Edema: Definição e Síndromes Edemigênicas

Prévia do material em texto

GABRIELA RIBAS – MÓDULO IV: SEMANA 3
EDEMA
DEFINIÇÃO
Acúmulo anormal de liquido no espaço intersticial ou cavidades.
Líquido + sais + proteínas plasmáticas;
Densidade < 1020 – transudato (distúrbios circulatórios); pouca quantidade de soluto no liquido e grande quantidade de água e normalmente o que causa isso são distúrbios circulatórios.
Densidade > 1020 – esxudato(inflamação); tem grande quantidade de proteina sendo normalmente liquido inflamatório. 
Critérios de Light: definir se um derrame na cavidade pleural é Transudato ou Exudato.
Ex: o paciente tem uma ICC e pela gravidade é pedido um parecer do cirurgião torácico; ele faz uma toracocentese (punção do tórax), drena e manda o líquido para análise. Normalmente, é um distúrbio circulatório o ICC, o problema é hemodinâmico, não é infeccioso, o que você esperaria encontrar no edema cavitário? A densidade menor do que 1020, pois não tem muita coisa lá, é mais líquido mesmo; caso você encontre uma densidade maior, é porque tem proteína, enzima, bactérias, etc. neste caso, não seria mais derrame pleural, mas sim um esxudato (pus); ele deixa de ter uma coloração amarelo citrino, para ter uma coloração de pus, bem amarelado e expeço, ou seja, a densidade aumenta.
Individuo com expansibilidade diminuida, percussão maciça na base lateral associada a dor e dificuldade respiratória: DERRAME PLEURAL.
SÍNDROMES EDEMIGÊNICAS
Insuficiência cardíaca
Insuficiência renal
Cirrose Hepática
Sindrome nefrótica hipoalbuminemia (paciente com pouca albumina no sangue, perde a pressão osmótica do sangue); é complicada em PBE (peritonite bacteriana espontânea)
Insuficiência Venosa - aguda e crônica
Essas condições tem em comum o EDEMA. Elas acumulam um fluido que fica fora do citoplasma da célula, no interstício ou nas cavidades (derrames, ex: derrame pleural, derrame pericárdico, etc.) “quando o interstício está cheio de água”. As cavidades tem água, tem derrame; derrame dentro da cavidade pericárdica que chamamos de derrame pericárdico, derrame pleural, derrame na cavidade peritoneal que chamamos de ascite e assim por diante.
Portanto, quando o indivíduo faz uma insuficiência cardíaca, o coração dele não faz uma pressão adequada, não tem uma boa hemodinâmica; por não ter uma boa hemodinâmica, o sangue não percorre naturalmente pelos vasos sanguíneos, ele começa a passar de uma forma mais lenta, o que vai aumentando a pressão hidrostática e, quando você tem aumento da pressão hidrostática, você tem edema. O paciente com insuficiência renal, por exemplo, ele é hipervolêmico, ele não consegue ter uma taxa de filtração glomerular adequada, não consegue depurar muito bem os líquidos pelo rim, de modo que ele fica na condição de hipervolêmico. Com isso, há o aumento da pressão hidrostática, o que pode determina um futuro edema. Esse é o primeiro conceito que vocês devem ter. 
O segundo conceito é: por exemplo o paciente que faz uma cirrose hepática e ele desenvolve ascite (tipo de edema). Mas, diferente da insuficiência cardíaca, ele não tem aumento da pressão hidrostática, esse paciente tem um mecanismo fisiopatológico completamente diferente. Ele não produz uma proteína do sangue, diga-se de passagem a mais abundante, a albumina. 
A albumina faz uma pressão oncóitica ou coloidosmótica no plasma, que determina a permanência da água no leito intravascular. Então a água vai para o interstício, mas ela é atraída novamente para o leito intravascular, por conta da albumina; o paciente cirrótico, com insuficiência hepática crônica, que tem um fígado lesado, ele produz menos albumina, onde é justamente o sítio de produção mais abundante dessa proteína. Consequentemente, esse paciente faz uma hipoalbuminemia, o que causa uma diminuição da pressão coloidosmótica. 
