Resumo de Ventilação Mecânica

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Ajustes iniciais
FIO2: em ar ambiente é 21%, a FiO2 inicial deve ser suficiente para manter SatO2 entre 93 e 97%, salvo em pacientes obstrutivos (asma e DPOC) entre 92 e 95% e pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) SatO2 > 92%. Valores acima = toxicidade relacionada com o oxigênio
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA: pode ser (1) Frequência controlada ou programada, é aquela ajustada no painel do ventilador
Frequênciia espontânea (2), que é o número de respirações realizadas pelo esforço do paciente e (3) frequência total
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA FINAL
SENSIBILIDADE: a sensibilidade pode ser definida a fluxo ou a pressão. Quanto maior o valor, mais didificl para o paciente disparar o Vmec. Como o o de fluxo é mais sensível, este é mais usado na pediatria, enquanto o de pressão em pacientes adultos
VOLUME CORRENTE:
:
Na VM, há dois volume correntes
VOLUME MINUTO: volume total que circula em 1 min
Conceituralmente simples, o volume-minuto é um dos pp fatores que detrrminam as concentrações arteriais e alvelares de dióxido de carbono (CO2) e oxigênio. Assim, alterações significativas (auento ou redução do volume minuto inferferem nos valores do pH e a PaCO2.
Em situações de ALCALOSE: drive aumento o volume minuto, para tentar aumentar ácido carbônico
Situações de acidose: drive reduz, para reduzir ácido carbônico
Na vm o volume minuto ideal deve ser aquele capaz de manter o pH dentro da normalidade. Deve ser calculado antes disso.
DISPARO DO VENTILADOR
1 a tempo: se FR ajustada para 12 cada ciclo durará 5 segundos
2 a sensibilidade. Nesse modo de disparo, o início do ciclo é acionado pelo paciente. Pois para respirar é necessário estímulo da musculatura, para gerar uma força ou gradiente para acionar o ventilador e gerar disparo. 
RELAÇÃO INSPIRAÇÃO/EXPIRAÇÃO
Normalmente a expiração é mais longa, devendo ser ajustado na VM, como I:E. No ventilador, a fase inspiratória também deve ser mais curta, para permitir a completa exalação do ar. Caso contrário haverá aprisionamento aéreo ou auto-PEEP. 
Mantida em 1:2 e 1:3;
Ex 1:2 com uma FR de 12/min: TI = 1,3s; TE = 2,7s
Em determinadas situações, especialmente em pacientes obstrutivos (asma e DPOC) com crises muito graves, pode ser necessária a utilização de valores inferiores de relação, ou seja, 1:4 ou 1:5 para permitir o esvaziamento pulmonar
Ajuste da FR depende do CO2
Equipamentos
COMPONENTES DO CIRCUITO E REDE DE GASES
	Na montagem do ventilador este deve ser ligado a tomada, as saídas de gases conectadas as suas mangueiras (oxigênio tem cor verde e menor calibre) e ar comprimido (cor amarela e maior calibre) e as mangueiras nas válvulas reguladoras de gases.
	Em seguida montar o circuito do ventilador, o que tem início com a escolha da umidificação, via umidificador aquecido ou trocador de calor HME. Essa eescolha determina a forma de conexão das traqueias. Em seguida concetar daus traqueias grandes ao Y, de forma asséptica, protegendo a saída do paciente com gaze estéril
	Se VM usando HME, ligas as conexões A e B (inspiratória e expiratória) as saídas específicas do VM
	Para utilização do umidificador aquecido o ramo inspiratória deve ser ligado ao reservatório do umidificador e uma outra traqueia a saída inspiartóória, enquanto a conexão B à saída eexpiratória .
	Por ultimo deve ser conectado o sensor de fluxo entre a prótese traqueal e o Y e testado o VM. Poderá ser utilizada uma luva ou pulmão teste para tal.
ALARMES
Pressão máxima na via aérea: Na VM o ventilador ao atingir essa pressão limite ou pressão de pico abortará o ciclo respiratório, para evitar ocorrer o pneumotórax
Apneia: objetiva evitar hipoventilação, pré ajustado em 15s, mas pode ser ajustado, ele verifica o tempo sem respiração.
