Meningite e Encefalite [RESUMO]

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Doenças Infecciosas Thomás R. Campos 
e Parasitárias Medicina – UFOB 
INFECÇÕES DO SNC 
 
MENINGITES 
A meningite é a inflamação das meninges e geralmente acontece envolvendo o LCR, no espaço 
subaracnóide. 
 
Etiologia: a meningite pode ser decorrente de várias causas, desde doenças infecciosas 
(bacterianas, virais, fúngicas...), meningite química por vários irritantes, meningite por sangue 
no espaço subaracnóide (ex.: HSA). 
 
Falando das causas infecciosas, existem várias portas de entrada: 
▪ Nervo periférico (ex.: varicela zoster, raiva) 
▪ TGI (ex.: enterovírus) 
▪ Trato Respiratório (ex.: pneumococo, pneumococo) 
▪ Contiguidade (ex.: infecções de seios paranasais ou de ouvido) 
 
 
 
A partir daí ocorre invasão das meninges e replicação no espaço subaracnóide. 
 
Uma vez que o patógeno adentra no espaço subaracnoide, as defesas do hospedeiro são 
inadequadas para controlar a infecção. Isso ocorre porque no líquor temos baixas 
concentrações de complemento e baixas concentrações de imunoglobulinas, o que favorece a 
replicação do patógeno. 
 
Diagnósticos diferenciais para meningite aguda: 
 
Infecciosas: 
– Vírus 
– Protozoários 
– Bactérias 
 
Não infecciosas: 
– Tumores 
– Doenças sistêmicas 
– Medicações (azatioprina, AINES) 
– Procedimentos (pós-neurocirurgia, 
anestesia raquidiana) 
 
 
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Quadro clínico: 
 
Meningite bacteriana Meningite viral 
– Cefaleia 
– Febre 
– Sinais meníngeos 
– Alterações do sensório 
– Vômitos 
– Convulsões 
– Sinais neurológicos focais (incomuns) 
(ex.: perda de sensibilidade, hemiplegia, 
paralisia facial) 
– Febre 
– Vômitos 
– Cefaleia 
– Meningismo 
– Letargia 
– Dor abdominal 
– Convulsões 
 
A rigor, o quadro clínico de uma meningite bacteriana e uma meningite viral é muito parecido. 
Todavia, na meningite viral os sinais meníngeos são menos. Além disso, existem sinais 
específicos que nos levam a pensar na etiologia, por exemplo: 
▪ Meningite + conjuntivite = enterovírus (causa importante de meningite viral) 
▪ Meningite + aumento de glândula salivar = caxumba 
▪ Meningite + lesões típicas de um zoster = vírus varicela zoster 
▪ Rombencefalite = Listeria 
 
Meningite bacteriana: 
 
TRÍADE DA MENINGITE BACTERIANA: 
 Febre + Sinais de irritação meníngea + Alterações do sensório. 
(Na verdade, apenas 60% dos casos vão apresentar essa tríade 
e, na prática, muita coisa pode dar isso) 
 
Apesar de não estar presente em todos os casos, essa tríade possui alto valor preditivo negativo, 
isso significa que, a sua ausência completa afasta a possibilidade de meningite bacteriana com 
99% de certeza. Pelo menos 01 sinal da tríade deve estar presente para considerarmos o 
diagnóstico clínico de meningite bacteriana. 
 
Se não houver nenhum dos 03 sinais, eu tenho 99% de certeza de não ser uma meningite 
bacteriana, posso optar por não puncionar e devo orientar o paciente para retornar caso os 
sintomas reapareçam. 
 
Neonatos geralmente não apresentam um quadro clínico típico: 
– Temperatura instável (hipotermia-hipertermia) 
– Irritabilidade 
– Icterícia 
– Vômitos 
– Sucção fraca 
– Diarreia 
– Desconforto respiratório 
– Abaulamento de fontanela 
 
 
 
 
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Apresentação clínica da meningite bacteriana 
 
1- Sinais de irritação meníngea: 
▪ Rigidez de nuca (30%) 
▪ Sinal de Kernig (5%) 
▪ Sinal de Brudzinski (5%) 
 
A rigidez de nuca é o mais sensível dos três. Pode ser pesquisada de várias formas, uma delas 
é pedindo para o paciente encostar o queixo na parede torácica. Outra forma é com o paciente 
deitado em decúbito dorsal, pedir ao paciente para tirar toda força do pescoço e colocar a mão 
abaixo da nuca, tentando realizar o movimento de flexão do pescoço. 
 
Sinal de Kernig Sinal de Brudzinski 
 
Paciente em decúbito dorsal, quadril e joelho 
flexionados a 90º. Você faz o movimento de 
extensão do joelho e o paciente terá dor. 
 
