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CASO CLÍNICO 2 – VESÍCULA BILIAR
J.M. 60 anos, fem, branca, doméstica, italiana, residente em São Paulo. 
QP: Dor epigástrica, febre, vômitos.
HMA: Há 4 dias após a ingestão de alimentos gordurosos apresentou dor tipo cólica no hipocôndrio direito. Após algumas horas teve acentuação da dor que tornou-se de caráter continuo e com irradiação em faixa por todo abdome. 
Na história pregressa relata que há cerca de 10 anos vinha apresentando cólicas de fígado em intervalos variáveis de meses ate um ano, sendo geralmente a dor tipo cólica no HD com duração de poucos minutos a meia hora. Obtinha melhora da queixa ora espontaneamente, ora com uso de Buscopan. Relatava também intolerância a alimentos gordurosos e náuseas ocasionais desde esta época. 
Exame Físico: Altura: 1,60m Peso: 80kg Temperatura: 38C.
Paciente prostrada, recurvada sobre o abdome por causa da dor. Estado geral bom. Escleroticas ictéricas, +/++++. Abdome globoso, doloroso em todo andar superior, mais intenso ao nível do HD. Fígado e baço com palpação prejudicada pela dor. 
Hemograma: Hm – 4.800.000/mm³Hg – 13,8g% Ht – 45% Leucócitos – 12.000/mm³ 
Bilirrubinas: Direta – 2,2 mg/dl Indireta – 1,3 mg/dl Total – 3,5 mg/dl
AST – 54 UK/ml ALT – 80UK/ml
Segmentados – 60% - 7200/mm³ Eosinófilos – 00% - 0/mm³ Monócitos – 01% - 480/mm³
Linfócitos – 25% - 3000/mm³
Basófilos – 01% - 120/mm³
Fosfatase Alcalina Amilase Sérica T. Protrombina
GGT
O buscopan é um medicamento que diminui a motilidade da musculatura lisa, então tem um efeito anticolinérgico. A diferença do buscopan comum para o buscopan composto é que o composto possui dipirona na fórmula. 
Ela obteve melhora com buscopan, então possivelmente, a dor era relacionada a algo no estomago, no intestino. Se a dor fosse no fígado não melhoraria com buscopan. 
A cólica é uma dor imprecisa, mal localizada, parece que ela anda.
Essa dor da paciente é um problema crônico-agudizado. Ela conta que há 10 anos vem sentindo isso. 
Estômago pode doer, fígado pode doer, vesícula pode doer, duodeno pode doer, pâncreas pode doer. Mas qual a pista para o fator que desencadeou a dor dela? Alimento gorduroso. 
Quem é acionado na presença de gordura? Vesícula. 
A presença de gordura no duodeno estimula a produção de colecistoquinina, que faz a vesícula contrair. A vesícula quando contrai, se não tem cálculo, não dói. Mas se ela tem cálculo, dói. O buscopan relaxa a contração da vesícula, melhorando a dor. 
Ela tem cólica biliar há 10 anos? 
Há 10 anos atrás ela tinha 50 anos. É mulher. É gorda. Logo, ela possui 3 dos 4 F’s. 
Então estamos com um paciente que tem um problema crônico há 10 anos, esse problema parece se tratar de uma cólica biliar que vem acontecendo intermitentemente pela presença de uma dor em cólica no hipocôndrio direito. Essa dor piora com alimento gorduroso e melhora com buscopan (inibe musculatura lisa, que é a musculatura da vesícula biliar).
Logo, estamos com uma paciente passível de ter Cálculo Biliar, já que tem pelo menos 3 dos 4 F´s. 
Ela tem uma dor que agora parece ser uma agudização. 
Ela agora esta com febre, febre indica inflamação. 
A dor intensificou e irradiou em faixa pelo abdome, veio associada a febre, ela ficou prostrada, recurvada sobre o abdome. 
Essa com leucocitose. Leucocitose + Febre = Talvez tenha uma infecção. 
60% são segmentados, são maduros. Os bastões estão aumentados, ou seja, está liberando células novas. Você não manda célula jovem para o sangue, a não ser que você tenha uma infecção. Aumentar a quantidade de células jovens é o chamado Desvio para a Esquerda. Isso tudo é sinal de uma infecção bacteriana. 
É uma possível infecção na região de hipocôndrio direito, onde a paciente tem cálculo. Ai não é mais colelitíase. Colelitíase é quando tem cálculo na vesícula. Quando a vesícula esta inflamada chama-se Colecistite. 
 A colecistite litiásica ocorre quando a vesícula esta inflamada e tem um cálculo dentro dela. Que é o caso dessa paciente. 
A colecistite alitiásica ocorre quando a vesícula esta inflamada, mas não possui cálculo. 
Eu posso fechar o diagnóstico de colecistite através de um USG. Se eu não conseguir ver o colédoco aqui, posso lançar mão de uma tomografia. 
Se esse calculo estivesse só dentro da vesícula essa paciente não teria icterícia, então esse calculo deve estar no ducto colédoco. Bilirrubina esta aumentada (até 2,2), a fração que esta mais aumentada é a bilirrubina direta. 
A vesícula esta inflamada e existe um calculo obstruindo o ducto colédoco. 
A dor em faixa sugere pancreatite. A principal causa de pancreatite aguda em mulheres é obstrução do colédoco. 
Para eu ver se há comprometimento do pâncreas eu doso amilase e lipase. 
Se a amilase dela tiver 1200 (normal ate 80), fechamos o diagnostico de pancreatite. 
Ela tem colelitíase que poderia ter evoluído para uma colecistite, gerando a leucocitose.
Poderia não ter evoluído para uma colecistite, mas sim para uma pancreatite, que ai também gera a leucocitose. 
Eu posso ou não encontrar uma vesícula com uma parede inflamada. O exame de imagem vai me confirmar se, além do pâncreas inflamado, a vesícula também esta inflamada. 
Para tratar isso é usado antibiótico. A bactéria que causa isso são as bactérias do intestino. 
Descartado o processo inflamatório, o cirurgião deve retirar a vesícula para que isso não aconteça mais.