Desconexão: alarme ativado se perda de pressão ou escape aéreo significativo em algum ponteo entre o ventilador e paciente (seja prótese traqueal, circuito ou umidificador)
Volume corrente máximo: importante se o paciente tem condições de realizar uma inspiração além do permitido, evitando barotrauma
Volume corrente mínimo: importante ajuste aplicado em situações em que o paciente possa fazer respirações com um volume de ar inferior à dose recomendada. Qual a importante do alerta de volume mínimo? Que há risco de hipoventilação alveolar, podendo sugerir escape aéreo, mudanças da mecânica pulmonar (piora da complacência e/ou da resistência pulmonar), fadiga muscular, dor (pp em pós operatório de cirurgias torácicas/abdominais)
Volume minuto máximo: importante para detectar hiperventilação, o que pode sugerir febre, dor , acidose metabólica e/ou lática, ansiedade, agitação psicomotora, ajuste inadequado do ventilador, alteração do sistema nervosos central (respiração de Cheyne-Stokes ou de Cantani ou de Kusmaull), autodisparo, etc.
A ocorrência do alarme de volume-minuto máximo infere hiperventilação: volume corrente e/ou frequência respiratória excessivos
Volume minuto mínimo: importante alarme para hipoventilação, sugerindo sedação excessiva e/ou uso de relaxante neuromusculares, alteração do sistema nervoso central, dor, ajuste inadequado do ventilador, fadiga muscular, escape aéreo (fístula), alterações da mecânica pulmonar (piora da complacência e/ou da resistência pulmonar)
MODOS VENTILATÓRIOS
	Há 2 modos de ventilar um paciente: pressão e volume. Um modo ventilatório é a maneira pela qual o ventilador dispensa o ciclo respiratório, ou seja, como o gás é fornecido ao paciente e como ocorre a interrupção da fase inspiratória (ciclagem).
1 Modo limitado a volume: o ventilador tem como objetivo ofertar o volume ajustado, não importando a pressão necessária que irá atingir para gerar tal volume. Em paciente com broncoespasmo a pressão necessária será elevada, com risco de ocorrência de barotrauma, porém em condições normais a pressão será baixa, sem risco algum, sendo então importante monitorar os alarmes e o ajuste do ventilador, de acordo com a necessidade do paciente.
	Tradicionalmente o modo limitado a volume é utilizado em anestesia (cirurgias) e em pacientes com lesão neurológica grave, em que precisamos controlar com rigor as alterações e PaCO2
Como recomendação devemos utilizar o modo volume controlado (VCV) para pacientes com lesão neurológica grave na fase aguda, visando evitar oscilações de VC.
Vantagens são garantia do VC, forma ideal para realizar os cálculos de mecânica respiratória; desvantagens são fluxo inspiratório constante (fome de fluxo). 
O pico pressórico no modo volume controlado tem por objetivo oferecer a cada ciclo respiratório um volume pré-ajustado, não importando a pressão necessária.
No modo volume controlado alguns fatores são muito importantes para o ajuste adequado:
Volume corrente: 
Pacientes gerais 6ml/kg peso predito
Pacientes obstrutivos asma e DPOC 6ml/kg peso predito
Sepse ou SARA: 4-6ml/kg.
Taxa de fluxo: qto maior o fluxo, mais rápido o gás chega À via aérea, por outro lado maior o risco de pico pressórico. Taxa de fluxo: 40-60 litros/minuto (40 fluxo mais lento; enquanto 60 fluxo mais rápido). Onda de fluxo: desacelerada
Tempo inspiratório: é consequência do volume corrente e da taxa de fluxo
PEEP: valores iniciais entre 3 e 5 cmH2O
Pausa inspiratória: em torno de 0,5s para permitir uma melhor distribuição do ar alveolar
FiO2: o suficiente para manter oxigenação de 93 a 97%
Modo limitado a pressão
	O ventilador busca entregar pressão, o volume dependerá das condições pulmonares do indivíduo. Pulmão normal = baixa pressão para gerar insuflação. Já problemas pulmonares a pressão ofertada pode não ser suficiente para gerar o volume necessário
Vantagens são o controle da pressão inspiratória e redução da pressão de pico na via aérea. Na teoria reduz risco de barotrauma. Taxa de fluxo é variável/livre, ou seja, a vazão de gás é capaz de se adaptar às necessidades do paciente. Ao longo do tempo sob ventilação mecânica, o paciente vivencia situações de alta demanda respiratória (febre,dor, broncoespasmo, desmame, dentre outras) e também necessita inspirar com mais rapidez. O modo pressão controlado permite a melhor adaptação do paciente quando comparamos a mesma situação em modo volume controlado.
