Cuidados na Sala de Parto (RN)

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Thiago Picco (LX)									 Tutoria 01 (SDC)
OBJETIVOS
Compreender os procedimentos realizados na sala de parto
Conhecer os parâmetros de classificação do RN
Compreender os cuidados com o RN na sala de parto
REFERÊNCIAS
Maria Fernanda Branco de Almeida; Ruth Guinsburg. Diretrizes sobre a reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto. Sociedade Brasileira de Pediatria. 2016.
A primeira distinção que devemos fazer é entre um nascido-vivo e um óbito fetal. Essa distinção pode parecer um tanto quanto óbvia, mas traz implicações práticas bem importantes.
- Quem é o nascido-vivo? A Organização Mundial de Saúde (OMS) define que há um nascido-vivo quando ocorre “a expulsão completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que, depois da separação, respira ou apresenta quaisquer outros sinais de vida, tais como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta”.
- Como caracterizar o óbito fetal? A OMS define o óbito fetal, morte fetal ou perda fetal como sendo “a morte de um produto da concepção antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez; indica o óbito o fato do feto, depois da separação, não respirar nem apresentar nenhum sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária”.
 
O RN quanto à idade gestacional ao nascimento:
 Pré-termo (prematuro): nascido com menos de 37 semanas de gestação.
 A Termo: nascido entre 37 e 41 semanas e seis dias de gestação.
 Pós-termo: nascido com 42 semanas ou mais de gestação.
Os prematuros podem ser subdivididos conforme a CID-10 em:
imaturidade extrema: idade gestacional inferior a 28 semanas.
outros prematuros: idade gestacional de 28 a 36 semanas.
O RN quanto ao seu peso ao nascimento:
Baixo peso ao nascer: < 2.500 g (entre 1.500 e 2.499 g).
Muito baixo peso ao nascer: < 1.500 g (entre 1.000 e 1.499 g).
Extremo baixo peso ao nascer: < 1.000 g.
O RN quanto à relação peso/idade gestacional ao nascimento:
Pequeno para a idade gestacional (PIG): abaixo do percentil 10.
Adequado para a idade gestacional (AIG): entre os percentis 10 e 90.
Grande para a idade gestacional (GIG): acima do percentil 90.
Uma das curvas mais tradicionais é a curva de peso-idade gestacional de Lubchenco. Esta curva é confeccionada pela análise de diversos RN, plotando-se no eixo das abscissas a idade gestacional e no eixo das ordenadas o peso ao nascer. Diversas outras curvas podem ser usadas com essa finalidade; a curva de Alexander e a de Fenton são atualmente utilizadas por muitos serviços de neonatologia.
Cuidado para não entender prematuridade e baixo peso ao nascer como sendo sinônimos. A prematuridade diz respeito apenas a um RN que nasceu antes do esperado. O baixo peso ao nascer pode estar associado com a prematuridade, mas nem sempre isso irá ocorrer. O baixo peso ao nascer pode ocorrer nas situações em que há uma restrição ao crescimento intrauterino.
Antes do nascimento, é necessário que seja realizada a anamnese materna, que o material utilizado no atendimento ao RN seja todo preparado e que a equipe responsável por esse atendimento esteja a postos. O objetivo da anamnese é principalmente buscar por condições que possam antecipar a necessidade de reanimação.
Além da realização da anamnese, também é fundamental que todo o material necessário para a reanimação esteja separado, testado e disponível. Preste muita atenção nisso: mesmo quando se assume que o parto é de baixo risco, todo o material necessário deve estar pronto. Não há qualquer segundo a se perder durante a reanimação neonatal com o preparo de equipamentos.
Logo após o nascimento, ao avaliarmos o RN, iremos avaliar três parâmetros:
• Gestação a termo?		• Respirando ou chorando?		• Tônus muscular em flexão?
Quando respondemos “SIM” a essas três perguntas, consideramos que o RN apresenta boa vitalidade e não necessita de qualquer manobra de reanimação, independentemente do aspecto do líquido amniótico.
