8-Chagas

Prévia do material em texto

Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
IMUNODIAGNÓSTICO 
DA 
DOENÇA DE CHAGAS 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
A MIGRAÇÃO DA 
AMÉRICA LATINA 
 
EUA > 300.000 
EUROPA > 500.000 
JAPÃO > 500.000 
AUSTRALIA >100.000 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Panorama da doença de Chagas 
 
 
América Latina e Central: 
18.000.000 chagásicos 
 
Brasil: 
2 a 3 milhões de infectados (2006) 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
5 
Evolução epidemiológica da 1978 e 2004 
Parâmetros considerados 1978 2004 
Municípios c/ transmissão vetorial 2.800 <100 
Municípios com T. infestans > 700 <10 
Incidência anual estimada 
________________________ 
Prevalência estimada 
100.000 
_________ 
5.000.000 
< 200 (?? 
__________ 
2.000.000 
Controle vetorial Incipiente 
 
Em vigilância 
Controle de bancos de sangue 
 
+ 8% >98% 
Incidência anual em b. sangue 
________________________________
_ 
Mortalidade Anual específica 
10.000-15000 
____________ 
>7.000 
<20 
______________
_ 
+ 4.000 
Mediana da idade de morte 45 anos 65 anos 
População rural 75% <25% 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Vias de transmissão do Trypanosoma cruzi ao 
homem 
Em junho de 2006, o Brasil recebeu uma certificação relativa à 
eliminação da transmissão da doença de Chagas pelo principal vetor 
(Triatoma infestans) e pela via transfusional, concedida pela Org 
PanAm.Saude/OMS. 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 8 
Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual 
 
 
Ano Casos Oral % Vetorial % Ignorada % 
2005 33 27 82% 0 0% 6 18% 
2006 118 107 91% 3 3% 8 7% 
2007 161 119 74% 3 2% 39 24% 
2008 131 74 56% 4 3% 53 40% 
2009 256 165 64% 6 2% 85 33% 
2010* 28 21 75% 1 4% 6 21% 
Total 727 513 71% 17 2% 197 27% 
 
*até 30/05/2010 
Casos de DC aguda (casos novos) por tipo de transmissão 
- Brasil, 2005 a 2010* 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
9 
ÁREA COM RISCO DE TRANSMISSÃO VETORIAL DA 
DOENÇA DE CHAGAS. BRASIL*. 1983 
* Com exceção do Estado de SP 
 Fonte: SILVEIRA A. C., ; REZENDE, D.F. (1984). 
 
Àrea de detecção domiciliar 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Doença de Chagas no Brasil– a vitória sobre o Triatoma infestans 
Resíduos do T.infestans no Brasil. 2003 
. 
 
Certificação do Brasil: 2006 
Fonte: MS/SVS 
: últimos focos 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
11 
ÁREA CONHECIDA DE INFESTAÇÃO RESIDUAL. 
Triatoma infestans. Brasil. 2007. 
 
Fonte: SVS/MS 
Municípios: 11 
Localidades: 13 
Unidades domiciliares: 14 
Exemplares capturados: 63 
Municípios: 2 
Localidades: 4 
Unidades domiciliares: 7 
Exemplares capturados: 142 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
• Trypanosoma cruzi 
 
• Ordem: 
Kinetoplastida 
• Família: 
Trypanosomatidae 
Vetor 
• Familia: Reduvidae 
• Ordem: Hemiptera 
• Espécies: 
Triatoma infestans 
Panstrongilus megistus 
Rhodnius prolixus 
Triatoma brasiliensis 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Agente: 
Trypanosoma cruzi 
Vetor : Triatoma infestans 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Trypanosoma cruzi -morfologia 
Tripomastigota Amastigota Epimastigota 
Tripomastigota 
sanguineo 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Ciclo do Trypanosoma cruzi 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Mecanismos de transmissão 
• Vetorial – de maior importância epidemiológica. Forma infectiva: 
tripomastigota metacíclico 
 
• Transfusional – importante nas áreas urbanas. Forma infectiva: 
tripomastigota sangüícola 
 
• Congênita – importância relativa. Forma infectiva: 
tripomastigotas diferenciados a partir de ninhos de amastigotas 
na placenta 
 
