Estomatologia - Anamnese

Prévia do material em texto

Resumo de estomatologia – Vanessa Wunsch 
 
Estomatologia 
Anamnese 
● Introdução 
A avaliação do paciente começa quando este é chamado e 
para a consulta. Neste momento, começamos a analisar a 
forma de o paciente andar e se expressar, o que, em 
alguns casos, já nos dá informações importante a respeito 
do seu estado de saúde e que pode, portanto, influenciar o 
nosso diagnóstico. 
● Etapas do exame: 
O exame clínico tem dois momentos: 
1. Anamnese ou entrevista dialogada 
2. Exame físico 
 
➢ Anamnese: 
A anamnese é a etapa onde, por meio de uma conversa 
orientada a partir de alguns tópicos, obtemos informações 
relacionadas à história de vida do paciente e os aspectos 
subjetivos1 relacionados a doença em questão. 
Neste momento, não devemos nos preocupar com quais 
informações estão ou não relacionadas com as alterações 
que serão vistas posteriormente em boca. Esse é um 
julgamento que será feito posteriormente. Não podemos 
esquecer, ainda, que paciente pode ter diferentes doenças 
ou condições concomitantemente sem que as mesmas 
estejam relacionadas 
Recomenda-se que uma ficha de exame seja utilizada para 
ordenar os tópicos a serem incluídos na avaliação. Essa 
deve ser preenchida da forma mais completa possível. 
Respostas negativas devem ser apontadas de forma 
explícita. Por exemplo: se o paciente não tem histórico de 
alergia, deve-se colocar no tópico alergia: “Nega alergias”. 
Neste caso, o espaço deixado em branco pode ser 
interpretado como “essa pergunta não foi realizada. Um 
espaço vazio ou com um traço não deixa claro se a 
pergunta foi feita ou se a resposta foi “nunca tive”. Deve-se 
seguir esse princípio para todos os campos presentes na 
ficha. 
 
↳ Algumas situações requerem manejos específicos: 
• Pacientes verborrágicos: em alguns casos, os 
pacientes podem falar excessivamente, desviando o 
foco da consulta. Em situações como essa, recomenda-
se que o paciente seja interrompido com cortesia, 
sendo direcionado novamente para as informações 
pertinentes ao exame clínico. 
• Pacientes ansiosos: não é delicado que o profissional 
ignore a situação. Uma alternativa é identificar, acolher o 
problema e buscar minimizar a preocupação do 
paciente explicando a sua condição e os procedimentos 
que estão sendo realizados. 
• Pacientes com raiva ou em choro incontrolável: é 
uma situação delicada que requer paciência do 
profissional. Pode-se deixar que o paciente extravase 
suas angústias em um primeiro momento. Em seguida, 
o mesmo pode ser orientado conforme a situação em 
questão. 
• Paciente com deficiência auditiva: verificar se ele 
prefere se comunicar por escrito 
 
➢ Dados de identificação 
A primeira parte da ficha diz respeito aos dados de 
identificação do paciente, como nome, números de 
contato telefônico, endereço, idade, sexo, raça e ocupação. 
É interessante registrar mais de um número de telefone 
do paciente para que não se perca o contato em função 
de uma troca de número. Se o paciente for aposentado, 
registrar a ocupação anterior, pois, se isso não for feito, 
pode-se perder a informação de exposição a um fator de 
risco associado a determinadas ocupações, por exemplo: 
exposição solar em pacientes que trabalharam expostos ao 
sol durante 20, 30 anos, o que está associado à queilite 
actínica, importante desordem potencialmente maligna 
Por isso, ainda que a principal preocupação da coleta 
destas informações iniciais seja administrativo, dados de 
idade, cor da pele, ocupação e sexo podem favorecer 
determinadas possibilidades no momento da elaboração de 
hipóteses de diagnóstico, pois algumas lesões apresentam 
um padrão muito típico de apresentação. Uma situação 
que pode ser citada é o líquen plano, doença que é 
identificada com mais frequência em mulheres com mais 
do que 40 anos. 
 
➢ Queixa principal 
Registro do motivo pelo qual o paciente procurou o 
profissional. Essa informação deve ser registrada nas 
palavras do paciente para não sofrer influência da 
interpretação do profissional. Não há preocupação com 
utilização de termos técnicos. 
Resumo de estomatologia – Vanessa Wunsch 
 