Já a síndrome nefrótica é uma condição muito importante, principalmente em na pediatria; é uma doença que todo mundo confunde com síndrome nefrítica, mas são condições diferentes. A síndrome nefrítica é a inflamação do glomérulo, você entope o glomérulo de neutrófilo e com isso não passa sangue, então a taxa de filtração glomerular cai drasticamente; clinicamente, o paciente desenvolve anúria ou oligúriaquando não filtra e não produz urina; o paciente da síndrome nefrítica aumenta a volemia, pois o sangue não é filtrado, ele não consegue depurar liquido no sangue, consequentemente, ele terá edema, hipertensão. O maior exemplo prático dessa doença é a criança que faz amigdalite e depois uma glomerulonefrite difusa aguda pós germe estreptocócico (germe precursor da faringoamigdalite). Já a síndrome nefrótica, é o paciente que chega pra você e diz que a urina está espumando. Mas por que está espumando? Porque quando ele urina, é liberada uma grande quantidade de proteína (proteinúria), ele perde albumina na urina – o exame que deve-se fazer para mensurar a quantidade de proteína na urina é o EAS (para medição em cruzes – impreciso) e urina de 24h: o que quer dizer proteinúria na faixa nefrótica? De 3-3,5g de proteína em 24h, e normal de exclusão de 30-300mg de proteína em 24h. E por que esse paciente faz edema? Porque há baixa da pressão coloidosmótica.
Esses são os dois principais mecanismos fisiopatológicos do edema. Em suma,o edema é o aumento da pressão hidrostática nas situações de insuficiência renal e cardíaca. Já na cirrose hepática e na síndrome nefrótica ocorre com a diminuição da pressão coloidosmótica pela não produção da PTN albumina.
Classificação quanto a Localização
Hidrotórax/efusão pleural: cavidade pleural
Ascite: cavidade abdominal (dentro do peritônio)
Anasarca: edema generalizado (hidropericárdio, hidrotórax, ascite, edema nos membros inferiores, edema periorbital, edema subcutâneo);
Hidrocele: edema no saco escrotal
Hidropericárdio/efusão pericárdica
Hidrocefalia: cavidade ventricular 
Edema em MMII
Pulmonar: dentro do pulmão
Periorbitário: quando é bilateral é doença renal; quando é de um olho só é Sinal de Romana (Doença de Chagas)
Pré-tibial: edema muito específico, que acontece principalmente no paciente que tem hipotireoidismo;
SNC 
HIDROTÓRAX – TRANSUDATO
Edema na cavidade torácica, que também pode ser chamado de efusão pleural; essa efusão pode ser um transudato ou um exudato, dependendo da densidade e da quantidade de proteínas presentes.
Aqui tem o mediastino em uma necropsia, o paciente tinha um derrame. Reparem no pulmão pequeno, pois ele está morto. E bem na cavidade há um líquido de cor amarelo citrino (“cor de xixi”) e não é pus; se eu fizer um exame bioquímico, seguramente estarei diante de um derrame cavitáriotransudato, não tem exudato. É um distúrbio do aumento da pressão hidrostática.
ASCITE
Derrame na cavidade abdominal.
Aqui, vemos um derrame intraperitoneal. Situação clássica em que você olha pro individuo e sabe de cara que ele tem hipertensão portal. Mas, ele tem cirrose hepática? Nem sempre, pois uma pessoa com esquistossomose não tem cirrose no fígado, mas tem hipertnsao portal. A pessoa pode também ter uma trombose da veia porta, e não tem cirrose, e aquele trombo cresce dentro da veia porta, vai aumentar a pressão do sangue lá dentro e a pessoa terá a manifestação desse sinal. Mas o que essa pessoa tem que me chama atenção para hipertensão portal? Circulação colateral (caput medusae) e ascite.
A ascite (edema de abdome) ocorre na hipertensão portal (Hipertensão porta: CRUVEILHIER-BAUMGARTEN) juntamente com a circulação colateral (cabeça de medusa). 
ANASARCA – HIDROPSIA FETAL
Qual o nome da doença que o anticorpo anti fator Rh passa do sangue da mãe através da placenta e vai para o sangue fetal, que faz uma hemólise no feto, intrafeto? Eritroblastose fetal, que causa esse edema generalizado. Veja bem, a mãe é Rh negativo e teve um filho Rh positivo, o que sensibilizou a mãe que agora tem anticorpos contra Rh do filho; o próximo filho, se ela não tiver uma profilaxia, o anticorpo que ela criou passará para o próximo filho e causará essa anasarca.
