ESTUDO DE CASO - TUBERCULOSE

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ESTUDO DE CASO: TUBERCULOSE
Aspectos Fisiopatológicos da Tuberculose
A Tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch, que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas como, por exemplo, ossos, meninges e rins. A apresentação pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a principal responsável pela transmissão da doença.
É transmitida por via aérea em praticamente a totalidade dos casos. A infecção ocorre a partir da inalação de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias. 
Os doentes bacilíferos, (baciloscopia de escarro positiva), são a principal fonte de infecção. Portanto, todas as medidas devem ser realizadas no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo assim, a cadeia de transmissão da doença. A má alimentação, a falta de higiene, o tabagismo, o alcoolismo ou qualquer outro fator que gere baixa resistência orgânica, também favorece o estabelecimento da doença. Em populações especiais, tais como presidiários, moradores de rua, pacientes HIV positivos, crianças, tosse com 2 semanas ou mais, pode ser sugestivo de tuberculose pulmonar e DEVE ser investigado.
Em 2003 o MS pactuou o fortalecimento da estratégia com as demais esferas para alcançar as metas internacionais. 
Em 2004 foi aprovado o atual Plano de Ação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. O Programa é composto por: busca de casos, diagnósticos e seus tratamentos, com o objetivo de interromper a cadeia de transmissão, e evitar possíveis adoecimentos. Busca fortalecer a adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.
Identificação do Caso
Paciente A.S.S, 42 anos, masculino, pardo, solteiro, autônomo, nasceu e reside em Salvador/BA. Etilista e tabagista não possui bons hábitos higiênicos e alimentares. Dirigiu-se a unidade básica de saúde queixando-se de tosse persistente por mais de 3 semanas, produtiva e com a presença de escarro hemoptoico, febre vespertina, sem calafrios, e que não costuma ultrapassar os 38,5º C, sudorese noturna e emagrecimento.
Diagnóstico
Baciloscopia do escarro 
A baciloscopia direta do escarro é o método principal no diagnóstico e para o controle de tratamento da tuberculose pulmonar por permitir a descoberta das fontes de infecção, ou seja, os casos bacilíferos. A boa amostra de escarro é a proveniente da árvore brônquica, obtida após esforço da tosse (expectoração espontânea).
	A unidade de saúde deve ter pessoal capacitado para fornecer  informações claras e simples ao paciente quanto ao procedimento de coleta do escarro:
	Ao despertar pela manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter três eliminações de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição. Orientar o paciente a lavar as mãos.
Exame Radiológico
	A evolução da Tuberculose é acompanhada de anormalidades radiográficas na maioria dos casos. Por isso, a radiografia do tórax é importante auxiliar no diagnóstico, justificando-se sua utilização, quando possível, nos casos suspeitos. É sempre importante realizar o exame radiológico para um diagnóstico correto. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo daqueles que não responderam à quimioterapia.
O exame radiológico não substitui a realização da investigação bacterioscópica, sendo sugerida uma padronização para a descrição dos resultados:
 
•      normal – ausência de imagens patológicas nos campos pulmonares;
•      sequela – apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais;
•      suspeito – apresentam imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo;
Prova Tuberculínica (PDD)
A prova tuberculínica cutânea está indicada como método auxiliar, no diagnóstico da Tuberculose, em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tem por base a reação celular desenvolvida após a inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis. O resultado positivo evidencia apenas a infecção por microbactérias, não caracterizando a presença de doença.
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4ºC e 8°C, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada, nem exposta à luz solar direta.
A técnica de aplicação (a mais empregada é a de Mantoux) e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial da Saúde e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja.
A leitura da prova tuberculínica é realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, define a classificação e interpretação clínica:
 
•      0 a 4mm – não-reator: indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou por outra microbactéria; ou infectado pelo M. tuberculosis há menos de duas semanas (em fase de viragem tuberculínica) ou, ainda e excepcionalmente, em infectados ou doentes imunodeprimidos;
•      5 a 9mm – reator fraco: indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras microbactérias;
•      10mm ou mais – reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos recentemente vacinados com BCG.
Avaliação de Contatos
O caso índice deve ser entrevistado o quanto antes para identificação das pessoas que serão consideradas contatos. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convívio deve ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola, etc) e formas de localização devem ser identificados (endereço e/ou telefone).
Sempre que possível realizar visita domiciliar para um melhor entendimento das circunstâncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso índice. Todos os contatos serão convidados a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados, pois eles apresentam maior risco de adoecimento, pois estão expostos ao doente bacilífero. 
Tratamento
O tratamento que deve ser seguido com determinação, por 6 meses. As drogas utilizadas nos esquemas padronizados pelo Ministério de Saúde são: Isoniazida – H; Rifampicina – R; Pirazinamida – Z; Etambutol (E).
Em casos novos sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior há mais de 5 anos: 
	1ª Fase: 2 meses (RHZ) – Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida
	2ª Fase: 4 meses (RH) – Rifampicina e Isoniazida
Considera-se retratamento a prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura, retorno após abandono ou falência do esquema inicial:
1ª Fase: 2 meses (RHZE) – Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol
2ª Fase: 4 meses (RHE) – Rifampicina, Isoniazida e Etambutol
Notificação
A unidade de saúde que descobre e inicia o tratamento dos casos novos torna-se responsável pela notificação compulsória dos mesmos. 
A base do sistema de informação da Tuberculose é o prontuário do doente, a partir do qual são colhidos os dados necessários para o preenchimentoda ficha individual de investigação do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan). As unidades assistenciais enviarão às secretarias estaduais de saúde, através dos níveis intermediários (municípios e regionais de saúde, entre outros), os dados de descoberta de casos e resultados do tratamento, que após consolidação serão enviados ao nível central nacional. Devem ser notificados todos os casos, independente do tipo de entrada:
Caso novo ou sem tratamento anterior – são os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia antituberculosa ou fizeram-na por menos de 30 dias ou há mais de cinco anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares se não houve tratamento antituberculoso prévio, superior a 30 dias.
Retratamento – prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais de 30 dias e que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC), retorno após abandono (RA) ou por falência do esquema básico.
Abandono – o doente que, após iniciado o tratamento para Tuberculose, deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, a partir da data aprazada para seu retorno.
Recidiva – o doente com Tuberculose em atividade, que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnóstico de recidiva não ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso é considerado como “caso novo” e o tratamento preconizado é o esquema básico.
Falência – a persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º meses de tratamento, tendo havido ou não negativação anterior do exame. São aqueles doentes que, no início do tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento com comprovação através de cultura de escarro. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5º ou 6º meses, isoladamente, não significa, necessariamente, falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Nesse caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos.
Transferência – refere-se àquele paciente que comparece à unidade de saúde para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde, desde que não tenha havido interrupção do uso da medicação por mais de 30 dias. Neste último caso, o tipo de entrada deve ser “reingresso após abandono”.
Referências
Ministério da Saúde (BR). Visita domiciliar. Instituto para o desenvolvimento da saúde: Manual de Enfermagem. Universidade de são Paulo. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
Ministério da Saúde (BR). Portal de atenção básica ou primária. Principal porta de entrada para o sistema único de saúde. Acesso em 15/02/14. Disponível em: http://www.saude.rs.gov.br/conteudo/SUSredebasica.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de vigilância em saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 2005 [acesso em 15 de abr 2015]; 6(2): 732-756. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf.