HPV - TUTORIA

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@medsurtoo Nivya Moraes P4/UC11 UNIT – AL 
 
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tutoria 
HPV
 
INTRODUÇÃO 
 
O HPV infecta principalmente as células epiteliais escamosas 
ou metaplásicas humanas. 
Os tipos e subtipos de HPV são classificados em função do 
grau de homologia genética. 
Foram identificados aproximadamente 130 tipos de HPV 
geneticamente distintos. Desses tipos, 30 a 40 infectam 
principalmente o trato anogenital inferior. 
A expressão gênica do HPV ocorre em sincronia com e é 
dependente da diferenciação do epitélio escamoso. 
Portanto, o ciclo de vida do vírus completa-se apenas em 
um epitélio escamoso intacto e totalmente diferenciado. 
As partículas virais completamente montadas se espalham no 
interior da região superficial do epitélio escamoso. 
O HPV é um vírus com ciclo não lítico e, portanto, a 
capacidade de infecção depende de descamação normal de 
células infectadas. Uma nova infecção ocorre quando 
proteínas dos capsídeos L1 e L2 se ligam à membrana basal 
epitelial e/ou às células basais, permitindo a entrada de 
partículas virais do HPV em novas células hospedeiras. 
 
A infecção por HPV, especialmente os tipos de alto risco, é 
muito comum logo após o início da atividade sexual. 
A maioria das lesões por HPV, sejam elas clínicas ou 
subclínicas, regride espontaneamente em geral, em 
adolescentes e mulheres jovens, as quais em geral sofrem 
alterações nos tipos de HPV, refletindo transitoriedade da 
infecção e reinfecção sequencial por novos parceiros e não 
persistência de infecção. 
O risco de progressão para neoplasia de alto grau aumenta 
com a idade, uma vez que a infecção por HPV em mulheres 
de mais idade tem maior probabilidade de ser persistente. 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 O HPV é um vírus presente em todo o mundo. 
 A maior incidência ocorre em jovens, entre mulheres 
especialmente, de 15 a 19 anos. 
 Cerca de 90% dessas jovens eliminarão o vírus em 
um período médio de dois anos. A grande maioria 
não desenvolve qualquer lesão. No entanto, é no 
pequeno percentual de mulheres em que o vírus é 
persistente que há risco de associação com quadro 
mais preocupante de risco para lesão neoplásica 
invasiva. 
 Considera-se ainda que há um novo pico na 
incidência, embora menor que o primeiro, na faixa 
dos 50 anos de idade, talvez por conta de novos 
parceiros sexuais e da menor resposta imunológica 
 O HPV é responsável por cerca de 7% a 8% dos 
cânceres e está associado com virtualmente 
100% dos casos de câncer de colo uterino, 93% 
dos cânceres de ânus, 64% dos de vagina, 50% dos 
de vulva, 40% dos de pênis e 60% dos cânceres de 
orofaringe 
 Esse vírus é responsável por aproximadamente 5% 
de todos os cânceres 
 O HPV 16 é o mais carcinogênico, provavelmente 
em razão de sua maior tendência à persistência 
em comparação com outros tipos. Ele é 
responsável pela maior porcentagem de lesões 
NIC 3 (45%) e de cânceres do colo uterino (55%) 
em todo o mundo, e por cânceres relacionados com 
HPV e localizados fora do trato anogenital e na 
orofaringe 
 A prevalência do HPV 18 é bem menor que a do 
HPV 16 na população geral. Contudo, ele é 
encontrado em 13% dos carcinomas de células 
escamosas e em proporção ainda maior dos 
adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos 
do colo uterino (37%). Juntos, os HPVs 16 e 18 
respondem por aproximada- mente 70% dos 
ca ̂nceres de colo uterino. 
 O HPV genital é o tipo de infecção 
sexualmente transmissível mais comum. 
 O Centers for Disease Control and Prevention 
(2002) estima que o risco de uma mulher ter 
HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. 
 A prevalência de verrugas genitais é 
aproximadamente 1%, e de anormalidades 
citológicas é inferior a 10%. Esses dados 
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indicam que a infecção subclínica é muito 
mais comum que as infecções clinicamente 
evidentes. 
 