O que faremos a seguir? Para os RN com 34 ou mais semanas, preconiza-se atualmente o clampeamento tardio do cordão. Essa medida parece trazer benefícios para os índices hematológicos entre três e seis meses de idade, ainda que possa elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia nos primeiros dias de vida. O RN com boa vitalidade pode ser posicionado sobre o tórax ou o abdome materno por um a três minutos, para só então realizar-se o clampeamento do cordão. A definição do que é o clampeamento tardio varia na literatura, sendo considerado tardio o clampeamento após pelo menos um minuto (podendo ocorrer até vários minutos depois).
Na sala de parto, enquanto o RN está junto à mãe, prover calor, manter as vias aéreas pérvias e avaliar a sua vitalidade de maneira continuada. O contato do RN com a pele da mãe logo após sua expulsão, reduz o risco de hipotermia nos nascidos a termo, com boa vitalidade, desde que cobertos com campos pré-aquecidos. Já nesse momento, podemos iniciar o aleitamento materno, como preconizado pela OMS. Os RN prematuros com idade entre 34 e 37 semanas, mas que tenham bom tônus e estejam respirando regularmente, também podem ter o cordão clampeado tardiamente, mas serão conduzidos à mesa de reanimação; o mesmo é válido para os RN pós-termo.
Os RN com menos de 34 semanas de gestação também serão sempre conduzidos à mesa de reanimação. Porém, mesmo para eles, não é necessário o clampeamento imediato caso estejam respirando e com bom tônus. Nestes casos, pode-se aguardar 30-60 segundos antes de clampear o cordão. Este clampeamento após 30 segundos traz benefícios na redução do risco de enterocolite necrosante e hemorragia intracraniana, na menor necessidade de transfusões, ainda que aumente o risco de hiperbilirrubinemia.
Quando o RN não inicia a respiração espontânea, não tem tônus em flexão, ou quando a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro, placenta prévia, ruptura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão), o clampeamento deve ser imediato.
O recém-nascido com necessidade de reanimação
Os passos iniciais da reanimação neonatal são: prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário) e secar o paciente.
Prover calor: O objetivo é manter a temperatura corporal do RN entre 36,5 e 37ºC. Para isso a temperatura da sala deve estar ao redor de 23-26oC, o RN deve ser recebido em campos aquecidos e colocado sob uma fonte de calor radiante. 
O RN é levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde. A mesa de reanimação não deve ter qualquer inclinação. Depois das medidas para manter as vias aéreas pérvias, outro passo para manter a normotermia é secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos. Deve-se tomar cuidado especial para evitar a hipertermia (>37,5ºC), pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados.
Posicionar: a cabeça deve ser posicionada com uma leve extensão; a colocação de coxim sob os ombros pode facilitar esse posicionamento. Esse posicionamento da cabeça visa tão somente à manutenção da permeabilidade das vias aéreas. A fim de assegurar a permeabilidade das vias aéreas, manter o pescoço do RN em leve extensão. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo.
~ Os RN com menos de 34 semanas devem ter seu corpo envolto em saco plástico transparente logo após serem posicionados sob a fonte de calor radiante (introduz- se o corpo no saco, exceto a face). Este saco só será retirado após a estabilização na UTI neonatal. Usa-se, ainda, uma touca dupla (cobre-se o couro cabeludo com plástico e coloca-se touca de lã ou algodão).Nos RN com peso estimado menor que 1.000 g, sugere- se o uso de colchão térmico. Todas as manobras de reanimação poderão ser realizadas com a criança dentro do saco plástico.
Aspirar vias aéreas: a aspiração das vias aéreas é realizada com sonda traqueal conectada ao vácuo sob uma pressão máxima de aproximadamente 100 mmHg. Aspira-se primeiramente a boca e, a seguir, as narinas. ~ Devemos ter um cuidado especial no sentido de evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior, pelo risco de indução de uma resposta vagal e espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia. A aspiração da hipofaringe também deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respiração efetiva.
Avaliação 
Os parâmetros avaliados são a frequência cardíaca e a respiração. Nos RN com menos de 34 semanas, que já terão sido submetidos à colocação do sensor para oximetria, será avaliada a saturação de oxigênio, embora nem sempre já seja possível a detecção de um sinal de pulso neste momento. A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Durante a reanimação, a avaliação da FC pode ser feita pela ausculta do precórdio, palpação da base do cordão umbilical, detecção do sinal de pulso pela oximetria e detecção da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco. Nesta avaliação inicial, deve ser feita pela ausculta do precórdio (conta-se a FC em seis segundos e multiplica-se por 10).
