HPV DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL

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PROFA JULIANA BALDAN
PAPILOMAVÍRUS HUMANO - HPV
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Segundo o Cancer Prevention and Control - CDC ocorrem cerca de 300 milhões de casos de infecção cervical pelo HPV por ano, e cerca de 400.000 casos de carcinomas invasivos .
0,13% das pacientes infectadas 
EPIDEMIOLOGIA
2
 Apesar da alta prevalência das infecções genitais por HPV, apenas uma pequena percentagem de mulheres infectadas por HPV desenvolvem câncer cervical
Incidência Mundial Estimada do HPV - Doenças e Diagnósticos Relacionados
Câncer cervical : 0.493 milhões em 20021
Lesões pré-cancerosas de alto risco: 
10 milhões 2
Lesões cervicais de baixo risco:30 milhões
Verrugas genitais:
 30 milhões 3
Infecção pelo HPV sem anormalidades detectáveis: 
300 milhões 2
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 2. Organização Mundial de Saúde. Genebra, Suíça: Organização Mundialo de Saúde; 1999:1–22. 3. Organização Mundial de Saúde. Departamento de Informações da OMS. Destaque da OMS. 1990;152:1–6.
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3.	
Pontos Principais
A infecção pelo HPV é bastante comum, mas, na maioria do casos, ela não apresenta significância clínica.De todas as doenças relacionadas ao HPV, o câncer cervical é a manifestação mais séria do vírus. Entretanto,a maioria dos casos de morbidez relacionadas ao HPV está associada à displasia cervical ou verrugas genitais. 
A displasia cervical é causada tanto por tipos oncogênicos quanto por tipos não-oncogênicos . As verrugas genitais são causadas por tipos não oncogênicos.
Antecedentes
	
De acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde, a incidência mundial anual da infecção pelo HPV e da displasia de baixo e alto grau é de 300 milhões, 30 milhões e 10 milhões de casos respectivamente. .1 A OMS estima que 30 milhões de casos de verruga genital ocorrem a cada ano. 2
A maioria dos casos de infecção cervical pelo HPV não apresenta anormalidades citológicas detectáveis e muitas delas são autolimitadas. No entanto, um importante subconjunto vai se associar posteriormente à doença. 1
A infecção por tipos oncogênicos , notadamente os tipos 16 e 18, está associada a lesões tanto de baixo quanto de alto grau. As infecções com estes tipos de HPV podem levar ao câncer cervical.
Tipos não-oncogênicos de HPV principalmente tipos 6 e 11, são associados a lesões cervicais de baixo grau e verrugas genitais.3,4 Em um estudo efetuado por Gissman e colegas (N= 63), o DNA dos vírus dos HPV 6 e 11 foram detectados em >90% das verrugas anogenitais. 5
Referências
1. Organização Mundial de Saúde.O estágio atual do desenvolvimento de vacinas profiláticas contra a infecção pelo papilomavírus humano. Relatório de uma reunião técnica, 16–18 fevereiro 1999. Genebra,Suíça: Organização Mundial de Saúde; 1999:1–22.
2. Organização Mundial de Saúde. Infecções sexualmente transmitidas aumentando–250 milhões de novas infecções anualmente. Departamento de Informações da OMS.Destaques da OMS. 1990;152:1–6.
3. Burd EM. O papilomavírus humano e o câncer cervical. Clin Microbiol Rev. 2003;16:1–17. 
4. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, e outros. Verrugas genitais externas: diagnóstico, tratamento e prevenção. Clin Infect Dis. 2002;35(supl 2):S210–S224.
5. Gissmann L, Wolnik L, Ikenberg H, Koldovsky U, Schnurch HG, zur Hausen H. Seqüências do papilomavírus humano tipos 6 e 11 em papilomas genitais e laríngeos e em alguns tipos de câncer cervical. Proc Natl Acad Sci USA. 1983;80:560–563.
