Fisiologia_da_Dor_2014.II_enviar

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DOR 
DOR = Nocicepção + Componente Subjetivo 
Atividade das 
vias nociceptivas 
Afetiva e 
emocional 
O Grito (1910) - Edvard Munch 
NOCICEPÇÃO: consciência da 
estimulação de nociceptores. No 
cérebro, esses estímulos associados 
com a lesão real ou potencial podem ser 
interpretados como dor. 
POR QUE SENTIMOS DOR? 
- Fisiologicamente representa um sinal de 
alerta de lesão real ou potencial; 
- A dor é um mecanismo essencial de 
proteção e sobrevivência 
- Apesar do desconforto é uma 
modalidade sensorial de grande valor 
adaptativo. 
DO PONTO DE VISTA 
CLÍNICO 
- Um componente discriminativo 
sensorial; 
- Componente afetivo-motivacional. 
A dor é uma sensação complexa 
que inclui: 
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RESPOSTA MOTORA 
 Somáticas: reflexo de retirada, vocalização, 
expressão facial, posição anti-álgica, choro 
 Viscerais: sudorese, vasoconstrição periférica, 
náuseas, vômitos, etc 
EXPERIÊNCIA SENSORIAL 
 Dor rápida (percepção objetiva) 
 Dor lenta (percepção subjetiva) 
EXPERIÊNCIA PSICOLÓGICA 
 Ansiedade, Depressão (dor crônica) 
 Sofrimento 
 Alterações de comportamento 
A DOR EVOCA EXPERIÊNCIAS E REAÇÕES 
MÚLTIPLAS 
DOR (principais causas) 
morte celular (por estímulos mecânico-térmico-químico); 
 
pressão, distensão, contração muscular (entorse-cólica 
intestinal, biliar ou renal); 
 
diminuição de fluxo sanguíneo (isquemia): oferta de 
nutrientes, promove dor e morte celular (infarto do miocárdio); 
 
reação inflamatória: do fluxo de sangue (eritema-calor e 
dor), da permeabilidade (o edema pressiona os tecidos 
adjacentes causando dor) e  da liberação de mediadores 
(indutores de dor). 
RECEPTORES SENSORIAIS 
Receptores da dor = nociceptores 
Amplamente espalhados em todos os tecidos, com 
exceção do tecido nervoso!! 
 
Terminações livres 
 Térmicos 
 Mecânicos 
 Químicos 
VIAS AFERENTES 
DOR 
rápida 
DOR 
lenta 
6 - 30 m/s 0,5 - 2 m/s 
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RECEPTORES DA DOR (NOCICEPTORES): 
Terminações nervosas livres das fibras A delta e fibras C; 
•Não se adaptam; 
•Alto limiar de sensibilidade; 
•Condições normais – apresentam-se em down-regulation (alto 
limiar de excitabilidade) 
•Sua sensibilização – up-regulation 
CLASSIFICAÇÃO 
NEUROFISIOLÓGICA DA DOR 
1.DOR NOCICEPTIVA 
- SOMÁTICA / VISCERAL 
- DOR REFERIDA 
- DOR NEUROPÁTICA 
 