A avaliação da respiração é feita por meio da observação da expansão torácica do RN ou da presença de choro. A respiração espontânea está adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC >100 bpm. Já se o paciente não apresentar movimentos respiratórios, se eles forem irregulares ou o padrão for do tipo gasping (suspiros profundos entremeados por apneias), a respiração está inadequada. 
 Após os passos iniciais, anteriormente descritos, se o RN recuperar a respiração espontânea e a FC estiver acima de 100 bpm, deverá apenas receber os cuidados de rotina da sala de parto. Se, contudo, a respiração for ineficaz e/ou a FC estiver abaixo de 100 bpm, deverá ser iniciada a VPP.
A ventilação pulmonar adequada é o ponto mais importante de toda a reanimação neonatal.
Quando o RN apresenta apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm após os cuidados iniciais, devemos iniciar a VPP. Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de saúde inicia a ventilação com pressão positiva (VPP), o outro fixa os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro.
Preste bastante atenção nisso: se ao recepcionarmos o RN das mãos do obstetra, observarmos apneia, iremos primeiramente realizar os passos iniciais e só após a avaliação da FC e da respiração é que iremos definir se há ou não indicação de VPP. A VPP deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida da criança, o chamado “The Golden Minute” – o Minuto de Ouro! Os equipamentos mais utilizados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balão autoinflável e o ventilador mecânico manual em T. A interface habitualmente usada no início. A máscara facial, que deve cobrir a ponta do queixo, boca e o nariz. ~ Um equipamento que vem sendo cada vez mais empregado, principalmente no atendimento aos RN prematuros, é o ventilador mecânico manual em T. O seu manuseio também é bem simples e tem como vantagem o fato de permitir que se administre pressão inspiratória e pressão expiratória final positivas constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clínica do RN. O seu funcionamento também depende de uma fonte de gás comprimido e quando houver disponibilidade de fontes de ar comprimido e de oxigênio e blender, pode-se controlar a oferta de oxigênio ao paciente. A ventilação também deverá ser feita com frequência de 40 a 60 movimentos por minuto, obtida pela regra prática “ocluuui/solta/solta/ ocluuui/solta/solta”. IG ≥ 34 semanas: iniciar a ventilação com ar ambiente. Ao iniciarmos a ventilação, está indicada a colocação de oxímetro de pulso para monitorar o oferecimento de oxigênio suplementar. Concentração de O2 a 30%. Se não houver normalização da FC, aumentar o oferecimento de O2 suplementar, guiando-se também pela oximetria de pulso. A necessidade de oxigênio suplementar é excepcional em RN ≥34 semanas se a VPP é feita com a técnica adequada. Nos poucos casos em que isto é necessário, indica-se a aplicação da mistura O2/ar, ajustando-se a concentração de oxigênio por meio de um blender para atingir a SatO2 desejável. É necessário um período de cerca de 30 segundos para haver equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida pela ventilação por toda a área pulmonar do RN. Assim, sugere-se, nos raros pacientes em que há necessidade de oxigênio suplementar durante a ventilação, fazer incrementos de 20% e aguardar cerca de 30 segundos para verificar a SatO2 e indicar novos incrementos, ressaltando-se que a VPP com a técnica correta é fundamental para a melhora do paciente. O sensor para a oximetria de pulso neonatal deve sempre ser conectado no membro superior direito, para avaliação da saturação préductal.
No RN com 34 ou mais semanas é aplicado, de preferência, na região do pulso da radial e no RN com menos de 34 semanas, no pulso ou na palma da mão. Após a colocação do sensor, deve ser feita a conexão do cabo do oxímetro. Os valores desejáveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de Vida:
A ventilação efetiva promove, em primeiro lugar, a elevação da FC, seguida do estabelecimento da respiração espontânea. Quando após 30 segundos de VPP o RN apresenta FC > 100 bpm e respiração espontânea e regular, a ventilação pode ser suspensa. Consideramos que ocorreu falha quando, após 30 segundos de VPP, o RN mantém FC < 100 bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. A primeira medida a ser adotada é a checagem da técnica, isto é, verificar se a VPP está sendo executada de forma adequada. Devemos verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e abrindo a boca do RN) e a pressão no balão ou inspiratória. ~ Se o paciente, após a correção da técnica da ventilação, não melhora, está indicada a cânula traqueal como interface para a VPP. Durante a ventilação prolongada, deve ser feita a inserção de uma sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica.
