Interrelação Periodontia X Prótese

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Interrelação:
 Periodontia X Prótese
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ETAPAS DO TRABALHO RESTAURADOR
 Preparo cavitário;
 Procedimentos de moldagem;
 Restauração final ( localização do término cervical, adaptação marginal, contorno, material restaurador e textura superficial, superfície oclusal). 
BARATIERI,2001
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PREPARO CAVITÁRIO
Preparos à níveis subgengivais
Perda de inserção clínica;
Migração apical do epitélio juncional;
Reabsorção óssea;
Formação de bolsa periodontal.
BARATIERI,2001
Introdução
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Preparos Restauradores/Protéticos – Extensão intra-sulcular 
 Parâmetros estéticos;
 Aumento de retenção da prótese.
PROFUNDIDADE: 0,5mm
 Dentro do limite médio do sulco gengival histológico;
Alcançado pelos procedimentos de higiene bucal dos pacientes.
JANSON et al, 1984; BOTTINO E BRUNETTI, 1986, BLOCK, 1987, NEVINS & SKUROW, 1984.
Introdução
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PROCEDIMENTOS DE MOLDAGEM
 Retração Mecânica e/ou Química
 Efeitos nocivos dependem:
 agente químico utilizado;
 tempo de permanência no sulco gengival.
BARATIERI et al,2001.
 Fios retratores inseridos com força controlada;
 Remoção de resquícios de material.
Introdução
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Fatores associados ao grau e à extensão da inflamação periodontal nos términos intra-sulculares
 Perfil de emergência;
 Adaptação e acabamento marginal;
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Perfil de Emergência Iatrogênico
Fibras circunferenciais da gengiva marginal são lesionadas;
Migração apical dos tecidos gengivais;
Inflamação gengival;
Placa acumulada – instalação da doença periodontal.
Conseqüências:
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ADAPTAÇÃO E ACABAMENTO MARGINAL
Fatores locais favoráveis ao acúmulo de placa bacteriana:
 excesso de material restaurador
desadaptações de peças protéticas;
 rugosidades superficiais 
Difícil higiene
Impossíveis de serem totalmente eliminadas
MEZOMO et al, 1997.
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ADAPTAÇÃO E ACABAMENTO MARGINAL
Espessura da linha 
de cimentação
Desadaptaptação cervical 
da prótese
Dissolução da linha 
de cimentação
Colonização bacteriana
*C = Coroa
 R = Raiz
Silness, 1980
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ADAPTAÇÃO E ACABAMENTO MARGINAL
BARATIERI et al,2001.
Como reduzir desadaptações e excessos marginais ?
 Cuidados nos procedimentos de moldagem;
 Uso apropriado de cunhas e matrizes;
 Acabamento criterioso das restaurações.
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IMPACTAÇÃO ALIMENTAR
 Impactação alimentar e perda óssea – falha na
restauração e manutenção do contato interproximal.
Clinical Periodontology, 2003
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 Espaço Biológico	
Gargiulo et al. (1961) – avaliaram as dimensões da união dentogengival de espécimes de autópsia humana (375 blocos de dentes com periodonto clinicamente normal) nas diversas fases de erupção passiva
 Sulco gengival = 0,69 mm
 Epitélio Juncional = 0,97 mm
 Inserção conjuntiva = 1,07 mm
SOMA = 2,73 mm
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 Espaço Biológico	
Gargiulo et al. (1961) e Cohen (1962) – distância compreendida entre o topo da crista óssea e porção mais coronária do epitélio juncional.
valor médio = 2 mm
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 Espaço Biológico	
Representação esquemática das dimensões do espaço periodontal
Gargiulo et al., 1961 
 Epitélio Juncional 
 +
Inserção Conjuntiva
ESPAÇO BIOLÓGICO
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 Espaço Biológico	
Simring; Collins (1981) e Nevins; Skurow (1984) – distância compreendida entre a margem gengival e crista óssea alveolar
Inclui o SULCO GENGIVAL 
valor médio = 3 mm
Espaço para margem cervical
 da restauração sem agredir
 o epitélio juncional
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 Espaço Biológico	
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Respostas à Invasão Iatrogênica 
do Espaço Biológico
Penetração de agentes irritantes
Resposta inflamatória
Perda de inserção clínica;
Migração apical do epitélio juncional;
Reabsorção óssea;
Formação de bolsa periodontal.
