CASO CLÍNICO 6 DIABETES

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CASO CLÍNICO 6 – DIABETES 
História clínica: Paciente nega antecedentes mórbidos até a idade de 42 anos, época em que, durante exame médico de rotina no trabalho, foram detectados valores de pressão arterial de 140x96 mmHg. Nessa ocasião, o paciente era completamente assintomático do ponto de vista cardiovascular. 
Exames laboratoriais: normais, exceto glicemia e triglicerídeos. 
Glicemia: 136mg/dL
Triglicerídeos: 180mg/dL
Tais exames foram repetidos e confirmados os valores de glicemia e triglicerídeos anormais, tendo sido na ocasião, feito diagnóstico de hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes melito. 
Desde o diagnóstico inicial, o paciente vem regularmente tomando 50mg de hidroclorotiazida e 100mg de atenolol. 
Foi orientada dieta com pouco sal e hipocalórica, sem adição de açúcar. Recentemente, o paciente foi encaminhado ao oftalmologista, que diagnosticou microaneurisma em vasos de retina, tendo sido realizada laserterapia. 
Há três meses, foi reavaliado e, ao exame físico, apresentava um peso de 106Kg, pressão arterial na posição supina de 170x112 mmHg. Demais dados de exame físico sem alterações em relação ao que foi descrito anteriormente. 
Exame físico: Paciente em bom estado geral, peso de 106Kg e altura de 1,70m, apresentando fundo de olho com espasmo segmentar arteriolar, perda de relação arteriovenosa nos vasos da retina, alguns pontos sugestivos de microaneurismas em ambas as retinas e cicatriz de laserterapia prévia. A pressão arterial na posição supina estava em 160x104 mmHg.
Ausculta cardiopulmonar normal, ausência de sopros carotídeos. Abdome flácido, indolor e órgãos como fígado e baço não palpáveis. 
Ruídos hidroaéreos normais presentes, ausência de sopros abdominais. Extremidades com alterações tróficas de fâneros, pulsos presentes e simétricos e ausência de edemas. 
Exames laboratoriais: glicemia de jejum de 172 mg/dL, potássio plasmático de 3,7 mEq/L, ácido úrico de 8 mg/dL, colesterol total de 230 mg/dL, HDL-colesterol de 28mg/dL, LDL- colesterol não calculado devido aos valores de triglicerídeos estarem 450 mg/dL, creatinina sérica de 1,8 mg/dL e ureia 96 mg/dL.
Exame de rotina de urina com presença de proteínas. Proteinúria de 24 horas de 1,2 g/ 24 horas. 
Paciente sem patologias prévias, tem no momento 42 anos de idade, e durante um exame médico de rotina na empresa em que trabalhava foram detectados valores de pressão arterial 140x96mmHG - Segundo a nova diretriz de hipertensão, 130x80mmHg é um paciente para abordar terapeuticamente já; isso porque a população tá envelhecendo mais, o número de idosos vai aumentar e doenças crônicas trazendo suas mazelas também vai aumentar. 
Hoje, o paciente com pressão arterial de 140x90mmHg já é classificado como hipertenso, no entanto, não podemos dar esse diagnóstico com apenas uma aferição. Temos que aferir pelo menos 3 vezes em situações diferentes, considerando o paciente sem estar estressado, sem estar com bexiga cheia, no mínimo de 5 minutos de repouso; porque aí tem um diagnostico preciso. 
Aqui a pressão está alta nesse caso, mas não podemos dizer hipertenso ainda. Nessa ocasião ele não tinha sintoma nenhum no ponto de vista cardiovascular.
 Esperaríamos que ele tivesse sintoma? Não, isso é muito relativo. Quem tem sintoma com 170x100mmHg é aquele paciente que tem pressão normal com 120x80mmHg, mas a hipertensão é considerada uma assassina silenciosa, porque geralmente ela não dá sintomas. 
No entanto, mesmo sem sintomas, os órgãos alvos (coração, vasos sanguíneos, rins) vão sofrer consequências. O coração pode ter hipertrofia (ao tratar a hipertrofia pode ter uma regressão), os rins podem ter insuficiência, uma vez que os glomérulos e capilares glomerulares podem sofrer levando a diminuição da capacidade de filtração– nefropatia hipertensiva diabética. 
Lembre-se que não tratamos apenas os sintomas, e sim, porque estamos com os fatores de risco presente. 
**Hipertensão, glicemia elevada, colesterol elevado (dislipidemia) pode levar doença aterosclerótica coronariana e cerebrovascular. – Principal causa de morte no mundo inteiro.
Esse paciente era assintomático (não tinha queixa de cansaço, dor no peito, de angina), não tinha história prévia de doenças cardiovasculares, e na rotina da empresa muitas vezes faz exame de sangue. O hemograma dele estava normal, assim como ureia e creatinina e as demais substancias dosadas, exceto a glicemia de jejum do paciente que deu 136mg/dL – o normal é 99mg/dL. 
Não podemos dizer que ele é diabético, mas pedimos um teste de tolerância oral. 
Hemoglobina glicada – serve para verificar se o tratamento está funcionando ou não. Ela nos mostra como andou a glicemia na última semana. É possível que ela tenha um pré-diabetes e a hemoglobina glicada esteja normal. A hemoglobina glicada não dá diagnóstico! 
Serve como termômetro para saber se o tratamento está funcionando ou não. Dá ideia dos níveis de glicemia nos últimos 2-3 meses. Usamos para, de acordo com as diretrizes, quantas doses temos que dar de medicamento. Tem que ser menor que 7%; paciente com 8% usamos terapêutica dupla; se for menor que 7,5% temos tratamento só com metformina, dieta e exercícios físicos. 
A maioria dos diabéticos hoje em dia tem resistência insulínica, por isso temos que pedir o teste de tolerância a glicose. Quanto mais cedo tiver um diagnóstico, menos danos teremos nos pacientes em relação aos órgãos alvos. 
O diabetes no início, o paciente com resistência insulínica, mas ainda não manifestou poliúria, polidipsia, polifagia. Vamos nos atentar, se tem mais de 40 anos; acima do peso (no caso dele ele pesava 106kg, com altura de 1,70, IMC igual a 36,7 – obeso grau 2); circunferência abdominal aumentada (faz o perímetro abdominal, homens até 102cm e mulheres até 88cm) ou podemos fazer relação cintura/quadril pegando o perímetro abdominal e com isso pode avaliar a distribuição da gordura no organismo seguindo o biótipo da pessoa (homens <0,9 e mulheres <0,8) e essas gorduras no abdome estão ligadas a acumulo de gorduras nas vísceras e resistência insulina; histórico de diabetes na família.
O ideal para fechar o diagnóstico de diabetes dele é pedir um novo exame, um teste de tolerância oral a glicose. A pessoa vai ao laboratório em jejum, faz uma retirada de sangue e depois dá 75g de dextrosol/glicose e aí espera duas horas para refazer o exame de sangue. 
A curva glicêmica é importante porque nas fases iniciais da doença ela consegue classificar o paciente entre normal, intolerância a glicose (já usa a metformina) e diabético. 
Lembrar que a hemoglobina glicada, ao momento do diagnóstico, para nortear a terapêutica. Além disso, serve como termômetro do sucesso. Se começo um tratamento e ele mostra resolução: realizando a dieta em dia – usando adoçante, comendo idealmente; realizando exercícios físicos, com isso ele perde peso e diminui a resistência insulínica; sua insulina começa a funcionar melhor. Esse paciente, depois de 2 meses do início do tratamento faz uma hemoglobina glicada e vem menor de 7%, não precisamos mudar o tratamento, e sim, apenas mantê-lo.
Voltando ao caso ... 
Além da glicemia alterada, Paciente com triglicerídeos 180 (normal até 150). Geralmente um paciente que está com resistência insulina, ou dificuldade no metabolismo da glicose, tem uma elevação de triglicerídeos; não consegue usar glicose e mobiliza a gordura. Além disso, pelo tipo de alimentação, com dietas calóricas e gordurosas. No caso não mostra o colesterol. 
Tais exames foram repetidos, com isso, confirmaram valores de glicose elevados e triglicerídeos também. Dessa forma, foram feitos os diagnósticos de hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia (colesterol e triglicerídeos elevados). Desde o diagnóstico inicial o paciente começou o tratamento usando hidroclorotiazida (diurético) e o atenolol (betabloqueador). 
“não tiveram terapêutica, mas quando escutarem falar de terapêutica, o Leandro falou que dois mais dois é igual a quatro. Diabetes mais hipertensão é igual tratar com inibidoresda enzima conversora de angiotensina – ECA. Esse paciente não está tomando inibidores da eca, então, essa conduta não tá correta; podemos usar diurético no diabético e hipertenso, mas não podemos deixar de usar esse inibidor da ECA. Por que isso? Porque inibidor da ECA diminui a pressão nos glomérulos e com isso diminui a perda de proteínas pelo glomérulos – protege o rim do diabético contra nefropatia diabética. ”
Também lhe foi passado dieta com pouco sal. Isso porque excesso de sódio aumenta reatividade adrenérgica, aumenta vasoconstricção, além de aumentar retenção líquida. Não é só o sal de cozinha, também as conservas e enlatados. Dieta com poucas calorias focando na perda de peso para diminuir a pressão e para controlar a glicemia. Em relação a dislipidemia, temos que diminuir a quantidade de carboidrato. 
