Modelo D.E.

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SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR II
MODELOS PARA O D.E.
MONITORAS: Andreza Gomes e Mayra Cavalcanti
Leia atentamente o primeiro caso clínico abaixo e reflita sobre as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente (pcte), identifique e registre: Possíveis Diagnósticos de Enfermagem (D.E.), elaborando 1 Resultado Esperado (R.E.) e 4 Prescrições de Enfermagem (P.E.’s) para cada D.E. construído.
O senhor R.J.P., admitido neste serviço vindo de uma instituição, sem acompanhante, sequelado de Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH), há 3 anos. Encontra-se letárgico e com hemiplegia funcional à D. Ao exame: E.G.G., hipocorado (2+/4+), em anasarca (3+/4+), hiperpirético, dispneico (2+/4+), cianótico (1+/4+), mantendo máscara de Venturi a 50%, 12 L/min. Ao exame: AR: MV+, com RA tipo roncos difusos bilateralmente em AHT e taquipneico (35 irpm). ACV: BNF+, RCR, 2T, hipertenso (165x110mmHg), taquicárdico (150 bpm), taquisfígmico (154 bpm), com sopro em foco tricúspide. ABD: abdome escavado, com Sinal de Cullen e Grey-Turner presentes à D, RHA+, timpânico, fígado indolor à palpação, mantendo SNE fechada. AGU: Mantendo SVD, com débito turvo e sedimentar. Visualizou-se lesão por pressão (LPP) em região sacral grau 4, com 8 cm de diâmetro e presença de exsudato purulento. Mantendo MMII imobilizados para correção de pé equino. Exame laboratorial: Valores séricos: Na+: 160mEq/L; K+: 2,5mEq/L; Glicose: 350mg/dL; Hb: 9g/dL; Hct: 25%; Leuco: 19.000/mm3.
POSSÍVEIS D.E.’s
D.E. Hipertermia relacionado a doença, evidenciado por aumento na temperatura corporal acima dos parâmetros normais, taquicardia.
Resultado Esperado (R.E.): O pcte apresentará diminuição da temperatura corporal em 2h.
Prescrições de Enfermagem (P.E.’s): 
Colocar compressas úmidas com água em temperatura ambiente nos locais de grandes vasos, como, região axilar e inguinal. Enfermeiro.
Administrar medicamento antipirético conforme prescrição médica. Técnico de enfermagem.
Verificar os SSVV do pcte realizando curva térmica a cada 1h. Técnico de enfermagem.
Deixar o ambiente arejado. Enfermeiro.
D.E. Integridade da pele prejudicada relacionada a agentes lesivos, evidenciado por LPP em região sacral.
Resultado Esperado (R.E.): O pcte apresentará melhora da LPP na região sacral em 2 semanas.
Prescrições de Enfermagem (P.E.’s): 
Realizar mudança de decúbito de 1/1h. Enfermeiro.
Ofertar coxins nos locais de proeminências ósseas a fim de evitar o aparecimento de novas LPP’s. Técnico de enfermagem.
Promover massagens em movimentos circulares com uso de hidratante ou AGE após o banho para ativar a circulação sanguínea melhorando a perfusão sanguínea. Enfermeiro.
Executar a troca de curativos, primordialmente pela manhã, após o banho e sempre que for necessário. Enfermeiro.
D.E. Mobilidade física prejudicada relacionado à redução a força, do controle ou da massa muscular, evidenciado por hemiplegia à D.
Resultado Esperado (R.E.): O pcte apresentará melhora da mobilidade física prejudicada até a alta hospitalar.
Prescrições de Enfermagem (P.E.’s): 
Realizar contato com o serviço de fisioterapia para avaliação do pcte quanto à sua imobilidade. Enfermeiro.
Estimular a deambulação com a oferta de bengala ou andadores. Técnico de enfermagem.
Orientar quanto ao uso dos equipamentos ofertados para deambulação. Enfermeiro.
Consultar o serviço de nutrição e dietética para elaboração de dieta para melhorar o desempenho do tônus muscular. Enfermeiro.
D.E. Risco de queda relacionado à doença vascular (AVEH).
Resultado Esperado (R.E.): O pcte não apresentará risco de queda até alta hospitalar.
Prescrições de Enfermagem (P.E.’s): 
Solicitar ao serviço social que busque algum parente do pcte para determinar o nível de conhecimento do pcte ou da família quanto às necessidades de segurança e à adoção de medidas preventivas. Enfermeiro.