PARMA-BENFENATI et al, 1985; TAL et al, 1989.
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 Espaço Biológico	
É uma constante fisiológica
Reabsorção óssea inevitável
Migração apical do epitélio juncional
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 Violação do Espaço Biológico	
Reabsorção óssea inevitável
Recessão tecidual marginal
Faces LIVRES
Kois, J.C. Periodontology 2000, v. 11, p. 29-38, 1996
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Inflamação Crônica
Reabsorção intra-óssea
Faces PROXIMAIS
Kois, J.C. Periodontology 2000, v. 11, p. 29-38, 1996
 Violação do Espaço Biológico	
Sugere tentativa do organismo em recuperar o espaço biológico.
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 Fraturas e fissuras
 Cáries
 Reabsorções
 Fatores iatrogênicos
 Perfurações
 Preparos subgengivais
- Recidiva de cárie na interface dento-protética
 
Borghetti; Laborde, 2002
 Causas de Violação do Espaço Biológico
 Freqüentes
Freqüentes
 Geralmente proximais
Pouco Freqüentes/ área cervical
Área cervical
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 Conseqüências da Invasão do Espaço Biológico	
Inflamação permanente no local;
Dor; 
Sangramento gengival;
Área mais suscetível a periodontite;
Dificuldade de higiene bucal;
Risco de cáries primárias ou secundárias. 
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Herrero et al., J. Periodontol., v. 66, p. 568-571, 1995
Nevins; Skurow, Int. J. Period. Rest. Dent., v. 4, p. 31-39, 1984
Wall; Castellucci, Int. J. Period. Rest. Dent., v. 14, p. 70-83, 1994
 Indicações para o Aumento de Coroa Clínica
Cáries, fraturas e perfurações subgengivais;
Preparos dentais preexistentes;
Coroas clínicas curtas – dificultam retenção de preparos protéticos;
Reabsorções radiculares;
Coroa anatômica diminuída.
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 Indicações para o Aumento de Coroa Clínica
Cáries, fraturas e perfurações subgengivais
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 Indicações para o Aumento de Coroa Clínica
Cáries, fraturas e perfurações subgengivais
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 Indicações para o Aumento de Coroa Clínica
Preparos dentais preexistentes
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 Indicações para o Aumento de Coroa Clínica
Coroas Clínicas Curtas
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 Indicações para o Aumento de Coroa Clínica
Coroa Anatômica Diminuída
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 Contra-indicação - Aumento de Coroa Clínica
 Dentes que não podem ser restaurados
 Dentes que comprometem funcional ou esteticamente o dente adjacente
 Procedimentos muito extensos
 Extensão da cárie ou fratura: área de furca/ crista óssea
 Relação coroa/ raiz insatisfatória
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 Contra-indicação - Aumento de Coroa Clínica
 Dentes que não podem ser restaurados/ procedimentos muito extensos 
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 Contra-indicação - Aumento de Coroa Clínica
3mm
Extensão da cárie ou fratura: área de furca/ crista óssea
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 Contra-indicação - Aumento de Coroa Clínica
Relação coroa/ raiz insatisfatória
3mm
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Procedimentos Pré-Cirúrgicos
Remoção do tecido cariado e resíduos de restauração;
Tratamento endodôntico: controle da inflamação periodontal;
Obtenção de saúde periodontal: maior previsibilidade da posição da margem gengival após cirurgia;
 Escolha da técnica cirúrgica;
 Verificar quantidade de gengiva queratinizada;
 Decidir que quantidade de estrutura dentária deverá ser exposta.
Duarte; Lopes, 2003
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Procedimentos Pré-Cirúrgicos
Quantidade de estrutura dentária 
que deverá ser exposta
3 mm
3 a 5 mm
Wangenberg et al., 1989.