A intubação traqueal
As principais indicações para a ventilação por cânula traqueal na sala de parto incluem:
Ventilação com máscara facial não efetiva (mesmo após correção da técnica) ou prolongada;
Aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina;
Ventilação na presença de hérnia diafragmática.
Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos. Em caso de insucesso, retorna-se à VPP com máscara até a estabilização do paciente. Durante a intubação, um auxiliar deve oferecer oxigênio inalatório. O diâmetro da cânula varia conforme a idade gestacional e o peso do RN:
A confirmação da posição da cânula é obrigatória e pode ser realizada pela inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica, visualização de condensação na cânula traqueal e observação da FC. O melhor indicador de que a cânula está posicionada na traqueia é o aumento da FC. Na prática, essa avaliação pode demorar muitos segundos e pode retardar a identificação de um posicionamento inadequado da cânula. Recomenda- se, assim, a detecção de dióxido de carbono (CO2) exalado, sendo o método colorimétrico o mais utilizado (lembrando de que pode haver resultados falso-negativos pela má perfusão pulmonar).
O posicionamento da cânula (profundidade de inserção) varia em função da idade gestacional. Uma regra prática é o uso da fórmula “peso estimado (kg) + 6” para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, sendo o resultado correspondente à marca, em centímetros, a ser fixadano lábio superior. Após a intubação, a ventilação continua sendo realizada com a mesma frequência e a mesma pressão descritas na ventilação com balão e máscara. Uma nova avaliação é feita após 30 segundos: se o RN melhorar (apresentar FC > 100 bpm e movimentos respiratórios espontâneos e regulares), pode ser extubado. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP por meio da cânula traqueal, o RN mantém FC menor que 100 bpm ou não retoma a respiração espontânea ou, ainda, a saturação permanece abaixo dos valores desejáveis/ não detectável. Caso isso ocorra, deve-se checar a técnica (verificar a posição da, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão que está sendo aplicada, corrigindo o que for necessário). Após essa correção, pode-se aumentar a oferta de oxigênio até 60-100% e a ventilação será mantida. Porém, se o RN mantém a FC < 60bpm, está indicada a massagem cardíaca.
A ponta distal da cânula deve estar localizada no terço médio da traqueia, na altura da 1ª vértebra torácica. Uma vez não ser possível a confirmação radiológica da posição da cânula traqueal logo após o nascimento, na sala de parto, recomenda-se usar a idade gestacional para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, considerando a distância entre a ponta da cânula e a marca, em centímetros, a ser fixada no lábio superior. 
Quanto ao uso de oxigênio suplementar durante a VPP por meio da cânula traqueal, este depende da indicação da intubação. Quando a intubação foi indicada por ventilação com máscara facial inadequada (a tentativa de correção da técnica da VPP não foi bem sucedida), é possível iniciar a VPP por cânula traqueal com ar ambiente e, após 30 segundos, monitorar a SatO2. É necessário um período de cerca de 30 segundos para haver equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida pela ventilação por toda a área pulmonar do RN. Assim, sugere-se nos raros pacientes em que há necessidade de aumentar a oferta de oxigênio durante a ventilação, fazer incrementos de 20% e aguardar cerca de 30 segundos para verificar a SatO2 e indicar novos incrementos. Quando, por outro lado, a intubação foi indicada porque o RN permaneceu com FC <100 bpm em ventilação com máscara facial e técnica adequada, a VPP com cânula traqueal pode ser iniciada na mesma concentração de O2 que estava sendo oferecida antes da intubação, monitorando-se a SatO2 após 30 segundos.
Massagem Cardíaca 
A massagem cardíaca externa está indicada quando a criança apresenta ou persiste com FC abaixo de 60 bpm após 30 segundos de VPP com técnica adequada. 
Na prática clínica, a massagem cardíaca é iniciada se a FC estiver abaixo de 60 bpm após 30 segundos de VPP com técnica adequada por meio da cânula traqueal e uso de concentração de oxigênio de 60-100%.
