Exame físico do idoso

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· EXAME FÍSICO DO IDOSO
O exame físico do idoso deve ser completo e minucioso. O exame físico começa a ser realizado no momento em que o paciente entra no consultório. Observam-se a postura, fácies, deambulação, os gestos, o modo de sentar e levantar, como ele se despe e acomoda-se na mesa para exame.
· EXAME DA CABEÇA
- FACE: Os distúrbios da face podem envolver a face como um todo ou apenas parte dela. Se uma anormalidade não é visível, tem que olhar toda a face.
FÁCEIS:
Algumas expressões fisionômicas que caracterizam fácies típicas de algumas doenças, como o hipotireoidismo, hipertireoidismo, depressão, e mesmo da síndrome parkinsoniana, podem não ser observadas nos idosos. 
-Hipotireoidismo: olhos pequenos, inexpressivos, pele infiltrada, rosto arredondado, cabelos secos, apatia.
- Hipertireoidiana: é menos observada em idosos devido às alterações cutâneas associadas ao envelhecimento.
- Insuficiência renal: palidez, edema palpebral, pálpebras empapuçadas.
- Doença de Parkinson: fixa, imóvel, inexpressiva, fronte enrugada, cabeça para frente, pouca mobilidade palpebral, pele gordurosa, tendência a babar, voz baixa e monótona 
- Depressão: fronte enrugada, olhar sem brilho, expressão de apatia 
- Demência: mímica pobre, lábios entreabertos, olhar vago para o infinito 
- Artérias temporais: o achado de artérias temporais aumentadas em tamanho, tortuosas e/ou sem pulso sugere o diagnóstico de arterite temporal.
- Doença de Paget: a cabeça parece maior do que o normal e tem um formato grosseiramente triangular.
- Assimetria facial: associa à ausência de dentes.
- Paralisia facial: é unilateral. Para se identificar o lado afetado consiste em diferenciar uma lesão do neurônio motor superior de uma lesão do neurônio motor inferior. Assim, deve-se pedir ao paciente que mostre os dentes, feche os olhos e franza a testa. Na lesão do neurônio motor superior, o músculo frontal não está envolvido, e as pálpebras podem ser fechadas. Na lesão do neurônio motor inferior, a paralisia envolve todos os músculos do lado afetado 
- Discinesias orofaciais ou bucolinguais: movimentos involuntários da língua, da musculatura oral e facial, da mandíbula ou dos músculos mastigatórios. Tipos graves, podem acometer as musculaturas respiratória, da deglutição e da fala. É secundária ao uso prolongado de antipsicóticos.
OLHOS: 
Avalia a acuidade visual, campos visuais, movimentos oculares, estruturas externas e internas dos olhos. A inspeção deve-se atentar ao exame das pálpebras, conjuntiva, esclerótica, córnea, pupilas e íris. 
- Pálpebras: 
- Ptose palpebral: pode ser uni ou bilateral. As causas mais frequentes nessa faixa etária são a ptose senil e a secundária à paralisia do 3° par craniano.
- Ectópico: eversão palpebral.
- Entrópico: inversão palpebral.
- Conjuntiva: 
- Icteria: mais observada na esclerótica e no palato, perceptível com níveis de bilirrubina superior a 2mg/dl. Icteria grau leve pode não ser percebida. Nos indivíduos negros, a esclerótica pode ter cor ligeiramente amarelada, não apresentando significado patológico.
- Anemia: palidez cutaneomucosa. Nas áreas da conjuntiva, palmas da mão, mucosa oral e leitos ungueais são mais perceptíveis. 
- Córnea: 
- Arco senil: consiste em um anel esbranquiçado no perímetro da córnea, sendo um achado comum no envelhecimento normal, sem significado patológico.
- Pupilas: é menor, pequenas diferenças no tamanho das 2. O tempo de relaxamento e acomodação aumenta com os anos. A reação a luz é preservada. 
Pupila de Argyll-Robertson pupila não reage a luz
Pupila miotônica de Adie lenta constrição a exposição prolongada a luz. Disfunção do SN autônomo. 
- Sindrome de Horner: paralisia do simpático cervical, tem miose no lado afetado, associa a ptose e enoftalmia. 
- Íris:
- Movimento ocular: desvio conjugado do olhar para cima.
