TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA

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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA 
1. Pelo presente termo eu ___________________________________________________________________
Declaro estar informado (a) e autorizo a realizar o procedimento conhecido como Intradermoterapia.
2. O procedimento acima mencionado me foi totalmente explanado e eu entendi a natureza e as consequências do mesmo. Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos: * Apesar da segurança e longa experiências do uso da INTRADERMOTERAPIA, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após a aplicação. * Pode aparecer uma discreta vermelhidão que normalmente desaparece em poucos minutos, sensação de ardência geralmente de pouco tempo de duração. Equimoses/ hematomas (manchas roxas) que desaparecem em 2-3 semanas. * Pacientes em períodos de lactação, grávidas ou que possuam algum tipo de reação alérgica aos componentes da fórmula não devem efetuar estes procedimentos.
3. Entendi que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo que a literatura existente hoje afirma que os efeitos da Intradermoterapia (aplicação esta invasiva) através da introdução subcutânea de medicamentos, é um bom método de escolha no tratamento para perda de gordura localizada, estrias, celulite, crescimento capilar e até redução de manchas, rugas e flacidez facial.
4. Estou consciente de que esta terapia não é uma ciência exata e reconheço que apesar do biomédico (a) haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir os objetivos do tratamento, acredito que não se pode afirmar que os resultados são garantidos, mesmo porque trata-se de uma resposta individual de cada pessoa.
5. Dou meu consentimento para ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento com fins restritos a documentação.
6. Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos. 
7. Estou ciente que o atendimento será realizado por acadêmicos da clínica escola. 
8. Li, detalhadamente este consentimento previamente explicado. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo. 
Nome: ___________________________________________________________________ 
Assinatura do paciente: _________________________________________________________ 
Data: ___/___/___