FATORES DE RISCO 
 
 Número de parceiros sexuais durante toda a vida e 
recentes 
 Primeira relação sexual em idade precoce 
TIPOS DE HPV 
 
Clinicamente, os tipos de HPV são classificados como de alto 
risco e de baixo risco com base em sua oncogenicidade e 
força de associação ao câncer de colo uterino. 
Baixo risco 6 e 11 causam quase todas as verrugas 
genitais e uma pequena parcela das infecções 
subclínicas por HPV. 
Os HPV de alto risco, incluindo os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 
e 58, assim como outros menos comuns, respondem por 
aproximadamente 95% dos casos de câncer de colo uterino 
no mundo 
Juntos, os HPVs 16 e 18 respondem por aproximadamente 
70% dos cânceres de colo uterino. 
Os tipos de HPV mais encontrados nos cânceres de colo 
uterino (tipos 16, 18, 45 e 31) são também os mais 
prevalentes na população geral. 
A infecção por HPV de alto risco não resulta em neoplasia na 
maioria das mulheres infectadas. Isso indica que fatores 
ligados à hospedeira e ao ambiente determinam se o HPV 
de alto risco causará ou não neoplasia. 
TRANSMISSÃO POR HPV 
 
A transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, 
normalmente contato sexual com pele ou mucosas genitais 
ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou 
infecção subclínica por HPV. 
Em geral, aceita-se que o HPV tenha acesso a camada de 
células basais e à membrana basal por meio de 
microabrasões do epitélio genital durante o contato 
sexual. Uma vez infectadas, as células basais tornam-se 
um reservatório do vírus. 
A infecção genital por HPV é multifocal, acometendo mais de 
um local do trato reprodutivo inferior na maioria dos casos a 
neoplasia em um sítio genital aumenta o risco de neoplasia 
em outros locais do TGI, embora o colo uterino pareça ser o 
local mais vulnerável. Além disso, é comum haver infecção 
sequencial e simultânea por diversos tipos de HPV. 
 
Em sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato 
sexual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em 
geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual 
com penetração. 
As transmissões oral-genital e manual-genital são possíveis, 
mas parecem ser bem menos comuns que a genital-genital, 
em particular o contato pênis-vagina com penetração. 
Independentemente da alta prevalência de infecção genital 
por HPV, a transmissão vertical (mãe para feto ou recém 
nato) além da colonização transitória da pele é rara. 
A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é 
subclínica, sem as manifestações clínicas características 
como verrugas genitais ou doença maligna evidente. 
A infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com 
ou sem desenvolvimento de neoplasia (displasia ou câncer). 
A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital 
por HPV. 
INFECÇÃO LATENTE: quando as células estão infectadas, 
mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral 
permanece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem 
integrar-se ao genoma da célula hospedeira. 
INFECÇÕES PROLIFERATIVAS: tanto no trato genital 
feminino como no masculino, as infecções proliferativas por 
HPV causam verrugas genitais visíveis, denominadas 
condilomas acuminados ou, muito mais comumente, 
infecções subclínicas. 
As infecções subclínicas podem ser identificadas 
indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais 
escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades 
colposcópicas e, histologicamente, por identificação de 
condiloma plano ou NIC 1. 
 
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FISIOPATOLOGIA 
 
Nas lesões NIC 3 ou cancerosas, o genoma circular do HPV 
sofre uma quebra e integra-se linearmente em locais 
aleatórios no cromossomo do hospedeiro.Segue-se 
transcrição ilimitada dos oncogenes E6 e E7. Os produtos, 
as oncoproteínas E6 e E7, interferem com a função e 
aceleram a degradação de p53 e pRB, proteínas 
importantes de supressão tumoral no hospedeiro. Com 
isso, a célula infectada torna-se vulnerável à transformação 
maligna em razão de perda de controle sobre o ciclo celular, 
proliferação celular e acúmulo de mutações no DNA ao longo 
do tempo. 
DIAGNÓSTICO 
 
A suspeita de infecção por HPV decorre do aparecimento de 
lesões clínicas e achados citológicos, histológicos e de 
colposcopia, todos subjetivos e normalmente imprecisos. 
O diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido por 
detecção direta do DNA do HPV. Isso pode ser feito 
histologicamente via hibridização in situ, amplificação do 
ácido nucleico por reação em cadeia da polimerase (PCR, de 
polymerase chain reaction) ou por outras técnicas. 
Atualmente, há dois produtos aprovados pela FDA para 
utilização clínica. O exame Digene HC2 High-Risk HPV DNA 
Test utiliza uma mistura de sondas de RNA para detecção de 
13 tipos oncogênicos de HPV. O teste mais recente Cervista 
HPV HR utiliza amplificação de DNA para detectar os 
mesmos 13 tipos de HPV, mais um tipo de HPV de alto risco 
(HPV 66). Ambos os testes detectam infecção por HPV de 
alto risco causada por qualquer um dos tipos incluídos no 
painel, mas não identificam especificamente qual deles está 
presente. Entretanto, há outro teste, o Cervista HPV 16/18, 
que pode ser usado após resultado positivo com Cervista 
HPV HR para identificar especificamente as presenças dos 
tipos 16 e 18. 
Caso sejam encontradas verrugas típicas em uma jovem, ou 
caso seja identificada neoplasia de colo uterino de alto grau 
ou câncer invasivo por citologia ou histologia, presume-se 
que haja infecção por HPV e a confirmação por teste para 
HPV não é necessária. 
O teste de rotina para HPV não é indicado além dos seguintes 
cenários: rastreamento para câncer de colo uterino em 
mulheres com 30 anos ou mais, rastreamento ou 
acompanhamento de determinados achados citológicos 
anormais e vigilância pós-tratamento. 
O teste para HPV não está indicado para rastreamento 
primário em mulheres com menos de 30 anos ou com 
qualquer indicação para pacientes com menos de 21 
anos, em razão da alta taxa de prevalência e alta taxa de 
depuração viral espontânea nesses grupos. A FDA 
também não aprovou testes para HPV em mulheres após 
histerectomia total. Não há indicação clínica de testes para 
detecção de HPV de baixo risco; 
TRATAMENTO 
 