Paciente em decúbito dorsal. Você faz o 
movimento de flexão do pescoço e o 
paciente flexiona o quadril e os joelhos. 
 
Vejam que esses sinais possuem uma sensibilidade que varia bastante. Se for uma meningite 
bacteriana mais avançada, talvez eu tenha sinais meníngeos em 70 a 80% dos casos. Se for 
uma meningite bacteriana menos avançada ou uma meningite viral, talvez eu tenha uma 
sensibilidade mais baixa. 
 
Existe ainda um outro sinal chamado “Jolt accentuation” em inglês: é um sinal feito em 
pacientes com cefaleia para verificar presença de irritação meníngea. Você pede para que o 
paciente gire o pescoço de um lado paro o outro em uma frequência de 2-3 vezes/segundo. Se 
a dor de cabeça piorar com o movimento, indica que há irritação meníngea. Alguns estudos, 
inclusive, indicam que isso pode ser até mais sensível do que a pesquisa da rigidez de nuca. 
 
2- Rash cutâneo 
Se houver rash cutâneo associado eu posso estar diante de meningococo, ou então 
pneumococo ou Haemophilus em pacientes esplenectomizados. 
 
 
Ex.: nesse caso temos lesões purpúricas. São lesões >0,5 cm 
que provêm de extravasamento de sangue no subcutâneo. 
A meningite associada a meningococcemia cursa com esse tipo 
de manifestação. 
O meningococo é transmitido por gotículas, então é preciso fazer 
antibioticoterapia profilática em qualquer pessoa que tenha ficado em 
contato com o paciente num raio de 1-1,5m. Desse modo: 
 Pré-hospitalar (moradores do mesmo domicílio ou colegas de escola) 
Intra-hospitalar (profissionais que fizeram intubação, aspiração de via aérea) 
 
IMPORTANTE: ESSES PACIENTES PRECISAM DE LEITO PRIVATIVO! 
 
 
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3- Paralisia de nervos cranianos: III, IV, VI e VII 
Se houver paralisia de nervos cranianos (III, IV, VI e VII pares), é um indicativo de hipertensão 
intracraniana. Lembrando que o III par é o mais frequentemente acometido num quadro de HIC. 
 
4- Sinais de HIC: bradicardia, hipertensão arterial, paralisia do III par craniano 
 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico definitivo é pela ANÁLISE DO LÍQUOR 
 
Formas de obter o líquor: 
▪ Punção lombar 
▪ Punção suboccipital 
▪ Se o paciente tiver um cateter, é possível coletar através dele 
 
Valores normais do líquor:* 
▪ Células: <5/campo 
▪ Proteínas: <40 mg/dL 
▪ Glicose: até 2/3 da sérica 
(a glicemia no líquor deve estar acima de 60% da sérica) 
 
*Esses valores são para adultos! No período neonatal é muito complexo. 
 
RESULTADO DO EXAME DE LÍQUOR 
Bacteriana Viral 
Células: 1.000 a 5.000 | PMN > 80% 
Proteínas > 200 mg/dL 
Glicose < 40 mg/dL 
Células: 100 a 1.000Proteínas < 100 mg/dL 
Glicose inalterada ou pouco diminuída 
 
Geralmente, a bacteriana tem celularidade acima de 1000 e predomínio de polimorfonucleares 
 
Achados típicos no LCR em pacientes com Meningite 
Etiologia Celularidade Predomínio Glicose Proteínas 
Viral 50-1000 Mononuclear >45 <200 
Bacteriana 1000-5000 Polimorfonuclear <40 100-500 
Tuberculose 50-300 Mononuclear <45 50-300 
Criptocócica 20-500 Mononuclear <40 >45 
 
 
[?] Pode ter glicose sugestiva de bacteriana e baixa celularidade? 
Isso acontece as vezes. O paciente vem com um quadro muito sugestivo de bacteriana (febre, 
alteração do sensório, sinais de irritação meníngea), aí você punciona e vem 400 células 
associado a glicose baixa. Eu não vou deixar de tratar esse paciente. 
Veja que esses valores não são definitivos, mas retratam o que é mais comum. Na prática é 
muito complexo, às vezes, julgar esses casos. 
 
