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Prof� Me� Deise Fernandes Realização: Apoio: Conteúdo OBJETIVOS DO CURSO: � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 4 Caracterização do transtorno � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 5 Critérios diagnósticos e apresentações – DSM V � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 6 Características neuropsicológicas do TDAH – o papel da avaliação neuropsicológica no diagnóstico e planejamento do tratamento � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �11 Tratamento do TDAH – diretrizes gerais � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �13 Treinamento de processos cognitivos específicos – alguns instrumentos � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �15 A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento dos sintomas do TDAH � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �18 A Terapia Cognitiva Comportamental em grupo para crianças e adolescentes com TDAH – a inclusão dos pais no processo de reabilitação� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �25 / 4 / OBJETIVOS DO CURSO OBJETIVOS DO CURSO: ABORDAR O DIAGNÓSTICO, ASSIM COMO O PROCESSO DE REA- BILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DE DÉFI- CIT DE ATENÇÃO E HIPERTIVIDADE (TDAH) EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: • Discutir brevemente o papel da avaliação neuropsi- cológica e da Classificação Internacional de Funcio- nalidade (CIF) na elaboração de planos de tratamento individualizados; • Apresentar alguns exemplos e discutir a função da apli- cação de instrumentos padronizados de treinamento de funções cognitivas específicas como atenção, memória operacional, habilidades sociais e regulação emocional; • Apresentar possibilidades de intervenção para o TDAH baseada na teoria e técnicas da Terapia Cognitivo Com- portamental (TCC) em abordagens individual e grupal; • Discutir intervenções possíveis para a família e escola da criança com TDAH; • Visualizar as interfaces da intervenção em rede: reabili- tação neuropsicológica, Neurologia/Psiquiatria, Fonoau- diologia, Psicopedagogia, Tutoria, entre outras� / 5 / CARACTERIZAÇÃO DO TRANSTORNO CARACTERIZAÇÃO DO TRANSTORNO O TDAH conforme denominado na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM V) da Associação Psiquiátrica Americana (APA) tem como caracte- rística essencial um padrão persistente de impulsividade, de- satenção e hiperatividade� Os sintomas do transtorno surgem na infância e frequentemente persistem na adolescência e na vida adulta, embora a natureza dos sintomas possa mudar, assim como o indivíduo, que passa por estágios de desenvol- vimento (Efron, Hazell & Anderson, 2010)� Trata-se de um problema de saúde mental bastante frequen- te em crianças, adolescentes e adultos em todo o mundo� Da- dos mundiais (incluindo os brasileiros) apontam para uma incidência de 6 a 9% em crianças e adolescentes e 3 a 5% em adultos (Dopheide & Pliszka, 2009)� Parece haver consenso de que sua etiologia é multifatorial� Envolve fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais que atuam de maneira extremamente complexa� As característi- cas clínicas são marcadas por diferentes graus de severidade dos sintomas, e com frequência há a presença de comorbida- des tais como ansiedade, depressão, problemas de conduta, comportamento desafiante-opositor, em que muitas vezes pode haver a presença de mais de uma dessas comorbidades (Steinhausen, 2009)� No que se refere ao desenvolvimento cognitivo, embora não haja consenso, estudos apontam que pode haver déficits em alguns aspectos das Funções Executivas (FEs), como inibi- ção de resposta, atenção sustentada, perseveração, memória / 6 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V operacional não-verbal e verbal, planejamento, estimativa de tempo, regulação da emoção e, em menor medida, tarefas que envolvem fluência verbal e não verbal (Fisher Barkley, Smallish & Fletcher, 2005; Papazian, Alfonso, Luzondo & Ara- guez, 2009)� Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado com um risco aumentado de mau desempenho escolar, reprova- ções, expulsões e suspensões escolares, relações difíceis com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depres- são, baixa auto-estima, problemas de conduta e delinquên- cia, experimentação e abuso precoce de drogas, entre outros, tornando crescente a importância de pesquisas sistemáticas nas formas de diagnóstico e intervenção do TDAH (Rohde & Halpern, 