Permite também melhor distribuição do ´gas na superfície alveolar e, consequentemente, melhor troca gasosa. No modo pressão controlada, o tempo inspiratório (tempo em que a pressão inspiratória é mantida) funciona como “uma pausa inspiratória”. Em teoria, há menos necessidade de sedação se comparado com o modo volume controlado
As desvantagens são 
Em pressão controlad dois fatores são extremamentes importantes para o ajuste adequado:
- Pressão inspiratória: deve ser ajustada respeitando o limite de pressão de pico da via aérea. Lembrando-se que a pressão de pico na via aérea é influenciada pelas condições do paciente (broncoespasmo, secreção/rolha, SDRA), da pressão inspiratória ajustada e da PEEP. A tabela baixo apresentea os limites de pressão de pico:
- Tempo inspiratório: é o tempo em que o ventilador mantém a pressão inspiratória ajustada; De início deve ser de 0,8 a 1,2 segudno. O ajuste deve levar em consideração a frequência respiratória total (ajustada no ventilador e realizada pelo paciente). Devemos respeitar uma relação I:E adequada, ou seja, superior a 1:2 para permitir o esvaziamento pulmonar.
A tabela abaixo resume a correlação do volume corrente e pressão na via aérea de acordo com o modo ventilatório.
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
As modalidades ventilatórias são a maneira pela qual os ciclos ventilatórios serão disponibilizados pelo ventilador
1 Modalidade controlada: funciona semelhante a um dispensador de ar com demandas fixas. O ventilador irá dispensar cada ciclo respiratório em intervalos de tempo predefinido pelo operador, não permitindo que o paciente interfira disparando o ventilador. 
	A modalidade pode ser ajustada com limitação a volume controlado ou pressão controlada.
INDICAÇÕES: impossibilidade de realizar qualquer esforço respiratório, sob VM com necessidade de repouso absoluto da musculatura respiratória:
Traumatismo raquimedular
Depressão do SNC por drogas
Bloqueio neuromuscular
E os pacientes anestesiados em intraoperatório, pacientes com sedação profunda e uso de relaxante muscular
VANTAGENS: Repouso muscular (desde que o paciente não apresente estímulo respiratório)
DESVANTAGENS: não permite a interferência do paciente, se houver algum esforço do paciente não será disparado o ventilador
2 modalidade assistido controlada (A/C)
A modalidade A/C é derivada da VM controlada CMV. A diferença está que na A/C é possível ajustar a sensibilidade, ou seja, o paciente é capaz de disparar o ventilador, se fizer um esforço. 
Características: 
Modo volume ou pressão; 
Permite que o operador escolha o modo preferido de limitação/controle do ciclo respiratório;
Janela de tempo variável: inicialmente, depende da FR ajustada e pode sofrer interferência se esforço respiratório.
Janela de tempo = espera e respeito
	Espera é o tempo que o ventilador aguarda o esforço do paciente
	Respeiro é caso o paciente apresente esforço e dispare o ciclo respiratório, o ventilador respeira a janela de tempo estabelecida para um novo ciclo respiratório. Caso o paciente não apresente esforço respiratório, o disparo ocorre por tempo.
VANTAGENS: Redução do trabalho muscular (normalmente a musculatura respiratória consome 2-5% do consumo calórico global, enquanto no paciente em insuficiência respiratória, a musculatura respiratória pode ser responsável por 20-30% do consumo energético e em torno de 12% do consumo de oxigênio. Em situações críticas, a redução do gasto energético e do consumo de o2 é uma estratégia terapêutica fundamental.
+ garantia da ventilação pulmonar, a modalidade A/C permite que o operado exerça controle rígido sobre os determinantes da ventilação pulmonar (FR e VC) e assim garantir uma ventilação mínima para uma troca gasosa adequada
DESVANTAGENS: Não serve para desmame, pois o paciente as vezes necessita de sedação mais profunda. A pp desvantagem é a hiperventilação (aumento excessivo do volume minuto) e suas complicações em pacientes com febre, dor, agitação psicomotora, ansiedade, lesão cerebral grave e sepse.
Risco de alcalose respiratória – aumento excessivo do Volume minuto reduz níveis de PaCO2
O volume-minuto é consequência do VC x FR, se algum ou os dois aumentarem isso reduz o tempo expiratório, gerando auto-PEEP, aprisionamento de ar
Fisiologicamente a inspiração ocorre com pressão negativa e a expiração com aumento da pressão; no entanto na VM há uma mudança da fisiologia, pois a inspiração ocorre com pressão positiva, o que diminui o retorno venoso ao coração, enquanto a expiração passa a ser favorável ao retorno venoso. Isso é a inversão da fisiologia. Pode potencializar instabilidade hemodinâmica.
INDICAÇÃO: Recomendada como modo inicial para VM de pct submetidos a IOT.
RECOMENDAÇÕES:
No modo volume, lembrar de ajustar o alarme de pressão da via aérea e reavaliar o ajuste dos níveis de fluxo inspiratório, que são fixos e devem ser ajustados de acordo com as necessidades do paciente.
Verificar o conforto do paciente, ajustar dose de sedação, se necessário, e ajustes no ventilador.
3 Ventilação em pressão de suporte (PSV)
Usada no desmame, pois permite o controle pelo paciente da frequência respiratória, duração do ciclo e o esforço respiratório (consequentemente o VC). É um suporte
NÃO há ciclos programados, toda a respiração é feita com auxílio de pressão mínima ajustada para vencer a resistência do circuito, tubo traqueal e sensibilidade. 
TODOS os ciclos são espontâneos
A CICLAGEM OCORRE após o ventilador detectar a queda do fluxo inspiratório. Ela pode ser ajustada em porcentagem, quando menor a porcentagem maior o tempo inspiratório, quando maior o ajuste menor o tempo inspiratório, como encontra-se no quadro abaixo
INDICAÇÃO: Já resolvida a causa da insuficiência respiratória, iniciando o desmame. Pct deve apresentar drive e estímulo respiratório adequado. Os valores médios usados são de 5-20cmH2O. Ajustar nível ideal, sem fadiga, hiperinsuflação pulmonar, assincronia ou aumento do trabalho inspiratório.
VANTAGENS: ideal ao desmame, menos risco atrofia muscular, controle pelo paciente
DESVANTAGENS: Risco de apneia/hipovent caso o paciente não dispare o ventilador (RNC, fadiga), pois o ventilador garante pressão, porém o VC é variável, todo ciclo é espontâneo, entra em apneia.
4 Ventilação mandatória intermitente sincronizada SIMV
Largamente usada, contempla fase de IOT, suporte ventilatório e desmame. Tem características da A/C e da ventilação em pressão de suporte.
Pontualidade a SIMV/OS se o paciente não disparar o ventilador ele é disparado ao atingir a janela de tempo.
SIMV pode ser utilizado de modo assistido controlado limitado a pressão ou volume ou então como ventilação espontânea em PSV
SIMV tem combinação de ciclos assistidos e ou controlados (A/C) e ciclos espontâneos (PS). Assim, há risco de assincronia
SIMV/PS em modalidade pressão controlada Ciclagem espontânea é por fluxo, enquanto a assistida é por tempo, ou seja, quando analisada curva de volume observa-se diferença nos volumes corrente. Assim como na SIMV/PS em modalidade volume controlado a ciclagem assistida é por VC programado a ciclagem espontânea é por fluxo, o que também gera diferença do VC.
DESVANTAGENS: Acomodação, fadiga crônica pois ventiladores na modalidade SIMV deveriam permitir o repouso musc durante ciclos A/C e atividade muscular durante ciclos espontâneos (PSV), no entanto alguns tem falha do sensor de esforço do paciente e liberação do fluxo de gás, essa assincronia aumenta o trabalho respiratório, acarretando fadiga e prolongamento do desmame.
INDICAÇÕES: pós operatórios com uso de anestesia geral e portadores de neuropatias em fase inicial de desmame, a fim de garantir o volume-minuto mínimo. Assim que o drive ou estímulo ventilatório se mostrar est´vel, deve-se modificar paraa modalidade pressão de suporte.
INTERPRETAÇÃO DE GRÁFICOS
Gráfico pressão, fluxo e volume por tempo
A monitorização gráfica permite em tempo real a detecção de diversos processos patológicos, a condução e o ajuste adequado da ventilação mecânica e mudanças na estratégia ventilatória.