- Prolapso da iria: secundário a complicação de cirurgia de catarata. 
CAVIDADE ORAL
O exame cuidadoso da cavidade oral, é um método simples e eficaz para detectar tanto enfermidades benignas quanto malignas. Ao examinar a cavidade oral, deve-se iniciar pelos lábios, pedindo que o paciente retire as próteses dentárias. Avalia-se, então, a mucosa da cavidade oral, a gengiva, os dentes, a língua, o vestíbulo e os palatos mole e duro. 
É preciso observar a coloração da mucosa, sua pigmentação, a presença de ulcerações, de gengivite ou de outras lesões da gengiva, e o estado dos dentes. A cianose generalizada ou universal, observada nos lábios, ocorre principalmente nas doenças pulmonares e cardíacas. 
É aconselhável procurar sempre por evidências sugestivas de malignidade, como úlceras que não cicatrizam, eritroplasia e lesões que sangram facilmente. O carcinoma de células escamosas é a neoplasia mais frequente da cavidade oral e se localiza, na superfície lateral e dorsal da língua, no assoalho da boca e no palato.
As lesões benignas mais comumente encontradas: 
- Úlceras bucais traumáticas secundárias a dentaduras, dentes fraturados e/ou restaurações 
- Aftas (menos prevalentes após os 50 anos de idade) 
- Veias varicosas na parte ventral da língua (sem significado patológico) 
- Estomatite induzida por dentaduras (alterações inflamatórias localizadas sob as dentaduras) 
- Estomatite angular 
- Cáries dentárias e/ou doença periodontal nos que mantiveram os dentes naturais. 
As placas brancas encontradas nas gengivas e na mucosa jugal podem ser secundárias ao líquen plano, à leucoplasia e/ou à candidíase. Se puderem ser removidas por uma espátula, sugere candidíase; caso contrário, o paciente deve ser encaminhado a um especialista, já que pode se tratar de lesões pré-malignas.
- Lingua: deve-se procurar glossite e atrofia da mucosa, pode sugerir deficiência vitamínica e anemia. Detecta doenças neurológicas. 
- Faringe: procura infecções amigdalianas (menos frequente em idoso) e tumorações.
- Deglutição: deve-se observar problemas na mastigação, ausência ou presença do reflexo da deglutição, dificuldade de vedação dos lábios, deglutição incompleta (retorno do bolo alimentar para a cavidade oral), regurgitação, tosse antes ou durante a deglutição (penetração laríngea), alteração da qualidade vocal após a deglutição. 
- Teste com água: deve-se observar a deglutição após a administração de 9 mℓ de água (se, até 1 min depois, houver tosse, engasgos ou alteração da qualidade da voz). É um exame simples e sensível para rastreamento de portadores de disfagia com risco aumentado de aspiração.
NARIZ
Com posicionamento adequado da cabeça, levemente inclinada para trás. Deve-se procurar por simetria, escoriações e/ou inflamação dos vestíbulos nasais ou evidências de obstrução nasal, tais como pólipos nasais.
OUVIDOS
Sempre se deve iniciar o exame pelo pavilhão auricular. Deve-se utilizar o otoscópio. No conduto auditivo externo, é retificado tracionando-se o pavilhão para cima, para fora e para trás, buscando sinais inflamatórios, secreção, cerume ou corpos estranhos. É preciso examinar a membrana timpânica, que pode estar perfurada, apresentar coloração fosca ou adquirir tons avermelhados e/ou amarelados, o que sugere a presença de patologias.
Testes de acuidade auditiva, o de sussurro pode ser realizado, pronunciando palavras a uma distância de 60cm de cada ouvido.
PESCOÇO
Procura-se por cicatrizes, assimetria ou massas. Observa movimento e posição da traqueia. Deve-se inspecionar as veias cervicais que drenam para o tórax. O pulso venoso pode ser visível. 
As dilatações das veias cervicais podem se associar ao aumento do volume do pescoço e face. A congestão da face pode se tornar mais aparente com a elevação dos braços acima da cabeça. Isso indica obstrução da VCS, por compressão por tumores. 