ANASARCA – ICC DIREITA
Este é um outro parâmetro de anasarca. Oindivíduo que tem insuficiência cardíaca do lado direito faz anasarca; ele tem insuficiência no ventrículo direito, então faz congestão no átrio direito, porque ele quer mandar sangue pra dentro do ventrículo direito e não consegue, pois o ventrículo está cheio de sangue, não faz débito; então o átrio faz uma contração mais vigorosa, que na ausculta você escuta um som a mais, uma bulha por causa da contração do átrio, a 3a BULHA (B3) – ritmo de galope, característico da ICC. Pode aparecer a B4 quando o sangue bate na parede do ventrículo, mas não é tão característico quando B3.
Então a paciente aqui tem insuficiência do ventrículo direito, vai acumular sangue dentro do ventrículo direito, dentro do átrio direito, vai acumular sangue dentro das veias cavas superior e inferior; então vamos pensar na inferior: a jugular da paciente, qual o nome disso? Turgência jugular, e ai o que acontece, a cava inferior cheia de sangue, o sangue que está dentro do fígado que está indo pra cava não consegue entrar, ou seja, o fígado cheio de sangue, hepatomegalia. Se eu fizer uma compressão do hipocôndrio direito dessa paciente e olhar para a jugular, ela aumentará, refluxo hepatojugular (ao palpar o fígado ocorre uma distensão das jugulares, clássico da ICC direita. Olha agora o edema de membro inferior, porque a cava não consegue drenar, ou seja, ela seguramente também tem edema de varias outras regiões anasarca por ICC direita.
HIDROCELE
Esse é o teste clínico clássico para dar o diagnóstico de hidrocele: voce coloca uma lanterna no saco escrotal e se aparecer esse sinal de luminescência, você estará diante de uma hidrocele. Muito comum em RN, devido ao conduto peritônio vaginal, que comunica o peritônio ao saco escrotal que normalmente encontra-se fechado. Mas, no RN que acabou de nascer, ainda está em desenvolvimento, as vezes esse conduto pode estar aberto e acabar possibilitando uma passagem de líquido, ocasionando na hidrocele. O paciente que tem hérnia – hérnia inguino-escrotal - que as alças vão para dentro do saco escrotal e desse conduto, também pode ocasionar uma hidrocele.
HIDROPERICÁRDIO
Repare aqui nesse RX de tórax a alteração do índice cardiotorácico, está aumentado devido a quantidade de líquido na cavidade pericárdica, e não devido a uma cardiomegalia. Repare agora o campo pulmonar nesse RX, ele está hipotransparente? Não, ela está HIPERTRANSPARENTE (pretinha) o campo pulmonar é hipertransparente. Agora e nessa (radiografia abaixo) radiografia, está hipertransparente? Não, está HIPOTRANSPARENTE.
EDEMA PULMONAR AGUDO
Na radiografia, o raio passa pelo tórax (neste caso) e queima o filme atrás; no caso abaixo o raio foi tentar passar e não queimou o filme suficientemente, ou seja, o filme fica branquinho, o que significa que tem alguma coisa no pulmão. Um paciente com insuficiência cardíaca do lado esquerdo faz edema pulmonar. Pensa, o ventrículo esquerdo não consegue bombear o sangue para dentro da aorta e fica dentro do ventrículo, enquanto o átrio esquerdo tenta mandar sangue para o ventrículo e também não vai e o sangue se acumula lá; acumula então sangue dentro das veias pulmonares e dos capilares pulmonares, o que gera hipertensao dentro do pulmão e aumenta a pressão hidrostática, e ai começa a extravasar líquido para dentro do interstício do pulmão e, secundariamente, para dentro do alvéolo pulmonar; isso se chama edema pulmonar agudo cardiogênico. 
Como está a PA desse paciente? Muito elevada (nível 270 x160 mmHg), porque a resistencia vascular periférica dele está muito alta e então o ventrículo não consegue mandar sangue, há congestão do ventrículo, do átrio, das veias pulmonares, do pulmão (congestão pulmonar), aumento da pressão hidrostática no pulmão, edema do interstício do pulmão e por fim, edema alveolar (edema agudo de pulmão). É esse o paciente com problema no coração que ao se deitar, o pulmão enche de sangue e ele se levanta subtamente dispneico (dispneia paroxística noturna). Na ausculta você não escuta murmúrio vesicular, apenas liquido, estertores. Até que começa a encher de líquido o broncofonte e começa a sair na boca da pessoa em forma de espuma.