 
 
 
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Outra coisa importante é saber o tipo de bactéria esperada para determinada faixa etária: 
 
Categoria Etiologia Esquema terapêutico 
Neonatos Estreptococos do grupo B 
Escherichia coli 
Listeria monocytogenes* 
Ampicilina + Gentamicina 
ou 
Cefotaxima + Ampicilina 
1 mês a 50 anos Streptococcus pneumoniae 
Neisseria meningitidis 
Haemophilus influenzae 
Ceftriaxona 
>50 anos 
Alcoolismo 
Comorbidades séricas 
Imunodeficiência 
Streptococcus pneumoniae 
Listeria monocytogenes* 
Bacilos gram-negativos 
 
Pós-trauma craniano aberto 
Pós-neurocirurgia 
DVP 
Streptococcus epidermidis 
Staphylococcus aureus 
Pseudomonas aeruginosa 
Coliformes 
Difeteróides 
Vancomicina + CTX ou CTZ 
 
*Reforçando: é preciso cobrir Listeria: 
Neonatos 
Pacientes > 50 anos 
OU 
Quadro de rombencefalite, independente da idade 
 
Uso de Corticoides 
 
[?] Qual o papel do corticoide no tratamento das meningites? 
Parece que ocorre piora na reação inflamatória quando o antimicrobiano começa a fazer efeito, 
e sabe-se que a resposta inflamatória no espaço subaracnóide é um dos maiores fatores 
implicados em morbidade e mortalidade. A explicação para essa piora é que o patógeno começa 
a ser destruído e há liberação excessiva de antígenos que estimulam o sistema imunológico a 
tal ponto que o paciente começa a piorar. Isso foi visto inicialmente nas meningites por 
Haemophilus nas crianças. 
Então, viu-se que crianças com meningite por Haemophilus tratadas com corticoide tinham 
menos sequelas como surdez e menor mortalidade. Com pneumococo também já há evidências 
que diminui a morbi-mortalidade, e nos meningococos há uma tendência de redução também. 
Em adultos, foi também comprovada a eficácia dos corticoides com o patógeno pneumococo. 
 
[!] Importante: o corticoide deve ser usado ANTES do antibiótico. Quando o antibiótico agir, irá 
destruir o patógeno e terá aumento da reação inflamatória, então o lógico é que o paciente já 
esteja em uso de corticoides. Na pior das hipóteses, fazer corticoterapia junto com antibiótico. 
Se já administrou o antibiótico antes não vale mais a pena utilizar o corticoide, pois não terá 
mais o benefício. 
 
[?] Mas o corticoide não seria um imunossupressor e não prejudicaria o organismo no combate 
ao patógeno? O corticoide é usado por um período curto (de 1 a 2 dias). Nessa quantidade de 
tempo, não tem capacidade de imunossuprimir, só irá fazer o papel de anti-inflamatório. 
 
 
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Modelo abscesso 
 
A barreira hematoencefálica protege o espaço subaracnoide, tanto contra patógenos, como 
também impede a entrada excessiva de células e sangue. Para se ter ideia, um ser humano tem 
cerca de 4.000 a 10.000 leucócitos no sangue, e no espaço subaracnóide normalmente existem 
menos que 5 células. Quando a celularidade e as proteínas estão aumentadas no espaço 
subaracnóide, significa que houve ruptura da barreira hematoencefálica. 
 
De acordo com o modelo abcesso, é possível ter rompimento da barreira hematoencefálica, 
influxo de células e proteínas, mesmo que não haja infecção das meninges, ou seja, o patógeno 
não entra. Nesse caso, é uma infecção parameníngea (não é meningite, pois o patógeno não 
está dentro do LCR) ou uma inflamação (vai atrair as células inflamatórias, há liberação de 
citocinas, substâncias vasoativas que aumentam a permeabilidade capilar). 
 
Quando puncionar esse paciente, o médico irá achar 
células e proteínas aumentadas e pensará em 
meningite, porém não há o patógeno. 
Por exemplo, um paciente com AVE isquêmico ou com 
sinusite bacteriana pode ter o LCR alterado sem ter 
meningite. Esses pacientes possuem apenas aumento 
de células e proteínas devido à reação inflamatória 
perto das meninges ou da barreira hematocefálica. 
 
Obs. Nesses casos de infecção parameníngea, se o 
patógeno atingir o líquor, pode fazer uma meningite. 
 
Ex.: Abscesso cerebral (foco parameníngeo) 
 
Nesse caso, o processo não está nas meninges e sim dentro do parênquima cerebral, mas se 
puncionar, o líquor estará alterado. 
 
Por isso que para fazer a punção, é necessário que haja quadro clínico (febre + sinais de irritação 
meníngea + alterações do sensório), pois o LCR pode estar com proteínas e células aumentadas 
em decorrência de uma outra doença que não seja meningite. 
 
 
 
 
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Punção Lombar x Tomografia 
 
[?] O que deve ser avaliado antes de fazer a punção lombar? 
Indicação: suspeita clínica + pelo menos 01 critério da tríade 
Contraindicações: plaquetopenia, paciente anticoagulado, infecção de pele no local, etc 
 
Risco da punção lombar: existe um risco de herniação cerebral, caso o paciente tenha uma 
hidrocefalia não comunicante. Nesses casos, existe um gradiente pressórico que, caso seja 
realizada uma punção lombar, o vetor de forças apontando para baixo irá deslocar estruturas 
cerebrais para locais onde não deveriam. Isso pode ter um desfecho letal para o paciente. 
Para isso que serve a TC! 
 
