Colecistite

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CAPÍTULO 92 1065
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPÍTULO
Colecistite Crônica Calculosa
Marcel Autran César Machado
Sônia Penteado
José Eduardo Monteiro da Cunha
José Jukemura
Marcel Cerqueira César Machado
1066 CAPÍTULO 92
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ASPECTOS GERAIS
A colelitíase constitui uma das alterações
mais freqüentes da árvore biliar. Em virtude de
sua freqüência, um grande número de pesquisas
tem sido feito para o esclarecimento da patogê-
nese dessa afecção e para a melhoria dos resul-
tados do seu tratamento.
A prevalência real da litíase vesicular não
está bem determinada. Muitos dos estudos foram
feitos em material de necropsia. Assim Naunyn,
na Alemanha, apresenta um índice de 9,4% em
10.866 necropsias1. A prevalência de calculose
biliar é alta na Escandinávia, baixa no Japão e pra-
ticamente nula nas tribos dos Masai na África2-4.
Nos EUA, anualmente, são praticadas cerca de 800
mil a 1 milhão de colecistectomias. Em nosso
meio, não há dados disponíveis para avaliar-se a
real incidência de litíase biliar.
ETIOPATOGÊNESE
Do ponto de vista de sua composição quí-
mica dois tipos principais de cálculos são en-
contrados nas vias biliares do ser humano:
colesterol e pigmento biliar. Os mais comumen-
te encontrados na América e Europa são consti-
tuídos de cristais de colesterol. Já os cálculos de
pigmentos são formados quando existe excesso
de pigmentos biliares como nas anemias hemo-
líticas. Outra fonte de aumento da precipitação
de pigmentos na bile decorre da desconjugação
dos glucoronatos de bilirrubina por betagluco-
ronidases bacterianas. A bilirrubina desconjuga-
da precipita-se formando complexos insolúveis
com cálcio e cobre. Os cálculos de pigmento são
escuros e geralmente múltiplos. Cálculos de car-
bonato de cálcio, de fosfato ou cálculos consti-
tuídos por sabões de cálcio de ácidos graxos de
cadeia longa, são raros.
O colesterol é insolúvel na água e portanto
seria insolúvel na bile que é uma solução aquo-
sa. A solubilidade do colesterol depende dos três
componentes básicos da bile: sais biliares con-
jugados, fosfolipídios e o próprio colesterol. O
colesterol mantém-se solúvel graças à formação
de micelas. A lecitina é o componente mais im-
portante dos fosfolipídios biliares e, embora seja
insolúvel em água, pode tornar-se solúvel pela
ação dos sais biliares. O colesterol torna-se solú-
ASPECTOS GERAIS
ETIOPATOGÊNESE
Colesterolose
FATORES PREDISPONENTES
Idade
Sexo
Distúrbios de Metabolismo Glicídico e
Lipídico
Hereditariedade
Outros
SINTOMATOLOGIA
Dor
Icterícia
Exame Físico
Exames Laboratoriais
COMPLICAÇÕES
Colecistite Aguda
Mucocele da Vesícula
Fístulas Internas
Coledocolitíase — Colangite — Papilite
Pancreatite Aguda
Neoplasia da Vesícula Biliar
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
Indicação
Colecistectomia
Convencional ou laparotômica
Colecistectomia videolaparoscópica
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Coleção ou Abscesso Sub-hepático
Fístula biliar
Icterícia
Pancreatite Aguda
BIBLIOGRAFIA
CAPÍTULO 92 1067
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vel quando incorporado à micela com lecitina e
sais biliares. Essas micelas compostas de sais
biliares e lecitina têm grande capacidade de dis-
solver o colesterol. A formação de micelas está
condicionada à concentração dos sais ou ácidos
biliares, à sua estrutura química, à temperatura
e ao pH da solução5-8. A eficiente solubilização
do colesterol depende dos sais biliares e da leci-
tina.
A formação de cálculos de colesterol obe-
dece a três estágios: saturação, nucleação e cres-
cimento6,8. Quando a capacidade máxima de
solubilidade do colesterol é atingida ou ultrapas-
sada, a bile torna-se saturada ou supersaturada.
A cristalização do colesterol e a nucleação ocor-
rem em níveis levemente acima do limite da sa-
turação. Vários fatores podem interferir, tais
como pH e estrutura química dos sais biliares,
bactérias e outros. Corpos estranhos podem tam-
bém servir como núcleo para a precipitação do
cálculo. Após a precipitação do núcleo, o pro-
cesso de crescimento do cálculo é contínuo e
pouco conhecido.