2.PSICOSSOMÁTICA 
 
3.QUANTO À INTENSIDADE 
 
4.QUANTO À DURAÇÃO 
DOR 
NOCICEPTIVA 
1.Lesão libera moduladores que 
sensibilizam e ativam os nociceptores 
Exemplo: 
serotonina; 
Adenosina; 
Bradicinina; 
Prostaglandinas. 
DOR SOMÁTICA 
1.Sensação dolorosa rude, exacerbada ao movimento; 
2.É aliviada pelo repouso; 
3.É bem localizada e variável, conforme a lesão básica; 
4.Ex.: dores ósseas, pós-operatórias, dores músculo-
esqueléticas, dores artríticas, etc. 
DOR VISCERAL 
1.É provocada por distensão ou por contrações 
espasmódicas de uma víscera oca; 
2.É mais difusa e mal localizada, profunda, opressiva, 
constritiva; 
3.Frequentemente associa-se a sensações de náuseas, 
vômitos e sudorese; 
4.Muitas vezes dá origem às chamadas dores referidas. 
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DOR REFERIDA 
DOR NEUROPÁTICA 
É causada 
por 
Alterações periféricas 
Alterações centrais 
= parestesias 
Queimação, peso, 
agulhadas, ferroadas 
ou choques, 
formigamento ou 
dormência 
(sensações chamadas 
de formigamento) 
1.Pode ser: 
-episódica – temporária ou 
crônica 
1.Causas variadas: 
1.1-Compressão ou lesão de 
vias neuronais 
-hérnia de disco 
-síndrome do túnel do carpo 
Neuropática diabética 
Neuralgia do trigêmio 
1.2-por desaferentação 
-dor fantasma 
Após amputação as fibras nervosas do 
coto começam a brotar e formam um 
emaranhado de fibras (neuroma) 
Muito sensíveis 
Ocorre estimulação espontânea e podem 
causar intensa dor em pontada 
DOR POR 
DESAFERENTAÇÃO 
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DOR PSICOGÊNICA 
Quando nenhum mecanismo 
nociceptivo ou neuropático pode ser 
identificado e há sintomas 
suficientes para o estabelecimento 
de critérios psiquiátricos / 
psicológicos 
A REAÇÃO À DOR PODE SER ... 
1.SEGMENTAR: 
*espasmo muscular; 
*vasoconstrição local. 
2.SUPRASEGMENTAR: 
*insônia; 
*déficit de atenção; 
*déficit de concentração; 
*síndrome hipercinética; 
*palpitação; 
*hipertensão; 
*sudorese. 
3.CORTICAL: 
*reação afetiva motivacional; 
*aversão; 
*sofrimento; 
*medo; 
*agressividade; 
*depressão. 
DOR NOCICEPTIVA – Alterações na sensibilidade dos 
Nociceptores pode decorrer: 
HIPERALGESIA 
Caracteriza uma maior 
responsividade dos 
nociceptores pela  do limiar 
de excitabiliade 
Pode ser: 
Primária ou secundária 
ALODINIA 
-É a dor desencadeada por estímulos (tátil-
térmico), que normalmente são inócuos. 
SENSAÇÕES DOLOROSAS (origem na pele): 
Dor primária: dor rápida (transmissão), aguda, bem localizada localizada, inicia e 
termina rapidamente (curta duração), limiar mais baixo, receptores unimodais, 
liberam glutamato. 
Transmitida por fibras nervosas A-delta 
Dor secundária: dor lenta em queimação, dura mais tempo que o estímulo que a causou, 
difusamente localizada, limiar mais alto, receptores polimodais (vários estímulos), 
liberam substância P 
Transmissão por fibras nervosas C 
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K+ 
5-HT 
Histamina 
Bradicinina 
Ativação 
PGE2 
Leucotrienos 
Interleucinas 
Sensibilização 
Plaquetas SP 
(SP) 
5-HT 
CGRP 
CGRP 
Reflexo axônico local 
Substância P Bradicinina 
Origem: liberado por 
colaterais de neurônios 
aferentes. 
Efeitos: promove a 
liberação de histamina 
Origem: produto da 
degradação do cininogênio 
encontrado no plasma. 
Efeitos 
Ambos 
VASODILATAÇÃO 
 FLUXO SANGUÍNEO (eritema e 
calor) 
Estimulam nociceptores 
EFEITOS: VASODILATAÇÃO 
 Fluxo (eritema e calor) 
 Permeabilidade = edema 
Sozinha não produz dor 
degranulado 
Histidina 
descarboxilase 
HISTAMINA 
PROSTAGLANDINAS 
Principais características 
Os eicosanoides não são encontrados pré-formados 
nos tecidos. 
Sua síntese e liberação só acontecem mediante um 
estímulo 
Síntese depende da ativação da fosfolipase A2 que 
leva à formação de ácido araquidônico a partir de 
fosfolipídeos da membrana celular 
Apresentam ação de curta duração 
Exercem ação localizada 
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1.NEURÔNIO DE PRIMEIRA ORDEM 
-levam informações dos tecidos até a medula 
espinhal 
-dois tipos de fibras: A (A delta – dor rápida) e C 
(dor lenta) 
 