Em casos onde o paciente tinha percebido o problema que 
motivou a consulta, podemos direcionar as informações a 
respeito da evolução da lesão ou doença desde o seu 
aparecimento. Esse detalhamento maior conduzido pelo 
profissional que está realizando o tratamento chama-se 
Historia da queixa principal ou Historia atual da doença. 
Trata-se de um aprofundamento do que obtivemos na 
queixa principal que pode ajudar bastante na elaboração 
das hipóteses de diagnóstico. Nessa abordagem, 
estimulamos o paciente a dar detalhes sobre a doença 
como se fosse uma narrativa, desde o momento que a 
condição apareceu, registrando o tempo de evolução, 
como foi modificando, se existia sintomatologia em algum 
momento, como foi o desenvolvimento, se houve melhora, 
piora ou se manteve da mesma maneira ao longo do 
tempo e tratamentos que tenham sido feitos por algum 
colega, e qual foi a resposta observada frente aos mesmos. 
Esses são pontos importantes que devem ser registrados 
de maneira muito clara. Abaixo, listamos as informações 
pertinentes a coleta da história da doença atual: 
• Data dos primeiros sinais e sintomas: a partir dessa 
informação, podemos definir o tempo de evolução da 
doença. 
• Descrição dos primeiros sinais e sintomas: lembrando que 
sinais são as manifestações objetivas, mensuráveis, visíveis 
(alteração de cor, volume, aumento da temperatura local) e 
que sintomas são as manifestações subjetivas, não 
mensuráveis diretamente, aquelas que se baseiam no relato 
do paciente (dor, ardência, perda de sensibilidade). 
• Caracterização da sintomatologia: quando falamos de 
sintomas, pensamos em dor em primeiro lugar. As 
características de percepção deste sintoma como 
periodicidade (Ex: “faz 6 meses que sinto essa ardência na 
língua”, frequência Ex.: “percebo essa sensação de inchaço 
todos os dias), alívios (Ex.:“a dor de dente diminui quando 
coloco água gelada na boca”) e agravamentos (Ex.: a dor 
piora se como algo quente). 
• Desenvolvimento: como a doença foi se modificando 
(evoluindo) desde o seu surgimento. Tumores (também 
chamados neoplasias) costumam crescer de forma 
ininterrupta enquanto doenças inflamatórias podem 
apresentar momentos de melhora e piora. 
• Tratamentos realizados e seus resultados: por conta 
própria ou recomendados por outros profissionais 
• Exames complementares realizados e seus resultados: 
exames solicitados previamente podem trazer informações 
que contribuam na nossa formulação de hipóteses. 
• Estado atual da doença: qual a situação do paciente no 
momento da consulta. Ex.: “Ah doutor, nessa última semana 
alivou um pouco. Parece que está desinchando” 
 
➢ História odontológica 
Nesta parte da anamnese, vamos registrar como foram as 
experiências anteriores do paciente com outros cirurgiões 
dentistas, que tipo de tratamento ele realizou, motivos que 
possam ter levado a perda dos dentes (se os tiverem 
perdido) e se a causa disso foi cárie, doença periodontal, se 
o próprio paciente achava que o dente não servia pra 
nada, e tudo isso vai compondo o perfil do paciente, sua 
suscetibilidade a determinadas doenças, suas crenças com 
relação a saúde e a doença, situações que devem ser 
valorizadas e nos ajudando a planejar a abordagem que 
será utilizada para explicar os diagnósticos e tratamentos a 
serem realizados. 
 
➢ História médica: 
Consiste na descrição das doenças atuais e anteriores que 
o paciente apresentou, bem como cirurgias realizadas, 
alergias que apresentou, acidentes que teve. Todo 
tratamento atual ou anterior deve ser descrito. 
Sabe-se que muitas lesões que aparecem na boca são 
doenças especificas dessa região topográfica, ou seja, são 
lesões isoladas, mas em outros casos a alteração percebida 
na boca representa a manifestação bucal de uma doença 
geral (sistêmica). 
 
↳ Considerações a respeito dos tipos de pergunta utilizados 
Abaixo, apresentamos algumasperguntas que podem ser 
utilizadas na tentativa de obter essas informações e 
fazemos comentários a respeito de cada uma delas.bucal 
de uma doença geral (sistêmica). 
 
￫ “O Sr./Sra. tem algum problema de saúde?” 
Esse tipo de pergunta não costuma funcionar, pois há risco 
de paciente ter uma série de problemas de saúde que não 
serão relatos. Alguns motivos justificam este fato: 
1. O paciente pode interpretar que as doenças que 
tem não influenciam na boca. Em função disso, o 
paciente se sente na condição de definir o que é 
importante o dentista saber. Ou outras vezes, o 
paciente apresenta aquela condição medica faz 
tanto tempo que ele já não vê como uma 
doença: “Ah o AAS? Tomo todo dia de manhã, 
nem é remédio.” Mesmo profissionais da área da 
saúde ainda acham que a boca não tem relação 
com problemas de outras partes do corpo. 
 
2. O paciente pode achar que as condições que 
apresenta (hipertensão arterial, por exemplo) não 
são de fato “doenças”, pois ele já está bem 
adaptado a elas e o seu manejo já foi incorporado 
à rotina. 
 
