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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
DEFINIÇÃO
A inflamação crônica é uma inflamação de duração prolongada (semanas a meses), em que 
ocorre inflamação, destruição do tecido e tentativas de reparo. 
Pode se seguir à inflamação aguda ou ter um início insidioso, como uma resposta de baixo grau, assintomático, como por exemplo em doenças como artrite reumatoide, aterosclerose, tuberculose e fibrose pulmonar.
CAUSAS
A inflamação crônica pode ser causada por infecções persistentes, doenças inflamatórias imunomediadas ou exposição prolongada a agentes potencialmente tóxicos, exógenos ou endógenos.
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
A inflamação crônica é caracterizada por infiltração de células mononucleares, como macrófagos, linfócitos e plasmócitos, destruição tecidual pelas células inflamatórias e substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo, através da angiogênese e fibrose.
TIPOS CELULARES PRESENTES NA INFLAMAÇÃO CRÔNICA
Os macrófagos, componentes do sistema mononuclear fagocítico e derivados dos monócitos, predominam na inflamação crônica. São ativados por estímulos não imunológicos, como endotoxina ou citocinas das células T imunoativadas. Essa ativação resulta em um aumento nos níveis de enzimas lisossômicas e espécies reativas de oxigênio e na produção de citocinas, fatores de crescimento e outros mediadores da inflamação. Com isso, esses produtos eliminam o agente injuriante e iniciam o processo de reparação, sendo responsáveis pela injúria tecidual. 
Outros tipos celulares presentes são os linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e mastócitos. Os 
linfócitos de células T e B estimulados por antígenos utilizam moléculas de adesão e quimiocinas 
para migrar para os locais inflamatórios. A interação macrófago-linfócito ocorre da seguinte maneira: 
as células T ativadas produzem citocinas que recrutam ou ativam macrófagos, que, por sua vez, 
quando ativados, estimulam as células T pela apresentação de antígenos. 
Os plasmócitos se desenvolvem a partir de linfócitos B ativados e geram anticorpos 
direcionados contra antígenos resistentes estranhos ou próprios do local inflamatório ou contra 
componentes teciduais alterados. 
Os eosinófilos são numerosos em reações imunes mediadas por IgE e em infecções parasitárias. Já os mastócitos são abundantes nos tecidos conjuntivos e participam das reações inflamatórias agudas e crônicas. Por secretarem uma grande quantidade de citocinas, são capazes de promover e limitar as reações inflamatórias.
CARÁTER
O caráter da inflamação crônica varia de acordo com o tipo morfológico predominante na resposta inflamatória. Divide os processos inflamatórios em: inflamação exsudativa ou purulenta; inflamação proliferativa ou produtiva, em que ocorre a proliferação de células e abundante fibrose; inflamação alterativa, que pode ser erosiva (epitélios de revestimento com degeneração, necrose e descamação restritas ao epitélio, não atingindo a camada submucosa) ou ulcerativa (epitélios de revestimento com degeneração,necrose profunda e descamação epitelial, com hemorragia).
INFLAMAÇÃO GRANULOMATOSA
A inflamação granulomatosa é um padrão diferente de reação inflamatória crônica. Os granulomas são mecanismos celulares para conter um agente agressor persistente, consistindo em uma agregação microscópica de macrófagos transformados em células epitelioides, envolvidas por leucócitos mononucleares. Na maioria das vezes, as células epitelioides se fundem, formando células gigantes na periferia ou no centro dos granulomas, com núcleos distribuídos perifericamente (célula gigante do tipo de Langhans) ou irregularmente (célula gigante do tipo estranho). 
Geralmente, ocorre a ativação de linfócitos T que ativam os macrófagos, podendo causar 
injúria tecidual. O reconhecimento de granulomas em amostras de biópsias é importante devido ao número pequeno de condições possíveis que os causam e ao significado do diagnóstico associado com lesões. Existem dois tipos de granuloma: granuloma do tipo corpo estranho e granuloma imune. Os granulomas de corpo estranho são provocados por agentes estranhos inanimados e inertes, de forma que células epitelioides e células gigantes sejam depositadas em sua superfície. Já os granulomas imunes são causados por agentes inflamatórios imunogênicos capazes de induzir a resposta imune mediada por célula. Nessa resposta, os macrófagos englobam, processam e apresentam as proteínas estranhas aos linfócitos T antígeno-específicos, ativando-os, de forma a produzirem citocinas. Um exemplo desse tipo de granuloma ocorre na tuberculose, cujo granuloma 
é conhecido como tubérculo e caracterizado pela presença de necrose caseosa central. 