2.NEURÔNIO DE SEGUNDA ORDEM 
-levam informações da medula espinhal até o 
tálamo 
 
3.NEURÔNIO DE TERCEIRA ORDEM 
-do tálamo até o córtex sensorial 
NEURÔNIOS DE TRANSMISSÃO DA DOR 
Córtex somatossensorial 
Córtex pré-frontal 
Tálamo 
Sistema límbico 
Formação reticular 
Sistema 
Neoespinotalâmico 
Sistema 
Paleoespinotalâmico 
Medula Espinhal 
Nociceptores 
Estímulo doloroso Substâncias químicas 
Fibras A delta Fibras C 
ANALGESIA 
ENCEFALINAS 
AMPLIFICAÇÃO 
GLUTAMATO 
NEUROCININAS 
SUBSTÂNCIA P 
Mecanismos endógenos 
de analgesia 
É possível regular a sensibilidade dolorosa 
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Teoria do Portão 
(gate control) 
Ronald Melzak e Patrick Wall (1960) 
Mecanismos de 
analgesia periféricos 
Táteis 
Dor lenta 
- 
Portão da Dor 
Impulsos 
Nociceptivos 
+ 
- 
Glu 
Opiáceos 
endógenos 
Glu 
Impulsos 
Mecanoceptivos 
A b 
Coçar 
local afetado 
+ 
+ 
AMPA NMDA METMg2+ 
G 
Na+ 
Despolarização (breve) 
PPSE de curta duração 
Excitação 
a)Transmissão normal 
GLUT  AMPA ativados 
AMPA – ácido aminometil 
propiônico 
NMDA – N-metil-D-aspartato 
(glicina-co-transmissor) 
 Ca+2i  formação de NO e 
poliaminas 
 Ca+2i  (+) proteína cinase 
– facilitação pré- e pós-
sináptica 
b)Após estímulos repetitivos 
GLUT  NMDA ativados 
GLUT  MET ativados 
AMPA NMDA MET 
Mg2+ 
Na+ 
Despolarização 
(sustentada) 
PPSE de maior 
duração 
Excitação 
Na+
Ca+2 
+ 
[Ca+2] 
PKC 
+ Pi
 
Ip3 DAG 
+ 
G 
NOS 
Arg NO 
+ 
+ 
Sinalização retrógrada 
positiva 
+ 
Fosforilação dos 
canais de AMPA 
ODE 
poliaminas 
+ 
ODE-ornitina descarboxilase 
SISTEMA ANALGÉSICO CENTRAL 
MESENCÉFALO 
Região Periaquedutal (PAQ) 
Região Cinzenta Periventricular (PVQ) 
Bloqueio dos canais de Ca2+ tipo N dos neurônios aferentes 
Diminuição da liberação de glutamato e co-transmissores 
Diminuição da frequência de PA no neurônio de transmissão 
Diminuição da intensidade da dor (ANALGESIA ESPINHAL) 
PONTE 
Núcleo da Rafe Mediana 
BULBO 
Núcleo Paragiganto Celular 
 MEDULA ESPINHAL 
Neurônio inibitório Encefalinérgico Neurônio aferente da dor 
Noradrenalina Serotonina 
+ - 
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Aferência nociceptiva 
Encefalina 
GABA (tonicamente estimulado) 
Substância cinzenta 
periaquedutal 
Locus 
cerúleo 
(Glutamato) 
Serotonina 
Noradrenalina 
E 
Fibras A delta 
Fibras C 
s 
Trato 
espinotalâmico 
Corno posterior da 
medula espinhal 
(+) 
(-) 
Núcleo magno da rafe 
SISTEMA OPIÓIDE 
Neurônio 
corno dorsal 
Interneurônio 
inibitório 
Fibra C 
Enc 
Hiperpolariza 
Opióides 
 Glut 
SP 
Ativadores do neurônio encefalinérgico: 
Fibras aferentes nociceptivas, fibras aferentes não-nociceptivas (tato, pressão, 
temperatura) e vias descendentes do sistema analgésico central superior 
Consequência: fechamento do portão da dor 
Vamos sair de 
mansinho antes 
que ela invente 
continuar... 
F 
I 
M