À ausculta do pescoço, deve-se procurar identificar sopros carotídeos bilateralmente e sopros sobre a glândula tireoide, caso um bócio esteja presente. Deve-se posicionar-se por detrás do paciente e palpar a tireoide. Caso seja detectado um bócio, é preciso verificar se o aumento é difuso ou nodular e se há dor à palpação.
Deve-se palpar a traqueia, o pulsocarotídeo, a região cervical e a fossa supraclavicular. Quaisquer linfonodos encontrados devem ser avaliados quanto a mobilidade, consistência e dor à palpação, dor pode indicar inflamação e os de consistência firme aderidos aos tecidos adjacentes são compatíveis com neoplasia maligna.
 A limitação dos movimentos do pescoço secundária à osteoartrose cervical é frequente em idosos.
· EXAME CABEÇA E PESCOÇO:
É importante observar alterações no tamanho do crânio, pois ele pode aumentar na doença de Paget dos ossos, que acomete quase exclusivamente indivíduos de faixas etárias mais avançadas. 
Devem-se observar as condições dos dentes e das próteses, e estas devem ser retiradas para exame, pois elas podem ocultar lesões, inclusive malignas.
 O exame do pescoço deve ser bastante minucioso no idoso. Palpam-se a tireoide, os pulsos arteriais, que também devem ser auscultados, as cadeias ganglionares e as parótidas.
· HIDRATAÇÃO:
As alterações da pele (diminuição do turgor), da mucosa oral e da língua (menos umedecidas por diminuição da produção de saliva) e das conjuntivas (diminuição da secreção lacrimal) que ocorrem com o envelhecimento dificultam a avaliação do estado de hidratação. Distúrbios hidreletrolíticos ocorrem com mais frequência e são mais graves nessa faixa etária.
Turgor em idoso tem que tomar cuidado, pq a pele já é mais flácida e da diagnostico de desidratado sem estar. Deve observar a mucosa e o canal lacrimal.
· PELE:
A pele senil apresenta alterações decorrentes da passagem dos anos (diminuição da elasticidade, do turgor, da espessura, das secreções sudorípara e sebácea), da ação ambiental principalmente dos raios ultravioleta (zonas de hipo e hiperpigmentação, zonas de hiperqueratinização) e das afecções que a acometem (neoplasias, micoses). 
Devem-se buscar sinais de carências nutricionais, principalmente vitamínicas, pois são mais comuns nos idosos, destacando-se as alterações tegumentares da pelagra e do escorbuto. 
Exame da pele avalia a existência de lesões sugestivas de maus-tratos (equimoses), de úlceras por pressão e as condições de higiene. As pregas na pele devem ser revistas em busca de monilíase, principalmente quando o paciente é incontinente.
Na pele tem uma diminuição da pigmentação e do plexo capilar, por isso pode estar mais descorado. 
· PESO E ALTURA: 
A estatura começa a diminuir a partir dos 40 anos cerca de 1 cm por década, isso resulta do encurtamento da coluna vertebral por redução da altura dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, além do aumento de todas as suas curvaturas. Em algumas doenças, como a osteoporose, esse fenômeno acentua-se ainda mais. 
O idoso deve ser pesado em toda consulta e seu índice de massa corporal calculado. Diminuições não intencionais do peso habitual maiores que 5% em 6 meses ou 10% em 1 ano são consideradas significativas e devem ser investigadas. 
O índice de massa corporal (IMC) e avaliação nutricional, deve-se atentar para modificação dos valores em decorrência da diminuição da estatura com o envelhecimento e o ponto de corte de menor que 22 para desnutrição.
· MEMBROS SUPERIORES: 
MAOS: deve examinar ambas, de forma comparativa, ver a unha, pele, articulações e músculos. Inspecionar a parte palmar e dorsal, com palpação. Nas articulações, ver se tem edema, calor, assimetria ou rubor. Ver a avaliação funcional da mão (segurar algo)
OMBROS: inclui exame neurológico, dos membros superiores e da coluna cervical. Deve observar a inspeção dos músculos infra/supraespinhosos e o deltoide, em busca de atrofia. Incluindo a movimentação, elevação anterior e rotação interna e externa, deve ser medida e comparada ao lado oposto. 
· EXAME DO TÓRAX:
INSPEÇÃO:
São frequentes a cifose torácica e o alargamento do diâmetro anteroposterior, situações que podem ser consideradas consequências do envelhecimento normal, mas que se acentuam em algumas doenças comuns nessa faixa etária (DPOC, osteoporose). 