Na curva pressão/tempo as fases inspiratórias e expiratória estão dispostas sempre acima da linha de base, e caso surja alguma negativação na fase do disparo, significa que o paciente realizou um esforço respiratório
Gráfico fluxo/tempo
A curva de fluxo/tempo apresenta na pt positiva do gráfico a fase inspiratória e a parte negativa a fase expiratória. Esse gráfico é muito utilizado para identificar autoPEEP.
Curva Volume/Tempo
A curva volume/tempo deve sempre iniciar e terminar na linha de base (zero). É bastante útil para identificar escape aéreo.
ASSINCRONIAS
Ocorre tanto na VMI quanto na VNI, maior em DPOC. Os fatores relacionados ao paciente são alterações da resistência e complacência, presença de auto-PEEP, fadiga da musculatura respiratória, alterações do drive respiratório, febre, dor, sedação e presença de secreção. Relacionados ao ventilador são escolha inadequada da forma de disparo, modo ou modalidade ventilatória, uso de circuitos longos e aparelhos velhos.
Disparo ineficaz:
Esforço do paciente é ineficaz para disparar o ventilador, causas são autoPEEP, depressão do drive, fraqueza musculatura respiratória, ajuste excessivo da sensibilidade e defeitos no sensor do ventilador.
Duplo disparo
Na VM, o duplo disparo é definido como a ocorrência de esforço ventilatório após a ciclagem do ventilador, promovendo duas inspirações consecutivas. Podemos traduzir como a ocorrência de duas respirações seguidas, sem pausa entre elas
	As consequências são conflito entre paciente-ventilador, e em geral o segundo ciclo gera VC excessivo e potencializa a ocorrência de lesão induzida por VM (barotrauma, volutrauma, atelectrauma e biotrauma)
Autodisparo
	Definido como o disparo de um ciclo assistido pelo ventilador, sem a presença do esforço muscular do paciente
MECÂNICA VENTILATÓRIA
O cálculo correto da mecânica respiratória deve respeitar as seguintes recomendações:
Relaxamento muscular: a presença de esforço respiratório do paciente pode interferir nos valores aferidos.
Modo volume controlado
Modalidade A/C
Fluxo inspiratório de 60L/min
Onda de fluxo quadrada
Pausa inspiratória ≥2s.
1 Pressão de platô: é a pressão de equilíbrio alveolar, medida por meio de uma pausa inspiratória, em ventiladores modernos o cálculo é através do insp.hold.
2 Complacência estática: a redução da complacência pulmonar pode ser encontrada em especial na SDRA, síndrome em que há preenchimento alveolar por infiltrado inflamatório. O parênquima pulmonar fica pesado e perde a elasticidade, tornando-se duro ou pouco complacente.
Exemplos de redução da complacência pulmonar são pneumotórax, edema pulmonar, derrame pleural volumoso, fibrose pulmonar
Para o cálculo da complacência estática : Cestatica = Vol corrrente expiratório/ (Pplatô-PEEP)
3 Complacencia dinâmica: valores normais são 100 a 200ml/cmH2O. A dinâmica é mais simples de calcular, porém leva em consideração apressão resistiva das vias aéreas e pode ser alterada por broncoespasmo, presença de secreção nas vias aéreas ou de variações do fluxo inspiratório, devendo ser interpretada de forma criteriosa. A complacência dinâmica deve ser avaliada em desmame, especialmente em modalidade de pressão de suporte, quando valores acima de 30ml/cmH2O predizem sucesso no desmame ventilatório.
Fórmula Cdin = Volume corrente (expiratório)/ (pressão de pico – PEEP)
4 Resistencia: corresponde à oposição ao fluxo de gases e movimento dos tecidos devido a força de fricção através do sistema respiratório.
Pode ser definida como a razão da diferença de pressão entre a abertura da via aérea e alvéolo (gradiente transrespiratório) pelo fluxo inspiratório, e costuma ser expressa em centímetro de água por litro por segundo (cmH2O/L/s).
Na VM, quanto maior a resistência à entrada ou saída do fluxo aéreo no sistema respiratório ⇒ maior o gasto energético muscular e o consumo de oxigênio, e quanto maior o gasto energético ⇒ maior o risco de fadiga muscular
O fluxo inspiratório deve ser ajustado em 60l/min, o que na fórmula é 1l/s
Resistencia = (Pressão de pico – pressão de platô)/ fluxo inspiratório
O aumento da resistência pode acarretar o surgimento de auto-PEEP
A avaliação da resistência permite avaliar a resposta à terapêutica dos broncodiladores e a evolução clínica do paciente
Aumento da resistência = mais falha no processo de desmame
5 autoPEEP
O auto-PEEP é a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, por causa de presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a capacidade residual funcional prevista
Como encontrar? Suspeita-se do aprionamento aéreo ao se observar curva fluxo/tempo, uma vez que o fluxo expiratório não atingirá a linha de base.