[?] Quais pacientes devem ser submetidos à TC de crânio antes da punção lombar? 
Os pacientes que possivelmente terão lesões que podem causar alteração do LCR sem ser 
meningite ou se associam com hidrocefalia não comunicante! 
1. Imunossupressos (AIDS ou em terapia com imunossupressor): esses pacientes têm mais 
chance de fazer lesão intraparenquimatosa (parameníngea). Por isso tem que fazer TC 
antes! Feita a TC e visto que não há esse tipo de lesão, podemos puncionar. 
2. História de doença do SNC (lesões em massa, AVC, infecções focais, ou até trauma): fazer 
TC antes! 
3. Convulsão de início recente (dentro de 1 semana): é um critério controverso ainda. Se uma 
criança chega com um quadro de meningite, mas teve uma convulsão de 30 segundos há 3 
ou 4 horas, dá para julgar puncioná-la, mas por segurança maior, é melhor fazer um TC 
antes. 
4. Papiledema: é precisofazer exame de fundo de olho, pois é um indicativo de HIC. 
5. Alteração do nível de consciência (qualquer rebaixamento do sensório). 
6. Déficit neurológico focal (incluindo uma pupila dilatada não reativa, anormalidades na 
motricidade ocular, campos visuais, paralisia ocular, alteração de força em membros...) 
 
Antibioticoterapia 
 
[?] Com que rapidez deve ser iniciada a antibioticoterapia em pacientes com meningite 
bacteriana? Quanto mais rápido iniciar a terapia antimicrobiana, melhor será o desfecho do 
paciente. Tem um estudo interessante do Reino Unido, no qual observou-se menor mortalidade 
em pacientes com meningite bacteriana quando o antibiótico foi feito antes da internação. 
 
A meningite é uma emergência neurológica! A antibioticoterapia apropriada deve ser iniciada o 
mais rápido possível após o diagnóstico ou após o diagnóstico ser provável, mesmo se você não 
tiver confirmação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ENCEFALITES 
 
Encefalite é uma inflamação do parênquima cerebral, associada a evidências clínicas de 
disfunção neurológica, sendo caracterizada por: 
1. Disfunção cognitiva aguda 
2. Rebaixamento do sensório 
3. Alterações de personalidade e comportamento 
4. Sinais neurológicos focais 
 
Tipos de alterações clínicas relacionadas com disfunção neurológica: 
– Alteração de memória, da fala, linguagem 
– Irritabilidade 
– Agressividade 
– Alterações motoras 
 
[?] Causas de rebaixamento do sensório? 
Por lesão estrutural ao SNC: 
1. Lesão cortical bilateral 
2. Lesão da substância reticular ativadora ascendente 
Sem lesão estrutural, várias causas, dentre elas: 
– Hipoglicemia 
– Hipernatremia 
– Hiponatremia 
– Hipercalcemia 
– Uremia 
 
 
[?] Na Meningite bacteriana pode haver uma hemiplegia (que é um sinal focal)? 
Pode, mas não é habitual. A meningite não está dentro, mas fora do parênquima, portanto ela 
não vai pegar um neurônio motor superior nem alguma determinada via encefálica. O paciente 
com meningite normalmente não vai chegar com hemiplegia, mas pode excepcionalmente 
quando tem uma vasculite associada, que é uma inflamação da parede do vaso, que pode levar 
a uma obstrução desse vaso, consequentemente causando um AVCi. 
 
 
Na encefalite pode ocorrer lesão neuronal de vários tipos, pois tem-se um processo inflamatório 
infeccioso dentro do encéfalo. Desse modo, pode afetar a cognição (processo mental de 
aquisição do conhecimento e envolve a sensopercepção através dos sentidos), atenção, 
memória, julgamentos, tomada de decisão e produção de linguagem. 
Isso, a rigor, no início, a meningite não vai afetar. O paciente com meningite vai chegar talvez 
um pouco sonolento, mas vai falar, te entender. Pode chegar em coma em um quadro mais 
avançado, mas num quadro puro de meningite não vai afetar nada disso. 
 
 
 
 
 
 
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Rombencefalite 
 
A rombencefalite é uma encefalite específica do rombencéfalo (tronco cerebral e cerebelo). 
 
