ANEMIA DIAGNÓSTICO DIFERENC

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ANEMIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1
ANAMNESE
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
TRATAMENTO
PROGNÓSTICO
CASO 1
Homem de 46 anos, com queixa de astenia e queda de cabelo. Refere ser vegetariano. História familiar de câncer de cólon. Exame físico: palidez cutaneomucosa. Sem outras alterações significativas.
Hemograma: 
Hb 9,0g/dL; Hto 33%; Hem 4,5 M/mcL
VCM 73 fL; HCM 20 pg; CHCM 27g/dL; RDW 19%
Reticulócitos 2,7%
Leucócitos 7.300/mcL 	0/2/0/0/3/60/30/5
Plaquetas 620.000/mcL
Hematoscopia: hemácias microcíticas e hipocrômicas. Leucócitos de aspecto típico. Plaquetas de morfologia normal. Trombocitose.
CASO 2
Menina de três anos, com queixa de astenia e falta de apetite. Mãe refere que a filha gosta muito de leite, mas aceita mal alimentos salgados. História familiar de anemia falciforme. Exame físico: palidez cutaneomucosa. Pele seca e unhas descamativas.
Hemograma: 
Hb 7,0g/dL; Hto 27%; Hem 4,0 M/mcL
VCM 67,5 fL; HCM 17,5 pg; CHCM 26g/dL; RDW 19%
Reticulócitos 1,4%
Leucócitos 9.200/mcL 	0/2/0/0/3/30/60/5
Plaquetas 640.000/mcL
Hematoscopia: hemácias microcíticas e hipocrômicas. Leucócitos de aspecto típico. Plaquetas de morfologia normal. Trombocitose.
CASO 3
Adolescente de 16 anos, com diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico, apresentando palidez intensa e queda do estado geral. Exame físico: palidez cutaneomucosa intensa e icterícia discreta. Esplenomegalia discreta.
Hemograma: 
Hb 7,0g/dL; Hto 21%; Hem 2,3 M/mcL
VCM 91 fL; HCM 30 pg; CHCM 33g/dL; RDW 13%
Reticulócitos 8,7%
Leucócitos 4.300/mcL 	0/2/0/0/3/60/30/5
Plaquetas 420.000/mcL
Hematoscopia: hemácias normocíticas e normocrômicas. Leucócitos de aspecto típico. Plaquetas de morfologia normal.
ANEMIA
ABORDAGEM INICIAL
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
HEMOGRAMA
concentração de Hemoglobina
contagem de reticulócitos
Volume Corpuscular Médio
hematoscopia
CINÉTICA DO FERRO
VIT B12 E FOLATO
FUNÇÃO RENAL
FUNÇÃO TIREOIDEANA
ANEMIA
RETICULÓCITO BAIXO
RETICULÓCITO ALTO
VCM BAIXO
VCM ALTO
VCM NORMAL
HEMÓLISE
SANGRAMENTO AGUDO
DEFEITOS CORPUSCULARES
DEFEITOS EXTRACORPUSCULARES
ANEMIA
RETICULÓCITO BAIXO
VCM BAIXO
Ferropriva
Talassemias
Sideroblástica
Inflamação (anemia de doença crônica)
VCM ALTO
Megaloblástica
B12; Folato; outras
Não megaloblástica
Hipotireoidismo
Hepatopatias
Doenças da medula óssea
ANEMIA
RETICULÓCITO BAIXO
VCM NORMAL
Inflamação (anemia de doença crônica)
Insuficiência renal crônica
Aplasias ou infiltrações MO
ANEMIAS MICROCÍTICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANEMIAS MICROCÍTICAS
ANEMIAS MACROCÍTICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANEMIAS CARENCIAIS
FERROPRIVA
MEGALOBLÁSTICA
ANEMIA FERROPRIVA
ASPECTOS GERAIS
tipo mais comum de anemia
redução na síntese de Hemoglobina (HEME)
microcítica / hipocrômica 
VCM, HCM e CHCM reduzidos
RDW alto (anisocitose)
CAUSAS
Demanda aumentada / ingesta insuficiente
Crescimento
Prematuridade
Gestação
Perdas anormais
Sangramento
Doenças da pele
Distúrbios de absorção e/ou transporte
ANEMIA FERROPRIVA
ACHADOS CLÍNICOS
palidez cutâneo-mucosa
glossite indolor
estomatite angular
disfagia
perversão de apetite
gastrite atrófica
alterações nas unhas e cabelos
ANEMIA FERROPRIVA
LABORATÓRIO
HEMOGRAMA
Microcitose
Hipocromia
Anisocitose
Poiquilocitose
Reticulócito baixo
CINÉTICA DO FERRO
Ferritina baixa
Ferro sérico baixo
TIBC alta
Saturação transferrina baixa
Ferro medular diminuído/ausente
ANEMIA FERROPRIVA
TRATAMENTO E PROFILAXIA
TRATAMENTO
correção da causa base
reposição de ferro
ferro oral por 4-6meses (4mg/kg/dia) 
ferro parenteral
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA
reticulocitose (7-10dias)
aumento da hemoglobina (2g/dL/3semanas)
normalização da ferritina
PROFILAXIA
Prematuridade
Gravidez
Hemodiálise
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
ASPECTOS GERAIS
Transtorno na síntese de DNA
Crescimento celular não balanceado
Falha na divisão celular
Morfologia característica
Macrocitose
Dissociação núcleo-citoplasma
CAUSAS
Deficiências
Cobalamina (vit B12)
Folato
Falhas metabólicas
Medicamentos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