HPV e Morbidade
A infecção pelo HPV é bastante comum e geralmente de pouca significância clínica (80% a 90% resolução espontânea no primeiro ano).
A maioria dos casos de morbidade esta associada à displasia cervical ou às verrugas genitais.
Os mecanismos de transformação do HPV foram elucidados e ficou demonstrado seu desempenho como “vírus tumoral”, que carrega genes, interfere no controle do ciclo celular, levando a um crescimento descontrolado de células.
A manifestação mais grave do vírus é o câncer cervical
A displasia cervical é causada tanto pelos tipos oncogênicos como pelos não oncogênicos e as verrugas pelos não oncogênicos
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Doença infecciosa, também conhecida como condiloma, verruga genital ou crista de galo.
 O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus da família Papilomaviridae.
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HPV
 O HPV é transmitido na relação sexual e pelo contato com áreas lesionadas. Podendo dessa forma, causar lesões e verrugas na vagina, colo do útero, pênis e ânus. Contudo, dos 100 tipos de HPV, 35 infectam a mucosa anogenital.
TRANSMISSÃO
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Mecanismos da Transmissão e Aquisição do HPV
Contato Sexual
Por intermédio de intercurso sexual
Genital-genital, manual-genital, oral-genital 
A infecção genital pelo HPV em virgens é rara, mas pode resultar de contato sexual não penetrativo
O uso de preservativo pode reduzir o risco, mas não é totalmente seguro
Rotas não-sexuais.
Mãe para o recém-nascido (transmissão vertical, rara)
Objetos (roupas íntimas , luvas cirúrgicas, fórceps para biópsias, etc.,) 
Hipóteses ainda não devidamente documentadas
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 19. Ponto Principal
A infecção pelo HPV é normalmente transmitida pelo contato sexual, principalmente via intercurso sexual, muito embora ela possa também decorrer de contato sexual não-penetrativo. 
Antecedentes
O maior risco comportamental associado à aquisição da vírus do HPV é o contato sexual, especificamente o número de novos parceiros por mês.1,2 O intercurso sexual é importante na transmissão do HPV.2 Outros tipos de contato genital (genital–genital, manual–genital, oral–genital),que podem ter início em idade mais precoce do que a própria relação penetrativa, também pode levar à infecção pelo HPV.1,3,4 Um estudo recente com 603 mulheres em idade universitária ( 19 anos de idade por ocasião da matrícula) mostrou, em dois anos, uma taxa de incidência de HPV genital de 39% entre mulheres sexualmente ativas e 8 % entre mulheres virgens.1 Infecções genitais pelo HPV em virgens são raras, mas podem resultar de contato não penetrativo.1 O uso de preservativos pode reduzir o risco de infecção mas não é totalmente seguro.1
Outras rotas não-sexuais da infecção pelo HPV incluem a transmissão vertical ( da mãe para o recém-nascido), muito embora esta possibilidade seja rara.5 Uma conseqüência potencial da transmissão vertical do HPV é a papilomatose respiratória recorrente (RRP, na sigla em inglês) , crescimento epitelial benigno no trato respiratório. Na laringe, esses crescimentos pode ocasionar rouquidão e obstrução das vias aéreas, o que é potencialmente fatal. Esta complicação surge mais frequentemente em crianças de até 5 anos de idade. 6 
A transmissão do HPV pode ocorrer via contato com objetos (fomites, em inglês) como roupas íntimas, luvas cirúrgicas e fórceps para biópsia. Esta rota de transmissão é uma hipótese ainda não devidamente documentada e é considerada rara.7,8
Referências
1. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. “Infecção genital pelo papilomavírus humano:Fatores de incidência e risco em uma coorte de estudantes universitárias”. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226.
2. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJC, et al. “O papilomavírus humano de alto risco é transmitido sexualmente: Evidências a partir de um estudo de acompanhamento com virgens iniciando atividade sexual ( intercurso). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101–106.