Uma romboencefalite, portanto, vai ter alterações associadas ao tronco cerebral e ao cerebelo. 
Basicamente vai ter acometimento de nervos cranianos e do cerebelo, com todo o cortejo clínico 
associado: 
▪ Espasmos mioclônicos 
▪ Tremores 
▪ Ataxia 
▪ Envolvimento de pares cranianos 
▪ Alterações ventilatórias 
▪ Choque 
▪ Coma 
 
A Listeria também pode causar encefalite tem tendência a fazer esse quadro de rombencefalite. 
 
Repetindo, vamos pensar em Listeria quando se tratar de meningite em: 
▪ Neonatos 
▪ > 50 anos 
▪ Quadro de romboencefalite, em qualquer idade 
 
Encefalite ≠ Encefalopatia 
 
Encefalite: processo inflamatório dentro do parênquima cerebral. 
 
Encefalopatia: definida como uma disruptura nas funções cerebrais, na ausência de um 
processo inflamatório direto dentro do parênquima cerebral. Pode ser secundária a distúrbios 
metabólicos (ex.: uremia), hipóxia, isquemia, intoxicação por drogas, infecção orgânica ou 
infecções sistêmicas. 
 
Por exemplo, um paciente com encefalopatia hepática está com o cérebro normal, mas ele tem 
um processo metabólico que altera as funções cerebrais. Isso não é encefalite, é encefalopatia! 
 
Lembrando que, não dá pra dizer que um paciente 
só com acometimento de par craniano tem 
rombencefalite. Não basta o acometimento de 
pares cranianos (que pode ser explicado por HIC, 
por exemplo). É preciso que haja associação com 
outros componentes de uma rombencefalite como 
ataxia ou déficit de equilíbrio. 
 
 
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Apresentação clínica 
 
Existe um núcleo comum de sintomas para meningite e encefalite: 
 
O núcleo comum tem febre, cefaleia, convulsões, rebaixamento do sensorium, vômitos e 
náuseas. Isso não distingue uma da outra. 
Sinais de irritação meníngea falam mais a favor de uma meningite. 
Para as encefalites, o mais característico é disfunção cognitiva aguda, alterações 
comportamentais e sinais neurológicos focais. 
 
Na encefalite as alterações do estado mental são mais precoces! 
Numa meningite você pode atender um paciente às vezes com um pouco de sonolência, ou uma 
alteração de fala, ou até mesmo chegar em como, mas isso é mais tardio na meningite. Já na 
encefalite essas alterações são muito mais precoces, costumam aparecer já no primeiro dia ou 
segundo dia. Porque meningite precisa de outros mecanismos para atingir o parênquima, como 
por exemplo uma vasculite ou aumento da pressão intracraniana. A encefalite não, ela já 
começa lá dentro e já pode causar lesão neuronal de início. 
 
Resumindo: 
 
▪ Funções cerebrais inalteradas sugerem meningite. Pacientes com meningite podem 
estar letárgicos ou agitados, mas as funções cerebrais permanecem normais. 
 
▪ Na encefalite, as alterações cerebrais são esperadas e incluem alterações do 
comportamento, déficits motores ou sensoriais, alterações da fala ou dos movimentos. 
 
 
 
 
 
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O quadro abaixo mostra a frequência relativa de meningite e encefalite de cada patógeno: 
 
Etiologia 
Frequência relativa de 
Meningite X Encefalite 
Aspectos clínicos importantes 
Enterovírus 
Coxsackie A e B Meningite > Encefalite Herpangina, doença mão-pé-boca, conjuntivite, 
faringite, pleurodinia, miopericardite, rash 
Echovirus Meningite > Encefalite Rash 
Poliovirus Meningite > Encefalite Paralisia flácida 
Herpesvírus 
Herpes simples 1 Encefalite > Meningite Lesões orais 
Herpes simples 2 Meningite > Encefalite Lesões genitais, radiculopatia sacral (retenção 
urinária, constipação, parestesias, fraqueza)Citomegalovirus Encefalite > Meningite Hospedeiro imunossupresso 
Varicella-zóster Meningite > Encefalite Rash típico 
Epstein-Barr Encefalite > Meningite 
Outros 
HIV Meningite = Encefalite Comportamento sexual de risco, drogas IV 
Raiva Encefalite > Meningite Exposição a animais 
Influenza vírus Encefalite > Meningite Sintomas clássicos de influenza 
Mumps virus Meningite > Encefalite Parotidite dolorosa (em não vacinados ou 
incompletamente vacinados) 
 
Encefalite após história recente de doença infecciosa ou vacinação → Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) 
 
Os enterovirus (polio, coxsakie, echo) tendem a fazer muito mais um quadro de meningite do 
que de encefalite. Por outro lado, o Herpes vírus tipo 1 faz muito mais encefalite do que 
meningite. Varicella-zoster faz mais meningite do que encefalite… 
 
O Herpes simples tipo 1 é o vírus mais isolado nas encefalites agudas. Por isso que diante da 
suspeita de encefalite é feito o tratamento com aciclovir, porque é a etiologia mais comum. O 
HSV-1 pode fazer um quadro de encefalite puro, com tendência a pegar lobo temporal, mas ele 
pode fazer um quadro de encefalite associado a meningite. Nesses casos, vão ter algumas 
alterações no líquor que não terão as mesmas características da meningite bacteriana (não vai 
ter uma celularidade e proteínas tão elevadas) e nesses casos eu posso chamar de 
meningoencefalite, pois você tem como componente principal a encefalite, mas você tem 
alguma coisa de meningite também. 
 