2003)� CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V O diagnóstico do TDAH é eminentemente clínico, baseado em critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM –V)� Este é usado tanto em si- tuações clínicas (ambulatórios, hospitais, clínicas e atenção básica), assim como em amostras populacionais� O DSM V foi lançado em maio de 2013 e trouxe algumas atualizações, ba- seadas em estudos científicos publicados nos últimos anos. Para que um indivíduo seja diagnosticado com TDAH, seus sintomas tem que atender aos seguintes critérios: / 7 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V CRITÉRIO A Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-im- pulsividade que interfere com o funcionamento ou desenvolvi- mento� Em ambos os domínios seis (ou mais) dos seguintes sin- tomas devem persistir por pelo menos seis meses, em um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento, e tem um impacto negativo diretamente sobre as atividades sociais e aca- dêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são obrigatórios: 1. DESATENÇÃO: a� Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou co- mete erros por descuido na escola, no trabalho ou duran- te outras atividades� b� Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em ta- refas ou atividades lúdicas (por exemplo, tem dificuldade em permanecer focado durante as palestras, conversas ou leitura longa)� c� Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (por exemplo, a mente parece divagar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia)� d� Muitas vezes, não segue instruções e não termina tarefas domésticas, escolares ou no local de trabalho (por exem- plo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é fa- cilmente desviado)� / 8 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V e� Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e ati- vidades (por exemplo, dificuldade no gerenciamento de tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais e os pertences em ordem, é desorganizado no trabalho, tem má administração do tempo, não cumpre prazos)� f� Muitas vezes, evita, não gosta, ou está relutante em envol- ver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou para os adolescentes mais velhos e adultos: elaboração de relatórios, preenchimento de formulários, etc)� g� Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou ativida- des (por exemplo, materiais escolares, lápis, livros, ferramen- tas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis)� h� É facilmente distraído por estímulos externos� i� É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por exemplo, fazer tarefas escolares, adolescentes e adultos mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter compromissos)� 2. HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE: a� Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira� b� Muitas vezes levanta-se ousai do lugar em situações que se espera que fique sentado (por exemplo, deixa o seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de / 9 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V trabalho, ou em outras situações que exigem que se per- maneça no local)� c� Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é inadequado (Em adolescentes ou adultos, esse sintoma pode ser limitado a sentir-se inquieto)� d� Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em ativida- des de lazer calmamente� e� Não pára ou frequentemente está a “mil por hora” (por exemplo, não é capaz de permanecer ou fica desconfor- tável em situações de tempo prolongado, como em res- taurantes e reuniões)� f� Muitas vezes fala em excesso� g� Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da per- gunta ser concluída (por exemplo, completa frases das pessoas; não pode esperar por sua vez nas conversas)� h� Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por exemplo, esperar em fila). i� Muitas vezes, interrompe ou se intromete os outros (por exemplo, intromete-se em conversas, jogos ou atividades, começa a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão)� CRITÉRIO B Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impul- sividade devem estar presentes antes dos 12 anos de idade� / 10 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V CRITÉRIO C Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impul- sividade devem estar presentes em dois ou mais contextos (por exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos ou familiares; em outras atividades)� CRITÉRIO D Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional� CRITÉRIO E Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, e não são me- lhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno de personalidade)� Os tradicionais subtipos de TDAH (predominantemente de- satento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combi- nado) (American Psychiatric Association, 2000) são conside- rados como apresentações no DSM V (American Psychiatric Association, 2013)� Essa alteração deve-se aos resultados de inúmeras pesquisas que refletem que a manifestação dos sin- tomas pode variar de acordo com a idade em que o diagnósti- co é considerado (Biederman et al�, 2000; Van Lier et al�, 2007; / 11 / CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH – O PAPEL DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO Larsson et al�, 2011; Dopfner et al�, 2014), diferente do sentido do termo “subtipo”, que se refere a uma condição invariável� Estudos anteriores descreveram um declínio geral da severi- dade dos sintomas de hiperatividade-impulsividade ao longo do desenvolvimento (Van Lier et al�, 2007; Larsson et al�, 2011), enquanto que para os sintomas de desatenção os resultados são inconclusivos, a redução (Biederman et al�, 2000), a estabi- lidade (Dopfner et al�, 2014) e o aumento desses sintomas (Lar- sson et al�, 2011) têm sido relatados� Dessa forma, estima-se que até 70% das crianças diagnosticadas com TDAH na infân- cia continuam a exibir níveis inapropriados de desatenção e, em menor grau, sintomas de hiperatividade-impulsivida- de durante a adolescência e na vida adulta (Biederman et al�, 1998; Faraone et al�, 2002)� CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH – O PAPEL DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO Como dito anteriormente, o diagnóstico do TDAH é eminen- temente clínico, baseado nos critérios do DSM V� Este diag- nóstico é feito por um médico� Então a avaliação neuropsi- cológica não é um instrumento diagnóstico? Na realidade, a avaliação pode ser utilizada como auxiliar no diagnósti- co, mas não é obrigatoriamente incluída com este propósito� Aqui faz-se extremamente importante enfatizar quais podem CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH – O PAPEL DA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ser os papéis principais da avaliação das funções cognitivas no diagnóstico: • Auxiliar no diagnóstico do TDAH–é muito comum o indi- víduo apresentar comportamentos relacionados ao TDAH e na avaliação neuropsicológica não haver sinais de dis- funções atencionais ou de funções executivas (FEs); • Auxiliar no diagnóstico diferencial – algumas dificuldades relacionadas com o TDAH também são encontradas em ou- tros quadros, como ansiedade, depressão, transtorno Afeti- vo Bipolar, Transtorno do Espectro do Autismo entre outros; No que diz respeito ao tratamento do TDAH, a avaliação neu- ropsicológica pode ser ainda mais importante� A avaliação das funções, assim como a análise da funcionalidade nas di- ferentes esferas da vida cotidiana, podem fornecer todos os dados para o planejamento individualizado do tratamento de cada indivíduo com TDAH� Os quadros de TDAH podem ser extremamente heterogêneos� Portanto, existem funções que podem ou não apresentar al- terações� As funções cognitivas candidatas a apresentarem déficits no TDAH são: • Déficits em atenção sustentada e atenção seletiva: • Funcionalmente, o indivíduo apresenta impacto no comportamento e aprendizagem, pois torna-se mais suscetível à distração tem dificuldade em permane- cer alerta e focado e tem persistência reduzida� / 13 / TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS • Déficits em funções executivas (FEs) – inibição, planeja- mento, organização, autorregulação, iniciativa, memória operacional, entre outros: • Funcionalmente, o indivíduo tem dificuldades em man- ter o comportamento direcionado à consecução de me- tas� Ou seja, não se organiza ou planeja, não inibe com- portamentos impulsivos, tem dificuldades em aprender conteúdos novos, falha no autocontrole e avaliação e execução de estratégias para resolução de problemas, etc� • Déficits em habilidades sócioemocionais – empatia, res- posta assertiva, resolução de conflitos interpessoais, teo- ria da mente: • Funcionalmente, o indivíduo expressa dificuldade nos relacionamentos interpessoais� Exibe respostas pouco assertivas, falha em atribuir estados emocio- nais ao outro, em colocar-se no lugar do outro em si- tuações de interação, etc� TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS Considerando os prejuízos funcionais, assim como um prog- nóstico desfavorável sem tratamento, revisões estabelecem recomendações práticas (practice guidelines) para o trata- mento do TDAH, os quais variam na recomendação para os tratamentos comportamentais, mas de forma geral, estabe- lecem que o tratamento pode incluir farmacoterapia, psicoe- ducação, terapia comportamental, intervenção na escola ou / 14 / TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS outros ambientes, sendo estes indicados pelas circunstâncias clínicas bem como preferências da família com o objetivo de minimizar o impacto dos sintomas na qualidade de vida, convívio social, na produtividade Após a realização do diagnóstico, a primeira indicação de tra- tamento é o farmacológico, particularmente os estimulantes, sendo considerada a primeira linha de tratamento� Essa classe medicamentosa está entre os psicofármacos mais pesquisa- dos. Seu alto grau de eficácia foi demonstrado em vários es- tudos randomizados e controlados, nos quais houve melho- ra nos sintomas nucleares de hiperatividade, impulsividade e desatenção do TDAH� Além disso, os estimulantes também melhoram a produtividade acadêmica e a capacidade de con- clusão de tarefas, relação familiar, agressividade, perturbações na escola, a interação com os pares, comportamentos antis- sociais, e podem até mesmo diminuir o risco para posterio- res comorbidades psiquiátricase fracasso escolar (Kaplan & Newcorn, 2011)� Apesar disto, outros estudos apontam que alguns indivíduos podem continuar a apresentar significativo prejuízo funcio- nal ou há aqueles que optam por não utilizar farmacotera- pia (Knight, 2008)� Especialmente como coadjuvante no tra- tamento medicamentoso do TDAH, alguns estudos de meta análise têm apontado que há benefícios em integrar essas in- tervenções com abordagens farmacológicas, sendo esse um desafio para futuras pesquisas (Sonuga-Barke et al., 2103; Cor- tese, et al�, 2015) A reabilitação neuropsicológica ou cognitiva pode ser en- tendida como um conjunto de atividades terapêuticas sistemáticas, funcionalmente orientadas que pretendem / 15 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS melhorar o funcionamento cognitivo (Cicerone et al, 2005)� Esta abordagem de intervenção integrativa pode ser utili- zada para o tratamento de dificuldades e prejuízos funcio- nais relacionados ao TDAH e tem recebido destaque na lite- ratura internacional� Conforme Sohlberg e Mateer, (2009) a reabilitação neuropsicológica pode ser voltada tanto para o manejo de dificuldades acadêmicas como para várias áreas da cognição� TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS Entre os vários métodos e instrumentos de intervenção que podem ser utilizadas no processo de reabilitação cognitiva estão os programas de “treinamento” de processos especí- ficos, nos quais os vários componentes cognitivos são vis- tos como capacidades que podem ser melhoradas através de treinamento (Tamm et al�, 2012) e que segundo Miotto, Serrão, Guerra, Lucia e Scaf (2008), também auxiliam o indi- víduo a utilizar efetivamente estratégias compensatórias, generalizando o aprendizado para tarefas da vida diária é uma intervenção� PAY ATTENTION! Entre os programas estruturados de treinamento da aten- ção estão o Attention Process Training–APT (Sohlberg & Ma- teer, 2001) e sua versão para a infância, o Pay Attention!–A / 16 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS Children´s Attention Process Training Program (Thomson, Seidenstrang, Kerns, Sohlberg & Mateer, 2005). O Pay Atten- tion! foi desenvolvido a partir dos princípios do APT para uso em crianças de 4 a 10 anos de idade, com o objetivo de intervir nas dificuldades de atenção sustentada, sele- tiva, alternada e dividida� Para Tamm et al� (2010): “O trei- namento da atenção se concentra no treinamento de ha- bilidades atencionais centrais usadas em muitas tarefas (melhorando a eficiência da rede que permite a realização de uma tarefa específica)� Por isso, um desempenho melho- rado em várias tarefas é esperado, ou seja, a transferência do treinamento� A eficácia do Pay Attention! e do APT foi analisada e demons- trada em quadros de TDAH e em outras condições clínicas� Melhora em medidas não treinadas foram observadas em vá- rios estudos: Butler & Copeland, (2002); Chenault, Thompson Abbot & Berninger (2006); Kerns et al� (1999); Semrud-Clike- man et al�, (1998); Semrud-Clikeman et al�, (2000); Tamm et al�, (2010); Tamm et al� (2012)� COGMED Trata-se