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 Gengivectomia/ gengivoplastia;
 Cunha interproximal;
 Cunha distal e mesial;
 Posicionamento apical do retalho;
 Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia a retalho;
 Tracionamento dental. 
Procedimentos Cirúrgicos e Não-Cirúrgicos para Aumento de Coroa Clínica
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Procedimentos Cirúrgicos e Não-Cirúrgicos para Aumento de Coroa Clínica
Sem invasão do espaço biológico
Com invasão do espaço biológico
Cirúrgico
Gengivectomia
Cunha interproximal
Cunhas distal e mesial
Cirúrgico
Não-cirúrgico
Osteotomia/ osteoplastia + cirurgia à retalho
Posicionamento apical do retalho
Tracionamento
dental
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 Gengivectomia/ gengivoplastia;
 Cunha interproximal;
 Cunha distal e mesial;
 Posicionamento apical do retalho;
 Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia a retalho;
 Tracionamento dental. 
Procedimentos Cirúrgicos e Não-Cirúrgicos para Aumento de Coroa Clínica
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Gengivectomia/ Gengivoplastia
GENGIVECTOMIA: procedimento cirúrgico excisional
destinado à eliminação de bolsa periodontal supra-óssea ou da hiperplasia gengival. 
GENGIVOPLASTIA: restauração do contorno fisiológico 
do tecido gengival. 
Clinical Periodontology, 2003
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Gengivectomia/ Gengivoplastia - Indicações
Clinical Periodontology, 2003
 Eliminar bolsas supra-ósseas rasas e com profundidades similares; 
Remover o capuz pericoronário e o tecido fibroso hiperplásico na região distal dos últimos molares;.
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Gengivectomia/ Gengivoplastia - Indicações
Clinical Periodontology, 2003
Eliminar crateras gengivais (inversões papilares decorrente da GUN);
 Corrigir desníveis da margem gengival;
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Gengivectomia/ Gengivoplastia - Indicações
Clinical Periodontology, 2003
 Expor o término cervical, sem violação da unidade dentogengival.
OBS: Procedimento que não acessa tecido ósseo
É restrito a tecido mole
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 Faixa inadequada de gengiva ceratinizada;
 Bolsas que ultrapassem a JMG; 
 Necessidades de cirurgias ósseas;
 Tecidos edemaciados e inflamados;
 Paciente com higiene bucal pobre.
Goldman, 1946 e 1951; Ramfjord, 1952 e 1979
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 Previsibilidade da técnica;
 Simplicidade da técnica;
Resultados estéticos favoráveis.
LINDHE, 1999
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 Gengivectomia/ gengivoplastia;
 Cunha interproximal;
 Cunha distal e mesial;
 Posicionamento apical do retalho;
 Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia a retalho;
 Tracionamento dental. 
BARATIERI et al, 2001.
Procedimentos Cirúrgicos e Não-Cirúrgicos para Aumento de Coroa Clínica
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CUNHA INTERPROXIMAL - INDICAÇÕES
Sem invasão do espaço biológico;
Impossibilidade de contorno e acabamento adequados 
 	à margem da restauração;
Impossibilidade de isolamento absoluto;
Dificuldade de adaptação de matriz e/ou cunha interproximal.
DUARTE, 2003
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CUNHA INTERPROXIMAL - INDICAÇÕES
CONCEIÇÃO,E.N., 2000.
 Lesões cariosas – Hiperplasia do tecido interproximal;
 Margem das lesões cariosas: > que 3mm da crista óssea.
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CUNHA INTERPROXIMAL
CONCEIÇÃO,E.N., 2000.
 Incisão inicial intra-sulcular.
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CUNHA INTERPROXIMAL
CONCEIÇÃO,E.N., 2000.
 Gengivótomo de Orban – remoção do tecido interproximal.
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CUNHA INTERPROXIMAL
CONCEIÇÃO,E.N., 2000.
 Tecido íntegro – menor sangramento;
 Checagem do espaço biológico;
 Isolamento absoluto do campo operatório.
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CUNHA INTERPROXIMAL
CONCEIÇÃO,E.N., 2000.