3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. “Transmissão de verrugas genitais por meio de contato manual:Uma análise de dados de prevalência”. Epidemiol Infect. 1995;115:169–176.
4. Herrero R, Castellsague X, Pawlita M, et al. “Papilomavírus humano e câncer oral: Um estudo multicentro pela Agência Internacional para a Pesquisa do Câncer”. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783.
5. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. “ Prevalência e tipos de papilomavírus humano em recém-nascidos e pais: Concordância e modos de transmissão”.Sex Transm Dis. 2004;31:57–62. 
6. Kashima HK, Mounts P, Shah K. “Papilomatoserespiratória recorrente”. Obstet Gynecol Clin North Am. 1996;23:699–706.
7. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. “O DNA do papilomavírus humano em objetos usados para o tratamento de pacientes com infecções pelo HPV”. Obstet Gynecol. 1989;74:950–954.
8. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT.” O papilomavírus é resistente à dissecação” J Infect Dis. 1997;176:1076–1079.
Determinantes da Infecção pelo HPV
Sexo feminino
Idade precoce da primeira relação sexual
Idade precoce (faixa de pico:
20–24 anos de idade) 
Número de parceiros recentes e ao longo da vida vida 
Comportamento sexual do parceiro masculino
Uso de contraceptivo oral 
Parceiro masculino não circuncidado
Sexo masculino
Idade precoce (faixa de pico:
25–29 anos de idade) 
Número de parceiras durante vida sexual ativa
Não ser circuncidado
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21.Ponto Principal
	O fator de risco predominante para a infecção pelo HPV está ligado ao comportamento sexual dos dois parceiros.
Antecedentes
	Uma série de fatores direta e indiretamente ligados ao comportamento sexual estão associados ao crescente risco de infecção pelo HPV tanto em homens como em mulheres. Os fatores mais consistentemente relacionados à infecção feminina são idade precoce, relacionamento sexual em idade precoce e comportamento sexual, particularmente com um numero alto de parceiros. 1,2 O comportamento sexual dos parceiros masculinos,² o fumo, ² o uso de contraceptivo oral ³ e ausência de circuncisão no parceiro masculino também parecem aumentar o risco. Os fatores de risco para a infecção pelo HPV entre homens são semelhantes aos das mulheres a incluem idade precoce, numero de parceiros sexuais e não ser circuncidado. 5
Referência
1. Burk RD, Ho GY, Beardsley L, Lempa M, Peters M, Bierman R. O comportamento sexual e as características do parceiro são os fatores de risco predominantes para a infecção genital. J Infect Dis. 1996;174:679–689. 
2. Murthy NS, Mathew A. Fatores de risco para lesões pré-cancerosas do colo do útero.Eur J Cancer Prev. 2000;9:5–14. 
3. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Infecção genital pelo papilomavírus humano:Incidência e fatores de risco em uma coorte de estudantes universitárias do sexo feminino. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226.
4. Schiffman M, Castle PE.Papilomavírus humano: Epidemiologia e saúde pública. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934.
5. Svare EI, Kjaer SK, Worm AM, Osterlind A, Meijer CJ, van den Brule AJ. Os fatores de risco para o DNA do HPV genital em homens se assemelham àqueles encontrados em mulheres: Um estudo com homens pacientes de uma clinica DST dinamarquesa. Sex Transm Infect. 2002;78:215–218. 
HISTORIA NATURAL HPV
CERVIX 
NORMAL
INFEC
HPV
LESÂO
PRECANC
CÂNCER
PROGRESSÃO
REGRESSÃO
INVASÃO
SEM 
INFECÇÃO
INFECÇÂO
VACINA
História Natural da Infecção pelo HPV de Alto Risco e sua Potencial Progressão para o Câncer Cervical.
~1 Ano
2–5 
Anos
4–5 
Anos
Câncer Invasivo
Infecção
 Persistente
Infecção Transitória
Displasia de Baixo Risco
Até 2 Anos
9–15 
Anos
Infecção pelo HPV
Displasia de Alto Risco
1. Adaptado de Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:569–578.
12
22.