As indicações para tratamento de doença do TGI relacionada 
a HPV são verrugas sintomáticas que causem desconforto 
físico ou psicológico, neoplasia de alto grau ou câncer 
invasivo. 
A infecção por HPV diagnosticada a partir de impressão 
clínica ou testes citológicos, histológicos ou de DNA de 
HPV, não implica tratamento. 
Há diversas formas de tratamento para condiloma 
disponíveis a serem escolhidas de acordo com tamanho, 
localização e número de verrugas. Remoção ou 
destruição mecânica, imunomoduladores tópicos e 
coagulação química ou térmica podem ser utilizados. 
Não há tratamento clínico efetivo para a infecção 
subclínica por HPV. É possível haver dano físico 
desnecessário ao TGI na tentativa de erradicar infecções por 
HPV normalmente autolimitadas. 
O exame do parceiro masculino não traz benefícios à parceira 
feminina, seja por influência com reinfecção ou por alterar o 
curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas 
genitais ou neoplasia do TGI 
VACINAÇÃO 
 
Parece que as imunidades local e humoral conferem proteção 
contra a infecção inicial. A imunidade mediada por células 
possivelmente tem o papel principal na persistência da 
infecção por HPV, bem como na progressão ou regressão de 
lesões benignas e neoplásicas. O HPV esquiva-se do 
controle imune por diversos mecanismos. Entre os 
mecanismos estão restrição da infecção ao epitélio e, 
consequentemente, ausência de fase de viremia; expressão 
reduzida de genes precoces; natureza não lítica e não 
inflamatória da infecção; e produção retardada das proteínas 
capsídeos altamente imunogênicas no interior do epitélio 
escamoso superficial. 
As vacinas profiláticas estimulam a produção de anticorpos 
humorais que neutralizam o HPV antes que infecte as células 
do hospedeiro 
As estratégias de vacinação devem enfatizar a 
administração antes da primeira relação sexual, quando 
o benefício é máximo. Entretanto, a história de relação 
sexual ou de doença relacionada ao HPV não contraindica a 
administração da vacina. 
A vacinação pode ser feita em lactantes, mas não durante a 
gravidez. 
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As mulheres imunocomprometidas são candidatas a 
receberem vacina, mas talvez não desenvolvam títulos de 
anticorpos tão elevados quanto as imunocompetentes. 
Mulheres e homens com infecção atual ou prévia pelo HPV 
não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na 
presença de infecção ativa, seu uso não interfere 
negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro 
contra outras infecções e reinfecções, diminuindo a 
recorrência da lesão precursora de colo, vagina e vulva. 
Não há contraindicação para vacinar mulheres até 45 anos 
ou mais (a depender da vacina utilizada), pois as vacinas são 
imunogênicas e seguras para várias faixas etárias, devendo 
ser individualizadas para cada paciente. Logicamente, a 
utilidade dessas vacinas com o passar da idade dependerá 
do risco de exposição da pessoa para novas infecções. 
 
GARDASIL 
 
 Vacina tetravalente contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do 
HPV. 
 Está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, 
vulvar e anal 
 Apresentou reatividade cruzada apenas contra o 
HPV 31. 
CERVARIX 
 
 Vacina bivalente contra os tipos 16 e 18. 
 Demonstrou conferir proteção cruzada contra os 
HPVs 45, 31 e 52 (O HPV 45 é causa significativa 
de adenocarcinomas do colo uterino. Esses tumores 
são mais difíceis de detectar e prevenir do que as 
lesões escamosas e sua incidência é crescente) 
VACINA NONAVALENTE 
 
 Em 2018, começou a comercialização da vacina 
nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58), já 
adotada desde 2016 nos Estados Unidos (Phillips et 
al., 2017). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
Ginecologia de Williams – Hoffman 
Cardial MF, Roteli-Martins CM, Naud P, Fridman FZ. Papilomavírus 
humano (HPV). In: Programa vacinal para mulheres. São Paulo: 
 
 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 
2017. Cap. 4, p. 26-39. (Série Orientações e Recomendações 
Febrasgo; no 13/ Comissão Nacional Especializada de Vacinas).