de um treinamento informatizado e online cujo objetivo é desenvolver de maneira sustentável a memória operacional. Tem uma série de exercícios específicos para a memória operacional, altamente estruturados em ordem, intensidade, variedade e com nível de dificuldade adaptati- vo a fim de maximizar a eficácia do treinamento e também manter os usuários envolvidos� Com um histórico único e excepcional de resultados positivos, fortes e duradouros� O / 17 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS Cogmed tem 80% de eficácia comprovada e por isso faz uma diferença sensível e melhora a vida das pessoas� O Cogmed foi desenvolvido há 15 anos por uma importante equipe de neurocientistas do Instituto Karolinska, na Suécia, e baseia- -se no conceito de que a memória operacional pode ser me- lhorada através do treinamento intensivo, altamente estru- turado e apoiado (Van der Donk et al, 2015; Klingberg et al, 2010 e 2005)� PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EM AUTORREGULAÇÃO E FUNÇÕES EXECUTIVAS – PIAFEX O programa reúne um conjunto de atividades que visam es- timular o desenvolvimento de habilidades em crianças pré- -escolares e no início do Ensino Fundamental, incluindo habilidades como organização, planejamento, inibição de impulsos, atenção, memória de trabalho, metacognição e re- gulação emocional� Pode ser aplicado nos contextos clínico e escolar, como fer- ramenta de reabilitação ou de intervenção precoce� A aplica- ção preventiva do Piafex, porém, é seu maior objetivo! Ou seja, o professor encontrará neste programa de intervenção sub- sídios teóricos e práticos que o auxiliarão a estimular o de- senvolvimento das funções executivas de suas crianças, auxi- liando-as a lidar com as demandas crescentes da escola e da sociedade� (Dias et al, 2011; Dias & Seabra, 2013)� / 18 / A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH A TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH A TCC é citada na literatura internacional como a principal modalidade de intervenção não medicamentosa para o trata- mento do TDAH, aliada ao trabalho de orientação aos pais, pois atuaria nos principais déficits comportamentais da criança, como o déficit do comportamento inibitório, de autorregula- ção da motivação e emoção, do limiar para ação dirigida a um objetivo, entre outros (Reeves & Anthony, 2009; Swanson et al., MTA Cooperative Group 2008a, 2008b; Wigal, 2009)� A TCC tem sido uma das abordagens psicoterápicas mais apli- cadas atualmente por seguir a direção prática baseada em evidências, sendo comprovada sua validade científica em di- versos estudos realizados (Beck, 2008)� Pelham e Fabiano (2008) realizaram uma extensiva revisão da literatura acerca de intervenções comportamentais, como por exemplo, treinamento comportamental dos pais, gestão de comportamento em sala de aula, entre outras técnicas psi- cossociais, mostrando que há, de fato, evidências de eficácia desses tratamentos para o TDAH� Em outro estudo (Fabiano, Pelham, Coles, Gnagy, Chronis-Tuscano & O’Connor, 2009), fi- zeram uma meta-análise abrangente e quantitativa sobre a magnitude (tamanho do efeito) da eficácia dos tratamentos de modificação de comportamento em indivíduos com TDAH. A busca de estudos em banco de dados internacionais, te- ses e capítulos de livros, incluiu 174 trabalhos que atende- ram os critérios determinados pelos autores� Após a análise / 19 / A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH de correção de tamanho amostral encontrou-se tamanho de efeito de 0,74, apoiando claramente a eficácia dos tratamen- tos comportamentais para TDAH, sugerindo que esforços devem ser direcionados para a divulgação das intervenções, com o objetivo de aperfeiçoar e melhorar a utilização das in- tervenções na comunidade, escola e serviços de saúde mental� Outro estudo de meta-análise, de Hodgson, Hutchinson & Denson (2014), avaliou sete tipos de intervenção com crian- ças e adolescentes (modificação de comportamento, neuro- feedback, tratamento psicossocial multimodal, programas baseados na escola, técnicas de melhora da memória, do au- tomonitoramento e a orientação de pais) Os autores investi- garam quais intervenções eram mais eficazes no tratamento de TDAH, em crianças com idade entre 5 e 10 anos de ida- de, com o principal objetivo de verificar se há maior eficácia em intervenções que combinavam uma variedade de técni- cas de tratamento psicológico, em relação aos tratamentos unitários� Os resultados apontaram que as intervenções de componentes