~ A massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação e, por isso, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. Ainda que na avaliação inicial o RN apresente FC abaixo de 60 bpm, não deve se iniciar a massagem cardíaca de imediato. Isso mesmo! Todos os passos descritos devem ser executados na ordem vista e somente depois serão iniciadas as compressões torácicas.
As compressões torácicas devem ser administradas no terço inferior do esterno. A melhor técnica é a técnica dos dois polegares, que é mais eficiente, gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana e é menos cansativa. Os dois polegares são posicionados logo abaixo da linha intermamilar, enquanto as palmas e os outros dedos circundam o tórax do RN. Os polegares podem ser posicionados sobrepostos ou justapostos no terço inferior do esterno. Os polegares sobrepostos geram maior pico de pressão e pressão de pulso, enquanto os polegares justapostos aumentam a chance de lesão dos pulmões e do fígado. Outra técnica é a dos dois dedos, quando posicionamos o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno e usamos a outra mão como contraforte no dorso do paciente. O profissional de saúde que vai executar a massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados. Este posicionamento facilita o acesso para o cateterismo umbilical.
A profundidade das compressões deve englobar 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax
As compressões torácicas e a ventilação devem ser administradas de forma sincrônica, mesmo estando o paciente intubado (atenção para esse conceito, pois isso é diferente do que fazemos no suporte avançado de vida pediátrico e no ACLS!). A relação que se mantém é 3:1, isto é, três compressões torácicas para uma ventilação. Serão realizados 120 eventos por minuto: 90 compressões e 30 ventilações. A massagem cardíaca coordenada às ventilações deve ser aplicada por 60 segundos antes que a FC seja novamente avaliada. Considera- se que esse seja o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer e perfusão coronariana. A massagem cardíaca será suspensa somente se a FC estiver maior que 60 bpm. Consideramos que há falha no procedimento quando, após 60 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio suplementar, o RN mantém FC < 60 bpm. A conduta nesse caso consiste na verificação da posição da cânula, da permeabilidade das vias aéreas e da pressão de ventilação, além da técnica da massagem propriamente dita. Se não houver melhora após a correção da técnica da VPP e massagem, devemos indicar a administração de adrenalina, sendo necessário o cateterismo venoso umbilical de urgência.
A melhora é considerada quando, após a VPP acompanhada de massagem cardíaca por 60 segundos, o RN apresenta FC >60 bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o paciente apresente respirações espontâneas regulares e a FC atinja valores >100 bpm, a ventilação pode ser suspensa.
Quando deve se parar a reaminação? Essa decisão não é consensual e é influenciada por vários fatores. Em geral, considera-se a interrupção quando não são detectados batimentos cardíacos após dez minutos de reanimação com técnica adequada.
Drogas: Adrenalina e Expansor de Volume
A adrenalina está indicada quando a FC permanece abaixo de 60 bpm apesar da ventilação efetiva e da massagem cardíaca adequada. 
A melhor via para administração de medicações durante a reanimação neonatal na sala de parto é a intravenosa, preferencialmente pela veia umbilical. O cateter venoso deverá ser introduzido apenas 1-2 cm após o ânulo umbilical, justamente para deixá-lo periférico e longe do fígado. A única medicação que poderá ser feita por via endotraqueal é a adrenalina, e, mesmo assim, uma única vez, devido à absorção irregular e imprevisível.
Os RN banhados em mecônio com respiração irregular/apneia ou sem tônus em flexão devem ser levados logo para a mesa de reanimação (como qualquer outro RN que nasça nessas condições!). Na mesa de reanimação, são submetidos aos passos iniciais habituais já descritos (lembre-se de que, como já dito, havendo mecônio recomenda-se sempre a aspiração da boca e narina). Caso após os passos iniciais a avaliação indique a necessidade de ventilação, a mesma deve ser prontamente instituída! Se após 30 segundos de ventilação efetiva, o RN não melhora e houver forte suspeita de obstrução de vias aéreas, aí sim pode-se indicar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta. Nessa situação, aspirar o excesso de mecônio uma única vez. Após essa aspiração, a reanimação segue sua sequência habitual.
