Aula VM 2018.2

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Ventilação Mecânica 
Invasiva 
ME . J ÉSSICA DINIZ CAVALCANTI
F ISIOTERAPIA E M TERAPIA IN TENSIVA
Mecânica Respiratória
Mecânica Respiratória – Modelo 
Mecânico
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Definição
• Suporte ventilatório 
• Substituição total ou parcial da ventilação espontânea
•TTO de pacientes com insuf. resp. aguda ou crônica agudizada
•Melhora trocas gasosas
• trabalho resp. 
Histórico da VMI
• 1920: “Pulmões de aço” (Pressão negativa)
Histórico da VMI Histórico da VMI
Ventilação por Pressão (+):
Aumenta pressão da VA proximal
Ventilação por Pressão (-) :
Diminui a pressão alveolar
Objetivos
• Manter das trocas gasosas; 
• Corrigir hipoxemia e acid. resp. associada à hipercapnia;
• Aliviar o trabalho dos mm. resp.; 
• Reverter ou evitar a fadiga dos mm. resp.;
• Diminuir o consumo de O2;
• Permitir a aplicação de terapêuticas específicas (cirurgias). 
Classificação
•INVASIVA e NÃO INVASIVA
Aplicação de pressão (+) nas VAs
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Procedimento de Inserção do TOT
•Escolha do tubo 
•Pré-oxigenar o paciente
•Laringoscopia direta 
Procedimento de Inserção do TOT
• Cada tentativa de IOT não deve ultrapassar 30 segundos
• Se ocorrer falha, aguardar 3-5’ para nova tentativa
• 3 tentativas sem sucesso  VA difícil
•Material e equipamento para aspiração
•Material para fixação e posicionamento do tubo 
Procedimento de Inserção do TOT
Após Inserção TOT Instalação da VM
Fisioterapeuta
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Indicações 
PCR
Hipoventilação
e apnéia
Insuf. Resp.
Falência 
mecânica do 
aparelho 
resp. 
Prevenção de 
complicações 
(PO)
trabalho 
muscular e 
fadiga
Ciclo Ventilatório
1. Fase inspiratória 
2. CICLAGEM: Mudança da fase insp. para exp.
3. Fase expiratória 
4. DISPARO: Mudança da fase exp. para insp. 
Disparo
• Mudança fase EXP p/ INSP
•Tempo x Pressão (Sens) x Fluxo (Sens)
Disparo
• Tempo 
•Sem drive respiratório
•Ajuste da f
Disparo
•Pressão (Sens) 
•Com drive respiratório
•Sensibilidade
Esforço do paciente
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Disparo
• Fluxo (Sens)
◦ Com drive respiratório
◦ Sensibilidade
Esforço do paciente
Ciclagem
•Mudança fase INSP p/ EXP 
•Pressão x Volume x Fluxo x Tempo
Ciclagem por fluxo
Parâmetros ventilatórios
•Frequência respiratória (f): rpm
•Volume corrente (Vt): ml
•Fluxo: L/min
•Onda de fluxo
•Pressão inspiratória (PI): cmH2O
•Tempo inspiratório (Ti): segundos
•Relação Inspiração:Expiração: I:E
•Sensibilidade (sens): cmH2O ou L/min
•Fração inspirada de oxigênio (FiO2): %
•Pressão positiva ao final da expiração (PEEP): cmH2O
Princípios / Parâmetros da VM 
• Volume corrente (Vt):
◦ 6 ml/kg/peso
•Fração inspirada de oxigênio (FiO2):
◦ 100% inicial
◦ Manter SaO2 entre 93 - 97%
•Frequência respiratória (f):
◦ 12 a 16 rpm
• PEEP: 
• 3-5 cm H2O
Princípios / Parâmetros da VM 
•Sensibilidade (sens): cmH2O ou L/min
◦ Paciente disparar o ventilador
◦ Pressão: -1 e -2 cmH2O
◦ Fluxo: 2 a 4 L/min
•Tempo inspiratório (Ti):
◦ 0,8 a 1,2 segundos
•Relação I:E
◦ 1:2 a 1:3
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Princípios / Parâmetros da VM 
• Fluxo inspiratório: 
◦ Velocidade de entrada do ar
◦ Aprox. 60 L/min
Princípios / Parâmetros da VM 
• Pressão (inspiratória ou de suporte):
•Variação entre a PEEP e o Pico de Pressão
◦ Vencer o componente resistivo (VAs) e elástico (pulmão e parede 
torácica)
◦ Gerar volume (buscar 6 ml/kg/peso)
Modos Ventilatórios
• Basicamente 3 modos...