múltiplos, combinando umasérie de técnicas de tratamento psicológico não são apresenta mais eficazes. Por outro lado, os resultados sugeriram que a modificação de comportamento é eficaz no tratamento de crianças com TDAH, melhorando sintomas cardinais do transtorno, com- portamentos e desempenho em testes neuropsicológicos� Para a intervenção sobre as dificuldades do TDAH, pode-se utilizar diversas técnicas de base TCC� Citando algumas delas: • Psicoeducação para pais, escola e o próprio paciente; • Análise funcional do comportamento; / 20 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO • Parada de pensamento; • Análise de fluxo – pensamento, sentimento, comportamento; • Técnica de solução de problemas; • “Role play” • Desenho/colagem dicotômica; • Automonitoramento e autoinstrução� A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO. *Créditos à amiga e parceira de criação, Dra Luzia Flávia Coe- lho com a qual desenvolvi um lindo trabalho com grupos de crianças com TDAH. O protocolo criado para a intervenção foi desenvolvido e testado no âmbito do projeto de doutorado dela, que sem dúvida nenhuma é a cabeça número 1 neste ne- gócio todo. Esperamos que em breve esse material esteja dis- ponível para uso por profissionais de reabilitação no TDAH. Na infância percebe-se que a TCC é de grande relevância, prin- cipalmente se aliada ao tratamento com os familiares� Vila, / 21 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO Silveira & Gongora (2003) afirmam que práticas parentais es- tão envolvidas na promoção das habilidades sociais de seus filhos. “Disciplina pobre e incoerente, coerção exagerada e monitoramento fraco têm sido, recorrentemente, relaciona- dos na literatura com comportamentos antissociais infantis” (Emery apud Vila, Silveira & Gongora, 2003). Desta forma, percebe-se a necessidade de também incluir os pais e familiares na terapia� Os pais/familiares são, em grande parte, responsáveis pelo desenvolvimento global da criança e são modelos de interação� A partir do conceito de modela- gem, nota-se que a qualidade da interação da criança no seio familiar reflete também a sua capacidade de interagir em di- versos espaços sociais, demonstrando que a família desempe- nha fundamental papel na construção e mediação de reper- tórios cognitivos e comportamentais da criança com o meio� Assim, a participação no processo de intervenção possibilita a modificação e correção dos modelos de interação inadequa- dos aumentando a efetividade da intervenção� O modelo de terapia em grupo traz oportunidade de tratar um maior número de pacientes, podendo trazer benefícios principalmente para o sistema de saúde brasileiro� Além dis- to, na experiência da aplicação deste programa notou-se di- ferenças na interação e progresso do paciente quando tra- tado neste modelo� Esta dinâmica permitiu que o paciente percebesse com maior prontidão erros cognitivos e compor- tamentais, oportunizando maior frequência de conexões en- tre pensamentos, sentimentos e comportamentos� Além dis- to, foi possível praticar ensaios comportamentais frente a situações mais próximas da realidade, enriquecendo, então, o repertório� / 22 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO Em 2008, iniciou-se no grupo de pesquisa do Núcleo de Aten- dimento Neuropsicológico Infantil (NANI), um estudo de intervenção no TDAH financiado pela Fapesp (processo n° 2007/07989-7), cujo objetivo principal foi o de analisar os efei- tos de tratamentos isolados e combinados utilizando medi- cação, TCC, treino de atenção, treino de memória operacional e intervenção familiar em grupo� Foi feito, assim, o convite para a elaboração deste programa baseado na TCC, com a pro- posta de atendimento em grupo� O programa de tratamento foi elaborado a partir dos princí- pios teóricos da TCC, como: condicionamento clássico, con- dicionamento operante, treinamento de habilidades sociais, técnicas de manejo cognitivo e de autocontrole, além de trei- namento/orientação de pais� A estrutura do programa foi inicialmente composta por 28 sessões de uma hora e meia cada, sendo 08 sessões com os pais; 20 sessões com as crianças; 2 sessões realizadas com pais e crianças ao mesmo tempo� A proposta desta terapia é de grupo fechado com participação de 05 crianças e sua família� Para a aplicação do programa, foram elaborados um proto- colo/manual para crianças, outro para pais e outro para te- rapeutas� O objetivo foi o de padronizar a aplicação da inter- venção nos vários grupos de pesquisa e posteriormente