FICHA DE EVOLUÇÃO pdf

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FICHA DE EVOLUÇÃO 
 
 
Nome:_______________________________________________________________________ 
Estado Civil:___________________ Sexo:__________________ Raça:___________________ 
Endereço:____________________________________________________________________ 
Telefone:__________________ Data da Avaliação: ___/___/______ 
Diagnóstico Clínico:____________________________________________________________ 
Medicamentos em uso:_________________________________________________________ 
Sinais Vitais: FC: __________ FR:__________ Tax: ___________ PA: _____________ 
 
QUEIXA 
PRINCIPAL: 
 
 
HDA: 
 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES 
PESSOAIS: 
 
 
ANTECEDENTES 
FAMILIARES: 
 
 
 
 
 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
1. ( ) Lúcido-orientado 
2. ( ) Lúcido com momentos de desorientação 
3. ( ) Desorientado 
4. ( ) Inconsciente 
ESTADO EMOCIONAL: 
1. ( ) Calmo 
2. ( ) Agitado 
3. ( ) Depressivo 
4. ( ) Ansioso 
5. ( ) Agressivo 
SISTEMA RESPIRATÓRIO: 
1. ( ) Ventilação espontânea 
2. ( ) Ventilação espontânea com suporte de O2 _________________________________ 
3. Ritmo: ( ) Regular ( ) Taquipneia ( ) Bradipneia ( ) Dispneia 
PADRÃO MUSCULAR VENTILATÓRIO: 
1. ( ) Diafragmático 
2. ( ) Costo-diafragmático 
3. ( ) Intercostal 
4. ( ) Acessório 
5. ( ) Paradoxal 
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA: 
1. ( ) Normal 
2. ( ) Diminuída 
3. ( ) Assimétrica ______________________________ 
AUSCULTA: 
1. ( ) SP normal 
2. ( ) SP diminuído ______________ 
3. ( ) SP abolido ____________ 
RUÍDOS ADVENTÍCIOS: 
1. ( ) Estertores 
2. ( ) Roncos 
3. ( ) Sibilos 
4. ( ) Estridores 
TOSSE: 
1. ( ) Ausente 
2. ( ) Seca 
 
 
3. ( ) Úmida 
4. ( ) Produtiva 
Aspecto da secreção: _____________________________________________________ 
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: 
1. ( ) Mudanças decúbito espontâneas 
2. ( ) Mov. Voluntário 
3. ( ) Mov. Involuntário 
4. ( ) Plegia 
5. ( ) Paresia 
FORÇA MUSCULAR: 
1. ( ) Normal 
2. ( ) Diminuída _____________________________________________ 
TÔNUS: 
1. ( ) Normal 
2. ( ) Hipertônico 
3. ( ) Hipotônico 
ANÁLISE ARTICULAR: 
1. ( ) Luxação _________________ 
2. ( ) Rigidez__________________ 
3. ( ) Fratura__________________ 
4. ( ) Desvios posturais _____________________________________________________ 
DEAMBULAÇÃO: 
1. ( ) Livre 
2. ( ) Bengala 
3. ( ) Andador 
4. ( ) Cadeira de rodas 
5. ( ) Leito 
6. ( ) Abasia 
7. ( ) Disbasia 
MARCHA: ___________________________________________________________________ 
INSPEÇÃO:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
PALPAÇÃO:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
 
 
MOBILIZAÇÃO:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
SEQUELAS: _________________________________________________________________ 
APARELHO DIGESTÓRIO: 
1. ( ) Incontinência urinária 
2. ( ) Incontinência fecal 
3. ( ) Obstipação 
_____________________________________________________________________ 
ABDOME: 
1. ( ) Normal 
2. ( ) Rígido 
3. ( ) Flácido 
4. ( ) Distendido 
5. ( ) Doloroso 
_____________________________________________________________________ 
 
OBSERVAÇÕES: 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO FUNCIONAL: 
 
 
 
 
OBJETIVOS: 
 
 
 
 
 
 
CONDUTAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ACADÊMICO RESPONSÁVEL PELA AVALIAÇÃO: 
_______________________________________________________________