•Controlado
•Assistido ou Assistido/controlado (A/C)
•Espontâneos
Volume / Pressão
Pressão
CONTROLADO
•Ajusta todos os parâmetros (VC/PC, Fluxo/Tinsp, PEEP, FiO2, f)
oFraqueza e atrofia 
dos mm.respi.!!!
ASSISTIDO/CONTROLADO (A/C)
•Ajusta todos os parâmetros (VC/PC, Fluxo/Tinsp, PEEP, FiO2, f, Sens)
Assisto/Controlado – Volume Controlado 
(VCV)
•Limitado à volume (ciclagem)
•Necessário o fluxo
•Indicação: maior controle do Vt
•Pressão: variável (depende da mecânica resp.)
•Utilizado para cálculo da mecânica respiratória
Garante Volume minuto (VE): f x Vt
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Assisto/Controlado – Pressão Controlada 
(PCV)
•Limitado à pressão
•Ciclagem a tempo
•Necessário o tempo inspiratório
•Indicação: maior controle da pressão (mecânica comprometida)
•Volume: variável (depende da mecânica resp.)
Controle da pressão 
Evita lesão pulmonar (barotrauma).
VCV x PCV
34 Artigos (RCT)
Índice de Oxigenação, complacência, troca 
gasosa, hemodinâmica, trabalho da 
respiração e desfechos clínicos
SEM DIFERENÇA
VCV x PCV
3 Artigos (RCT)
Mortalidade e Barotrauma
SEM DIFERENÇA
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ESPONTÂNEOS
•Pressão Suporte (PSV), PEEP, FiO2, Sens
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ESPONTÂNEOS - PSV
•Limitado à pressão
•Ciclagem a fluxo
•Indicação: drive espontâneo  pacte. controla f
•Indicado para desmame, trabalho resp. e manutenção da
musculatura resp.
ESPONTÂNEOS - PSV
•Modo de aplicação 
• Baixo nível: vencer resistência do tubo; < 10cmH2O
• Alto nível: suporte ventilatório; buscar Vt =6 mL/Kg/peso
Esforço inspiratório, PSV pré-estabelecida e mecânica do sist. resp. 
SIMV (Ventilação Mandatória 
Intermitente Sincronizada)
•ASSISTIDO/ CONTROLADO E ESPONTÂNEO
•Ajusta alguns parâmetros (Pressão Suporte, VC/PC, Fluxo/Tinsp, PEEP, FiO2, f, 
Sens)
oDificuldade para o 
desmame !!!
PEEP- Pressão Positiva Expiratória Final
•Manutenção de uma pressão supra-atmosférica ao final da expiração
•TTO padrão para reverter hipoxemia (descrição na SDRA)
•Melhora da oxigenação: CRF e redistribuição do fluxo sanguíneo 
pulmonar
•Associada a todos os modos ventilatórios
EFEITOS POSITIVOS DA PEEP
• Melhor a oxigenação;
• Reduz o trabalho respiratório
• Redução da Resistencia Vascular 
Pulmonar (RVp);
EFEITOS NEGATIVOS DA PEEP
• Piora a oxigenação ( RV – pré-carga)
• Aumento da pressão justacardíaca;
• Aumento da RVp ( pós-carga VD);
• Aumento do Trabalho respiratório (HP);
• Barotrauma;
• Redução da Perfusão Cerebral;
• Redução do fluxo sanguíneo renal;
Lesão Pulmonar Induzida 
• BAROTRAUMA x VOLUTRAUMA;
• Toxidade do Oxigênio;
• Aumenta o risco de PNM
• Diminuição da performance cardíaca;
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Prejuízo da função muscular respiratória
18h de VM: atrofia de miofibras diafragmáticas
Alteração da função diafragmática com 12h de VM (redução da força)