Estudos mostram que existe redução signi-
ficativa da quantidade total de sais biliares em
pacientes com colelitíase9. A quantidade total de
sais biliares presentes não é grande. A redução
pode ser graças à redução da síntese ou ao au-
mento da perda. Doentes com perda da capaci-
dade de reabsorção ileal (ressecção ou doença)
apresentam maior prevalência de colelitíase10.
O papel da vesícula biliar na gênese dos
cálculos de colesterol está por ser firmado. A
vesícula provavelmente age apenas como reser-
vatório, no qual o fenômeno de nucleação e cres-
cimento do cálculo processa-se mais facilmente.
No ducto biliar, o fluxo elevado impede a preci-
pitação de cristais de colesterol e formação de
cálculos. A existência, na vesícula biliar, de con-
dições tais como concentração estratificada (bi-
les de diferentes concentrações dispostas em
camadas), temperatura constante e abundância
de muco favorece a precipitação e cristalização
do colesterol11.
Colesterolose
A colesterolose é afecção freqüente na vesí-
cula biliar humana que pode ocorrer concomitan-
temente à colelitíase. Caracteriza-se pelo acúmulo
de colesterol e triglicérides na parede da vesícula
biliar. Esse acúmulo é encontrado em macrófagos
da lâmina própria e também nas células epiteli-
ais. Pode ocorrer difusamente ou em focos na
mucosa da vesícula biliar. Em 70% dos casos, o
acúmulo de lipídios na mucosa gera o apareci-
mento de pequenas elevações que associadas com
a hiperemia da mucosa conferem aspecto granu-
lar e, nos outros 30% dos casos, caracteriza-se pela
presença de pólipos de tamanho, número e dis-
tribuição variáveis. Essas formações polipóides
não contêm tecido glandular, portanto sem po-
tencial de malignização, no entanto, são, freqüen-
temente, confundidas pré-operatoriamente com
outras lesões potencialmente malignas.
Estudando prospectivamente 475 vesículas
biliares operadas em seqüência por nossa equi-
pe, Jukemura12 detectou colesterolose em 46 es-
pécimes (9,7%).
Do ponto de vista clínico, seu interesse
maior é quando associada a litíase ou quando
existem dúvidas de diagnóstico com adenomas
ou mesmo adenocarcinomas.
FATORES PREDISPONENTES
Idade
A prevalência de colelitíase aumenta com
a idade. No Hospital das Clínicas da FMUSP, a
faixa de maior incidência situou-se entre os 40 e
49 anos de idade13.
Sexo
Em todos os estudos a incidência de coleli-
tíase é maior e mais precoce no sexo feminino.
A gravidez está associada à alteração do meca-
nismo normal do esvaziamento vesicular. O uso
de contraceptivos orais ou estrógenos no período
pós-menopausa pode aumentar a incidência de
colelitíase14-16.
Distúrbios de Metabolismo Glicídico e Lipídico
No diabetes, a incidência de colelitíase atinge
30% dos doentes17.
A obesidade está relacionada com maior
síntese e secreção biliar de colesterol quando
comparada com normais18,19.
Aumento da ingestão de colesterol aumenta
sua excreção na bile, embora haja concomitante
aumento de excreção de sais biliares. Em alguns
animais, as dietas ricas em colesterol podem re-
sultar em bile litogênica7,18.
1068 CAPÍTULO 92
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Hereditariedade
A prevalência de colelitíase é diferente nos
diversos grupos raciais, havendo alguns com ele-
vada prevalência (índios Pima da América do
Norte) e outros em que a doença é extremamente
rara (povo Masai da África)4,20. Estudos com gê-
meos demonstra que o papel da hereditariedade
não é crucial. Parece, no entanto, que a heredita-
riedade é fator predisponente, sendo a colelitíase
fruto da interação de múltiplos fatores.
Outros
Após vagotomia troncular, ocorre maior in-
cidência de colelitíase, provavelmente devidoà
redução da contratilidade da vesícula biliar e
conseqüente estase, favorecendo a formação de
cálculos21.
A ressecção do íleo terminal aumenta a in-
cidência de colelitíase pela redução da absorção
de sais biliares10,13.
Entre as drogas, o clofibrate, inibidor da sínte-
se de colesterol, utilizado para o tratamento de hi-
percolesterolemia, aumenta a concentração de
colesterol na bile com produção de bile litogênica7.
Fig. 92.1 — Possíveis complicações da litíase biliar.