Nas mulheres, as mamas devem ser sempre examinadas, pois o câncer de mama também é comum nas idosas. 
Tórax globoso ou em tonel: o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax é observado em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) avançada, por vezes com protrusão dos espaços intercostais e das fossas supraclaviculares 
Todo dado positivo pulmonar tem o mesmo significado que em um paciente jovem, pois o envelhecimento pulmonar, pode ocasionar diminuição do murmúrio vesicular, mas nunca ruído adventício. O aumento do diâmetro anteroposterior do tórax leva a uma interposição pulmonar entre o coração e a caixa torácica que pode alterar o exame. 
À inspeção e palpação, os sinais podem ser menos evidentes, pois com o envelhecimento, torna-se cada vez mais difícil a palpação do ictus cordis em decorrência de alterações como a atrofia miocárdica e o aumento do volume residual pulmonar. À ausculta, as bulhas cardíacas podem ser hipofonéticas. Até a 4° década de vida, a 2° bulha cardíaca (B2) é mais audível no 2° espaço intercostal esquerdo do que no direito. Com o envelhecimento, essa relação inverte-se, em virtude de modificações na posição da aorta e da artéria pulmonar. Os idosos são mais propensos a apresentar doenças que causam modificações na fonese das bulhas, como miocardiopatias e arritmias. A 4° bulha pode surgir sem significado patológico, como consequência da redução da complacência do ventrículo esquerdo que acompanha o processo de envelhecimento. 
A dilatação e a perda da elasticidade da aorta ascendente e o espessamento dos folhetos da valva aórtica podem ser responsáveis pelo aparecimento de estalido protossistólico e/ou de sopro ejetivo, nem sempre com significado patológico. Se houver estenose aórtica, o sopro quase sempre se acompanhada de frêmito, alterações da pressão arterial e dos pulsos. O sopro sistólico regurgitativo no foco mitral também pode não ter significado patológico e traduzir apenas espessamento e calcificação da valva mitral, sem que haja alteração funcional. Os sopros diastólicos sempre indicam disfunção valvar.
Frequência respiratória: no idoso, tem particular significado semiológico quando superior a 24 incursões respiratórias por minuto. A taquipneia pode preceder o diagnóstico clínico de infecção respiratória em até 3 a 4 dias.
Ausculta respiratória é mais difícil pq nem sempre os idosos conseguem realizar inspirações profunda. As crepitações nas bases pulmonares desprovidas de significado clínico são frequentes, particularmente quando desaparecem após a tosse. A ausculta pode também identificar ruídos resultantes de pneumopatias prévias, o que dificulta a sua interpretação em quadros agudos.
Pode acontecer a perda da elasticidade do tecido pulmonar, e dificuldade para expandir. Além do tecido torácico pode dificultar. Algumas crepitações não são patológicas na base do pulmão. 
· EXAME DO SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Pressão arterial: a PA sistólica eleva-se (hipertensão sistólica isolada do idoso), o que constitui um fator de risco importante para as doenças cerebrovasculares, entre esses pacientes, a prevalência da hipertensão arterial essencial também é maior. 
São recomendadas 3 medidas com valores anormais, em consultas diferentes, antes que o paciente seja rotulado como hipertenso. Recomenda-se mensurar a PA em ambos os braços. Caso haja variação de uma medida para outra, deve-se considerar o maior valor encontrado, visto que o menor resulta de fenômenos ateroscleróticos que mascaram a PA real. 
O envelhecimento altera os mecanismos de controle da homeostase e pode predispor à hipotensão postural ou ortostática: é reconhecida quando ocorre uma redução de 20 mmHg ou mais na pressão sistólica e/ ou 10 mmHg ou mais na diastólica ao passar-se da posição deitada para a posição de pé. Para detectá-la, é preciso obedecer à seguinte técnica: (1) determinar a pressão arterial do paciente em decúbito dorsal, depois de 2 a 3 min de descanso; (2) em seguida, com o paciente sentado, e, após ficar de pé, com intervalo de 1 e 3 min. (Se a suspeita de hipotensão postural for grande, pode-se fazeruma nova medida depois que o paciente der alguns passos.) É importante tomar o pulso e contar a frequência cardíaca durante todas as etapas da pesquisa de hipotensão postural, pois este pode ser um dado muito importante no diagnóstico etiológico. Em indivíduos normais, ela se eleva de 6 a 12 bpm na posição ereta. 