3. O paciente pode achar que qualquer doença ou 
alteração relatada pode comprometer a realização 
do tratamento dentário. Consequentemente omite 
intencionalmente qualquer variação do seu estado 
de saúde para se proteger e garantir o 
atendimento 
 
￫ “Esta ferida em sua boca deve incomodá-lo muito ao 
ponto de perturbar o seu sono, não é mesmo?” 
Deve haver um cuidado para não utilizar perguntas que 
direcionem excessivamente a resposta do paciente. 
Considere que existe uma tendência de o paciente buscar 
Resumo de estomatologia – Vanessa Wunsch 
 
responder de acordo com a expectativa do profissional. 
 
￫ “Quais problemas de saúde o Sr/Sra tem ou já teve?” 
￫ “Que medicamentos o Sr. já utilizou ao longo da vida?” 
￫ “Quando foi sua última consulta médica?” 
 
Algumas perguntas específicas podem contribuir na 
obtenção das informações relativas a saúde geral. As 
perguntas acima, realizadas em diferentes momentos da 
consulta, podem colocar o paciente em contradição e 
expor alguma informação que ele esteja tentando omitir. 
 
➢ Antecedentes familiares: 
A identificação de doenças presentes na família, tanto 
crônicas quanto histórico de câncer pode ajudar na 
compreensão dos riscos a que o nosso paciente está 
exposto. Podemos questionar a respeito dos irmãos e pais 
do paciente, se eles têm alguma doença, se estão todos 
vivos e se não são qual o motivo da morte. Assim, 
conseguimos aprofundar o conhecimento sobre o perfil do 
nosso paciente. 
 
➢ Hábitos nocivos, hábitos viciosos ou hábitos de 
exposição 
 Consumo de drogas, álcool, fumo, chimarrão e exposição 
à radiação ultravioleta (sol) de forma desprotegida são os 
principais tópicos abordados neste item. Deve-se detalhar 
duração (há quanto tempo), frequência (diária, semanal, 
mensal, anual) e nível de exposição (Por exemplo, em 
relação ao fumo: número de cigarros consumidos por dia). 
É importante saber se no passado ele fumou. O paciente 
pode dizer que não fuma, mas ser um ex-fumante que 
teve esse hábito por 20 anos. Tudo isso afeta no risco 
para desenvolver uma série de doenças, entre elas o 
câncer bucal. Em relação a bebida, deve-se discriminar os 
tipos dividir em três grandes grupos quanto a graduação 
alcoólica: cerveja, vinho e destilados. Essa informação não é 
fácil de obter do paciente, ou por ele não saber dizer a 
quantidade, ou por ele subestimar a informação, ou ainda 
por receio de ser julgado devido a quantidade de bebida 
consumida. Quanto a radiação UV, é conveniente uma 
estimativa do número de horas de exposição por dia em 
caso de trabalho em ambiente aberto. 
 
Exame físico 
● Introdução 
O exame físico é a etapa do exame clínico a partir da qual 
serão coletados os dados objetivos (sinais) relacionados à 
doença, que envolvem desde o aspecto geral de saúde do 
paciente até o exame específico de fora e de dentro da 
boca. O exame físico geral envolve avaliação de todas as 
partes possíveis do corpo, exceto a cabeça. Isso muitas 
vezes se refere a pele, pois uma série de doenças têm 
manifestação simultânea em pele e na boca. Como 
exemplos, podemos citar doenças infecciosas e doenças 
imunologicamente mediadas (doenças autoimunes). 
 
● Etapas extra-bucal 
O exame físico extrabucal vai começar pela avaliação dos 
linfonodos. Estes órgãos fazem parte do sistema imune e 
estão espalhados por todo corpo. 
Três cadeias principais vão ter importância para a 
odontologia: A cadeia cervical superficial, que acompanha o 
músculo esternocleidomastoideo, os da região 
submandibular, e os submentonianos. 
1. Para avaliar os submandibulares devemos nos 
posicionar atrás do paciente, inclinar sua cabeça 
para o lado e usar a ponta dos dedos para 
movimentar os tecidos moles em direção a 
mandíbula, que vai servir como um anteparo para 
percebermos esses linfonodos. 
2. Para os submentonianos, deve-se inclinar a cabeça 
para frente e ir jogando o tecido mole contra a 
mandíbula, e assim percebendo se há algum 
linfonodo palpável na região. 
3. Quanto aos cervicais, se apalpa desde o processo 
mastoide próximo ao pavilhão auditivo até a 
região junto à clavícula. 
 
A partir da palpação, será possível a identificação de 
linfonodos palpáveis, o que pode representar doenças 
inflamatórias (ativas ou não) ou neoplásicas. Essa 
distinção é possível com base na análise das 
características dos linfonodos quando esses são 
percebidos por estas manobras de palpação. 
 