 Key Point
Ponto Principal
 A infecção pelo HPV normalmente desaparece por sí. No entanto, algumas infecções com de HPV de alto risco podem levar ao câncer cervical por intermédio de uma série de passos intermediários.
Antecedentes
	Após a infecção inicial, a progressão para o câncer cervical vai depender do tipo de HPV. Tipos de HPV de baixo risco ( tais como os HPV 6 ou 11) apresentam um risco negligenciável, mas pode persistir.¹ Os tipos de alto risco ( tais como os HPV 16 e 18) são frequentemente associados à neoplasia intra-epitelial cervical ( CIN, na sigla em inglês) 2 ou lesões mais graves. A forte associação entre o HPV 16 e a CIN 2 ou maior sugere que lesões causadas por esta infecção evoluem para CIN 2 sem permanecer muito tempo como CIN 1.¹ Alguns casos de CIN 3 podem surgir de infecções oncogênicas pelo HPV sem antecedentes em CIN 1.²
  	A infecção incidente pelo HPV é a nova detecção da infecção para mulheres que eram anteriormente HPV negativas. Ainda que seja comum em pessoas sexualmente ativas, mais de 90% das infecções são eliminadas espontaneamente pelo sistema imunológico em aproximadamente um ano sem tratamento.³ A infecção persistente pelo HPV se refere à detecção do mesmo tipo de HPV em consultas de acompanhamento de 6-12 meses em mulheres que não apresentaram aquele tipo específico de HPV na primeira consulta. ³ Aproximadamente 60% das lesões CIN 1 ( ou displasia de baixo grau ), a manifestação clínica mais comum de infecção cervical pelo HPV, regride sem tratamento e cerca de 10% pode progredir para CIN 2 ou CIN 3. 3,4 A CIN 2 ( displasia de grau moderado) também pode regredir; entretanto, mulheres com CIN 2 ainda apresentam risco de desenvolver câncer cervical invasivo. Em uma meta-análise de estudos sobre a história natural da CIN, estimou-se que 22% de lesões CIN 2 não tratadas vão progredir. 3,4,* Lesões CIN 3 (lesões pré-cancerosas de alto grau e carcinoma –in-situ) tem mais possibilidade de progredir para o câncer, sendo as regressões menos comuns. 3
 	Em geral , a CIN ocorre pelos menos uma década antes do câncer invasivo, dando crédito ao conceito de evolução temporal ao câncer cervical.4 Baseado em um modelo de Markov que aproximou a incidência por idade do câncer cervical e eventos associados ao HPV, o pico da prevalência das lesões intra-epiteliais escamosas de baixo risco (LSIL) é de 28 anos, 42 anos para lesões intra-epiteliais de alto grau (HSIL) e 48 anos para o câncer cervical. 5
	*Alguns estudos mostraram que a CIN 2 pode representar um grupo heterogêneo, incluindo tanto lesões que podem regredir , quanto lesões que podem progredir. Isto pode ser devido a uma falha na classificação de CIN 1 com CIN 2.³
Referências
1. Pinto AP, Crum CP. História natural da neoplasia cervical:Definindo a progressão e sua conseqüência. Clin Obstet Gynecol. 2000;43:352–362. 
2. Schiffman M, Castle PE. Papilomavírus humano: Epidemiologia e saúde pública. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934.
3. Pagliusi SR, Aguado MT.Eficácia e outros marcos para a introdução de uma vacina contra o papilomavírus humano. Vaccine. 2004;23:569–578. 
4. Ostor AG. História natural da neoplasia intra-epitelial cervical.Uma revisão crítica.Int J Gynecol Pathol. 1993;12:186–192.
5. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, Bastian L, Matchar DB. Um modelo matemático para a história natural da infecção pelo papilomavírus humano e da carcinogênese cervical. Am J Epidemiol. 2000;151:1158–1171.
Os fatores de risco para a incidência do câncer do colo do útero são, as baixas condições sócio-econômicas, atividade sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais, fumo, outras doenças sexualmente transmissíveis (herpes e clamídia) e falta de higiene. 
Fatores de Risco
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O HPV–6 e O HPV–11são exemplos de HPV que causam apenas verrugas.
Porém, existem outros tipos de HPV conhecidos como oncogênicos, ou seja, de alto risco, como o HPV-16, 18, 31 e 45, sendo estes, responsáveis por mais de 80% dos casos de câncer do colo do útero, quando não tratados.
 
TIPOS MAIS COMUNS
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PONTILHADO FINO E GROSSEIRO
Geralmente é assintomática e pode ficar instalado no corpo por muitos anos sem se manifestar.
As lesões podem ser únicas ou múltiplas,localizadas ou difusas, de tamanhos variável e localizam-se nas regiões anogenitais.
 
Manifestações clínicas
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O diagnóstico é feito pelos exames Papanicolau, colposcopia, biópsia e pela Captura Híbrida.
A prevenção é feita com o uso de preservativos e todas as mulheres que possuem ou já possuíram vida sexual ativa, devem fazer exames preventivos periódicos e vacinar contra o HPV oncogênicos.
Diagnóstico e prevenção
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TRATAMENTO
Os tratamentos disponíveis para condilomas são: crioterapia, eletrocoagulação, ácido tricloroacético(ATA) e exérese cirúrgica. 
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Conduta frente a exames citológicos alterados
Os HPV oncogênicos estão associados ao câncer do colo do útero, pois o colo é a parte mais baixa do útero e conecta a vagina e à cavidade uterina. 
Relação HPV e câncer do colo do útero
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OUTROS TIPOS DE CÂNCER ASSOCIADOS 
À HPV
CÂNCER PENIANO: Apesar de sua etiologia ser desconhecida, vários estudos indicam a associação entre o papilomavírus humano (HPV) e o carcinoma de células escamosas do pênis, principalmente em lesões com padrão basalóide ou verrucoso.
CÂNCER CERVICAL: O papilomavírus humano (HPV) tem sido identificado como o principal fator etiológico no desenvolvimento de carcinomas cervicais e de carcinomas de cabeça e pescoço, como por exemplo, os sítios anatômicos da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe
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Prevenção das Infecções pelo HPV.
Total abstinência de contato genital é o mais efetivo método de prevenção.
Mútua monogamia por toda a vida.
Preservativos ajudam a reduzir o risco mas não protegem totalmente.
O risco de infecção é reduzido entre homens circuncidados.
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26.
Ponto Principal
As opções atualmente disponíveis para a prevenção da infecção do HPV são inadequadas.
Antecedentes
Existe um numero limitado de opções atualmente disponíveis que permitam uma proteção adequada para infecção pelo HPV. A ausência total de contato genital é o método mais efetivo de prevenção. Entretanto, o bom senso sugere que, no mundo real, a prática da abstinência não é sempre perfeita.¹
A monogamia mutua por toda a vida é uma estratégia de prevenção efetiva; entretanto, uma pessoa monógama pode estar sob risco se o parceiro/a tiver tido parceiro anteriores.³ Por exemplo, em um estudo com adolescentes monógamas, o risco de adquirir o HPV foi de 46% nos 3 primeiros anos de sua primeira experiência sexual4.
O uso de preservativos pode ajudar a proteger contra verrugas genitais, CIN2 e 3 , e carcinoma cervical invasivo, mas ele não previne a infecção pelo HPV. 6
A circuncisão masculina também está associada à redução do risco de infecção peniana pelo HPV e risco reduzido de câncer em suas parceiras femininas.7
Referências
1. Dailard C. Entendendo a ‘abstinência’: Implicações para indivíduos, programas e políticas. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4–6.