“no caso da dislipidemia, temos que levar em conta que com a falta de glicose na célula vai ativar a gliconeogênese, e com isso, vai ter uma maior quantidade de gorduras derivada da quebra”
“podemos tratar sem medicamento, estratifica o paciente em: baixo risco, moderado risco, alto risco e muito alto risco. Os de alto risco e muito alto risco devem utilizar-se de medicamentos; já os de baixo e moderado risco devem ter a chance de diminuir com atividades físicas, dieta, e outras mudanças nos hábitos de vida mesmo.”
Recentemente o paciente foi encaminhado ao oftalmologista, mesmo sem sentir nada. No entanto, ao fazer a busca ativa por lesão nos órgãos alvo, acabou sendo encontrado. Forma vistos micro aneurismas em vasos da retina, isso já são lesões provenientes de hipertensão e diabetes. 
A diabetes causa doença microvascular, geralmente nos glomérulos renais e na retina. 
Modelo de fisiopatologia: resistência insulínica, e esse paciente não deveria usar diurético porque se usar drogas que além de diurético e betabloqueador protegem o rim dele, eles vão aumentar a resistência insulínica. 
Foi reavaliado, tratamento não está funcionando, e aí não podemos ficar de braço cruzado. A retina com alterações, pressão alta com o paciente sentado e deitado, ausculta cardíaca normal e sem sopros, extremidades sem edema e alterações, e glicemia de jejum elevada. 
A glicose está alta porque os receptores não estão recebendo a glicose, não está atuando adequadamente devido a resistência. Como tenho dificuldade, o organismo não consegue colocar mais na célula. A glicose ta alta e o pâncreas vai produzir mais insulina para poder colocar a glicose na célula. Mas, lembrando da bioquímica, vale lembrar que é lipogênica, e a pessoa com resistência insulínica aumentada vai ter glicose mais alta e produzir mais insulina pra compensar, mas ela é lipogênica. Com um pouco mais de insulina ela consegue baixar, mas como ela está mais aumentada, ela acumula mais gordura, e aí aumenta a resistência insulínica, aí ele volta a subir a glicose, e com isso, mais insulina para compensar a glicose, e vai por aí como uma bola de neve; até um momento que o pâncreas não dá conta e ela vai começar a entrar em apoptose, e não vai produzir mais insulina, e isso demorou pelo menos uns 5 anos. 
“Paciente de alto risco, com lesão em órgãos alvo, para tratar hipertensão dele com arsenal terapêutico, a pressão deve tá controlada em até 2 meses, é perseguir controle. Proteger o rim, como sei se tá sofrendo? Temos que perguntar sobre a quantidade de urina, temos que saber se tá esclerosando o glomérulo ( o saudável não deixa escapar proteínas, mas quando ele tá esclerosando ele começa a deixar escapar. A taxa de proteína que perdemos em 24 horas normal é até 150mg. Isso porque o glomérulo não deixa escapar proteínas, no entanto, as células tubulares se renovam e nesse turnover, podemos ter perdas de proteínas tubulares. ), no caso do paciente ele está com uma perca de 1200mg; isso mostra que os pacientes estão indo a caminho de perder função, a caminho do renal crônico que talvez chegue na necessidade de hemodiálise. O paciente com insuficiência renal crônica não ativa a vitamina D e com isso diminui a absorção intestinal de cálcio, que cai no sangue, e com isso vai aumentar o PTH para conseguir tirar o cálcio dos ossos para tentar controlar isso, o que pode levar a osteoporose com risco de fraturas.”
O grande problema dos tempos modernos é a obesidade, e por isso, temos que combate-lo. Selecionar alimentação saudável, com atividades físicas. É mudança de estilo de vida.
CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO
Glicemia em jejum igual ou superior a 126mg/dL em duas ocasiões diferentes. 
Glicemia aleatória igual ou superior a 200mg/dL .
Glicemia na 2ª hora do teste de tolerância a glicose oral (TTGO) igual ou superior a 200mg/dL.
IMC 
Calcular usando o peso dividido pela altura ao quadrado. 
Números de referência. 
	CLASSIFICAÇÃO
	PESO (Kg/m²)
	BAIXO PESO
	< 18,5 
	NORMAL
	18,5 até 24,9
	SOBREPESO
	25,0 até 29,9
	OBESO GRAU I
	30,0 até 34,9
	OBESO GRAU II
	35,0 até 39,9
	OBESO GRAU III
	> 40,0