Litíase Biliar resumo sanar

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Resumo 
Litíase Biliar 
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1. Definição 
Litíase biliar (ou colelitíase) é a denominação dada para a presença de cálculos 
biliares, independente da sua localização. Pacientes com litíase biliar podem ser assin-
tomáticos, podem apresentar cólica biliar ou ter complicações de colelitíase. 
 
2. Epidemiologia 
É uma afecção muito comum, atingindo cerca de 20% da população. A prevalên-
cia de colelitíase varia geograficamente e aparenta ser maior em caucasianos, hispânicos 
e nativos-americanos. Na Europa, grandes estudos ultrassonográficos, em indivíduos en-
tre 30 a 65 anos de idade, mostraram cálculos biliares em 18,8% das mulheres e 9,5% 
dos homens. 
 
3. Fisiopatologia 
O conhecimento da anatomia e da fisiologia básica das vias biliares é necessário 
para compreender a repercussão clínica da colelitíase. 
 NETTER, Frank Henry. Atlas de Anatomia Humana. 6ª ed. 2015 
As vias biliares consistem 
nos canalículos biliares intra-hepá-
ticos; nos ductos biliares intra-he-
páticos de pequeno, médio e 
grande calibre; no ducto biliar co-
mum; na vesícula biliar; no ducto 
cístico e na ampola de Vater. As 
principais funções do sistema biliar 
são secreção e armazenamento de 
sais biliares que solubilizam os lipídios intestinais, excreção do colesterol para manter 
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sua homeostase, excreção do excesso de bilirrubinas, excreção de íons orgânicos, bem 
como de metabólitos de medicamentos. 
A bile canalicular flui através do sistema ductal biliar. Os colangiócitos mantém o 
fluxo biliar e o volume, secretando, na bile, cloreto, bicarbonato e água. A vesícula biliar, 
que atua como reservatório final para a bile, promove a concentração da mesma pela 
remoção de água, aumentando, dessa forma, a concentração de lipídeos de 3g/dL na 
bile hepática, para 10g/dL na bile vesicular. 
A colelitíase é predominantemente uma inabilidade de manter colesterol livre 
em solução na bile. Ou seja, a relação soluto-solvente está desequilibrada – Ou há um 
excesso absoluto de colesterol (mais comum) ou uma menor concentração de solubili-
zantes (como os sais biliares). 
O prejuízo da contratilidade da vesícula é um importante fator na patogênese 
dos cálculos, pois a vesícula proporciona uma área de estase. 
 
4. Etiologia 
Tipos por composição: Existem dois tipos diferentes de cálculos biliares, diferenciados 
por sua composição: 
● Colesterol: Cálculos de cor amarelada contendo mais de 70% de colesterol, ge-
ralmente formados em indivíduos com genética ou pré-disposição para formar 
bile superssaturada com colesterol. 
● Pigmentares 
o Pretos: Resultam de um processo de hemólise e são formados, primaria-
mente, de bilirrubinato de cálcio. 
o Marrom: Associados a infecção bacteriana ou infestação parasitária no 
sistema biliar. Também são associados a manipulação prévia do sistema 
biliar. 
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A maioria é do tipo misto, formados por colesterol e quantidades significativas 
de pigmentos, como a bilirrubina, sais de cálcio e proteínas. Cálculos puramente de co-
lesterol são menos frequentes, representando cerca de 10% dos casos. 
Os cálculos de colesterol e os cálculos mistos são responsáveis por 80% das do-
enças da vesícula biliar nos Estados Unidos. Os tipos variam de acordo com a população 
estudada. Entre os pacientes com cirrose ou doença hemolítica, cálculos pigmentares 
negros são mais comuns. 
 
5. Fatores de Risco 
Sexo feminino e idade avançada são fatores de risco para colelitíase. Antes dos 
50 anos, a prevalência no sexo feminino é 2-3x maior do que no sexo masculino. Após 
os 50 anos, essa prevalência cai. 
● Susceptibilidade genética; 
● Dismotilidade vesicular: Qualquer condição que leve à estase é considerada um 
fator de risco para litíase biliar como, por exemplo, a nutrição parenteral total, a 
lesão de medula espinal e a vagotomia troncular; 
● Gravidez: Associada a mudança qualitativa da composição da bile e esvazia-
mento tardio da vesícula biliar, ambos promovendo formação de cálculos. O 
risco aumenta com a frequência de gravidez; 
● Perda rápida de peso: Altas taxas de formação de cálculos biliares em paciente 
com dietas de baixa caloria ou após Bypass gástrico; 
● Estrogênio e progesterona (anticoncepcional oral, multíparas e grávidas): Estão 
associados a um maior risco de colelitíase sintomática e de colescistectomia. Am-
bos hormônios são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de cál-
culos de colesterol. O estrogênio age no hepatócito estimulando a síntese de co-
lesterol, enquanto a progesterona reduz a contratilidade da vesícula; 
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● Medicações 
o Clofibrato: É um fármaco usado no tratamento de hiperlipidemias. É um 
fator de risco para colelitíase, uma vez que a redução dos níveis séricos 
de colesterol é feita através de uma maior excreção biliar de colesterol; 
o Octreotide: É um fármaco análogo da Somatostatina, que causa estase 
vesicular; 
o Ceftriaxona: Fármaco que pode causar lama biliar. A colelitíase tem sido 
relatada com uso prolongado (três semanas) em altas doses. A excreção 
biliar é responsável por até 40% da eliminação desse antibiótico e as con-
centrações da droga na bile podem atingir 200 vezes a concentração sé-
rica. Quando supersaturada, a ceftriaxona se complexifica com cálcio e 
precipita na bile; 
● Cirrose: Pacientes cirróticos tem incidência de litíase de 2 a 3 vezes maior que a 
população em geral. Os cálculos são geralmente pigmentares pretos. Os pacien-
tes que desenvolvem esplenomegalia por hipertensão portal podem exibir he-
mólise crônica, que também contribui para formação desses cálculos. 
✓ Sexo feminino 
✓ Obesidade 
✓ Idade avançada 
✓ Perda rápida de peso 
✓ Hipomotilidade biliar: Gestação, dia-
betes, pós vagotomia 
✓ Medicações: Estrogênio, fibratos, 
ceftriaxona, octreotide 
✓ Dislipidemia 
✓ Nutrição parenteral total 
✓ Ressecção ileal terminal 
✓ Cirróticos 
✓ Paridade 
✓ Lesão no cordão espinhal 
 
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Atenção: Apesar do excesso de colesterol proveniente da dieta resultar em au-
mento do colesterol biliar, os níveis séricos de colesterol não parecem representar, iso-
ladamente, um fator de risco para colelitíase. 
 
6. Clínica 
Há uma gama de manifestações clínicas da litíase biliar e elas se correlacionam 
com a localização e com o tamanho do cálculo, além da anatomia do paciente. 
Existe uma diferenciação clínica dos pacientes em: 
 (1) Assintomáticos: A maioria dos indivíduos com colelitíase são assintomáticos. 
Em tais indivíduos, os cálculos biliares são detectados incidentalmente em exames de 
imagem e a maioria irá permanecer assintomático; 
(2) Sintomáticos: A manifestação mais comum é a cólica biliar. A descrição clás-
sica desse sintoma é um desconforto intenso localizado no quadrante superior direito e 
epigástrio ou, menos frequentemente, na área subesternal. Pode irradiar para as costas, 
particularmente para o ombro direito. A dor é frequentemente associada à diaforese, 
náuseas e vômitos. Apesar do nome, a dor da cólica biliar é geralmente constante e não 
cólica. 
Normalmente, a dor tem um padrão para cada paciente. Comer uma refeição 
gordurosa é um gatilho comum para a contração da vesícula biliar e, por isso, muitos 
pacientes relatam dor pós-prandial. No entanto, essa associação com as refeições não 
é universal, e, para uma porção significativa dos pacientes, a dor é noturna. A dor pode 
persistir por 3 a 4 horas. 
Na colecistitenão complicada, não há febre nem leucocitose. O exame físico não 
é muito rico, apresentando dor à palpação em hipocôndrio direito e/ou epigástrio. 
Importante: o sinal de Murphy é visto quando há inflamação da vesícula → Não 
confundir com colelitíase não complicada. 
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7. Diagnóstico 
O exame com maior especificidade e sensibilidade para a identificação de cálcu-
los na vesícula biliar é a Ultrassonografia (USG), que tem especificidade e sensibilidade 
de 98% para a identificação de colelitíase. As vantagens desse exame são o fato de não 
ser invasivo, não fazer uso de contraste e pela possibilidade de ser repetido. 
A principal desvantagem da USG é que cálculos pequenos (<2mm) podem não 
ser identificados. Nesses casos, a USG endoscópica pode ser usada para a investigação 
de microcálculos e até de cristais biliares. 
A ultrassonografia também pode excluir colecistite gangrenosa com ar livre na 
parede da vesícula biliar, perfuração e abscesso. 
A tomografia computadorizada (TC) oferece melhor visão global do abdome, 
mas identifica, aproximadamente, apenas 50% dos cálculos biliares. Em relação a USG, 
tem mais acurácia para detectar cálculos no colédoco. 
A colangiorresonância (ou colangiopancreatografia por ressonância magnética) 
é excelente para o estudo anatômico da árvore biliar, com uma ótima sensibilidade e 
especificidade para coledocolitíase. Em muitos centros, é usada apenas como procedi-
mento terapêutico, não diagnóstico. 
A cintilografia biliar é um exame importante de ser mencionado, pois é conside-
rado o melhor método para confirmação do diagnóstico de colecistite aguda. O meio de 
contraste injetado é o tecnécio, que é captado pelo fígado e excretado na bile. As ima-
gens são obtidas por uma gama-câmera de forma seriada. Após a administração do con-
traste, espera-se um tempo, cerca de 1-4 horas, para visualização da vesícula biliar. Se a 
vesícula não for visualizada, significa que a bile secretada na árvore biliar não conseguiu 
refluir para o interior da vesícula, ou seja, há obstrução no ducto cístico. 
 
 
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8. Tratamento 
Colelitíase assintomática: Como visto, a prevalência de cálculos biliares na população 
ocidental é bastante elevada, porém nem todos os pacientes apresentando tal condição 
terão repercussão clínica. Estima-se que 65% dos pacientes com colelitíase assintomá-
tica permanecerão dessa maneira por aproximadamente 20 anos, enquanto, anual-
mente, 2% passarão a apresentar sintomas. 
A conduta nesses casos é amplamente variável e depende de fatores como: 
idade, condições clínicas e achados ultrassonográficos. Ou seja, não há consenso quanto 
à conduta ser expectante ou cirúrgica. 
Colelitíase sintomática: Atualmente, a analgesia para o quadro é feita com uso de AINEs. 
Em caso de dor refratária ou dor mais intensa, pode-se lançar mão de opioides. Outras 
medicações podem ser associadas, como antiespasmódicos ou anticolinérgicos. Porém, 
a conduta para colelitíase sintomática é colecistectomia. 
As indicações para colecistectomia abrangem: cólica biliar, colecistite aguda e crô-
nica e colelitíase acalculosa. 
Os pacientes diabéticos podem ter poucos sintomas devido à neuropatia, de modo 
que, a colecistite mais frequentemente pode ser complicada por gangrena e perfuração. 
No entanto, a colecistectomia profilática não é recomendada em pacientes com diabe-
tes. 
Atualmente a colecistectomia laparoscópica substituiu a técnica convencional 
(aberta) como procedimento de escolha para cálculos. As vantagens de fazer por video-
laparoscopia são: menor dor, alta precoce (geralmente 1 dia após o procedimento), me-
nos infecções das incisões, retorno precoce ao trabalho e menor custo. Uma abordagem 
laparoscópica é convertida para cirurgia aberta em apenas 3% dos casos, geralmente 
por dificuldade de identificar estruturas anatômicas críticas, como o ducto cístico ou os 
ductos biliares comuns. 
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A colangiografia intraoperatória pode ser realizada e os cálculos dos ductos biliares 
podem ser removidos concomitante ou subsequentemente por uma colangiopancrea-
tografia retrógrada endoscópica (CPRE). A incidência de cálculos retidos não suspeitos 
no ducto biliar comum após colecistectomia é de cerca 2,3%. 
A complicação mais séria da cirurgia laparoscópica é a lesão do ducto biliar, que, 
atualmente, ocorre em 0,25% dos casos. Sendo que, essa complicação é mais comum 
quando a indicação para cirurgia é a colecistite aguda. As lesões incluem: vazamento do 
ducto cístico, laceração do ducto, transecção completa do ducto e lesões térmicas do 
ducto. O reconhecimento precoce permite a abertura primária para reparo do ducto 
biliar. Os sintomas de lesão do mesmo são: icterícia, febre e dor abdominal por vários 
dias após o tratamento. 
Terapias de dissolução dos Cálculos Biliares: Em pacientes com contraindicações relati-
vas ou absolutas à colecistectomia laparoscópica, como doença hepática ou cardiopul-
monar avançada, pode-se usar ursodesoxicolato (URSO) na dose de 8-13mg/kg/dia. 
Esse fármaco tem a propriedade de dissolver pequenos cálculos. A dissolução parcial 
dos cálculos ocorre em 60% dos pacientes. Se a tomografia computadorizada mostra 
cálculos calcificados, a eficácia é menor e a dissolução completa ocorre em cerca de 10% 
dos pacientes. A terapia de dissolução não tem boa resposta para cálculos acima de 
5mm e para cálculos pigmentados. 
A litotripsia com ondas de choque extracorpóreas, que usa um feixe de ultrassom 
concentrado, pode fragmentar cálculos maiores. Assim, os cálculos fragmentados po-
dem passar através do ducto cístico e serem expelidos. Os fragmentos que permanece-
rem na vesícula devem ser tratados com URSO para total dissolução. Os cálculos biliares 
desaparecem em mais de 50% dos pacientes, mas as recorrências ocorrem em 50% dos 
pacientes tratados com sucesso. 
 
 
 
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9. Complicações 
Colecistite aguda: É a inflamação da parede da vesícula biliar. Geralmente, associada à 
colelitíase (90 a 95% dos casos). Tem como evento inicial a obstrução do ducto cístico, 
com elevação da pressão intraluminal, o que pode levar ao comprometimento vascular 
da vesícula. É a complicação grave mais comum e que pode evoluir para uma variedade 
de complicações como a perfuração da vesícula biliar, a peritonite, a formação de fístu-
las e a formação de abscessos hepáticos ou intra-abdominais. 
As Salmonellas e outros micro-organismos menos comuns (como Vibrio cholerae, 
Leptospira e Listeria) podem causar colecistite primária. A diferenciação clínica entre a 
cólica biliar e colecistite aguda é difícil, mas, em geral, pode ser feita com base nos acha-
dos clínicos e radiológicos. 
Achados clínicos Cólica biliar Colecistite aguda 
Dor no QSD Presente Presente 
Sensibilidade abdominal Ausente ou leve 
Moderada a grave (sinal de 
Murphy) 
Febre Ausente Geralmente presente 
Leucocitose Ausente Geralmente presente 
Duração dos sintomas < 4h > 6h 
USG Cálculos biliares 
Cálculos biliares e espessa-
mento da parede da vesí-
cula 
 
 
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O tratamento para colecistite aguda não complicada é a hidratação venosa, antimi-
crobianos por 7 a 10 dias e repouso alimentar. As opções de antibióticos incluem ampi-
cilina (2g IV a cada 6 horas) e um aminoglicosídeo (gentamicina 5,1mg/kg a cada 24 ho-
ras), mas as cefalosporinas (Ceftriaxona 1 a 2g/dia) e a ampicilina-sulbactam (1,5 a 3g a 
cada 6 horas) também podem ser utilizadas. A cobertura mais ampla deve ser usada em 
pacientes imunossuprimidos, incluindo a adição de metronidazol (500mg a cada 8 ho-
ras), piperaciclina-tazobactam (3,375g a cada 6 horas) e levofloxacina(500mg a 1g, uma 
vez ao dia). A colecistectomia é recomendada. 
● Coledocolitíase 
● Pancreatite aguda 
● Colangite aguda 
● Abscesso hepático 
● Vesícula em porcelana: Corresponde à calcificação difusa da parede da vesícula, 
facilmente diagnosticada à radiografia simples de abdome com um achado simi-
lar a uma casca de ovo. É fator de risco para surgimento de câncer de vesícula 
biliar. 
● Íleo biliar: Forma-se uma fístula colecisto-jejunal. Com isso, os cálculos biliares 
podem impactar na porção mais distal do íleo, ocasionando, geralmente, um 
quadro de obstrução intestinal. 
● Síndrome de Bouveret. Síndrome rara que corresponde a formação de fístula 
colecisto-duodenal, com passagem do cálculo biliar que irá se impactar no bulbo 
duodenal, gerando uma obstrução pilórica. 
 
 
 
 
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Referências Bibliográficas 
 
1. Salam FZ. Overview of gallstone disease in adults. UpToDate. 2019. 
2. Nezam HA, Gallstones: Epidemiology, risk factors and prevention. UpToDate. 2019. 
3. Salam FZ, Nezam HA. Approach to the management of gallstones. UpToDate. 2019. 
4. Longo, DL et. Al. – Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: 
McGraw-Hill, 2015. 
5. Goldman, L; Schafer, Al; Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier 
Saunders, 2016. 
 
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