SINTOMATOLOGIA
A presença de cálculos na vesícula biliar,
por si só, causa poucos sintomas. Esses surgem
quando da mobilização dos mesmos com obs-
trução do ducto cístico ou do hepatocolédoco,
chamada de cólica biliar.
Não se sabe ao certo as razões por que a
colelitíase, muitas vezes, pode evoluir assinto-
maticamente, enquanto, em outras, produz sin-
tomas e/ou complicações. Em trabalho sueco, 781
pacientes portadores de colelitíase com sintomas
leves ou graves e que não se submeteram à inter-
venção cirúrgica foram estudados durante 11
anos22. Nesse período, 35% desenvolveram cole-
cistites agudas, pancreatites ou outros quadros
que necessitaram de intervenção cirúrgica. Por
outro lado, em estudo de 562 pacientes com co-
lelitíase assintomática, observou-se que a cole-
cistectomia foi indicada por obstrução biliar ou
colecistite em 25% dos doentes dentro de cinco
anos do diagnóstico e, em 50%, dentro de 20 anos
após o diagnóstico23.
A Fig. 92.1 ilustra a evolução e as compli-
cações da colelitíase:
Cálculos na Vesícula Biliar
Migração
Ducto Cístico
Colecistite
Aguda
Cólica
Biliar
Empiema Gangrena
Perfuração
Colédoco
Obstrução Pancreatite
Aguda
Colangite Icterícia
CAPÍTULO 92 1069
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Dor
Aparece quatro a cinco horas após a ingestão
de alimentos, sobretudo os colecinéticos (ovos, fri-
tura, gordura, banana nanica). Resulta de espasmo
dos ductos e das contrações intensas da vesícula.
É um exemplo de dor visceral. Inicia-se no meio
do epigástrio, depois se localiza junto ao rebordo
costal direito e, outras vezes, irradia-se para a re-
gião lombar, região escapular e, às vezes, para a
região cervical direita. A dor irradiada para essas
regiões é conseqüente à irritação do peritônio parie-
tal por processos inflamatórios. Outras vezes se ir-
radia para o precórdio, simulando angina.
A dor, no início, tem fraca intensidade e vai
aumentando até atingir seu acme. Permanece
assim por tempo variável, para depois decres-
cer. A intensidade e duração são variáveis. Ge-
ralmente dura poucas horas, porque o doente
recorre ao uso de sedativos.
A cólica biliar repete-se em intervalos dife-
rentes. Não aparece em períodos constantes
como ocorre com a úlcera gastroduodenal. Nos
intervalos da cólica, o doente pode apresentar
dor de fraca intensidade no hipocôndrio direito,
sensação de plenitude pós-prandial, duas a três
horas depois da ingestão de alimentos.
Durante a crise dolorosa, o doente pode
apresentar elevação de temperatura, náuseas ou
vômitos. Nos casos de obstrução coledociana por
cálculos, os vômitos são mais freqüentes.
Icterícia
É de intensidade variável, conforme haja ou
não obstrução do hepatocolédoco por cálculo, e
traduz-se por cor amarelo-clara da esclera. A ic-
terícia pode ser intensa e perdurar por vários
dias. Mesmo não havendo migrações de cálcu-
los para o colédoco, ela pode estar presente e
decorre geralmente do edema pericoledociano.
Havendo icterícia, existe colúria, apresentando-
se a urina com a cor escura característica.
Exame Físico
O exame físico não nos dá muitos informes.
Durante a cólica biliar pode-se observar icterícia
de grau variável. A palpação do abdome revela pre-
sença do ponto cístico doloroso, manobra de Mur-
phy positiva, resistência da parede abdominal na
parte direita do epigástrio. Na fase assintomática,
o exame físico pode ser totalmente inexpressivo.
Nos raros casos de mucocele da vesícula, ela é pal-
pável sob a borda inferior do fígado.
Exames Laboratoriais
A colecistite crônica calculosa não compli-
cada não apresenta alterações nos exames labora-
toriais. A migração de cálculos pode causar
colecistite aguda, colangite, pancreatite aguda ou
icterícia. Os exames laboratoriais podem apresen-
tar alterações importantes que estão diretamente
relacionadas ao tipo de complicação decorrente
que serão estudadas em outros capítulos.
COMPLICAÇÕES
A colelitíase pode dar origem a diversas
complicações:
Colecistite Aguda
Desenvolve-se em decorrência de obstrução
do ducto cístico. Seu quadro clínico e complicação
serão referidos em capítulo à parte.