• Acidental – inoculação por agulha ou contato com mucosa de 
material contendo tripomastigotas 
 
• Ingestão – leite materno, alimentos contaminados com fezes de 
triatomíneos, canibalismo. Forma infectiva: tripomastigotas 
 
• Transplante de órgãos – pode resultar em doença aguda grave. 
Forma infectiva: amastigotas 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
17 
Apud Junqueira et al 2009 
 Um possível modelo de transmissão oral na Amazônia Brasileira a partir da 
contaminação de suco artesanal de açaí por triatomíneos silvestres advindos 
de palmeiras vizinhas 
17 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
18 
Casa rural não infestada mas palco de transmissão oral 
Apud Neves Pinto, 2011 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Resposta imune/inflamatória 
Interação parasita/célula 
 
Rompimento 
 
Liberação de fragmentos celulares e antígenos 
parasitários 
 
Inflamação focal aguda proporcional aos ninhos de 
parasitas 
 
Formação de Ac IgG e IgM 
 
Redução da parasitemia 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Sinais clínicos 
• Fase Aguda 
3-8 semanas 
 Caracteriza-se por alta parasitemia 
 
Sinal de Romaña 
 (inchaço de ambas as pálpebras -10% casos) 
 
Chagoma 
( lesão porta de entrada 10-15 dias após inoculação) 
 
Quando adequadamente tratada nesta fase pode haver 
cura 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Classificação clínica 
• A idade média em que se adquire a doença é 
de 4 anos; 85% dos casos agudos ocorre em 
crianças < 10 anos; a susceptibilidade é 
universal 
 
• Período de incubação: 5 a 14 dias da picada p/ 
a forma aguda, > 10 anos p/ forma crônica; 30 a 
40 dias p/ aquisição transfusional 
 
• Apenas 10 a 30% dos que tem infecção por 
T.cruzi terão D.Chagas sintomática; a maior 
parte com cardiopatia, só 15 a 20% com megas 
 
• Mortalidade de 12% na forma aguda, < 1% em 
todas as formas 
Sinal de Romaña 
FASE AGUDA 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
 - 1: Forma assintomática ou indeterminada 
• Corresponde a mais de 50% dos casos 
• Caracteriza-se pela presença de Anticorpos anti-T.cruzi 
• Presença ou ausência de tripanosomas circulantes 
• Ausência de sintomas da doença 
• Eletrocardiograma e exames radiológicos normais 
FASE CRÔNICA 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Sinais clínicos 
• Fase Crônica 
Baixa parasitemia 
 
30% dos casos apresentarão 
 
– 2: Forma cardíaca : Cardiomiopatia: 
 
 
– 3: Forma digestiva : Megacolon 
 Megaesófago 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
2. Forma cardíaca 
 insuficiência cardíaca, distúrbios da condução 
Bloqueio de ramo direito + 
hemibloqueio anterior esquerdo 
cardiomegalia 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Fisiopatogenia das formas cardíacas 
• Substituição do tecido muscular por fibrose – diminuição da força 
contrátil do miocárdio – IC 
 
• Formação de trombos intracavitários – estase sangüínea nas 
áreas de flacidez muscular – aneurismas – fenômenos 
tromboembólicos 
 
• Comprometimento do sistema nervoso autônomo – Bloqueios de 
condução - arritmias, morte súbita. 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
• Cursam com disfagia, 
refluxo gastro-esofágico 
• Constipação intestinal 
3. Forma digestiva 
 
– megaesôfago, megacólon 
Dilatação de alça intestinal 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Fisiopatogenia das formas digestivas 
• Destruição do plexomioentérico pelo infiltrado 
inflamatório 
 
• Alterações da peristaltismo 
 
• Estase do conteúdo do tubo digestivo 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Transmissão vertical 
Relacionada ao grau de parasitemia materna (1%) 
 
Transmissão pode ocorrer em qualquer época da 
gestação, podendo ser perinatal ou congênita 
 
Mais comum através da placenta entre o 4° e 9° mês. 
 
Depende do sistema imunológico materno 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
• Como se faz o diagnóstico 
 
• Clínicos 
• Epidemiológicos 
• Laboratoriais 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
• Como se faz o diagnóstico 
 
IgM IgG 
2-3 semanas 
IgG 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Fase Aguda da Doença: 
 Diagnóstico Parasitológico Xenodiagnóstico) 
 aproximadamente 100% positividade 
Fase Crônica: Forma intermediária ( inaparente) 
 -Sem clínica 
 - sorologia positiva 
 Forma cardíaca 
 -cardiopatia 
 -Sorologia positiva 
 Forma Digestiva 
 -Megacolon , megaesôgago 
 -Pode ter sorologia negativa para IgG 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Detecção de T.cruzi 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Detecção de T.cruzi 
 
Sorologia para 
IgM não tem bom 
desempenho em 
RN 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
PCR NEGATIVA não 
exclui a patologia. 
Confirma ausência do 
parasita na “amostra 
testada” 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
PCR POSITIVA 
INDICA FALHA 
TERAPÊUTICA. 
20 anos APÓS 
Tratamento: 
PCR neg em 73% 
ELISA neg 26% 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Testes Sorológicos: 
 
Vigilância epidemiológica 
Seleção de doadores de sangue 
Seleção de trabalhadores 
Seguimento terapêutico (negativa entre 1-5 anos) 
 
NÃO EXISTE TESTE “PADRÃO OURO” PARA O 
DIAGNÓSTICO SOLORÓGICO DA DOENÇA DE CHAGAS 
 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
OS MÉTODOS SOROLÓGICOS CONSTITUEM 
MÉTODOS INDIRETOS DE DIAGNÓSTICO, E 
DEPENDEM DA REATIVIDADE DO PACIENTE. 
 
 Resultados sorológicos NEGATIVOS ou POSITIVOS, 
NÃO SIGNIFICAM OBRIGATORIAMENTE PRESENÇA OU 
AUSÊNCIA DE INFECÇÃO CHAGÁSICA, MAS APENAS É UM 
ÍNDICE DE PROBABILIDADE. 
 
Esta probabilidade é tanto maior quanto mais confiável o teste. 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Limiar de reatividade: 
 
Os níveis de reatividade, ou títulos, tomados como 
discriminantes entre soros reagentes e não 
reagentes devem ser escolhidos de acordo com a 
finalidade do diagnóstico. 
 
-Triagem ( superior a 1/20, 1/40) 
-Diagnóstico (superior a 1/40, 1/80) 
. 
 É preciso lembrar sempre que a probabilidade de 
infecção pelo T. cruzi é tanto maior quanto mais elevado o título 
da reação, sempre levando em conta a PREVALÊNCIA DA 
INFECÇÃO NO GRUPO EM ESTUDO. 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Limiar de reatividade: 
 
 
 
Os níveis de reatividade, ou títulos, NÃO TEM 
RELAÇÃO COM A GRAVIDADE DA DOENÇA. 
 
 
 
Quanto mais elevado o título MAIOR A 
PROBABILIDADE DE DOENÇA. 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Testes sorológicos 
*cuidar presença de reação cruzada com leishmania. 
Fixação de complemento* – Machado Guerreiro 
em desuso 
Aglutinação direta 
Latex 
Hemaglutinação* 
Imunofluorescência* 
ELISA* 
Western blotting 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
HEMAGLUTINAÇÃO PASSIVA 
Hemácias possuem uma superfície 
complexa, o que facilita a ligação de 
muitos antígenos 
 
Mais usadas: hemácias de carneiro ou humanas do 
grupo O, fixadas com formaldeído ou glutaraldeído - 
resolve o problema da fragilidade e permite que sejam 
estocadas por longos períodos de tempo 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
+ 
+ 
Partícula 
carregadora 
antíg
eno 
Partícula 
sensibilizada 
Partícula 
sensibilizada 
antic
orpo 
aglutina
ção 
AGLUTINAÇÃO PASSIVA OU 
INDIRETA 
Chagas 
Hematoxo 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
FLUOROCROMOS 
• Substâncias que absorvem luz de um 
comprimento de onda menor e, 
instantaneamente, emitem luz de 
comprimento de onda maior (menor 
energia) 
 