No caso da raiva, é um vírus muito interessante, pelo mecanismo de doença. Habitualmente é 
preciso ter uma exposição a mordedura de um animal (vários animais podem transmitir raiva), 
aí o vírus ascende por via neuronal, pega um nervo periférico e vai subindo até chegar no 
Sistema Nervoso Central. Lá no Sistema Nervoso Central, o vírus causa uma encefalite com 
todos esses comemorativos que a gente viu aí, só que provoca um comportamento agressivo 
(daí que vem o termo “raiva”) e no caso, até do ser humano, essa agressividade estimula a 
mordedura. Isso significa que você pode contrair raiva por transmissão de um humano que te 
mordeu, por exemplo, durante os cuidados de um paciente. E outra coisa que o vírus faz, ele se 
concentra em grandes quantidades nas glândulas salivares e, consequentemente, na saliva. 
Então olha que vírus arrojado, não é? Além de promover o comportamento agressivo com 
mordeduras, ele se concentra na saliva e assim facilita muito a sua própria propagação. 
 
 
 
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Então vejam que é muito difícil ter encefalite sem ter meningite associada, porque de alguma 
forma… a encefalite é um processo inflamatório dentro do parênquima cerebral. Eu mostrei pra 
vocês o modelo abscesso, que é o da sinusite. Você tem uma inflamação para-meníngea 
(próxima à meninge) que faz ruptura na barreira hematoencefálica e você tem uma alteração no 
exame de líquor sem ter uma meningite, sem ter infecção lá dentro. Agora imaginem que o 
processo infeccioso está dentro do cérebro, é muito comum quebrar a barreira 
hematoencefálica e ter alguma alteração liquórica. Mas, primordialmente, você tem um quadro 
de encefalite. 
 
[?] O prognóstico de uma encefalite é pior do que de uma meningite? 
É pior. Todas as encefalites têm prognóstico pior do que as meningites. 
 
Tratamento 
 
Mesmo em locais em que você pode pesquisar por biópsia cerebral, PCR no líquor... a maioria 
dos casos não tem diagnóstico etiológico. Então você sabe que é encefalite, mas não sabe qual 
é o vírus. A conduta de todos os locais é a seguinte: 
 
Quadro clínico de encefalite = tratamento para herpes simples 
 
Pois é o mais comum, embora possa variar de acordo com o local, além de ser um dos poucos 
que tem tratamento. A Raiva, por exemplo, você não tem como tratar. 
 
 
 
 
Parêntesis sobre MENINGITES CRÔNICAS INFECCIOSAS 
 
Os principais patógenos das meningites crônicas são: tuberculose e o criptococo. 
 
Na meningite crônica, esses outros patógenos como pneumococo, listeria, meningococo, 
estafilococos coagulase-negativos... nenhuma dessas bactérias faz meningite crônica, todas são 
agudas 
 
Na meningite aguda, o paciente vai chegar pra você com alguns dias de evolução. 
 
Nas meningites crônicas, habitualmente os pacientes tem uma história mais arrastada, de 2 
semanas ou 1 mês de cefaleia, que pode estar associada aos mesmos sinais que a gente viu 
de irritação meníngea, febre, vômitos... Aí é uma questão temporal. 
Além disso, junto com essa história mais arrastada, o estudo do líquor vai mostrar uma 
celularidade não tão alta com predomínio de mononucleares. 
 
[?] Tem alguma quantidade de dias que eu considero que a meningite é crônica? 
Não sei, mas, com certeza, uma meningite bacteriana aguda não vai chegar pra você com 15 
dias de evolução. 
 
 
 
 
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Caso clínico 1 
 
Homem, 45 anos, cefaleia, febre e rigidez de nuca há 5 dias. Convulsão há 5h da chegada ao 
PA. Glasgow de 13 (desorientado e com abertura ocular ao chamado). 
 
Discussão: 
O estudo do líquor é indicado pois ele apresenta rigidez de nuca e febre. Junto com o 
rebaixamento do sensório, fecha os 03 critérios da tríade de meningite bacteriana. Lembrando 
que há indicação de se fazer TC antes da punção, pois o paciente apresenta rebaixamento do 
sensório, além de apresentar convulsões dentro do período de uma semana. 
 
