Radiografia de tórax (EBOOK) - como interpretar

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Como Analisar uma Radiografia de Tórax 
(Passo a Passo) 
 
 Considerações Iniciais 
Este e-book é de autoria do Dr. Marcelo Fonseca, médico e criador das páginas 
“radiologia com didática” (Facebook) e @radmd2016 (Instagram) e do canal 
“MarceloFonsecaRadiologia” (Youtube). Gostaria de deixar bem claro que o total 
aproveitamento do e-book somente será possível se você assistir a videoaula 
complementar que preparei com todos os passos presentes neste livro digital. Caso não 
deseje ver a aula complementar, a compreensão dos passos e das imagens será de sua 
inteira responsabilidade. 
Link da Aula Complementar: https://youtu.be/RkzG-NuS7SA 
 Sobre o Autor 
 Olá. Sou Marcelo Fonseca, docente, médico clínico e atuante em 
ultrassonografia geral. Desde o meu período na faculdade como acadêmico de medicina 
tento “didatizar” e desmistificar a radiologia e o diagnóstico por imagem através de 
materiais sucintos e diretos. Caso queira conhecer mais o trabalho que faço nas redes 
sociais, me siga no Instagram e Facebook. 
 Objetivo do E-book 
Mostrar o passo a passo para que a análise das radiografias (vulgo “raio x”) de tórax seja 
completa e eficaz. Deixo claro que a enumeração dos passos abaixo representa a 
minha forma de segmentar a avaliação do tórax. Não existe maneira certa ou 
 
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errada de fazer isso, entretanto utilizo critérios que, na minha opinião, são 
hierarquicamente mais importantes. Vamos começar? 
1) Identificação 
O 1º passo é conferir se aquele exame de imagem é de fato do seu paciente e verificar 
a data em que o mesmo foi realizado. Caso você não preste atenção a esse detalhe, a 
chance de troca é bastante alta. Outro aspecto a ser observado é a correta identificação 
anatômica e, quando aplicável, a identificação do lado do paciente em que o exame foi 
realizado (direito ou esquerdo). 
 
2) Penetração 
O termo penetração na verdade é utilizado de maneira didática. A nomenclatura correta 
seria “exposição”. Esse termo serve para medir a quantidade de exposição à radiação 
que aquele tórax teve e, por conseguinte, se a técnica do exame foi eficaz ou não. 
Devemos ter uma correta penetração/exposição dos raios X a fim que possamos 
observar as estruturas torácicas de maneira adequada e com nitidez. Abaixo vemos 3 
exemplos de imagens com diferentes exposições. A 1ª possui pouca 
penetração/exposição, a 2ª possui muita penetração/exposição e a 3ª é um exame com 
penetração/exposição adequada (“o ideal”). 
 
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Note que os extremos de penetração são extremamente prejudiciais para a identificação 
de estruturas anatômicas ou até mesmo de patologias. Um exemplo clássico (mas não o 
único) é a confusão que a 2ª imagem poderia causar diante de uma suspeita de DPOC 
ou pneumotórax devido ao efeito de aumento da transparência pulmonar que a 
penetração/exposição em excesso causa nos campos pulmonares. Por essa razão, vou 
deixar uma dica prática caso você ainda tenha dúvidas se determinado exame está com 
penetração inadequada: observe atentamente a coluna torácica e o hilo pulmonar. Na 3ª 
imagem é possível identificar as estruturas anatômicas do terço superior da coluna, mas 
não dos 2 terços inferiores. Note também que o hilo pulmonar é bastante visível 
(aspecto que se assemelha a galhos de árvore). Comparando com a 1ª e 2ª imagens fica 
bem clara que a visualização dessas estruturas está comprometida. 
3) Diafragma e Ápices Pulmonares 
As hemicúpulas diafragmáticas e os ápices pulmonares não devem, por motivos lógicos, 
serem esquecidos. Um exame que está adequadamente identificado e penetrado, mas 
que não contempla as hemicúpulas diafragmáticas e/ou os ápices pulmonares deverá 
ser imediatamente descartado pelo técnico e/ou médico que vai analisa-lo. O 
motivo é simples: patologias importantes que podem acometer os ápices não serão 
adequadamente visualizadas (infecções fúngicas ou tumores, por exemplo) e alterações 
no espaço costofrênico (derrame pleural livre, por exemplo) ou nas hemicúpulas 
(derrame pleural subpulmonar ou alterações abdominais que eventualmente causem 
elevação diafragmática, por exemplo) também não serão corretamente identificadas. 
Esse passo é o mais negligenciado por médicos generalistas, plantonistas, residentes e 
até mesmo preceptores. Não deixe esse passo passar batido, pois do contrário poderá 
deixar escapar um diagnóstico extremamente importante. 
 