Avaliar o uso correto ou a capacidade de utilizar dispositivos auxiliares. Técnico de enfermagem.
Encaminhar o pcte a equipe de reabilitação, como, fisioterapia ou terapia ocupacional (T.O.). Enfermeiro.
Realizar visitas domiciliar quando o pcte receber alta para assegurar que as orientações de segurança estão sendo seguidas. Enfermeiro.
D.E. Padrão respiratório ineficaz relacionado à síndrome de hipoventilação, evidenciado por dispneia, taquipneia, cianose, RA tipo roncos difusos bilateralmente em AHT (ambos os hemitóraxes).
Resultado esperado: O paciente apresentará melhora no padrão respiratório em quatro horas.
Prescrição de enfermagem: - Monitorar o paciente observando a frequência cardíaca e a respiração, usando monitor cardíaco e oxímetro de pulso. A cada 30 minutos. Enfermeiro.
Elevar decúbito da cama a 45 graus. Técnico de enfermagem.
Monitorar uso adequado da máscara de Venturi. Enfermeiro.
Administrar medicação broncodilatadora conforme prescrição médica. Técnico de enfermagem.
Colher gasometria arterial na admissão do paciente. Enfermeiro.
Preparar material para possível intubação do paciente. Enfermeiro.
D.E. Risco de nível sanguíneo de glicose instável relacionado à falta de controle do diabetes.
Resultado esperado: O paciente apresentará diminuirá riscos de nível sanguíneo de glicose instável.
Prescrição de enfermagem: - Solicitar avaliação da nutricionista para elaboração de cardápio adequado. Enfermeiro.
Medir HGT de 6 em 6 horas para monitorar os níveis de glicose. Técnico de enfermagem. 
Orientar paciente e família sobre a importância das mudanças de hábito que contribuam para manter os níveis de glicose adequados. Enfermeiro.
Administrar insulina conforme prescrição médica. Técnico de enfermagem.
Administrar dieta por sonda nasoenteral conforme prescrição médica. Enfermeiro. 
AGORA É SUA VEZ!
Leia o segundo caso clínico abaixo e realize, no mínimo, 4 D.E.’s, 1 R.E. e 4 P.E.’s para cada D.E. construído.
O senhor E.J.L. admitido no Hospital Getúlio Vargas (HGV), 54 anos, vindo de uma outra instituição (Hospital da Restauração - HR), com acompanhante (esposa). Tabagista, asmático, hipertenso, histórico de banho de rio, de cálculo renal e de cirurgia (setembro de 2016) para retirar uma das seis hérnias de disco realizada na mesma unidade hospitalar que se encontra internado hoje. A irmã também tem asma e a mãe teve IAM (11 cardiopatologias no total). Encontra-se consciente, orientado, deambula com ajuda de suporte, não concilia sono e repouso devido à dor em MID. AO EXAME: Queilite angular em comissura labial direita. Cicatrizes cirúrgicas na FIE e em região lombar e cicatriz em MID na região trocantérica devido a um acidente com uma serra elétrica. Evacuação - (constipação há 3 dias). ACV: BNF+, RCR, 2T, normotenso (P.A. = 100 x 70 mmHg), normotérmico (T = 36,1º C), normocárdico (F.C. = 90 bpm), normofisgmíco (P = 90 bpm). AR: MV+ em AHT, RA+ do tipo sibilo (asma) em ápice de pulmão esquerdo, tórax atípico, eupneico (F.R. = 22 irpm), SatO2 = 93%. ABD: Plano, RHA+, normoativos. MMSS: AVP em MSD, boa perfusão periférica. MMII: Pele de MID em região do tríceps sural desidratada, turgor e elasticidade diminuídos e com alopecia parcial. Ausência de sensibilidade nas falanges do pé direito (2ª a 5ª), boa perfusão periférica. Escala de Morse com avaliação de risco elevado de queda (70). Escala de Braden avalia risco moderado para lesões (17). Dor: EVA: 4 (dor na lombar, no lado direito do quadril e no MID). Apresenta queixas de dor. EXAME LABORATORIAL: PCR = 50,00 mg/L (Valor de referência - VR = <10 mg/L); VHS= 50 mm/H (VR = Homens até 10, Mulheres até 15); SEGMENTADOS = 8534 (VR = 1880 - 8000); LINFÓCITOS = 8%/803 mm3 (VR = 25,0 - 35,0%/100 - 3850 mm3); TTPA = 38,5 min (VR = 33,5 min).