APAC DIGITAL

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sus
Sistema Único
de Saúde
Ministério 
da Saúde
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES
DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)
CÓD. ÓRGÃO EMISSOR
Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
DATA DE NASCIMENTO 
NOME DA MÃE
ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
DDD
TELEFONE CELULAR
CEPUFCÓD. IBGE MUNICÍPIO
SEXO
Fem.Masc.
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO SOLICITADO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
ASSINATURA E CARIMBO (REGISTRO DO CONSELHO)
AUTORIZAÇÃO
SOLICITAÇÃO
Nº DO PRONTUÁRIO
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
NOME DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
OBSERVAÇÕES
CID10 SECUNDÁRIOCID10 PRINCIPAL CID10 CAUSAS ASSOCIADAS
NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
a
NOME DO RESPONSÁVEL
DDD
TELEFONE DE CONTATO
RAÇA/COR
APACAutorização de Procedimentos AmbulatoriaisLaudo de Solicitação / Autorização pg. 1/2
DATA DA SOLICITAÇÃO
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
ETNIA
SERVIÇO CLASS
Nº DO TELEFONE
Nº DO TELEFONE