• Mais comuns: isotiocianato de fluoresceína, 
lisamina-rodamina B 
IMUNOFLUORESCÊNCIA 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
IMUNOFLUORESCÊNCIA 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
•FLUORESCÊNCIA 
Método indireto 
Antígeno -LAMINA 
(PARASITA) 
Anticorpo 
(soro) 
Anticorpo marcado 
conjugado 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA 
Trypanosoma cruzi 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Princípio Básico 
 
Imobilização de um dos reagentes numa fase 
sólida, enquanto outro reagente pode ser ligado 
a uma enzima, com preservação tanto da 
atividade enzimática como da imunológica do 
anticorpo 
ELISA 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Antígenos 
 
Recombinante 
Peptídeos sintéticos 
ELISA – Método Indireto 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Teste 
negativo 
Teste positivo p/ IgG 
antígeno 
A
d
ic
io
n
a
r 
S
o
ro
 
anti-imunoglobulina 
marcada 
L
a
v
a
g
e
m
 +
 c
o
n
ju
g
a
d
o
 
L
a
v
a
g
e
m
 +
 s
u
b
s
tr
a
to
 
substrato cromogênico 
antígeno Soro 
INCOLOR 
E 
anticorpo 
(amostra) 
E E 
Anti-IgG 
IgG anti-
CHAGAS 
E 
E 
Anti-IgG 
E 
ELISA-Indireto 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
ELISA 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Doença de Chagas e transfusão sangüínea 
 
Norma 1376 M.S. 1993 - 2002: 
 dois testes de princípios diferentes 
 
 
Prevalência sorológica 0,75% 
 
Com 2 testes temos de 1 a 2,0% de 
resultados inconclusivos 
 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Algoritmo para doença de Chagas 
2 TESTES 
REAGENTES 
Amostra de soro 
2 TESTES 
EIA/HA EIA/IFI 
IFI/HA 
 
INCONCLUSIVOS 
Reagente/Não Reagente 
REPETIR O TESTE “CHAGÁSICO” “NÃO CHAGÁSICO” 
2 TESTES 
NÃO REAGENTES 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2009 
WESTERN BLOTTING- em 
desenvolvimento 
reação 
antígeno-
anticorpo 
Y Y 
Y Y 
Y 
Y 
Y 
Y Y 
Y 
A B 
reação com 
conjugado 
revelação com 
substrato 
cromogênico 
Substrato 
cromogênico 
Y Y 
Y Y 
Y 
Y 
Y 
Y Y 
Y 
Y
 E 
Y
 
E
 
Y
 E 
Y
 E 
Y
 E 
Y
 E 
Y
 E 
Y
 E 
Y
 E 
Y
 E 
A B 
conjugado 
A B 
visualização dos 
complexos 
antígeno-anticorpo 
formados 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
2 TESTES 
REAGENTES 
Amostra de soro 
2 TESTES 
EIA/HA EIA/IFI 
IFI/HA 
Reagente 
TESAcruzi- 
 em desenvolvimento 
INCONCLUSIVOS 
Reagente/Não Reagente 
REPETIR O TESTE 
“CHAGÁSICO” 
VPP = 98% 
“NÃO CHAGÁSICO” 
VPN = 100% 
Não Reagente Não Reagente INCONCLUSIVO Reagente 
“NÃO CHAGÁSICO” 
2 TESTES 
NÃO REAGENTES 
Algoritmo para doença de Chagas 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
Sandra Beck/ DACT 
Doença de Chagas 
2012 
PATOLOGIAS QUE SÃO EVITADAS NA TRANSFUSÃO DESANGUE 
Portaria 1376 M.S. 1993/ modificada em 2002-2003. 
AIDS/SIDA (HIV 1+2) - Dois testes/ um teste imunoenzimático ou 
quimioluminescência/Biologia Molecular 
 
HEPATITES B e C (HBsAg – anti HBc – HCV) 
 
SÍFILIS – um teste treponêmico ou não 
 
DOENÇA DE CHAGAS - Dois testes 
um teste imunoenzimático de alta sensibilidade 
 
LINFOGRANULOMATOSE HTLV I/II