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REGRAS GERAIS DO SUPORTE
VENTILATÓRIO
1. Testar e regular o ventilador antes de conecta-lo ao paciente.
2. Estabelecer os parâmetros ventilatórios do paciente
3. Manter a ventilação e a oxigenação do paciente em níveis adequados, de
acordo com o exigido pela condição clínica ou pela fisiopatologia da doença.
4. Manter o nível de trabalho muscular apropriado. Adequar sensibilidade e
fluxo inspiratório à demanda do paciente.
5. Evitar ao máximo as possíveis lesões estruturais do sistema respiratório
escolhendo o modo ventilatório adequado.
REGRAS GERAIS DO SUPORTE
VENTILATÓRIO
6. Avaliar as possíveis repercussões negativas da ventilação mecânica sobre o sistema
cardiovascular. Verificar se a introdução de droga vasoativa pode ser útil para a otimização da
oferta de oxigênio aos tecidos.
7. Evitar complicações como infecção pulmonar, atelectasias, barotrauma e toxicidade do O2.
8. Preparar o organismo para reassumir o mais breve possível e com segurança as funções de
ventilação e oxigenação espontâneas. Otimizar o suporte nutricional e a condição
hemodinâmica. Corrigir distúrbios eletrolítico e ácido-básico.
9. Desmamar o paciente do ventilador progressivamente, utilizando uma técnica adequada
que evite a fadiga e a sobrecarga.
10. Nos pacientes com dificuldades de desmame, avaliar a necessidade de monitorizaçãodas
condições do “drive” neural, trabalho muscular e medidas de capacidade ventilatória
Resumindo...
• O que é ventilação mecânica ?
• Objetivos?
• Como ocorre o ciclo ventilatório?
• Quais os modos ventilatórios ?
Ventilação mecânica em situações 
especiais
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VM na Asma (crise)
Modalidade: PCV ou VCV
Volume corrente: 6 ml/kg peso predito (inicialmente)
Frequência respiratória: 8-12/min
Fluxo: necessário para manter tempo expiratório suficiente para
terminar expiração – 60-100L/min
PEEP: baixa (3-5cmH2O) DESINSUFLAÇÃO
VM no DPOC
Tentar VNI se possível
Modalidade: PCV ou VCV
Volume corrente: 6 ml/kg peso predito (inicialmente)
Frequência respiratória: 8-12/min
I:E manter relações de 1:3
PEEP: suficente para combater Auto-PEEP e hiperinsuflação
DESINSUFLAÇÃO
VM na Hipertensão Intracraniana
Hiperventilação
Diminuição da PaCO2  Alcalose ( pH)
Alcalose ( pH)  Vasoconstrição
Vasoconstrição  Aumento da RVC
Aumento da RVC  Diminuição da PIC
◦ Início rápido: 30 seg.
◦ Estabilização: 5 min.
◦ Duração: poucas horas
VM na SDRA
VM na SDRA
Início súbito
Infiltrado alveolar bilateral difuso
Hipoxemia refratária
◦ PaO2/FiO2 200-300 = SDRA Leve
◦ PaO2/FiO2 100-200 = SDRA Moderada
◦ PaO2/FiO2 < 100 = SDRA Grave
Sem evidências clínicas de falência cardíaca
Estratégia Protetora
Menor FiO2 possível para garantir SpO2 > 92%
VT < 6 ml/kg de peso
Pressão de Platô < 30 cmH2O
Driving Pressure (diferencial de pressão Platô - PEEP )< 15 cmH2O
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Estratégia Protetora