Acentuado aumento na frequência de pulso (maior que 20 bpm), na posição supina, sugere hipovolemia. A medida da pressão arterial dos idosos sempre deve ser feita nas 3 posições.
- Pseudo-hipertensão: endurecimento das paredes das artérias periféricas e resulta em falsa estimação da PA à esfigmomanometria. Esse diagnóstico é sugerido em indivíduos com níveis pressóricos elevados e ausência de lesão em órgãos-alvo. Eles geralmente são idosos e apresentam artérias dos braços calcificadas, que podem ser identificadas à palpação e/ou ao exame radiológico.
- Sinal de Osler: consiste na detecção de artérias palpáveis quando o esfigmomanômetro estiver insuflado a nível superior ao da PAS. Auxilia na identificação da pseudo- hipertensão.
- Hipertensão do jaleco-branco: elevação da PA no consultório do médico.
Frequência cardíaca: com o envelhecimento, embora se mantenha na faixa normal. Situações clínicas que causariam incrementos na frequência cardíaca podem não causá-lo no idoso, como as síndromes infecciosas. 
Pulso arterial: a FC é avaliada pelo pulso radial. Deve-se contar o pulso por um período de 60s, preciso em pulso regular. Se tiver pulso irregular (fibrilação atrial), tem defict de pulso. 
· AVALIAÇÃO DA COLUNA:
Importante realizar um exame físico geral que inclua exame dos vasos, abdômen, região inguinal, do quadril e do reto. 
- Flexão da coluna lombar: desencadeia ou aumenta a dor provocada por uma lesão discal. A irradiação da dor para um ou ambos os membros inferiores sugere protrusão discal. No entanto, as hérnias discais ocorrem com menor frequência em pessoas acima de 60 anos 
- Extensão da coluna lombar: desencadeia ou piora a dor provocada pelo estreitamento artrósico do canal medular e pelo acometimento das articulações zigoapofisárias.
- Síndrome da cauda equina: consiste na compressão nas raízes dos nervos lombossacrais (hérnia de disco central, tumor, infecção, estenose lombar). Ocorre retenção ou incontinência urinária, anestesia em sela e perda do tônus do esfíncter anal.
· EDEMA SACRAL:
Única manifestação de insuficiência cardíaca congestiva em pacientes idosos que estão restritos ao leito, é um sinal negligenciado. 
· EXAME DO ABDOME:
O idoso deve ser examinado em decúbito dorsal, com exposição completa dos mamilos até o meio da coxa. Para a dignidade do paciente seja preservada, sua genitália deve ser coberta por uma toalha ou pano até o abdômen seja examinado.
É importante lembrar a necessidade de palpar e auscultar o trajeto da aorta abdominal, pois dilatações aneurismáticas e estenoses de seus ramos (ex- renais) são mais comuns em idades avançadas. 
Inspeção Deve-se observar forma do abdome, cicatrizes, hérnias, movimentação com a respiração, evidências de perda de peso, escoriações, veias dilatadas e peristaltismo visível. Se houver aumento acentuado do fígado e do baço, às vezes, pode ser visível. 
A cicatrizes abdominais podem ser cirurgias anteriores, esclarecimento de achados clínicos, focos de drenagens de processos infecciosos e inflamatórios intestinais. 
Ausculta ruídos do peristaltismo intestinal, com sons variados, passagens de líquidos e gases, diminuição e abolição do peristaltismo. Além de sopros arteriais ou venosos, atritos da superfície do fígado e baço. 
Percussão complemento da palpação, pesquisa consistências orgânicas e tumorais de sólidos, líquidos e gases. 