Este pulmão tem edema de SARA (síndrome da angústia respiratória no adulto). O paciente que faz sepse faz uma lesão no alvéolo e está com uma PA baixa, promovida pelos mediadores da resposta inflamatória, que neste caso está sistêmico. Antes do paciente ter SARA ele tem SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica), nesse paciente, os mediadores da inflamação estão pelo corpo todo e provocam vasodilatação generalizada; não somente isso, mas as interleucinas, TNF-α são as duas principais envolvidas nesse processo. A vasodilatação é tanta que começam a abrir buracos para a passagem de líquido para a luz dos alvéolos.
O paciente que faz edema agudo de pulmão, seja cardiogênico, ou seja por sepse, ele expectora essa espuma na emergência. Mas, é muito mais frequente o paciente chegar à emergência agitado e pondo espuma pela boca, mais quando é cardiogênico do que quando é sepse. Porque para ser séptico, para ter um edema agudo de pulmão na sepse, o paciente tem que estar mal há muito tempo, ele já teve um foco infeccioso, febril, etc.
A principal causa de ICC direita é a ICC esquerda (que foi gerada pela hipertensão ou insuficiência da valva aórtica). Na ICC direita a área cardíaca é maior do que na ICC esquerda, além do esquerdo apresentar edema pulmonar.
EDEMA PERIORBITÁRIO
Edema periorbitário é um sinal clássico da doença renal.
EDEMA PRÉ-TIBIAL (MIXEDEMA)
Não é edema (pois não tem líquido), convencionou-se chama-lo assim, mas pode ser chamado de mixedema. Isso é clássico de um distúrbio da tireoide: pacientes com hipertireoidismo, com exoftalmia, intolerância ao calor e ao frio, agitação, pressão alta, e esse edema pré-tibial em casca de laranja.
EDEMA SNC
Quais alterações tomográficas que confirmam o diagnóstico de edema cerebral? Linha média deslocada devido ao efeito de massa, ventrículo lateral esquerdo assimétrico, lobo central hipodenso, visão turva dos sulcos e giros. Para avaliar uma TC de crânio, avaliar a linha média, ver se está centrada, ver a densidade, apagamento de sulcos e giros. Esse aspecto é característico de AVE isquêmico. Mesmo o paciente na emergência com uma tomografia normal, você não exclui de cara a possibilidade de um AVE isquêmico, porque essa condição só aparece após 48h. Mas então por que fazer a tomografia? Para excluir a hipótese de AVE hemorrágico, porque o AVE isquêmico você trata com trombolítico, para dissolver o trombo, você anticoagula o paciente. Mas, se você tratar um paciente de AVE hemorrágico com um trombolítico o paciente vai a óbito. 
Na lesão isquêmica observa-se uma alteração hipoatenuante (preta) e na lesão hemorrágica observa-se uma alteração hiperatenuante (branca). Se não observa lesão num paciente com sintomas, é um AVC isquêmico. O tratamento é completamente o oposto, onde no isquêmico aplica-se anticoagulantes e no hemorrágico, coagulantes.
SINAL DO CAFICO OU GODET
Explique a formação desse sinal no edema: quando você aperta e faz esse “buraco” significa que as vias linfáticas estão funcionando, pois o vaso linfático drenou rapidamente (NÃO É ESPALHAMENTO DE LÍQUIDO). 
Se a pessoa tiver algum problema linfático o edema é duro e não gera sinal de cacifo, famoso linfedema (elefantíase). 
ETIOLOGIA
O sangue chega com alta pressão na artéria, se ramifica nos capilares e a pressão hidrostática começa a diminuir aumentando as fenestras nos capilares fazendo com que a água e as macromoléculas parem no interstício. Sobra líquido no interstício, mas a circulação drena o restante para fora e a pressão osmótica começa a gerar pressão para dentro da veia, tirando líquido do interstício impedindo o edema. A pessoa que não tem albumina impede esse retorno para os vasos.
Elevação da pressão hidrostática: 
Hipervolemia insuficiência cardíaca / insuficiência renal.
Quanto maior a lentificação do fluxo sanguíneo no vaso, maior a pressão hidrostática.Diminuição da pressão oncótica
Perda proteica importante síndrome nefrótica / enteropatia perdedora de PTN (o paciente come mas não absorve proteína) - cocô de barrinha de proteína;
Obstrução da circulação venosa cirrose hepática / insuficiência venosa - xixi suspiro
Aumento da permeabilidade capilar
Edema associado a inflamações, queimaduras, infecções e reações alérgicas (pulmão de SARA como maior exemplo).