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As 2 imagens acima ilustram bem o que quero dizer ao colocar este 3º passo. Observe 
que a 1ª imagem está adequada. Podemos perceber toda a extensão diafragmática e os 
pulmões como um todo, o que não é possível analisar corretamente na 2ª imagem. 
Obs: Caso haja dúvida na análise dos ápices pulmonares há a possibilidade de 
solicitarmos uma incidência de tórax conhecida como apico-lordótica. Nessa incidência 
as clavículas “saem do campo pulmonar” e “os ápices ficam livres”. 
 
4) Inspiração 
Temos um exame corretamente identificado, penetrado e que está mostrando o 
diafragma e campos pulmonares em sua totalidade. Qual o próximo passo? A inspiração 
 
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do paciente no momento do exame. Por que? Lembre-se da fisiologia respiratória: 
durante a inspiração há expansão, os pulmões tendem a se encher de ar e o coração 
assume um formato menos “aumentado” ou mais “fisiológico” (lembrando uma gota). 
Observe a seguir 
 
Agora que tal aplicarmos a imagem que vimos acima na radiografia? Observe como a 
inspiração adequada (à esquerda) favorece a correta avaliação da área cardíaca, dos 
pulmões e do hilo pulmonar. Quando temos uma radiografia expirada a área cardíaca 
tende a ficar magnificada (aumentada) e os hilos pulmonares aparecem de maneira mais 
proeminente. 
 
 
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Um macete para sabermos se o exame está corretamente inspirado ou “insuflado” é 
contar os arcos costais (posteriores e/ou anteriores). Precisamos visualizar pelo menos 
9º ou 10º porções posteriores dos arcos costais ou em média 7 porções costais 
anteriores. Uma outra dica prática é identificar a porção anterior da 6ª costela acima do 
diafragma. Caso isso ocorra o exame também estará aceitável. Observe os 2 exemplos 
abaixo (exames corretamente inspirados). 
 
Obs: Existem situações em que o exame realizado em expiração facilita a identificação 
de algumas lesões que a depender do caso podem ser de difícil visualização no 
exame inspirado “normal”. Um exemplo do dia a dia é o pneumotórax. 
5) Rotação 
Um termo bastante utilizado no exame radiográfico de tórax é: esse exame está 
“rodado”. Mas o que diabos isso significa? “Rodado” é uma gíria para “mal posicionado”, 
ou seja, o paciente não estava adequadamente posicionado no momento em que os raios 
X atingiram o filme radiológico e gerou a imagem. Exceto em exames muito mal feitos 
(em que a rotação do paciente fica bastante clara para nós), precisamos observar 2 
estruturas anatômicas a fim de analisar se o paciente está bem posicionado ou não: as 
clavículas. Precisamos encontrar as margens das 2 clavículas e ver se há equidistância das 
mesmas em relação à coluna. Caso não estejam equidistantes dizemos que 
provavelmente o exame foi realizado com mal posicionamento e o paciente está 
“rodado”. Vamos a um exemplo prático? 
 
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Veja que, à esquerda, temos equidistância das clavículas em relação à coluna e o paciente 
encontra-se bem posicionado. Já a direita temos um exame em que não observamos a 
equidistância das clavículas (compare as setas com o desenho ilustrando a correta 
equidistância clavicular) 
6) Corpos Estranhos ou Estruturas Estranhas 
É relativamente comum encontrarmos algum material ou estrutura que fisiologicamente 
não pertence àcaixa torácica, tais como esternorrafias metálicas, marcapassos ou clips 
cirúrgicos. Uma situação que pode ocorrer especialmente com mulheres é a presença 
do cabelo no hemitórax. Tal estrutura pode gerar confusão na interpretação da imagem. 
Vejamos alguns exemplos: 
 
Na 1ª imagem temos um marcapasso, esternorrafia metálica e válvula cardíaca. Já na 2ª 
imagem vemos uma mulher com o cabelo no hemitórax (setas vermelhas e brancas). 
Após a correção e nova aquisição, notamos que o “artefato” saiu do campo de visão 
torácico (3ª imagem)