Digamos que a TC veio sem alterações e você puncionou. O resultado foi: 
▪ Celularidade: 2.300 cel/mm3 (72% de mononucleares) 
▪ Glicose: 25mg/dL 
▪ Proteínas: 170mg/dl. 
▪ GRAM: aguardando. 
 
[?] Qual o diagnóstico? Meningite bacteriana! 
A quantidade de células está acima de 1.000, é muito sugestivo, embora tenha predomínio de 
mononucleares, pode acontecer. Analisando o contexto todo temos uma meningite bacteriana. 
 
[?] Quais os prováveis patógenos dessa meningite? Pensando que ele tem 45 anos, 
meningococo e estreptococo, além do Haemophilus (mas nem consideramos porque somos 
vacinados). 
 
[?] Tratamento? O esquema de tratamento empírico é ceftriaxona. 
 
Agora vamos dizer chegou o resultado do GRAM (lembrando que no líquor o GRAM tem tem alto 
valor, porque normalmente no líquor a gente não tem bactéria): 
 
São diplococos GRAM positivos, é pneumococo 
 
[?] Diante desse resultado, mudamos o antibiótico? NÃO! Para nossa realidade tratamos com 
ceftriaxona, pois ela serve muito bem para meningococo ou pneumococo. Então ainda que não 
viesse nada no GRAM, pela faixa etária dele e quadro clinico eu pensaria que a ceftriaxona 
sozinha já resolve. Mesmo que eu saiba que é pneumococo eu posso manter a ceftriaxona, até 
poderia ir pra uma penicilina, eu vou ter que fazer de 4 em 4 horas cada dose, sendo mais 
complicado pra equipe, dá mais flebite, mais efeitos colaterais no local. Aqui eu mantenho 
ceftriaxona e dou duas doses num dia. 
 
 
Doenças Infecciosas Thomás R. Campos 
e ParasitáriasMedicina – UFOB 
Caso clínico 2 
RN, sexo masculino, de 15 dias, evoluindo com febre, choro fácil e abaulamento de fontanela 
há 02 dias. 
 
Discussão: 
Não há necessidade de realizar uma TC antes da punção, pois ele não tem nenhum sinal que 
indique ser necessário. Então dá pra fazer a punção lombar sem TC antes. 
 
Resultado do exame de líquor: 
▪ Celularidade: 800 cel/mm³ (70% de PMN) 
▪ Glicose: 31 mg/dL 
▪ Proteínas: 84 mg/dL 
▪ Gram: aguardando 
 
[?] Diagnóstico? Meningite. A celularidade está aumentada, a glicose baixa, mas não tem 
como afirmar só com isso se é bacteriana ou viral. Nesse caso eu tenho que encarar como 
bacteriana e tratar. Existe um grande risco de eu não tratar uma meningite bacteriana. 
 
[?] Quais os prováveis patógenos dessa meningite? Em neonatos, Strepto do grupo B, E. coli e 
Listeria monocytogenes. 
 
[?] Tratamento? Posso usar Ampicilina+Gentamicina ou Cefotaxima+Ampicilina. 
 
 
Digamos que veio o resultado do Gram: 
 
Essa é a Listeria monocytogenes (bacilo gram-positivo), 
que pode ter essa característica pleomórfica no gram. 
 
Então vejam que, nesse caso, é uma meningite bacteriana, mas a celularidade foi de 800. O 
que é bem plausível. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Infecciosas Thomás R. Campos 
e Parasitárias Medicina – UFOB 
Caso 3 
Homem, 10 anos, em uso de derivação ventrículo-peritoneal* (hidrocefalia), evoluindo com 
febre há cerca de 10 dias, sem foco aparente. 
 
Discussão: 
Em qualquer corpo estranho que a gente tenha (prótese ortopédica, válvula cardíaca, DVP...) 
existe sempre o risco de infecção. 
 
Não precisa de tomografia para esse paciente, antes da punção. Então dá pra fazer a punção 
lombar sem TC antes. 
 
Resultado do exame de líquor: 
▪ Celularidade: 2.000 cel/mm³ (65% de PMN) 
▪ Glicose: 15 mg/dL 
▪ Proteínas: 150 mg/dL 
▪ Gram: aguardando. 
 
[?] Diagnóstico? É mais provável que seja meningite bacteriana! 
 
[?] Quais os prováveis patógenos dessa meningite? uma criança com DVP, pode ser Estafilococo 
beta-coagulase negativa (S. epidermidis), Staphylococcus aureus, os Bacilos gram-negativos, 
principalmente Pseudomonas. 
 