CONSEQUÊNCIAS DA INFLAMAÇÃO DEFEITUOSA OU EXCESSIVA
A inflamação defeituosa acarreta aumento na susceptibilidade a infecções,já que o processo inflamatório é um importante mecanismo de defesa do organismo. Também pode causar atraso na cura de ferimentos, pois a inflamação é fundamental para a limpeza dos tecidos danificados e para o estímulo do processo de reparo.
Já a inflamação excessiva é a causa de muitos tipos de doenças humanas, como por exemplo 
as alergias e as doenças autoimunes. A inflamação prolongada e a consequente fibrose também são 
responsáveis por muitas doenças infecciosas. 
REPARAÇÃO DE TECIDOS
O processo de cura pode ser dividido em regeneração e reparo. A regeneração é a proliferação de células e tecidos para substituir as estruturas danificadas e perdidas. Já o reparo consiste em uma combinação entre regeneração e formação de cicatriz (substituição de células parenquimatosas por colágeno) para restaurar estruturas teciduais.
Os componentes da matriz extracelular (MEC) são fundamentais nesse processo, pois fornecem a rede para migração celular, possibilitam a angiogênese, mantêm a polaridade celular correta para o rearranjo de estruturas e produzem fatores de crescimento, citocinas e quimiocinas necessárias para a reparação tecidual.
A MEC é composta por proteínas estruturais fibrosas, como colágeno e elastina, 
glicoproteínas adesivas e proteogl
icanos. Essas moléculas se organizam e formam a matriz 
intersticial e as membranas basais.
PROLIFERAÇÃO CELULAR
É um processo essencial na reparação tecidual, que envolve um grande número de moléculas e vias inter-relacionadas. É estimulada por fatores de crescimento ou por sinalização dos componentes da MEC, por meio das integrinas. 
Existem três tipos de células responsáveis pelo crescimento tecidual: as células lábeis, as quiescentes e as permanentes. As células lábeis sofrem proliferação contínua, substituindo as células mortas do tecido, como por exemplo os epitélios de superfície. As células quiescentes possuem baixo nível de replicação, mas podem sofrer divisão rápida se estimuladas, como é o caso das células endoteliais. Já as células permanentes deixaram o ciclo celular e não podem mais se dividir, como por exemplo os neurônios. 
As células-tronco também estão sendo muito estudadas a fim de serem utilizadas para reparar tecidos humanos lesados. Dessa forma, repara-se os tecidos danificados usando as células do próprio paciente, para evitar rejeição imunológica. Elas estão presentes em tecidos que se dividem continuamente, como por exemplo a medula óssea, a pele e o revestimento do trato gastrointestinal.
FATORES DE CRESCIMENTO
São responsáveis por orientar a proliferação celular, promover a locomoção,acontratilidade, a diferenciação e a angiogênese. Eles atuam como ligantes que se conectam a receptores específicos, liberando sinais para as células-alvo que promovem a transcrição de genes.
Alguns dos mais importantes são fator de crescimento epitelial (EGF), fator transformador de crescimento –α(TGFα), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de fibroblasto (FGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator transformador de crescimento –β (TGF-β).
PROCESSO DE CURA
A cura de lesões das células parenquimatosas e do estroma ocorre por deposição de colágeno e outros componentes
da MEC. É dividida em fases: inflamação, angiogênese, proliferação de fibroblastos, formação de cicatriz eremodelamento do tecido conjuntivo. 
A cura de feridas cutâneas é dividida em inflamação, proliferação e maturação. A lesão causa a formação de um coágulo que desencadeia a inflamação. Na proliferação, forma-se tecido de granulação, células do tecido conjuntivo se proliferam e ocorre a reepitelização da superfície da lesão. Já na maturação, há deposição de MEC, remodelamento do tecido e contração da ferida. Há dois tipos principais de cicatrização de feridas cutâneas: cicatrizaçãopor primeira intenção e cicatrização por segunda intenção. Na cicatrização por primeira intenção ocorre lesão mínima do tecido, consistindo na aproximação das bordas da ferida. Já a por segunda intenção ocorre em feridas com bordas abertas, em que são formadas maiores quantidades de tecido de granulaçãoe ocorre a contração da ferida. 
Formação do Coágulo Sanguíneo: a ferida ativa vias de coagulação, que promovem a formação de um coágulo sanguíneo na superfície da lesão, o qual possui hemácias, fibrina, fibronectina e outros elementos. A função do coágulo é interromper o sangramento e formar um arcabouço para a migração celular. A desidratação do coágulo forma uma crosta que cobre a ferida. 
Em 24 horas, os neutrófilos migram para a borda da ferida e, em seguida, para o coágulo, liberando enzimas que retiram os restos necróticos e as bactérias.
Formação do Tecido de Granulação:entre 24 e 72 horas após o início da reparação, fibroblastos e células endoteliais formam o tecido de granulação, caracterizado pela presença de novos vasos sanguíneos e pela proliferação de fibroblastos. O tecido de granulação invade o espaço da lesão até que, por volta de 5 a 7 dias, preenche toda a área da ferida e a neovascularização torna-se máxima. 
Proliferação Celular e Deposição de Colágeno:entre 48 e 96 horas, os neutrófilos presentes no local da ferida são substituídos por macrófagos, que retiram resíduos extracelulares, fibrina e outros elementos estranhos do local e promovem a angiogênese e a deposição de MEC. Os macrófagos produzem quimiocinas, responsáveis pela migração de fibroblastos para o local da lesão. A deposição de colágeno ocorre quando as células epiteliais da borda da ferida se movem ao longo da margem da incisão depositando nela componentes da membrana basal. Desse modo, as células 
se fundem na linha média, abaixo da crosta, formando uma camada epitelial que fecha a ferida.
Formação da Cicatriz:na segunda semana após o início do reparo, o infiltrado leucocitário, o edema e o 
aumento da vascularização desaparecem. Aumenta o acúmulo de colágeno na ferida e os canais vasculares regridem. Dessa forma, o tecido de granulação torna-se uma cicatriz avascular e pálida. Após um mês, a cicatriz é composta por um tecido conjuntivo acelular sem infiltrado inflamatório e recoberto por epiderme.
Contração da Ferida: geralmente ocorre em cicatrização por segunda intenção. Ajuda a fechar 
a ferida, pois diminui a lacuna entre as margens e reduz a superfície da lesão. Na margem da ferida, 
forma-se uma rede de miofibroblastos que se contraem e produzem componentes da MEC.
Remodelamento do Tecido Conjuntivo: durante o processo de cicatrização, ocorrem alterações na composição da MEC, sendo que o equilíbrio entre sua síntese e sua degradação é o responsável pelo remodelamento do tecido conjuntivo.
FATORES QUE INFLUENCIAM A CURA DE FERIDAS
A cura de feridas pode ser influenciada por fatores locais e sistêmicos do hospedeiro. Os fatores locais incluem: infecções (retardam a cura), fatores mecânicos (movimento precoce da ferida), corpos estranhos, tamanho, tipo e Localização da ferida (lesões localizadas em áreas muito vascularizadas recuperam-se mais rapidamente).
Já os fatores sistêmicos incluem a nutrição, o estado metabólico, o estado circulatório e os 
hormônios.
ASPECTOS PATOLÓGICOS DO REPARO
Defeitos no processo de cura podem causar algumas complicações, sendo três tipos principais: formação deficiente da cicatriz, formação excessiva dos componentes do reparo e formação de contraturas.
A formação deficiente da cicatriz ou do tecido de granulação pode causar deiscência (ruptura) ou ulceração da ferida.
A formação excessiva dos componentes do reparo causa cicatrizes hipertróficas e queloides (cicatriz que cresce além da margem da ferida).
Já as contraturas resultam de contrações de feridas de forma exagerada, causando deformidades da ferida e do tecido circundante.
FIBROSE
De forma geral, a fibrose é uma cicatriz exagerada, em decorrência da deposição excessiva de colágeno e outros elementos da MEC em um tecido. Em inflamações crônicas, a persistência do estímulo ativa macrófagos e linfócitos que produzem fatores de crescimento e citocinas que estimulam a síntese de colágeno.
Alguns exemplos de doenças causadas por distúrbios fibróticos são: cirrose hepática, doenças fibrosantes do pulmão, esclerose sistêmica, pancreatite crônica e glomerulonefrite