptica primária ocorre desaparecimento das fibras 
nervosas e capilares expõem toda a extensão da lâmina cribosa, que 
aparece como um disco plano e branco (bola de tenis), com aspecto 
de lua cheia contra céu vermelho escuro. Ocorre após lesões crônicas 
ou agudas do nervo óptica e retina.
A atrofia óptica secundária é consequente à lesões de longa 
duração em disco óptico, tal como papiledema crônico ou papilite. É 
consequência de edema severo do disco óptico, tal como ocorre na 
hipertensão intracraniana. As fibras do nervo óptico desaparecem, 
mas o tecido conjuntivo prolifera obscurecendo a lâmina cribosa e 
tornando o disco cinzento, felpudo e com bordos irregulares. As 
artérias estão finas e as veias podem estar dilatadas.
Palidez papilar temporal ==> O disco é acentuadamente pálido, em 
forma de crescente ouquadrante, na metade temporal, devido a lesão 
do feiche papilomacular. Este achado pode ocorrer ocasionalmente na 
Esclerose Múltipla. Deve-se considerar que o lado temporal do disco 
é habitualmente mais pálido que o lado nasal.
Papilite ==> Lesão de papila decorrente de processos inflamatórios 
ou tóxicos. Ocorre acentuada perda da visão. O disco óptico está 
edemaciado.
Neurite retrobulbar ==> Lesão do nervo nervo óptico atrás do bulbo, 
por inflamação, processo tóxico ou desmielinizante. O disco e os 
vasos parecem normais no início do processo, entretanto o paciente 
não enxerga bem. Com a evolução do processo os fibras nervosas e 
os capilares degeneram, ocorrendo então atrofia óptica primária.
Escotomas ==> Podem ser positivo (obstrue parte do campo visual, 
indicando lesão macular), ou negativo (ocorre como um orifício no 
campo visual, indicando lesão do nervo óptico, tal como o escotoma 
central evidenciado na neurite óptica); podem ser central (afeta visão 
central), centrocecal (extende-se da visão central até a mancha cega, 
ocorrendo em neuropatias ópticas tóxicas e na neurite óptica de 
Leber), defeitos altitudinais (comprometimento de campo visual 
superior ou inferior por isquemia de nervo óptico) e defeitos 
arciformes (lesão das fibras arquadas superiores ou inferiores por 
glaucoma).
Hemianopsias ==> Podem ser homônima (do mesmo lado) ou 
heterônima (do lado oposto) e podem ainda ser congruentes 
(hemianopsia incompleta simétrica nos campos visuais) ou 
incongruentes.
Métodos para estudo de campo visual ==> 1) Confrontação 
(sempre mover os dedos das áreas cegas para as áreas de visão); 2) 
Teste de inatenção visual (negligência, indicando lesão parietal com 
hemianopsia homônima).Bibliografia Consultada: 
Tabela de Snellen
Professores
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graf
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Contato com o grupo de professores:
gesep@googlegroups.com
Contato com o grupo de monitores
monittores@googlegroups.com 
Home Page da Disciplina:
http://groups.google.com/group/monittores
Bibliografia Básica: 
BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 
2004.
SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2007.
EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2004. 
TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do 
diagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2003.
Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: 
site tipo “portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo 
vídeos, textos, imagens, etc. 
http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica 
separados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, 
neurológico, etc.
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica) 
Faculdade Evangélica do Paraná
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR