RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO MODELO

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CENTRO UNIVERSITÁRIO PLANALTO DO DISTRITO FEDERAL
CLINICA ESCOLA DE FONOAUDIOLOGIA
Avenida Pau Brasil, Lote 02 S/N – Águas Claras – Brasília – DF
Telefones: (61) 3435-2200 / (61) 3435-5646 Ramal: 136
	
ESTÁGIO SUPERVISIONADO - CLINICA ESCOLA DE FONOAUDIOLOGIA
RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
I- IDENTIFICAÇÃO 
1. Nome:
2. DN: 			 Idade Atual:		 Sexo M ou F ( ) 
3. Filiação:
4. Escolaridade: Série:	 Turno:			 Repetência:
8. Período de atendimento: Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( )
II- DATA DA AVALIAÇÃO: 
III- QUEIXA: (SIC) 
IV- DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO:
	Paciente ..., ... anos, compareceu a Clínica Escola de Fonoaudiologia da UNIPLAN, acompanhada da ..., em .... de 200_ para realização da avaliação fonoaudiológica.
“Em relação aos aspectos cognitivos linguísticos, o paciente apresentou desempenho 
Quanto aos aspectos metafonológicos da linguagem, apresenta nível de consciência fonológica com alterações nas habilidades de:
VII - CONDUTAS/ ENCAMINHAMENTOS: 
VIII- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: mínimo de 3 autores
Brasília, ___ de ______ de 2019
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ESTAGIÁRIO (A) SUPERVISOR (A)