Palpação deve-se observar uma maior probabilidade de encontrarem massas pulsáteis devido a aneurisma da aorta e massa correspondente a fezes. Deve ser feita de acordo com os movimentos respiratórios, as vísceras sólidas são mais bem apalpadas durante a inspiração profunda, aproveitando-se o movimento induzido de deslizamento dessas vísceras, por rebaixamento do diafragma (fígado, baço); as vísceras ocas e as massas intra-abdominais são bem apalpadas durante o movimento expiratório, pelo deslizamento das falanges distais em movimentos de vaivém, após atingir o plano profundo de resistência muscular posterior. Inicia-se a palpação longe do local em que o paciente possa referir dor. Massas dolorosas são prováveis de serem inflamatórias.
A palpação da região suprapúbica também é importante nos casos de diminuição do volume urinário ou incontinência, sob pena de deixar passar uma bexiga distendida. 
· EXAME PROCTOLÓGICO:
O exame abdominal de rotina, deve incluir o exame digital do reto. O correto posicionamento do paciente propicia conforto e torna possível a avaliação completa da região anal e perianal. As posições são decúbito dorsal, lateral esquerdo e genupeiroal. 
Inspeção região anal e perianal. Na pele anal procura de sinais de inflamação, fissuras, nódulos, fístulas, cicatrizes, lesões tumorais, hemorroidas ou secreções, dentre as quais destacam-se as fezes, o sangue, o muco e o pus. A presença de fezes na região anal pode indicar, desde má higiene até algum grau de incontinência ou semi-incontinência anal por causas variadas. 
A existência de sangue pode significar lesões anais externas ao esfíncter (tromboses hemorroidárias) ou lesões acima dos esfíncteres em pacientes com hipotonia ou atonia anal. 
Toque retal 3 utilidades, identificação de estruturas e órgãos normais, averiguação de estruturas e órgãos anormais e identificação de dados anormais indiretos. Os achados tônus anal, lesões do revestimento mucoso do canal anal, lesões vegetantes no canal anal, estenoses anais, lesões perianais, lesões do revestimento mucoso do reto, tumores retais, estenoses retais, fecaloma retal, corpos estranhos retais, dilatação da ampola retal, tumores extrarretais, aumento do espaço retrorretal pré-sacro, anormalidades no fundo de saco peritoneal e anormalidades no septo retovaginal. 
Exame urológico No paciente do sexo masculino, deve-se fazer uma avaliação cuidadosa da próstata, uma vez que esse órgão é sede de várias patologias em idosos. A próstata é lisa e firme, com a consistência fibroelástica. Deve-se tentar identificar o sulco mediano e os lobos laterais. A presença de nódulos, assimetria, massas ou dor à palpação é sempre patológica. Na hipertrofia prostática benigna, a glândula encontra-se aumentada de volume de maneira simétrica e tem consistência um pouco amolecida.
· MEMBROS INFERIORES:
PELE E SUBCUTANEO: 
Eczema asteatótico: pode acometer também os superiores e o dorso. Ressecamento excessivo da pele. 
Psoríase: acomete a superfície extensora dos joelhos
Úlceras: localização, tamanho, forma, superfície, base, bordas e condições dos tecidos que a circundam devem sempre ser observadas. Deve-seprocurar por evidência de uma causa subjacente, como doença arterial, neuropatia periférica e/ou hipertensão venosa crônica. 
Edema: o 1° passo no diagnóstico da etiologia do edema é definir se ele é uni ou bilateral. As causas mais frequentes é a imobilidade e precaridade na drenagem venosa. 
ARTICULAÇÕES, MUSCULOS E OSSOS:
Arqueamento dos membros inferiores
Aumento ósseo
Crepitações: na osteoartrose, ao se flexionar o joelho, pode-se perceber não só a limitação de sua amplitude de movimento, como também a presença de crepitações.
Atrofia do quadríceps: em geral, é secundária a imobilidade prolongada, desnutrição e/ou osteoartrose dos joelhos e coxofemorais.
EXAME DOS PÉS:
Observar deformidades ou problemas articulares, dinâmica dos pés, pontos de pressão anormal, coloração da pele (e pele entre os dedos), presença de calos e/ou ulceras.
· EXAME DAS EXTREMIDADES:
Examinam-se os membros em busca de doenças osteoarticulares, as quais são a principal causa de incapacidade. Deformidades, como as alterações da tíbia com arqueamento das pernas, são sugestivas de doença de Paget dos ossos, que é exclusiva dessa faixa etária. 
Os nódulos de Heberden das articulações interfalangianas distaissão comuns na osteoartrose, que também é uma doença mais frequente na velhice. 
Já os nódulos de Bouchard, das interfalangianas proximais, as deformidades em pescoço de cisne e em casa de botão, o desvio ulnar dos quirodáctilos e a atrofia dos músculos interósseos são próprios da artrite reumatoide, doença que ocorre em faixas etárias mais jovens, dos 30 aos 50 anos, mas cujas sequelas poderão ser observadas tardiamente.
Pesquisam-se sinais de inflamação e isquemia. Avalia-se o trofismo muscular. Os pulsos devem ser rotineiramente palpados, pois a insuficiência vascular é mais comum nesses pacientes, consequência de doenças crônicas, como a hipertensão e o diabetes, e do tabagismo. 
O edema sempre deve ser pesquisado, sem se esquecer de que ele pode ser causado pela estase venosa em decorrência da imobilidade. Veias varicosas contribuem para agravar essa situação.
· TONUS MUSCULAR:
Resistência do musculo a movimentos passivos, sendo classificado como normal, aumentando ou diminuído. 
Hipertonia: espasticidade, rigidez ou paratonia.
Espasticidade – acometimento do neurônio motor superior, nos reflexos nos membros superiores e extensores dos membros inferiores. 
Rigidez – flexão e extensão acometidas. A movimentação do punho e do cotovelo, com o paciente assentado, e do quadril e do joelho, com o paciente deitado, possibilita a melhor avaliação da rigidez apendicular. Na doença de Parkinson primária, a rigidez tende a ser inicialmente assimétrica e predominar nos membros.
Paratonia – portadores de demência avançada e disfunção dos lobos frontais bilateralmente. Aumento da resistência de maneira progressiva e irregular a qualquer movimento que se faça.
· EXAME DA FORÇA MUSCULAR:
A força deve ser testada comparando o lado esquerdo com o direito, os membros superiores com os inferiores e os grupos proximais com os distais. 
As doenças do neurônio motor superior, como as lesões piramidais ou do trato corticoespinal, causam fraqueza da musculatura extensora nos membros superiores (mais do que da flexora) e da musculatura flexora nos membros inferiores (mais do que da extensora), sendo distal mais do que proximal.
· EXAME NEUROLOGICO:
Deve ser realizado em todos os idosos, independentemente da queixa do paciente, pois muitas doenças neurológicas podem manifestar-se com sintomas inespecíficos, como é o caso da doença de Parkinson, que pode ocorrer sem tremor e o paciente procurar assistência por depressão e/ou quedas. 
O diagnóstico será estabelecido pelo encontro, ao exame físico, de outros sinais extrapiramidais, como bradicinesia e rigidez. Primeiro, avalia-se a função mental. Examinam-se os nervos cranianos e a movimentação ocular. 
É importante ressaltar que cerca de 30 a 40% dos idosos têm rigidez de nuca decorrente de osteoartrose da coluna cervical, tornando esse sinal pouco específico para o diagnóstico de irritação meníngea.
 A força e o trofismo muscular devem ser avaliados e os reflexos profundos testados. O envelhecimento pode diminuí-los, principalmente os patelares e aquileus. 
Sinais de comprometimento piramidal (sinal de Babinski, hiper-reflexia) e extrapiramidal (rigidez, tremores, coreia, bradicinesia) devem ser pesquisados, pois as doenças neurodegenerativas que acometem os idosos podem afetar esses sistemas. Avalia-se também a sensibilidade tátil, dolorosa, vibratória e proprioceptiva.
Motricidade avaliação do trofismo muscular, tônus e da força. Pesquisa por fasciculações e distúrbios do movimento, exame de marcha, do equilíbrio e independência funcional. Tem o declínio da motricidade com avançar dos anos, perda da força e velocidade dos movimentos. 
Exame da marcha e do equilíbrio deve-se observar o paciente idoso ao caminhar. Pode revelar problemas da visão, sensibilidade, motricidade, vestibulares, cerebelares, cognitivos e musculoesqueléticos. 