na comercialização do material� Após a elaboração do material, realizou-se um estudo piloto com 05 crianças diagnosticadas com TDAH que já estavam em acompanhamento medicamentoso com metilfenida- to� Foram selecionadas 11 sessões do protocolo com 28 ses- sões com o objetivo de testar a estrutura do programa, bem como a aplicabilidade das tarefas elaboradas� Sendo assim, / 23 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO realizou-se: primeira sessão (pais), segunda sessão (pais), pri- meira sessão (crianças), segunda sessão (crianças), terceira sessão (pais e crianças), quarta sessão (crianças), quinta ses- são (crianças), quarta sessão (pais) sexta sessão (crianças), sé- tima sessão (crianças), décima oitava sessão (crianças), oita- va sessão (pais)� A partir deste estudo-piloto, houve a necessidade de redu- zir a quantidade de sessões para que a estrutura fosse simi- lar aos propósitos do projeto mais amplo, com uso de outras técnicas� Desta maneira, o programa foi compilado para 20 sessões. Além disto, devido à dificuldade que os pais apresen- tavam em manusear dois manuais (o manual de pais e o ma- nual da criança), decidiu-se elaborar um material único de- nominado de “manual do paciente”� O manual do terapeuta permaneceu separado, mas foram realizadas as modificações de acordo com o manual do paciente e foram incluídas mais descrições a respeito de como as sessões devem ser realizadas� A estrutura das sessões também foi modificada, para que se pudesse aliar o atendimento de orientação aos pais em to- dos os encontros� Desta forma, no novo programa de TCC em grupo, os pais receberam um atendimento breve de quaren- ta minutos, em dezoito sessões, com o objetivo de auxiliá-los na aplicação de técnicas e manejo de comportamentos� Após o atendimento dos pais, as crianças participaram da sessão destinada a elas� Logo nas sessões iniciais, mais especificamente na quinta ses- são, crianças e familiares foram instruídos sobre como ocor- re o funcionamento psicológico, baseado no modelo cogni- tivo genérico de Beck (Beck, 2013)� É interessante notar que esta instrução se realizava com o objetivo de impulsionar a / 24 / A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM TDAH – A INCLUSÃO DOS PAIS NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO prática socrática, levando a compreensão e motivação para a mudança de problemas individuais dos pacientes� Para que isto se desse, principalmente tratando-se de um grupo, utilizou-se um cartaz de impacto que explicava a primazia das cognições, ou seja, como os processos de pensamentos influenciam os sentimentos e comportamentos segundo a teoria de Beck (Beck, 2008)� Foram orientados também que, desde as primeiras expe- riências de convívio, formamos crenças que orientam nos- sos pensamentos, sentimentos e comportamentos� Baseado neste modelo cognitivo,todas as estratégias de intervenção comportamental tornam-se pequenos experimentos para provocar mudança cognitiva� Seguindo este modelo de análise e modificação, grande parte das técnicas utilizadas (planejamento, autoinstrução, orga- nização, resolução de problemas e treinamento em habilida- des sociais) tinha como objetivo aprimorar a capacidade de a criança/adolescente com TDAH alcançar níveis mais eleva- dos de qualidade de vida� Embora este processo seja grupal, toda análise de pensamen- tos foi individualizada� Em nossa experiência com estes gru- pos, notamos que muitas crenças são compartilhadas pelos familiares e pelas crianças, principalmente no tocante da in- capacidade� Além das crenças, as estratégias compensatórias se tornam também muito semelhantes, desta maneira o tra- balho grupal facilita questionar essas crenças� Notou-se que o processo de psicoterapia em grupo para crian- ças e adolescentes com TDAH foi muito eficaz, tendo resulta- dos parciais já publicados em anais de congressos (Miranda, / 25 / REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Muszkat, Rizzutti, Coelho, Barbosa, Bueno, 2011; Coelho, Mi- randa, Barbosa, Rizzutti, Muskat, Palma��� Bueno, 2013; Coelho, Miranda, Barbosa, Muszkat, Rizzutti, Palma, Bueno, 2013)� Este protocolo em grupo mostrou apropriada aplicabilidade, in- dicando a importância do uso deste método em centros de saúde, principalmente por ser economicamente viável� REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Academy of Child and Adolescent Psychiatry – AAP� (2007)� Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. 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