Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos

Prévia do material em texto

Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno: Victor Crusoé 
 
Introdução 
No modulo passado, falamos das doenças vasculares do cérebro. Hoje, vamos 
falar das infeções do SNC que são doenças menos comuns. Ao longo da vida, é muito 
mais fácil você ver casos como AVE. Já na próxima aula, vamos falar das infecções das 
vias áreas superiores. Essas, sim, são bem comuns (laringite, faringite, traqueite, 
bronquite, pneumonia, tuberculose). 
No SNC as infecções são mais raras, pois ele é altamente protegido. Por fora, é 
protegido pela calota craniana e pelas meninges (dura-máter, aracnoide e pia-máter). 
E essa estrutura formada pelo cérebro impede que chegue algum tipo infecção, apesar 
disso algunas infecções chegam nessa conectividade. Já na parte de dentro, o que protege 
é a barreira hematoencefálica. Ela tem uma membrana base, além das células da glia 
quando a barreira hematoencefálica é vencida. O SNC é muito bem protegido, logo as 
infecções são raras. 
Meningites 
Em quadros de AVC é recomendado não mexer muito com o paciente, a não ser 
o caso da pressão arterial elevada. Já, as doenças no SN são casos graves e é preciso de 
um rápido diagnóstico e o paciente possa ter acesso ao tratamento também. É importante 
conhecer essas infecções, pois o paciente está entre a vida e a morte. 
A meningite o seu sufixo significa inflação, logo é inflamação das meninges. 
Inflamam a pia-máter, aracnoide e LCR. Ela tem diversas causas. A meningite viras 
que é benigna, muitas crianças apresentam, além de passarem despercebidas por parecem 
viroses inespecíficas. Esse mesmo padrão é comum nas meningites assépticas. Nas 
meningites bacterianas tem um risco alto e uma mortalidade alta se não tratada 
adequadamente. Outra forma de meningite é por microbateria, como o caso da bactéria 
da tuberculose que primeiramente afeta o pulmão, mas pode afetar pleura, pericárdio e 
até as meninges. E temos a meningite fungica que é ainda mais rara. 
Liana perguntou sobre esofagite com cândida que é a mesma coisa p para 
meningite com criptococos. O quadro clinico é muito parecido, mas é causado por um 
fungo. Não é comum em pessoas imunocompetentes, é muito mais comum em pessoas 
imunosupressas (fungica). Vale em mais em pacientes com HIV, mas, também, tem em 
quimioterapia, usuários de corticoides em doses altas. Todos pacientes imunosupressos 
podem ser sujeitos a essas infecções oportunistas. 
Outras condições não infeciosas podem fazer meningite: química, neoplásica, 
leucemia. Muitos pacientes fazem quimioterapia leucêmica pelo LCR para evitar 
propagação dessas células tumorais para meninge. Temos ainda hipersensibilidade e 
questões autoimune. São condições mais raras, as mais comuns são as de infeção. 
Quando atinge a meninge a gente chama de meningite. Quando passa atingir o 
parênquima que geralmente é uma continuidade a gente chama de meningoencefalite. 
Pode acontecer sozinho, mas é muito rara que seria denominado de encefalite. 
Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno: Victor Crusoé 
 
Os vírus causam bastante meningoencefalite, como os enterovirus, arbovirus, 
paramexovirus, herpes vírus (uma das formas mais graves e que é muito mais comum em 
pacientes imunosupressos) e o retrovírus (exemplo do HIV), além de bactérias como os 
da tuberculose podem causar meningoencefalite. Imagina quando a gente fala de 
meningoencefalite, a resposta inflamatória e a secreção purulenta está difusa por toda a 
meninge, cérebro e LCR, por isso que o diagnóstico é pela punção lombar. Quando se 
localiza na região subdural nós chamamos de hemisubdural, está 
restrita, sendo um pouco diferente a meningite. Está relacionada a 
traumas. 
 
Aqui estão as meninges a dura-máter, aracnoide e a pia-máter. 
E aqui temos a inflamação das meninges que a gente chama de 
meningite. 
 
 
 
Aqui temos uma epiema subdural, no caso da meningite é como 
se tivesse movimento difuso. No epiema, a infecção fica mais localizada 
naquela região. 
 
