instabilidade postural

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6/8/2008
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Instabilidade Postural e Instabilidade Postural e 
Quedas.Quedas.
Por que os Idosos Caem?Por que os Idosos Caem?
Marco Polo Dias Freitas
Agosto de 2008
Centro de Medicina do IdosoCentro de Medicina do Idoso
Hospital Universitário de BrasíliaHospital Universitário de Brasília
Universidade de BrasíliaUniversidade de Brasília
 
 
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Conceitos
� Instabilidade postural
�Tendência a queda
� Quedas
�Mudança súbita, não 
intencional, do corpo em 
direção ao solo
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
IATROGENIA
FUNCIONALIDADE
INDEPENDÊNCIAAUTONOMIA
DECISÃO
Capacidade individual de decisão e 
comando sobre as ações, estabelecendo 
e seguindo as próprias regras
EXECUÇÃO
Refere-se à capacidade de realizar algo 
com os próprios meios
COGNIÇÃO
INCAPACIDADE
COGNITIVA
HUMOR MOBILIDADE COMUNICAÇÃO
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
(Isolamento Social)
INSTABILIDADE 
POSTURAL
IMOBILIDADE
INCONTINÊNCIA
Grandes Síndromes Geriátricas
FONTE: Moraes EN & Megale RZ. Avaliação Clínico-Funcional do Idoso. 
In: Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia 2008
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Quedas
� Evento sentinela
� Marcador de início de declínio funcional
� Sintoma de uma enfermidade nova
� Aumenta com a idade
FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
1,4%8.084VI. Doenças do sistema nervoso9
0,5%2.846V. Transtornos mentais e comportamentais10
1,4%8.084VI. Doenças do sistema nervoso9
2,1%12.520XIV. Doenças do aparelho geniturinário8
2,8%2,8%16.79016.790XX. Causas externasXX. Causas externas77
3,0%17.709I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias6
4,3%25.850XI. Doenças do aparelho digestivo5
6,5%39.015IV. Doenças endócrinas nutric. e metabólicas4
13,1%78.084X. Doenças do aparelho respiratório3
15,0%15,0%89.87889.878II. Neoplasias (tumores)II. Neoplasias (tumores)22
36,0%36,0%215.329215.329IX. Doenças do aparelho circulatórioIX. Doenças do aparelho circulatório11
%ÓbitosCapítulo CID-10*Ordem
*Excluídas as causas indeterminadas Cap XVIII CID-10 (86.098)
Principais Causas de Óbitos entre Pessoas 
Idosas. Brasil, 2004
FONTE: Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Distribuição dos Óbitos por Causas Externas 
Determinadas. Brasil, 2004
População Total População Idosa
39%
28%
9%
8%
6%
5%
5%
Homicídios ATT Intenção Indeterminada Demais Causas Suicídios Quedas Afogamentos
28%
20%
17%
16%
10%
7% 2%
N = 127.470 N = 16.790
ATT
ATT
Quedas
FONTE: Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Distribuição das Internações Hospitalares-
SUS por Causas Externas. Brasil, 2004
55%
28%
10%
3% 3%1%
42%
31%
16%
6%
4% 1%
Quedas Demais causas ATT Agressões Intenção indeterminada Lesões autoprovocadas
População Total População Idosa
ATT
ATT
Quedas
Quedas
N = 755.826 N = 108.169
FONTE: Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Coeficiente de Mortalidade de Idosos por 
Quedas (/100.000 hab.), estratificado por sexo. 
Brasil, 2004
13,4
27,3
89,7
3,8
17,4
88,4
8,3
21,8
88,9
60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais
Masc Fem Todos
FONTE: Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Epidemiologia das quedas em idosos
� Incidência anual de quedas
� Indivíduos de 65 a 74 anos: 32%
� Indivíduos de 75 a 84 anos: 35%
� Idosos com 85+ anos: 51%
� Idosos brasileiros (60+anos): 30%
� Idosos institucionalizados 50%
� Mais freqüente entre mulheres até 
75 anos de idade
FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001; Pereira & Mendonça. Tratado de Geriatria e Gerontologia 2ª ed. 2006
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Do que depende a estabilidade do corpo?