A presença de autoPEEP denota que o tempo expiratório está insuficiente, inicia-se inspiração antes de terminar a expiração.
Como medir? Apertar o expiratory hold, que oclui a via expiratória antes do início de novo ciclo.
A importância da medicação é que sua presença pode ocasionar importantes alterações na mecânica ventilatória e nas condições hemodinâmicas
Implicações ventilatórias: nos obstrutivos há aprisionamento do ar, necessitando de maior tempo expiratório, tem dificuldade para o esvaziamento pulmonar por aumento da resistência das vias aéreas. Durante exercício ou crise de exacerbação há aumento da FR às custas de diminuição o tempo expiratório. O volume de ar aprisionado pode modificar a geometria torácica gerando retificação dos arcos costais, retificação do diafragma e aumento do diametro AP. A perda de desempenho gera aumento do trabalho respiratório e piora da dispneia.
	Em IOT, o VM pressuriza a Via aére e eleva a pressão alveolar. Se tem autoPEEP significa aprisionamento de ar e aumento da pressão alveolar. Portanto, a pressurização + autoPEEP são sinérgicos na elevação da pressão alveolar e no risco de barotrauma.
	Sua presença aumento o trabalho respiratório e consequentemente eleva o tempo de desmame. PCTS mais acometidos são os obstrutivos, por causa de ajuste inadequado, seja volume corrente excessivo e tempo inspiratório prolongado.
Efeitos hemodinâmicos
A ventilação mecânica é realizada em pressão positiva, o ventilador pressuriza a via aérea e torna a pressão intratorácica positiva. O aumento da pressão intratorácica e a consequente elevação da pressão atrial direita, associados ao colapso de zonas vasculares entre a veia cava superior e o átrio direito, prejudicam o retorno venoso e potencializam o risco de hipotensão.
	A autoPEEP se agrega com a pressurização da VM e prejudica ainda mais o retorno venoso.
PROCEDIMENTOS GERAIS
1 NEBULIZAÇÃO: método eficaz de fornecer medicações diretamente aos pulmões por inalação, sobrrrtudo broncodilatdores e corticoides inalatórios.
	Exclusivamente com solução salina, pois água destilada pode desencadear broncoespasmo. Tendo como finalidade umidificação da via aérea inferior, facilitando a drenagem de muco e secreções e reduzindo o broncoespasmo ou resistência das vias aéreas. 
O modo de entrega da nebulização depende da presença de saída de nebulização. Se ausente é necessário fluxometro externo.
Nos ventiladores sem saída o fluxo de nebulização é constante, o que acarreta elevação do volume corrente em torno de 250-500ml e da pressão da via aérea, apenas pela acoplação do nebulizador/fluxômetro.
Feito isso, alarmes de volume corrente e volume-minuto devem ser ativados. O barulho será incômodo, e a reação natural é silenciar o alarme, mas o correto é identificar o problema (nebulização) e corrigi-lo (ajustar o ventilador). Fazer ajuste do VC, pois ao adicionar a nebulização há aumento do VC automaticamente. 
Já ventiladores com saída, permitem sincronia,o que reduz automático o VC para manter o volume pré-ajustado, promovendo assim menor aumento pressórico.
O copo de nebulização deve ser adaptado ao TUBO T e colocado no ramo inspiratório, no expiratório vai névoa. São recomendadas FR em torno de 10-12 rpm e pausa inspiratória de 0,5s para favorecer a deposição do aerossol.
2 CUIDADOS COM O BALONETE
Pressões muito elevados geram isquemia, o que pode provocar ulceração local, formação de granuloma, colonização secndária, traqueomalácia e estenose traqueal.
COMO VENTILAR
É essencial aprender a ventilar pacientes sem e com comorbidades pulmonares
1 COMO VENTILAR PACIENTES NORMAIS: 
2 COMO VENTILAR PACIENTES COM DPOC
3 COMO VENTILAR PACIENTES COM CRISE DE ASMA
4 COMO VENTILAR PACIENTES COM SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA)