TERMO DE CONSENTIMENTO - PEIM

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TERMO DE CONSENTIMENTO – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INVASIVO PARA MICROVASOS 
NOME PACIENTE:_______________________________________________________________ 
 RG:_________________ CPF:_______________________ Data:___/___/_____ 
1. Pelo presente termo autorizo a Biomédica ______________________________, a realizar o 
procedimento denominado como PEIM-PROCEDIMENTO ESTÉTICO INVASIVO PARA 
MICROVASOS (Secagem de Vasinhos), bem como os cuidados e tratamentos dele decorrentes. 
2. A técnica consiste em aplicar a substância esclerosante denominada GLICOSE 75% através de 
uma agulha ultrafina em microvasos e telangiectasias a fim de promover a obstrução do vaso. 
3. Declaro que fui devidamente esclarecida (o) que as causas dos ¨vasinhos¨ são 
principalmente genéticas, sedentarismo, longos períodos em pé ou sentado, uso de 
anticoncepcionais, obesidade e tabagismo caracterizando as varizes primarias; ou também 
por fatores internos, hormonais, doença varicosa denominadas varizes secundarias. E que, 
portanto, este tratamento não previne o surgimento de futuros ¨vasinhos¨. 
4. Entendo que a resposta ao tratamento é individual, podendo levar de semanas a meses para 
contemplar o resultado final do tratamento. 
5. Em alguns casos, pode-se observar hematomas e inchaço no local da aplicação que 
desaparecerão normalmente em ate sete dias. 
6. Deve-se evitar exposição solar de 10 a 15 dias ou ate o desaparecimento dos hematomas. 
7. Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos: A ¨Secagem de Vasinhos¨ pode 
deixar o local edemaciado e com hematomas após o procedimento. Pode ocorrer em 
raríssimos casos hiperpigmentação (manchas) nos locais de aplicação devido a resposta do 
próprio organismo ou exposição excessiva ao sol. O profissional pode ou não se utilizar de 
anestésico local, Xylestesin. 
8. Pacientes com propensão a queloide, diabéticos descompensados, com histórico de 
trombose em uso de anticoagulantes devem ter autorização médica para realizar o 
procedimento. 
9. Pacientes do sexo feminino: declaro não estar grávida ou amamentando. 
10. Autorizo o registro (fotos) do (s) procedimento (s), por compreender que tal sistemática, além 
de ser uma exigência legal, representa uma alternativa importante de esclarecimentos das 
informações prestadas necessárias ao meu entendimento crítico das condutas propostas. 
Declaro que fui esclarecido (a) que minha identidade será preservada. 
11. Tive a oportunidade de esclarecer minhas duvidas relativas ao procedimento a que 
voluntariamente irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações deste 
documento antes da minha assinatura. Comprometo-me a seguir as orientações da ficha 
de¨Pós tratamento-Secagem de Vasinhos¨ que recebi. 
 
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Assinatura e carimbo do profissional Assinatura do (a) paciente ou responsável