2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. Comunicação sobre o HPV: Uma revisão de pesquisas existentes e recomendações para a educação dos pacientes. CA Cancer J Clin. 2004;54:248–259. 
3. Bosch FX. Epidemiologia das infecções pelo papilomavírus humano: Novas opções para a prevenção do câncer cervical. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326–S339. 
4. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, e outros. Alta incidência da infecção pelo papilomavírus humano em mulheres durante seu primeiro relacionamento sexual. BJOG. 2002;109:96–98.
5. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Infecção genital pelo papilomavírus humano:Incidência e fatores de risco em uma coorte de estudantes universitárias. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 
6. Manhart LE, Koutsky LA. Preservativos conseguem prevenir infecção genital pelo HPV, verrugas genitais externas ou neoplasias cervicais? Uma meta-análise. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735.
7. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, e outros.Circuncisão masculina,infecção peniana pelo papilomavírus e câncer cervical em parceiras feminina. N Engl J Med. 2002;346:1105–1112. 
VACINA CONTRA HPV
A vacina Quadrivalente, foi fabricada pelo laboratório Merck Sharp & Dhomem e age contra os vírus HPV- 6, 11, 16 e 18. 
Já a vacina fabricada pelo laboratório GSK, a Vacina Cervarix, protege contra os vírus 16 e18.
A duraçao da imunidade conferida pela vacina ainda não foi determinada, contudo, tem-se convicção de cinco anos de proteção.
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Vacina Quadrivalente
Definição do grupo de risco 
O Teste do HPV: Inadequado para a Seleção da População Candidata à Vacinação Contra o HPV:
O teste do HPV detecta infecções correntes e não as que desapareceram.1,2
Uma mulher que se livrou das infecções com os tipos contemplados pela vacina e pode estar naturalmente imune a estes tipos, ainda assim, deve ser considerada candidata a tomar a vacina. 
O teste de rotina do HPV não é específico.1 
Uma mulher infectada com um tipo pode se beneficiar da proteção da vacina contra os outros tipos.3
Grupo de risco – Adolescentes e Pré adolescentes
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IMPORTANCIA DA VACINA
● O HPV é um vírus que afeta homens e mulheres em todo
 o mundo e é considerado atualmente a principal causa de
 doenças sexualmente transmissíveis (DST).
● Está diretamente relacionado ao câncer de colo de útero
 e verrugas genitais.
● O HPV é um vírus transmitido pelo contato direto com pele ou mucosas infectadas por meio de relação sexual. Também pode ser transmitido de mãe para filho no momento do parto. 
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Conclusão:
Comprovou-se em relação a vacina quadrivalente recombinante 6, 11, 16, 18:
Alta eficácia na prevenção de câncer cervical, vulvar, vaginal e outras doenças ano-genitais causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18.
Substancial redução de CIN 2/3 e AIS comparada ao uso de placebo
Imunogenicidade comprovada em adolescentes e mulheres jovens
Evidência de resposta anaminéstica
Segurança
Boa tolerância
Boa aceitação
Efeitos colaterais locais e apenas febre como efeito adverso sistêmico
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NO NOTES
CARVALHO, Newton Sergio de; Kannenberg, Ana Paula et al. Associação da HPV e câncer peniano. Disponível em: <http://bases.bireme.br>. Publicado em junho de 2007.
SILVA, Antônio Márcio T. Cordeiro; Cruz, Aparecido Divino da; Silva, Cláudio Carlos et al. Genotipagem de Papiloma Vírus Humano em pacientes com papilomatose laríngea recorrente. Disponível em: <http://bases.bireme.br>. Publicado em 2003.
OLIVEIRA, Márcio Campos; Andrade, Maria da Conceição et al. Aspectos Morfológicos que sugerem a presença do papilomavírus humano em lesões do epitelio de revestimento oral. Disponível em: <http://bases.bireme.br. Publicado em 2003.
33
OBRIGADA