B12
Alimentos origem animal
Absorção íleo terminal
Fator intrínseco 
Absorção depende de secreção ácida gástrica e pâncreas exócrino
Reserva longa duração (cerca de 5 anos)
Folato
Vegetais (sem calor)
Absorção intestino delgado
Reserva curta duração
(cerca de 3 semanas)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA
Vit B12
Baixa ingesta
desnutrição
dieta restritiva
Gástricas
Acloridria
Fator intrínseco (anemia perniciosa)
Intestinais
Infestações
Ressecções
Outras
Erro inato
Medicamentos
Folato
Consumo aumentado
Crescimento
Gestação
Hemólise
Doenças de pele
Absorção comprometida
Enterites
Doença celíaca
Infecção por HIV
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CONSEQUÊNCIAS
Deficiência de Vit B12 e/ou folato
Deficiência de timidina, erro na síntese do DNA
Crescimento do citoplasma não acompanhado de replicação – MACROCITOSE
Acúmulo de HOMOCISTEÍNA
Deficiência de Vit B12 na mitocôndria
Déficit energético – desmielinização
Acúmulo de ÁCIDO METILMALÔNICO
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Def. Vit B12 e/ou Folato
Sintomas da própria anemia
Glossite atrófica
Associação com doenças autoimunes (vitiligo, bócio) 
Hepatoesplenomegalia (hematopoese extramedular)
Febre baixa (casos graves)
Somente na def. de Vit B12
Sintomas neurológicos 
Somente na def. Folato na vida intra-uterina
Defeitos do tubo neural
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
LABORATÓRIO
HEMOGRAMA
normal/anemia/pancitopenia
VCM alto, geralmente >110 fL
VCM pode não aumentar se ferropenia / talassemia / hemotransfusão recente
Reticulócito baixo ou pouco aumentado
Hematoscopia – macroovalócitos e neutrófilos plurisegmentados
OUTROS EXAMES
↑ LDH, ↑ bilirrubina indireta (hematopoese ineficaz)
Dosagem de Vit B12 e folato – BAIXA ACURÁCIA
Dosagem de homocisteína e ácido metilmalônico – PADRÃO-OURO
Casos especiais: biópsia de íleo terminal
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
TRATAMENTO
Reposição de Vit B12 
semana 1 → 1mg IM diária
semana 2 → 1mg IM 2x/sem
semanas 3-6 → 1mg IM /sem
Manutenção: 
1mg IM mensal ou 2mg/dia VO (absorção passiva)
Reposição de Folato
1mg – 5mg/dia VO
Fazer sempre que: 
planos de gravidez
gestante, lactante
neonatos prematuros
anemias hemolíticas
esfoliação extensa
uso de Metotrexato
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
RESPOSTA AO TRATAMENTO
Em 48h
melhora da glossite
sensação de “bem-estar”
início da reticulocitose
cuidado: hipocalemia, hiperuricemia
Em 10 – 14 dias
Neutrófilos e plaquetas normais
Em 2 meses
Correção da anemia
Em até 12 meses
Sintomas neurológicos iniciados há menos de 3 meses são totalmente reversíveis
Falha terapêutica
ausência de resposta após 10 dias de reposição
Causas de falha após reposição de Vit B12 e/ou folato
erro no diagnóstico
deficiência de cobalamina e folato tratada apenas com um deles
deficiência de ferro
hemoglobinopatia
anemia de doença crônica
hipotireoidismo
ANEMIA
RETICULÓCITO ALTO
HEMÓLISE
CORPUSCULAR
Membrana
Enzimas
Hemoglobina
EXTRA-CORPUSCULAR
Anticorpos
Microangiopatias
Infecções
Agentes químicos / físicos
SANGRAMENTO AGUDO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
palidez
icterícia
esplenomegalia
litíase biliar
úlcera de perna crônica
crise aplástica 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
LABORATÓRIO
INDICADORES DE HEMÓLISE
hiperbilirrubinemia (indireta)
desidrogenase lática aumentada (LDH)
redução de haptoglobinas
hemoglobinúria (hemólise intra-vascular)
ERITROPOESE AUMENTADA
reticulocitose
macrocitose
eritroblastos no sangue periférico
hiperplasia eritróide na medula óssea
29
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
LABORATÓRIO
morfologia
microesferócitos
eliptócitos
hemácia em foice
fragmentação
fragilidade osmótica / auto-hemólise
pesquisa de anticorpos (Teste de Coombs)
estudo de sobrevida (151Cr)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
TRATAMENTO
varia conforme a etiologia
suplementação de ácido fólico
pode incluir
Esplenectomia
Transfusão de hemácias
Corticóide / imunossupressor	
CASO 1
Homem de 46 anos, com queixa de astenia e queda de cabelo. Refere ser vegetariano. História familiar de câncer de cólon. Exame físico: palidez cutaneomucosa. Sem outras alterações significativas.