[?] Tratamento? Vancomicina+Cefotaxima ou Vancomicina+Cefepima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Infecciosas Thomás R. Campos 
e Parasitárias Medicina – UFOB 
Caso clínico 4 
Mulher, 48 anos, branca, dona de casa. Segundo acompanhante há 4 dias ela apresenta 
cefaleia occipital de forte intensidade de caráter intermitente, sem irradiação. Há 2 dias febre 
alta, mas não aferida, náuseas e vômitos. E há 1 dia, queda do estado geral, dificuldade de 
deambulação, não reconhecimento de familiares e comportamento inadequado (agressividade). 
 
Exame físico: Estado geral ruim, hipocorada +/4+, hidratada, acianótica, anictérica. PR: 96bpm, 
FR: 21 ipm, PA: 130x90 mmHg, Temp axilar: 38,7Cº 
 
Exame neurológico: 
M (Estado mental): Glasgow 10 (O: 3 V:2 M:5) 
N (Pares cranianos): pupilas isocóricas e fotorreagentes 
R (reflexos): diminuição da força muscular em hemicorpo esquerdo 
M (Motricidade): # 
S (Sensibilidade): # 
 
Rigidez de nuca 
 
Discussão: 
A paciente apresenta febre e diminuição de força muscular no hemicorpo esquerdo (sinal focal) 
além de alteração do comportamento. 
 
[?] Diagnóstico? Esse quadro é sugestivo de Encefalite! 
Importante lembrar que nesses casos é preciso primeiro de um exame de imagem, , porque 
nessa circunstância pode-se ter uma lesão focal com edema associado e risco de herniação. 
Se houver disponibilidade para estudar especificamente a etiologia, é possível por exemplo 
colher o líquor e fazer um PCR de vírus (quadro de encefalite é muito mais provável que seja 
viral). 
 
[?] Tratamento? Deve-se iniciar o tratamento empírico para herpes simples, pois é o patógeno 
mais comum da encefalite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Infecciosas Thomás R. Campos 
e Parasitárias Medicina – UFOB 
Caso clínico 5 
 
Homem, 27 anos, evoluindo com cefaleia súbita há cerca de 12 horas. Ao exame: rigidez de 
nuca. 
 
Discussão: 
Na apresentação das meningites, dificilmente haverá cefaleia súbita. Além disso, dificilmente 
haverá convulsão. Tanto a cefaleia súbita, quanto a convulsão muito precoce não é o clássico 
da meningite bacteriana. 
 
As patologias que cursam com cefaleia súbita são AVC (geralmente o hemorrágico), hemorragia 
subaracnóidea (um tipo de AVC), glaucoma de ângulo fechado... O importante é ter em mente 
que meningite dando cefaléia súbita é improvável. 
 
 
[?] Diagnóstico? Esse caso é mais provável que seja um AVC hemorrágico, ou uma hemorragia 
subaracnoidea, que também podem causar rigidez de nuca. O sangue no espaço subaracnoide 
pode causar irritação das meninges, gerando uma meningite não infecciosa. 
 
A conduta é fazer uma TC primeiro e, se não for conclusivo, puncionar. Lembrando que o 
diagnóstico de hemorragia subaracnoidea pode ser feito pela punção também! 
 
 
Caso clínico 6 
 
Menina, 7 anos, evoluindo com cefaleia holocraniana intensa e vômitos há cerca de 2 dias. 
 
Foi feita a punção lombar que evidenciou: 
▪ Células: 75 cel/mm3 (predomínio de polimorfonucleares) 
▪ Glicose: 50 mg/dL 
▪ Proteínas:120 mg/dL 
 
Discussão: 
Não teria necessidade de puncionar nesse caso, pois não fechava a tríade de meningite 
bacteriana, então era viral, não precisava ter puncionado! Claro que mesmo na ausência de 
quadro, pode haver algo que lhe chame a atenção e te faça puncionar, mesmo estando fora das 
evidências. Entretanto não dá para jogar fora as evidências e sair puncionando todo mundo, 
porque é possível que a pessoa não tenha nada e ainda acabar tendo uma complicação da 
punção, como uma fístula liquórica, que por sua vez pode causar cefaleia pós-puncional 
(cefaleia que piora quando o paciente fica em pé e melhor quando ele está deitado), pode ter 
ainda uma radiculite quando se faz a punção em uma raíz nervosa (leva uns dias para melhorar). 
Se houvesse no quadro uma febre, o que ainda não tornaria o quadro muito específico na 
verdade, e na ausência de outra explicação e depois de uma observação aí eu poderia 
puncionar, porque a febre abre a possibilidade de uma meningite bacteriana. 
 
[?] Diagnóstico? Meningite viral! Uma viral pode ter predomínio de polimorfonucleares no início.