Estímulos periféricos
Coordenação central
Resposta neuro-muscular
EQUILÍBRIOEQUILÍBRIO
Idade
Doenças
Meio-ambiente 
inadequado
FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Efeitos do envelhecimento no equilíbrio
� Envelhecimento do sistema nervoso central
� Envelhecimento dos sistemas sensoriais
� Visão
� Função vestibular
� Propriocepção
� Envelhecimento do sistema músculo-esquelético
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Fatores de risco intrínsecos
1. Alterações fisiológicas (envelhecimento)
� Diminuição Sensorial
� Visão, Audição, Sensibilidade dos baro-receptores
� Distúrbios
� Vestibulares, Proprioceptivos, Músculo-esqueléticos
� Aumento do tempo de reação
� Deformidades dos pés
� Descondicionamento físico
FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Fatores de risco intrínsecos
2. Enfermidades específicas
� Cardiovasculares
� Neurológicas
� Endócrino-metabólicas
� Pulmonares
� Miscelânea
� Distúrbios psiquiátricos (ex. depressão), anemia, 
hipotermia e infecções graves
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Fatores de risco intrínsecos
3. Medicamentos
� Ansiolíticos, hipnóticos e antipsicóticos
� Antidepressivos
� Anti-hipertensivos
� Anticolinérgicos
� Diuréticos
� Anti-arritmicos
� Hipoglicemiantes
� Antiinflamatórios não-hormonais
� Polifarmácia (5+ drogas associadas)
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Alterações de marcha e 
equilíbrio
� 15% dos indivíduos com mais de 60 anos apresentam 
alguma anormalidade de marcha
� 5% das mulheres com 65 a 69 anos necessitam de 
auxílio para andar comparado com 40% daquelas 
maiores que 85 anos.
� Entre idosos institucionalizados, 60% apresentam 
limitação na mobilidade
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Fatores de Risco extrínsecos
� > 70% quedas ocorrem em casa
� Maior risco para quem vive só
� Fatores ambientais (~50%)
� Iluminação inadequada
� Superfícies escorregadias
� Tapetes soltos ou com dobras
� Degraus altos ou estreitos
� Obstáculos no caminho
� Ausência de corrimãos
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Por que os idosos caem!
Fatores 
extrínsecos
Alteração da 
postura e da 
marcha
Fatores intrínsecos
Risco de
Queda
FONTE: Moraes EN & Megale RZ. Avaliação da Mobilidade. In: Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia 2008
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Rubenstein e Josephson reuniram dados de 12 
estudos sobre quedas em idosos (3.548 quedas)
Causa provável da queda Média % Variação
Acidente/ relacionada ao ambiente 31 (1-53)
Alteração de marcha/ equilíbrio ou 
fraqueza
17 (4-39)
Tonteira/ vertigem 13 (0-30)
Drop attacks 9 (0-52)
Confusão 5 (0-14)
Hipotensão postural 3 (0-24)
Alteração visual 2 (0-5)
Síncope 0,3 (0-3)
Outras causas 15 (2-39)
Desconhecidas 5 (0-21)
FONTE: Rubenstein LZ, Joseph KR.. Med Clin North Am 2006
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Importância relativa de cada um dos fatores de 
risco nos 12 estudos analisados 
Fator de risco Significante / Total
Fraqueza 11 em 11
Transtorno de equilíbrio 9 em 9
Limitação de mobilidade 9 em 9
Transtorno de marcha 8 em 9
Déficit visual 5 em 9
Transtorno cognitivo 4 em 8
Comprometimento de AVD 5 em 9
Hipotensão postural 2 em 7
FONTE: Rubenstein LZ, Joseph KR.. Med Clin NorthAm 2006
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Anamnese específica
� Onde caiu?
� O que fazia no momento da queda?
� Alguém presenciou a queda?
� Faz uso de BDZ, outros, polifarmácia?
� Houve introdução de alguma droga nova ou alteração 
de dosagem?
� Faz uso de bebida alcoólica?
� Houve convulsão ou perda de consciência?
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Anamnese específica
� Houve outras quedas nos últimos 3 meses? Em caso 
positivo, permaneceu caído por mais de 5 min?
� Houve mudança recente no estado mental?
� Fez avaliação oftalmológica no ano anterior?
� Há fatores de risco ambientais?
� Há problemas sociais complexos ou evidências de 
maus-tratos?
� Há problemas nos pés ou calçados inadequados?