Distúrbio linfático – Linfedema
Edema causado por obstrução da drenagem linfática;
Compressão ou infiltração tumoral (câncer que tem metástase em cadeias linfáticas) ,filariose (elefantíase), ressecção cirúrgica, lesão dos vasos linfáticos.
AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR
Flictena (“bolha”) causada por queimadura de segundo grau. O edema que tem dentro da bolha é devido à inflamação.
OBSTRUÇÃO OU DESTRUIÇÃO LINFÁTICA
Linfedema - elefantíase
EDEMA PULMONAR
MACRO
De que cor está o pulmão? Vermelho, ou seja, cheio de sangue congesto(acúmulo de hemoglobina nos vasos). O líquido já sabemos que está com espuma devido às proteínas contidas nele e com a entrada de ar nos alvéolos que chacoalha esse líquido de modo que forma essa espuma. Em uma necrose, quando você tira o pulmao e joga na mesa, ele está bem rosa, quase pink, e murcho. Já o pulmão, quando tem edema pulmonar, fica armado pela presença de liquido e crepitação diminuída, vermelho, você também corta a traqueia do paciente na necropsia e está cheia de espuma.
MICRO
Olha agora o vaso sanguíneo, ele está cheio de hemácias (seta preta), com congestão vascular. Agora repara aqueles septos alveolares também vermelhos por estarem cheios de hemácias. Essa setinha azul representa o edema pulmonar, edema alveolar, líquido é o plasma dentro dos alvéolos. Agora olha a setinha verde, o espaço alveolar ainda está preservado, tem ar.
EDEMA CEREBRAL
Macroscopicamente observa-se circunvoluções cerebrais diminuídas progressivamente com seu achatamento. Risco de hérnia cerebral (cérebro começa a inchar e a única saída é o forame magno, comprimindo o bulbo que é o centro respiratório gerando apneia e parada cardíaca – faz-se uma craniotomia).
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Qual é a insuficiência cardíaca esquerda e qual é a direita? O homem tem ICC esquerda e a mulher ICC direita. Vê-se pelo detalhe radiológico de ambas as radiografias, áreas cardíacas: direita coração maior e hipertransparência; esquerda área mal definida e hipotransparência. A maior causa da ICC direita é a ICC esquerda, e a principal causa da ICC esquerda é a hipertensão arterial e a estenose valvar aórtica, pra onde o sangue vai para a artéria aórtica; a combinação de ambas as ICC forma a ICC global.
CIRROSE HEPÁTICA – ASCITE
O paciente que tem cirrose hepática vai desenvolver ascite pela diminuição da pressão coloidosmótica. O mecanismo fisiopatológico é a diminuição da pressão oncótica ou coloidosmótica; é associada com o sinal clínico caput medusae (que indica hipertensão portal; o fígado fibrosa); o indivíduo que tem cirrose faz ascite pelo aumento da pressão portal, acumula sangue na porta e acumula sangue no fígado gerando hepatomegalia, ou seja, o fígado então começa a jogar líquido na cavidade peritoneal formando a ascite. 
Como fica o volume intravascular desse paciente? Fica diminuído, pois o líquido foi parar em um terceiro espaço (cavidade), e por isso o paciente sente sede e a ascite só vai aumentando, ao ponto que é necessário fazer uma parocentese.
E como fica o volume da artéria renal? Diminuído. Se eu diminuo a taxa de sangue na artéria renal eu diminuo também a taxa de filtração glomerular, e se eu diminuo a taxa de filtração glomerular, o aparelho justaglomerular ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona; no caso a aldosterona vai agir nos rins aumentando a taxa de reabsorção de sódio e excreção de potássio, o que irá aumentar o volume plasmático e faz mais ascite; 
O paciente cirrótico entra nesse ciclo vicioso até o momento em que comprime o diafragma gerando a dificuldade de respirar. Como você irá tratar esse paciente? Primeiramente fazer uma paracentese de alívio; tem que bloquear o sistema RAA com um fármaco (espironolactona) que bloqueie a ação da aldosterona, associado com um diurético de alça (furosemida) para que o paciente possa eliminar o líquido já existente, além de uma dieta com restrição de sódio (restrição hidrossalina) pedindo para não beber muita água e comer pouco sódio.