 
 
Meningite Viral 
Geralmente causada por enterovirus com disseminação hematogênica ou 
neuronal. Tem uma apresentação bifásica (tem a doença, melhora, volta a ter a doença). 
Tem uma evolução benigna em duas semanas. As vezes passa de maneira despercebida, 
é um paciente que tenha febre, cefaleia, pode ter vomito, não tem sintomas respiratórios 
nem digestórios e depois melhora. As vezes nem é preciso fazer punção lombar, pois ela 
se apresenta de uma forma tão branda que passa despercebida. Quando não dá para 
distinguir entre uma meningite bacteriana e viral a gente faz punção lombar. Tem 
um LCR bem límpido com a presença de linfócito e monócito. 
Contudo, a meningite com herpes ela é grave. O paciente já tem uma cefaleia 
aumentada, febre, rigidez de nuca. Tem uma mortalidade alta se não for tratada. Temos 
duas formas meningites virais, uma mais branda e outra mais grave. 
Clinicamente as vezes não para distinguir, o que dá para saber é que essa forma 
aqui é mais branda e mais leve. A meningoencefalite herpética é sempre de forma mais 
grave. Nesse caso, sempre se confundi com a bacteriana sendo necessário fazer a punção 
Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno: Victor Crusoé 
 
lombar. Depois ele vai comentar do diagnóstico da herpética que é complicado, pois tem 
que fazer o PCR, mas o serviço público não realiza. 
Outros vírus que podem causar a meningite: o vírus da caxumba (tem evolução 
benigna), o vírus do HIV pode causar meningite (vem um LCR de meningite viral, mas 
sem outros vírus/ o diagnostico pode ser difícil quando temos que comparar com o do 
herpes). 
Meningite Bacteriana 
Ele é sempre grave, tem uma mortalidade muito alta. Temos os Streptococcus 
pneumoniae (Pneumococo), Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis 
(meningococo). 
Nas crianças temos esses três tipos de bactéria, mas, também, temos a 
estreptococos do grupo B, temos a listeria monocytogenes (causa mais em criança e em 
idosos). O sistema imune de uma criança de e de um idoso não funciona tão bem quanto 
de um adulto. 
A meningite começa com a infecção de vias áreas superiores. É extremamente 
comum. Pode começar com uma síndrome febril inespecífica (tem febre, prostação, 
fraqueza) tendo uma característica de virose. A gente não conhece o agente etiológico. 
Contudo, pode começar com otite média com secreção, mastoidite (que decorre da otite), 
pode começar como uma pneumonia (o pneumococo sobe pela via hematogenica e causa 
meningite), ou de maneira direta a pessoa inala o meninigoco que já penetra no SN. 
Pessoas que tem contato com meningite meningocócica tem que fazer profilaxia. 
Clínica da Meningite 
É uma febre de início agudo, poucos dias, salvo a meningite de tuberculose o 
paciente fica com febre por 30 dias. A cefaleia que é holocraniana, vômitos em jato 
(vomito sem náusea), rigidez de nuca, mialgia, astenia, pode ter confusão mental 
principalmente na meningocencefalite herpética ou se não da evolução da doença. 
A tríade clássica é febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência. 
A gente atende nos ambulatórios muitos pacientes com síndrome febril aguda. 
Muitos pacientes com febre e cefaleia. E febre, cefaleia e vomito. O desafio é reconhecer 
quais pacientes vamos suspeitar de meningite. Não é comum apresentação de 
problemas respiratórios. Meningite não dá tosse, diarreia, dor abdominal, jordano 
positivo, não dá disúria. Um paciente que está com febre, cefaleia e vomito a gente 
pressupõem que seja uma intoxicação alimentar. Aí temos que pesquisar a rigidez de nuca 
e se tiver febre, cefaleia e rebaixamento do nível de consciência não podemos deixar 
passar abatido. Rebaixou com febre tem que pensar em meningite. 
 
Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno:Victor Crusoé 
 
Sinais 
Brud: Levanta a cabeça perna vem junto. 
Ker: levanta a perna o paciente sente dor. 
Você tem que pedir para o paciente deixar a 
cabeça solta em sua mãe. Se você levanta a cabeça o 
paciente com meningite vai todo. 
Nem toda rigidez de nuca era meningite, as vezes 
pode ser um torcicolo 
Encefalites 
Cenário de forma cerebral difusa. Se for predomínio de meningite nas inflamações 
das meninges, como está muito fora o paciente não rebaixa muito. Quando tem encefalite 
ou meningoencefalite tem rebaixamento sensório. Você tem uma disfunção cerebral 
difusa. Tem alteração de consciência com letargia, confusão mental, pode ter convulsão, 
febre, cefaleia, vômitos e rigidez de nuca. 
A encefalite tem mais alteração de consciência do que meningite. Convulsão não 
é tão comum, mas acontece. Algumas infecções do SN trazem como convulsão como 
apresentação inicial que são a neurotoxoplasmose (comum em pacientes com HIV + a 
herpética e criptocócica) e neurocisticercose São infecções do SNC, parasitarias e 
podem abrir com convulsão. Ele recomendou a gente estudar isso. 
Paciente chega com quadro de convulsão e nunca apresentou epilepsia. Pode ter 
febre. A gente faz uma tomografia para afastar a possibilidade dessas infecções. 
Tem um quadro que quando a Neisseria meningitidis cai na circulação sanguínea 
causa uma bacteremia e essa condição é chamada de meningococcemia. Ela talvez seja 
a infecção que mate mais rápido. É um quadro clinico agudo, febre, comprometimento 
rápido do estado geral, rebaixa o nível de consciência. As vezes se apresenta como sepse 
pode ser concomitante ao quadro de meningite tornando difícil o diagnóstico. Um 
paciente com sepse apresenta febre, rebaixamento, taquicardíaco e taquipneico. 
Independentemente de ser meningite ou não é sempre uma coisa grave. Tem um protocolo 
da sepse que você tem que hidratar e entrar com antibiótico. 
A gente pode reconhecer uma meningococcemia 
por meio cutâneo através de petéquias e purpuras. 
Paciente que chega apresentando petéquia e púrpuras + 
febre tem que pensar em meningococcemia. Lembre 
que existem várias doenças que dão lesão agudas e febre- 
como dengue, Zika. Lembre que não é uma mácula, 
Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno: Victor Crusoé 
 
Pápula, vesícula. É preciso avaliar nesse caso com atenção. Lembre-se que algunas 
doenças autoimunes, também, podem causar petéquias. Possa ser uma das infecções que 
mate mais rápido em torno de 24 a 48 horas ou até menos. A meningite meningocócica 
tem vacina. Se um paciente chegar na emergência com suspeita disso deve ser tratado de 
“olho fechado”, o ceftriaxona já deve estar na veia + hidratação. Lembrar que nem toda 
febre com petéquia é meningococcemia. Lembra que a gente tem que raciocinar com um 
conjunto de sinais de sintomas. 
Diagnóstico 
Sempre que houver suspeita de meningite é necessário fazer punção lombar. 
O estudo do LCR vamos avaliar celularidade, proteína, glicose, a gente pode ver a 
pressão- contudo não é muito comum. Glicose baixa é sugestivo de bacteriano, viral a 
glicose está normal. A presença de proteína está aumentada em bacteriana, avalia de é 
gram-positivo ou negativo. Se for uma diplococo gram-negativo é meningocócica 
Algumas vezes vamos ter que fazer um exame chamado de PCR (Polymarese 
Chain Reaction) não confundir com proteína C reativa. Identifica o DNA ou RNA de 
vírus e bactérias. Hoje a gente não faz mais o desvio de barra, a gente vai o PCR. Contudo, 
ainda não está disponível no sistema de saúde, ele seria fundamental para diagnosticar 
meningites virais, como a herpética. 
Os exames gerais como hemograma, VHS serve para afastar outras patologias. 
Hoje em dia, antes de colher o LCR se faz tomografia, pois pode indicar sinais de 
hipertensão craniana. Se causar um desbalanço o cérebro pode descer causando uma 
hérnia intracranial comprimindo o bulbo pelo forame magno gerando uma parada 
respiratória, contudo não se deve retardar a colheita do LCR, apenas nos casso de 
encefalite e hipertensão craniana. 
Os indícios para hipertensão intracraniana são: papiledema, cefaleia e 
bradicardia que é chamada de Tríade de Cushing. 
Tratamento da Meningite 
A forma principal que falei para vocês foi a bacteriana. A utilização do antibiótico 
deve ser a mais rápida possível. 
Ceftriaxona: pega bem meningococo, pneumococo. 2 gramas, IV, 12/12 horas que é o 
dobro da dose de pneumonia. É uma cefalosporina de 3º geração. Em geral, contra os 
gram-negativos, menos em pseudômonas. 
Ampicilina: usado em listeria. 2 gramas de 4/4 ou de 6/6. É um beta-lactamico. Tem 
pequena amplitude, mas a listeria responde a ela, porém não responde a ceftriaxona. 
 
Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno: Victor Crusoé 
 
A associação do corticoide um pouco antes do antibiótico principalmente se for 
suspeita de pneumococo a gente pode dar o dexametasona. Dando corticoide, no caso de 
meningite, não piora a situação do paciente. A gente usa quando a infecção atinge tecido 
muito pobres, como meningite e pericardite. A inflação é muito deletéria, ela não leva 
enzimas para essa região. O corticoide teoricamente aumenta sobrevida. Lembre-se que 
o tratamento principal é através do antibiótico. 
Na suspeita de meningite viral, o LCR vem límpido. Se o paciente for soro positivo nem 
se fala. A gente usa uma droga antiviral especifica por vírus do herpes, alguns vírus de 
DNA que é o aciclovir. 5 a 10mg por kg de 8/8. Geralmente a gente usa duas ou três 
ampolas venosas de 8/8. Existe a dose oral, mas no caso de meningite o ideal é venoso. 
O fungico da gente trata com anfotericina B 
Profilaxia 
Todas as pessoas que tiveram contato têm que fazer profilaxia, principalmente se 
for diante de meningocócica. As outras preciso em caso de contato próximo. A gente faz 
em dose única de ciprofloxacina (mais usado), pode usar ceftriaxona intramuscular, 
ofloxacina, azitromicina e o que preconizado pela secretaria de saúde é a rifampicina 
600 mg 12/12 por 2 dias. (Droga principal no tratamento da TB). 
A vacina é extremamente importante, já entrou no programa de vacinação. 
Abcesso Cerebral 
Aqui temos um outro tipo de infecção. Temos o epiema quando coleção pus está 
na região subdural. Aqui é quando está no parênquima cerebral que é um concentrado de 
pus. 
Há o abcesso hepático, abcesso pulmonar e o abcesso cerebral. O que predispõem 
o abcesso cerebral são infecções no ouvido- principalmente otite mais graves-, alterações 
dentarias. É mais fácil da bactéria chegar no parênquima cerebral. Cardiopatias 
congênitas, também, é um fator, pois aumenta o risco de endocardite e bacteremias, 
infecções pulmonares, TCE, até acne pode fazer abcesso cerebral. Os sintomas são febre, 
queda do estado geral, efeito da massa (compressão intracraniana), cefaleia, náusea, 
vomito, convulsão, comprometimento focal como se fosse uma AVC relacionado da 
topografia da lesão. O abcesso é menos comum que meningite. O diagnóstico é por 
exame do crânio principalmente ressonância nuclear magnética. 
O tratamento a gente só pode, enquanto dá o diagnostico se for realizado uma 
aspiração cirúrgica. 
 
 
Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno: Victor Crusoé 
 
Quando o paciente tem abcesso cerebral a gente 
tem que rastrear onde está sendo a fonte. Esse tipo de 
imagem a ressonância e a tomografia pode sugerir vários 
tipos doenças. Quando tem vários círculos pode sugerir 
neurotoxico, neurocisticercose, até alguns tumores 
podem causar esse tipo de imagem. Ele pediu para 
comparar imagens de abcesso cerebral, 
neurotoxoplasmose e de neurocisticercose de tomografia 
e ressonância. Anelar grande é abcesso, anelar pequena neurocisticercose, anelar 
múltipla é neurotoxico. O que está dentro do anel é pus, porisso que não fica com o 
contraste. A diferença básica entre um tumor e o abcesso é a presença de febre e uma 
infecção que poderiam ser a fonte do abcesso. 
Tratamento 
Tratamento a gente pode usar corticoide em tumor ou infeções. 
Tratamento não cirúrgico quando a lesão é pequena, quando o patógeno é 
identificado, quando tem múltiplas lesões, quando não tem pressão intracraniana, quando 
o diagnóstico é precoce, quando você pode monitorar o paciente 
Tratamento cirúrgico se a lesão for grande, única, o patógeno não for 
identificado, e tiver pressão intracraniana. 
O neurocirurgião vai aspirar e tentar cultivar a bactéria. Ele pediu para pesquisar 
o diâmetro da lesão que você opera. O ideal é o cirurgião não entrar e você tratar com 
antibióticos de maneira empírica. O antibiótico depende da sensibilidade com a bactéria 
e se ele for sensível ao sistema nervoso central. Muito comum que seja estafilococos, 
enterococos. Um antibiótico muito bom é vancomicina. Tem aspecto amplo e penetra no 
SNC Associar com ceftriaxona, pois pega uma boa parte dos gram-negativos. Podemos 
usar também o metronidazol que é uma droga conta anaeróbio. Se for 
neurotoxicoplasmose o tratamento já é com sulfadiazina e primetamina. Se não tiver 
a droga é preferível transferir o paciente para que ele possa receber um antibiótico de 
amplo aspecto. Neurocisticercose a gente trata com albendazol. 
Casos 
Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno: Victor Crusoé 
 
Suspeita: meningite viral, 
meningoenfalite e abcesso. Provável 
de abcesso. 
Meningites, Encefalites e Abcessos cranianos 
Aula 03 
Professor: Pedro Mota 
Aluno: Victor Crusoé 
Suspeita: meningococemia 
 
Suspeita: meningite herpética. 
Extra 
LCR límpido, linfócito e monócitos e um pouco de proteína. 
LCR límpido e com muito proteína, sem célula= Guillain Barré