Existem 3 possibilidades de resultado para o 
procedimento de palpação: 
 
1. Processo Inflamatório Ativo 
Como aparecem: linfonodos palpáveis, móveis, 
superfície lisa, consistência fibroelástica e dolorosos. 
Significado: isso não quer dizer que esse processo 
inflamatório seja necessariamente no dente, pode 
estar no ouvido, no trato respiratório e regiões 
próximas; 
 
2. Processo Inflamatório Anterior 
Como aparecem: linfonodos palpáveis, móveis, de 
consistência lisa e fibroelástica, porém indolores. 
Significado: linfonodos residuais, indicando que em 
outro momento houve um processo inflamatório ativo 
que, após debelado, deixou linfonodos com fibrose 
sem que haja inflamação ativa. 
 
Resumo de estomatologia – Vanessa Wunsch 
 
3. Linfonodos metastáticos 
Como aparecem: linfonodos fixos, rugosos, 
endurecidos e indolores. Significado: presença de um 
tumor maligno na região próxima, seja na boca ou 
não, que está se disseminando para os linfonodos que 
atuam como “sentinelas” da região. 
 
● Exame físico intra-bucal 
O exame é relativamente simples, dependendo de uma 
boa iluminação, espátulas de madeira e uma compressa de 
gaze. Importante lembrar que todas as regiões da boca 
devem ser incluídas nesse exame. Uma boa dica é ter uma 
ordem sistemática, que compreenda todas as regiões, 
sendo esta repetida em cada atendimento. 
 
↳ Cuidados na realização do exame físico 
• Transmitir segurança. 
• Conhecimento das condições anatômicas e suas 
variações. 
• Boas condições de visualização. 
• Iluminação adequada. 
• Secar as áreas que serão examinadas. 
• Examinar toda a boca sem pressa. 
• Afastar estruturas 
 
↳ Exame intra-bucal – Sequência sugerida 
1. Lábio e vestíbulo bucal. 
2. Mucosa jugal bilateral. 
3. Fundo de sulco inferior. 
4. Fundo de sulco superior. 
5. Palato duro. 
6. Palato mole. 
7. Orofaringe. 
8. Assoalho bucal. 
9. Língua. 
 
No lábio deve-se observar bem o limite entre a mucosa 
labial e a pele, assim como a hidratação do lábio e a 
ausência de alterações significativas. 
↳ Caracteristicas observadas: 
1. Coloração 
2. Simetria 
3. Textura 
4. Tamanho 
 
￫ Após a observação dos lábios, os afastamos para 
observar as mucosas da gengiva e labial. Procuramos 
identificar se feridas, alterações de cor estão presentes. 
Pode-se fazer a palpação buscando alterações não visíveis 
usando a compressão do indicador sobre o polegar. 
Passando para a gengiva, vale ressaltar que a gengiva 
inserida é mais esbranquiçada que a mucosa alveolar,isso é 
um padrão da ceratinização do tecido. 
 
￫ Na mucosa jugal, procura-se algum sinal de ruptura na 
continuidade da mucosa ou alteração de cor. Também 
fazemos a palpação e procuramos alguma anormalidade no 
tecido, como um nódulo que possa estar presente em 
profundidade e não visível na superfície. 
 
￫ A avaliação da mucosa do palato duro, do palato mole e 
da região da orofaringe também devem ser incluídas no 
exame. A região do palato duro é de um rosa mais 
esbranquiçado, pois é uma região de pouca vascularização 
e apresenta ceratina na superfície. A mucosa do palato 
mole não é ceratinizada, é mais delgada e mais 
vascularizada, e por isso tem esse aspecto mais 
avermelhado. 
￫ Os pilares amigdalianos também devem ser analisados. Se 
houver dúvida quando ao estado de saúde da mucosa 
dessa região, está indicado o encaminhamento para 
avaliação com um médico otorrinolaringologista. 
 
￫ O exame da região do assoalho bucal é feito junto com 
o do ventre lingual. A língua pode ser afastada com a 
espátula de madeira para facilitar a visualização. Além disso, 
pode-se fazer o exame tátil, colocando o indicador por 
dentro da boca e comprimindo os tecidos moles dos dedos 
da mão oposta que são posicionados por fora da boca. 
Com esta abordagem, podemos identificar algum nódulo 
submucoso não perceptível pelo exame visual. 
 
￫ Para o exame das bordas da língua, é fundamental que 
toda sua extensão seja avaliada. Para isso ser possível, 
recomenda-se o uso de uma compressa de gaze para 
puxar delicadamente a língua do paciente para os dois 
lados. Esse procedimento é feito dos dois lados e permite a 
visualização desde a ponta da língua (ápice) até a base 
(terço posterior). Na região posterior da língua, podem ser 
observadas elevações que representam as papilas foliáceas, 
estruturas anatômicas relacionadas à função da gustação.