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Triagem:
� Número de quedas no último ano (Caderneta de Saúde)(Caderneta de Saúde)
� Timed Up and Go Test (TUG): 3 metros
0 ou 1 queda no 
último ano
2 ou mais quedas no 
último ano
TUG < 20” TUG > 20” TUG < 20”TUG > 20”
Avaliação qualitativa
da marcha
NORMAL Avaliar risco
ambiental
Alto riscoBaixo risco
Avaliar problemas 
clínicos
Padrão típico Padrão indefinido
Abordagem 
orientada pela 
doença
POMAPOMA
Cad. Atenção Cad. Atenção 
Básica Básica -- IdosoIdoso
Abordagem dos distúrbios de marcha e equilíbrio em idososAbordagem dos distúrbios de marcha e equilíbrio em idosos
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Avaliação qualitativa
da marcha
Padrão de marcha típico
- Marcha hemiplégica
- Paraparesia espástica
- Marcha atáxica
- Parkinsonismo
Abordagem orientada pela 
doença
Diagnóstico precede terapia
Padrão de marcha indefinido
- COMORBIDADES
- Apraxias de marcha
- Disfunção sensorial múltipla
- Desadaptação psico-motora
Abordagem orientada pela 
performance
Terapia independe do diagnóstico
Abordagem dos distúrbios de marcha e equilíbrio 
em pessoas idosas
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Avaliação do 
Equilíbrio e da 
Marcha
de Tinetti (1986)
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Pontuação < 19, Pontuação < 19, 
indica risco 5 indica risco 5 
vezes maior de vezes maior de 
quedasquedas
Avaliação do 
Equilíbrio e da 
Marcha
de Tinetti (1986)
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Repercussões
� Sentimento de decadência e fracasso
� Sensação de vulnerabilidade, ameaça, 
humilhação e culpa
� Aumento do risco de institucionalização
� Agravamento de alterações mentais
� Resposta depressiva
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Medo de Queda
Medo de queda
Ansiedade
Manifestação motora:
postura rígida / perda da cadência / passos curtos /
aumento da fase de apoio / virada em bloco
Manifestação psicofisiologica:
hiperatividade simpática associada a hiperventilação 
Manifestação cognitiva:
restrição da mobilidade / descondicionamento físico /
perda das reservas posturaisSíndrome de 
desadaptação
psico-motora
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Conseqüência das quedas em idosos 
� 40 a 60% das quedas levam a algum tipo de lesão:
� Escoriações e contusões menores: 30 a 50%
� Contusões maiores: 5 a 6% 
� Fraturas em geral: 5%
�� Fratura de colo do fêmur: Fratura de colo do fêmur: 1%1%
� Tx. Mortalidade por FFP em 3 meses:
� ~20% mulheres e
� ~40% homens;
� 50% dos sobreviventes ficam dependentes para AVD
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Conseqüência das quedas em idosos
� Idosos (75-84 a.) dependentes p/ AVD têm probabilidade 
de cair 14X maior que idosos independentes do mesmo 
grupo etário
� 1/3 dos Idosos desenvolvem medo de cair após uma 
queda acidental
� >2/3 daqueles que têm uma queda, cairão novamente 
nos seis meses subseqüentes
� Dos que caem, 2,5% demandam hospitalização, e 
apenas a metade desses sobreviverá após 1 ano
FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001; Pereira & Mendonça. Tratado de Geriatria e Gerontologia 2ª ed. 2006
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Prevenção
� Orientar sobre os riscos de queda
� Avaliação multidimensional
� Cognição
� Humor
� Mobilidade
� Comunicação
� Racionalização da prescrição
� Redução de ingestão de bebidas alcoólicas
� Avaliação periódica: oftalmológica, auditiva, 
odontológica
� Avaliação rotineira dos pés
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Prevenção
� Correção de distúrbios de nutrição
� Fisioterapia e exercícios físicos
� Terapia ocupacional promovendo condições 
seguras no domicílio
� Correção de fatores de risco ambientais
� Denunciar suspeitas de maus-tratos
� Medidas gerais de promoção da saúde
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Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Marco Polo Dias FreitasMarco Polo Dias Freitas
Recomendações baseadas em evidências
Recomendações Nível de 
evidência NNT¹ RRR (IC95%)²
Abordagem e modificação de risco 
domiciliar A 5 0,66 (0,54 a 0,81)
Exercícios e fisioterapia A 9 0,86 (0,75 a 0,99)
Abordagem multifatorial de riscos
A 11 0,82 (0,72 a 0,94)
Redução ou retirada de 
medicamentos B 7 0,61 (0,32 a 1,15)
FONTE: Rao SS. Am Fam Physician 2005
¹ NNT = número de pessoas que devem ser tratadas para evitar uma queda ao ano
² RRR (IC95%) = redução do risco relativo em um ano e intervalo de confiança à 95%