Hemograma: 
Hb 9,0g/dL; Hto 33%; Hem 4,5 M/mcL
VCM 73 fL; HCM 20 pg; CHCM 27g/dL; RDW 19%
Reticulócitos 2,7%
Leucócitos 7.300/mcL 	0/2/0/0/3/60/30/5
Plaquetas 620.000/mcL
Hematoscopia: hemácias microcíticas e hipocrômicas. Leucócitos de aspecto típico. Plaquetas de morfologia normal. Trombocitose.
CASO 1
SOLICITAR
Cinética do ferro
Função renal
Função tireoideana
SE HOUVER FERROPENIA PROCURAR SANGRAMENTO
DIAGNÓSTICO
Anemia ferropriva provavelmente relacionada a perda por sangramento crônico
Ca tubo digestivo?
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Traço talassêmico
Anemia da Inflamação (se houver indício de doença crônica)
Intoxicação por chumbo
Anemia sideroblástica
CASO 2
Menina de três anos, com queixa de astenia e falta de apetite. Mãe refere que a filha gosta muito de leite, mas aceita mal alimentos salgados. História familiar de anemia falciforme. Exame físico: palidez cutaneomucosa. Pele seca e unhas descamativas.
Hemograma: 
Hb 7,0g/dL; Hto 27%; Hem 4,0 M/mcL
VCM 67,5 fL; HCM 17,5 pg; CHCM 26g/dL; RDW 19%
Reticulócitos 1,4%
Leucócitos 9.200/mcL 	0/2/0/0/3/30/60/5
Plaquetas 640.000/mcL
Hematoscopia: hemácias microcíticas e hipocrômicas. Leucócitos de aspecto típico. Plaquetas de morfologia normal. Trombocitose.
CASO 2
SOLICITAR
Cinética do ferro
Função renal
Função tireoideana
CORRIGIR ERRO ALIMENTAR 
DIAGNÓSTICO
Anemia ferropriva provavelmente relacionada a erro alimentar
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Traço talassêmico
Anemia da Inflamação (se houver indício de doença crônica)
Intoxicação por chumbo
Anemia sideroblástica
CASO 3
Adolescente de 16 anos, com diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico, apresentando palidez intensa e queda do estado geral. Exame físico: palidez cutaneomucosa intensa e icterícia discreta. Esplenomegalia discreta.
Hemograma: 
Hb 7,0g/dL; Hto 21%; Hem 2,3 M/mcL
VCM 91 fL; HCM 30 pg; CHCM 33g/dL; RDW 13%
Reticulócitos 8,7%
Leucócitos 4.300/mcL 	0/2/0/0/3/60/30/5
Plaquetas 420.000/mcL
Hematoscopia: hemácias normocíticas e normocrômicas. Leucócitos de aspecto típico. Plaquetas de morfologia normal.
CASO 3
SOLICITAR
Marcadores de hemólise
LDH
Bilirrubina indireta
Haptoglobina
Pesquisa de hemoglobina na urina
Pesquisa de auto-anticorpos
(Teste de Coombs direto)
DIAGNÓSTICO
Anemia Hemolítica Auto-imune secundária ao LES
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Outras anemias hemolíticas adquiridas
Medicamentos
Infecção
Anemia da inflamação