Mucocele da Vesícula
A obstrução do ducto cístico por cálculo na
ausência de infecção provoca distensão da vesí-
cula. Os pigmentos e sais biliares são gradual-
mente absorvidos, enquanto a mucosa continua
a secretar muco que fica retido dentro da vesí-
cula. É a hidropisia da vesícula que pode conter
até um litro de muco.
Fístulas Internas
Uma das complicações da colelitíase de lon-
ga duração é o desenvolvimento de fístulas bilia-
res internas espontâneas. Dependendo dos órgãos
que constituem a fístula, podemos ter dois tipos
de fístula: biliodigestivas e biliobiliares. Na nossa
casuística, a incidência de fístulas biliodigestivas
foi de 0,84% e de fístulas biliobiliares foi de 0,37%
dos pacientes portadores de colelitíase24. A presen-
ça de processo inflamatório exerce papel impor-
tante na etiopatogenia, promovendo a aderência
de estruturas vizinhas, mais comumente o duode-
no e o cólon, à vesícula biliar. Isto pode gerar uma
fístula entre essas duas estruturas. Esta fístula é
mais freqüentemente causada por erosão de cálcu-
los através da parede da vesícula biliar e dos ór-
gãos adjacentes. A passagem de cálculo para a luz
intestinal pode causar obstrução, geralmente na
porção distal do íleo. A esse quadro, dá-se o nome
de íleo biliar.
1070 CAPÍTULO 92
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Coledocolitíase — Colangite — Papilite
A passagem de cálculos da vesícula biliar para
o hepatocolédoco ocorre em 10% a 15% dos casos
e pode agravar-se com infecção — colangite.
A migração de pequenos cálculos através
da papila pode causar lesões crônicas da papila
duodenal e todo o mecanismo esfincteriano do
colédoco terminal. Essas lesões inflamatórias
crônicas da papila duodenal podem estar asso-
ciadas à presença de coledocolitíase.
Pancreatite Aguda
É provocada pela obstrução transitória da
ampola de Vater por cálculo migrado.
Neoplasia da Vesícula Biliar
Neoplasia da vesícula biliar pode assentar-se
em vesícula cronicamente inflamada e com cál-
culos no seu interior. Embora não se tenha prova
concreta, reconhece-se que a grande maioria das
neoplasias da vesícula biliar estão associadas a
cálculos biliares.
TRATAMENTO
Indicação
Um dos grandes desafios recentes tem sido
o de encontrar drogas capazes de dissolver os
cálculos biliares, evitando, assim, a operação.
Apesar de existirem drogas com esse potencial,
o seu emprego não tem sido eficiente até o pre-
sente momento. O tratamento mais racional da
litíase biliar continua sendo o cirúrgico.
No entanto, existem algumas situações clí-
nicas em que a indicação cirúrgica é formal e,
embora eletiva, deve ser realizada sem delongas:Fig. 92.2 — Colecistograma oral — vesícula repleta de cálculos.
Fig. 92.3 — Ultra-sonografia de abdome — nota-se vesícula
com cálculo e sombra acústica (SSS).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da colecistite crônica calculosa
e suas complicações é feito pela anamnese, exame
físico, exames de laboratório, exames ultra-sonográ-
ficos, exames radiológicos feitos no pré-operatório
e durante a operação (Figs. 92.2 e 92.3). Dos sinto-
mas já citados a cólica biliar é a mais característica.
CAPÍTULO 92 1071
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.a. Colecistite aguda — atual ou em passado
recente.
b. Pacientes diabéticos — estão mais propen-
sos a quadro de colecistite aguda grave e
complicações infecciosas no pós-operatório.
c. Pacientes com microcálculos — maior pro-
babilidade de apresentar coledocolitíase,
colangite, papilite e pancreatite aguda.
d. Antecedente de pancreatite aguda — chance
de repetição do quadro. Na vigência da pan-
creatite, a indicação dependerá do quadro
clínico.
e. Vesícula em porcelana — associação com
neoplasia de vesícula.
Colecistectomia
O tratamento proposto para a colecistite
cônica calculosa é a colecistectomia, seguida de
colangiografia intra-operatória e, segundo os
dados obtidos nas radiografias, complementada
com coledocolitotomia ou papilotomia ou deri-
vação bileodigestiva.
Convencional ou laparotômica
É realizada pela laparotomia e com a utili-
zação de instrumentos convencionais. A incisão
mais utilizada é a transversa subcostal. Alguns
cirurgiões preferem a incisão mediana em pa-
cientes magros e com ângulo costal fechado. A
incisão paramediana direita está em desuso por ser
trabalhosa, ter alto índice de eventração e por
apresentar pior resultado estético.
Após a abertura da cavidade, a vesícula biliar
é esvaziada por punção. Esse procedimento impe-
de que microcálculos migrem acidentalmente du-
rante manobras para apresentação. O material deve
ser enviado para cultura. O hilo vesicular é disse-
cado, o cístico é identificado e laçado com fio para
evitar o deslocamento de cálculos para o colédo-
co. A artéria cística é localizada, em geral, no tri-
ângulo de Calot (formado pela face inferior do
fígado, vesícula biliar e ductos cístico e hepático),
dissecada e ligada junto à vesícula após identifica-
ção da artéria hepática direita. A seguir, prossegue-
se com o descolamento da vesícula biliar do leito
hepático por meio de ligaduras ou do uso de ele-
trocautério com o cuidado na identificação de ca-
nais ou vasos aberrantes. Em seguida, cateteriza-se
o ducto cístico e realiza-se a colangiografia.
Essa técnica vem sendo substituída gradual-
mente pela colecistectomia videolaparoscópica
mas o seu conhecimento é fundamental, pois está
indicada em casos em que há suspeita de neopla-
sia e, em situações, em que não é possível ou está
contra-indicada a via videolaparoscópica.
Colecistectomia videolaparoscópica
Atualmente é a técnica mais empregada no
tratamento da colelitíase.
É realizada a partir de incisão arciforme infra-
umbilical, dissecção do subcutâneo até a aponeuro-
se e sua apreensão “em tenda” com duas pinças de
Kocher. Prossegue-se com uma sutura em bolsa com
fio não absorvível e abertura em cruz da aponeuro-
se. Dissecção romba até o peritônio que é secciona-
do entre pinças. Instala-se o pneumoperitônio. A
ótica de 30 graus é então introduzida e outros três
pontos são instalados (Fig. 92.4). A seguir, introduz-
se um trocarte de 11mm sem mandril sob visão di-
reta da cavidade. Inicia-se a dissecção do pedículo
vesicular com identificação do ducto cístico. Rea-
liza-se a colangiografia pela cateterização do duc-
to. Se a radiografia for normal, aplica-se clipe
metálico no cístico e ele é seccionado. Prossegue-se
a intervenção com identificação da artéria cística e
ligadura e secção entre clipes metálicos. Depois, a
vesícula é descolada do seu leito hepático de modo
retrógrado.
Atualmente, com a evolução da técnica e do
instrumental, e com a maior experiência dos cirur-
giões, a colecistectomia videolaparoscópica pode ser
realizada com segurança na maioria dos casos, mes-
mo na presença de complicações da doença25-28.
Fig. 92.4 — Representação dos locais de incisão para colecis-
tectomia videolaparoscópica.
1072 CAPÍTULO 92
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COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Coleção ou Abscesso Sub-hepático
A coleção pode ser de linfa, sangue ou bile.
A presença de bile pode ser decorrente de lesões
de canais aberrantes no leito vesicular, lesões de
ductos maiores ou escape da ligadura do ducto
cístico. Apresenta-se clinicamente por dor no
hipocôndrio direito, febre e leucocitose. O trata-
mento é a drenagem guiada por ultra-sonografia
ou drenagem cirúrgica.
Fístula Biliar
É causada por ductos aberrantes, lesões pro-
fundas de parênquima hepático, lesões de hepa-
tocolédoco, desgarramento da ligadura do cístico.
Icterícia
No pós-operatório imediato, pode ser conse-
qüência da ligadura inadvertida de colédoco ou
cálculo residual. São icterícias de padrão obstruti-
vo e podem ser diagnosticadas com colangiografia
endoscópica ou ultra-sonografia. As icterícias tar-
dias são causadas por cálculos residuais, esteno-
ses cicatriciais e hepatite pós-transfusional.
Pancreatite Aguda
A pancreatite aguda pode aparecer no pós-
operatório precoce de intervenções em que hou-
ve manuseio do pâncreas: colecistectomia,
coledocolitotomia ou papilotomia. O cirurgião é
alertado pela inesperada má evolução pós-opera-
tória. O paciente apresenta taquicardia, distensão
abdominal, às vezes dolorosa, e íleo prolongado.
Há quadros leves e outros gravíssimos. A dosa-
gem sérica de amilase faz o diagnóstico.
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