SBP: Se o paciente com líquido amniótico meconial é pré-termo tardio ou pós-termo ou não iniciou movimentos respiratórios regulares ou o tônus muscular está flácido, é necessário levá-lo à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais, sendo prudente incluir a aspiração de vias aéreas superiores. Ou seja: prover calor,posicionar o pescoço em leve extensão, aspirar boca e narinas suavemente com sonda traqueal no 10 e secar o paciente. Tais passos devem ser executados em, no máximo, 30 segundos. A seguir, se a avaliação mostra que o RN está com respiração espontânea regular e FC >100 bpm, sempre que possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro.
Resumindo: Se o paciente com líquido amniótico meconial é pré-termo tardio ou pós-termo ou não iniciou movimentos respiratórios regulares ou o tônus muscular está flácido, é necessário levá-lo à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais, sendo prudente incluir a aspiração de vias aéreas superiores. 
Cuidados após o nascimento 
Apgar
O Apgar é um escore que avalia a vitalidade neonatal precoce. Ele é utilizado até os dias de hoje, pois é um instrumento simples e que traz informações úteis. Ao contrário do que muitos pensam, esse escore não deve ser usado para determinar o início da reanimação ou definir as manobras que serão adotadas. A avaliação sequencial, porém, nos permite avaliar a resposta e a eficácia das manobras instituídas. Teoricamente, um escore baixo indica a presença de asfixia neonatal e um escore alto (normal) a sua ausência. 
A confecção do boletim de Apgar é derivada da avaliação de cinco parâmetros clínicos - respiração, frequência cardíaca, cor, resposta a estímulos e tônus - sendo que cada um recebe uma pontuação variando entre 0, 1 e 2. Sendo assim, a pontuação mínima é 0 e a máxima é 10. Rotineiramente, calculamos o Apgar no 1º e no 5º minutos. Sempre que a pontuação for menor ou igual a seis, o escore continua a ser calculado com intervalos de 5 minutos (ex.: 10º, 15º, 20º minuto) até que se obtenha uma nota maior ou igual a 7.
A nota do primeiro minuto se correlaciona com o pH do cordão umbilical e é um índice de depressão intraparto, não estando relacionada com resultados em longo prazo. Por exemplo, um Apgar menor ou igual a 4 no primeiro minuto está associado à acidose e PaCO2 alta. Por outro lado, a permanência de pontuação baixa além do 1º minuto está vinculada a consequências deletérias em longo prazo. Um Apgar baixo no 20º minuto é altamente compatível com um mau prognóstico neonatal (mortalidade e disfunção neurológica permanente).
Tão logo o RN apresente condições clínicas satisfatórias após o seu nascimento, as seguintes medidas deverão ser adotadas:
- Clampeamento do cordão umbilical: é feita a colocação de clamp com a distância de 2 a 3 cm do anel umbilical. Devemos verificar a presença de duas artérias e uma veia umbilical (a presença de artéria umbilical única pode estar associada a várias anomalias congênitas). Logo após a extração completa do produto conceptual da cavidade uterina, avalia-se se o RN ≥34 semanas começou a respirar ou chorar e se o tônus muscular está em flexão. Se a resposta é “sim” a ambas as perguntas, indicar o clampeamento tardio do cordão, independentemente do aspecto do líquido amniótico. Os estudos definem clampeamento precoce de cordão como aquele feito até 60 segundos após a extração completa do concepto. O clampeamento tardio de cordão tem definição variável na literatura, com um mínimo de 60 segundos até alguns minutos após cessar a pulsação do cordão umbilical. Com base nesses estudos e nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde, recomenda-se, no RN ≥34 semanas com respiração adequada e tônus muscular em flexão ao nascimento, clampear o cordão umbilical 1-3 minutos depois da sua extração completa da cavidade uterina. O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno durante esse período. Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RN ≥34 semanas não inicia a respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão. Estudo recente sugere que, em neonatos que não iniciam a respiração ao nascer, o clampeamento tardio do cordão pode retardar o início da ventilação com pressão positiva, com maior chance de admissão em unidade de cuidados intermediários/intensivos ou morte no primeiro dia de vida
- Prevenção da oftalmia gonocócica: isso é obtido pelo método de Credé. Após a retirada do vérnix da região ocular, instila-se uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho, seguida pela massagem delicada da pálpebra. Essa medida deve ser realizada ainda na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto no parto cesáreo. A iodopovidona 2,5% é uma alternativa e já substituiu o nitrato de prata em alguns estados.