Algumas alterações na postura podem ser consideradas típicas da velhice, mas variam a época e a velocidade em que essas modificações irão ocorrer e até que ponto elas serão influenciadas por enfermidades, medicamentos e sequelas de doenças. Com o avançar da idade, a cabeça desloca-se para frente e ocorre diminuição da lordose lombar normal. Com o envelhecimento, a marcha também pode modificar-se, mesmo que não haja qualquer doença. A marcha senil caracteriza-se por aumento da flexão dos cotovelos, cintura e quadril. Diminui também o balanço dos braços, o levantamento dos pés e o comprimento dos passos (marcha de pequenos passos). 
O envelhecimento caracteriza-se por diminuição da reserva funcional, o que predispõe o idoso a inúmeras afecções. Portanto, a marcha do idoso pode estar alterada em decorrência de doenças neurológicas e/ ou osteomusculares. Antes de rotular a marcha do paciente como marcha senil, é preciso afastar todas as doenças que podem alterá-la.
Get-up and go – pede para o indivíduo levantar de uma cadeira sem braços, caminhe por 3m, de meia volta, retorne e sente novamente na cadeira. Avalia-se capacidade para se levantar, equilíbrio, postura, base da marcha (larga ou curta), ignição da marcha (se há hesitação ou congelamento), velocidade, tamanho do passo, continuidade, simetria, balanço do tronco e dos membros, movimentos involuntários e habilidade para retornar. A cronometragem é útil como preditora de independência funcional: o tempo abaixo de 20 s é considerado normal e acima de 30 s é indicativo de risco aumentado para quedas e dependência funcional.
Tempo de suporte unipodal – mede a capacidade do indivíduo para se manter de pé com um único membro inferior apoiado. O tempo normal é de 5s, com olhos abertos. 
Estabilidade postural testes de nudge, com o indivíduo em pé, olhos abertos e pés juntos, realiza força leve e constante na região do esterno. A interpretação do teste varia de acordo com o número de passos dados para trás na tentativa de compensar o desequilíbrio. Menos de 2 passos são esperados no teste normal. Acima de 4 passos ou se ocorrer necessidade de auxílio para que o paciente não caia, sugere-se grande propensão a quedas.
· AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM:
A afasia é a perda total da produção (afasia motora ou expressiva) e/ou da compreensão (afasia perceptiva, sensorial ou receptiva) da linguagem falada ou escrita. É causada por lesões cerebrais no hemisfério dominante.
ANOTAÇÕES DA AULA
Dor de cabeça em idoso é raro pedir para o idoso descrever onde doi, quanto tempo dura, se tem sintomas que antecede a enxaqueca, perguntar se usa analgésico e qual. 
Arterite temporal, autoimune, acomete pacientes acima de 60 anos, pode levar a cegueira, dor de região temporal unilateral. Arteria temporal com sinais logísticos. 
Tontura lesão no cerebelo, obstrução em artérias que vão até o encéfalo, lesão no ouvido interno; VPPB (vertigem postural parosistica benigna), forma microcalculos no ouvido interno e causa vertigem, tem tratamento com reabilitação vestibular. Baixo fluxo cerebral. Hipotensão postural no idoso. 
Dix halpike é uma manobra não de rotina, mas deve ser feito se o paciente relata tontura.
Tremor Parkinson, lesões no SNC, tremor essencial (bilateral e de historio familiar, ansiedade pode piorar, benigno). 
O que pode ter levar a esse tremor? se é unilateral ou bilateral, se é em repouso ou dinâmico, rigidez, alteração de marcha. Em quais membros isso pode acontecer. 
Sono insônia, medicamento, poliúria e mictória, perguntar de horas dormidas, se dorme a tarde, se ele acorda descansado. 
Insonia inicial – dificuldade para pegar no sono (ansiedade)
Insonina terminal – acorda e não dorme mais (depressão)
Alteração de humor depressão, irritabilidade, ansiedade, vontade de morrer, perda de peso, falta de cuidado pessoal. 
Disturbio comportamental pode ser manifestação de doenças, confusão, delírio, perguntar o tempo que isso está acontecendo (pode ser agudo ou crônico).
Medicação perguntar sempre da medicação, quantidade, dose, horário. Acima de 3 remédios, aumenta a chance de efeitos colaterais. 
Omeprazol pode levar déficit de B12; Amitriplina (inibe acetilcolina) pode levar a demência; ASSgrande risco de hemorragia; cálcio pode dar efeitos gástricos;