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 Gengivectomia/ gengivoplastia;
 Cunha interproximal;
 Cunha distal e mesial;
 Posicionamento apical do retalho;
 Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia a retalho;
 Tracionamento dental. 
BARATIERI et al, 2001.
Procedimentos Cirúrgicos e Não-Cirúrgicos para Aumento de Coroa Clínica
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 Eliminação da bolsa periodontal;
 Tratamento ósseo na distal dos últimos dentes;
 Aumento de coroa clínica;
 Acesso à cárie subgengival;
 Fonte de tecido para cirurgias mucogengivais;
 Dificuldade de higienização local.
ROBINSON, 1966
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CONCEIÇÃO,E.N.,2000.
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Cunha Distal
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Cunha Distal
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Cunha Mesial
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ROBINSON, 1966
 Cicatrização por primeira intenção;
 Pequeno período de cicatrização;
 Pequeno desconforto pós – operatório;
 Minimiza recidiva da bolsa periodontal.
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 Gengivectomia/ gengivoplastia;
 Cunha interproximal;
 Cunha distal e mesial;
 Posicionamento apical do retalho;
 Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia a retalho;
 Tracionamento dental. 
Procedimentos Cirúrgicos e Não-Cirúrgicos para Aumento de Coroa Clínica
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 Friedman (1962)
 Aumento de coroa clínica;
 Acesso à cáries subgengivais.
Retalho posicionado apicalmente
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Retalho posicionado apicalmente
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Duarte; Lopes, 2003
3 mm
Retalho posicionado apicalmente
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Retalho posicionado apicalmente
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 Gengivectomia/ gengivoplastia;
 Cunha interproximal;
 Cunha distal e mesial;
 Posicionamento apical do retalho;
 Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia a retalho;
 Tracionamento dental. 
Procedimentos Cirúrgicos e Não-Cirúrgicos para Aumento de Coroa Clínica
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Aumento da Coroa Clínica
Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à
retalho (Retalho Mucoperiosteal)
 Procedimento cirúrgico mais usado para aumento de coroa clínica
Indicações
 Término cervical subgengival com violação do espaço biológico;
 Fratura ou desgaste oclusal/ incisal excessivo;
 Espaço inter-oclusal inadequado;
 Coroas clínicas curtas.
BARATIERI et al,2001.
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 Procedimento cirúrgico mais usado para aumento de coroa clínica
Vantagens
 Preserva gengiva inserida
 Acesso ao tecido ósseo
 Permite osteotomia/ osteoplastia
Duarte; Lopes, 2003
Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à
retalho (Retalho Mucoperiosteal)
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OSTEOTOMIA: remoção de osso de suporte. Excisão parcial ou completa de osso.
OSTEOPLASTIA: remodelação do processo alveolar com objetivo de se obter uma forma fisiológica.
X
Sobrape, 2005
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Incisão de bisel interno
 Quando usar?
Incisão intra-sulcular
 Grande quantidade de gengiva inserida
(4 a 5 mm)
 Faixa pequena de gengiva inserida
(1 a 3 mm)
Borghetti; Laborde, 2002
Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à
retalho (Retalho Mucoperiosteal)
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Exame Clínico
Exame Radiográfico
Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à
retalho (Retalho Mucoperiosteal)
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Restauração – 3 mm
Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à retalho (Retalho Mucoperiosteal)
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Aumento da Coroa Clínica
Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à retalho
 INSTRUMENTAIS MANUAIS
Lima Hedestron no 70 ou 80
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Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à retalho
INSTRUMENTAIS MANUAIS
Movimentos de tração
Movimentos de impulsão
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CASOS DE PRÓTESE DENTAL
“Efeito retroativo”
Prótese provisória supragengival: 10 a 30 dias – evitar hiperplasia com migração coronária
Prótese definitiva: 3 a 6 meses – ideal 6 meses
 Allen, E. P. Dent Clin North Am, v. 37, p. 163-79, 1993
Aposição óssea aos 6 meses P.O.
Reabsorção óssea após 3 meses P.O.
 Moghaddas; Stahl, J. Periodontol., v. 51, p. 376-81, 1980.
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Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à retalho
Adequação
do meio
bucal
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Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à retalho
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Neumann et al., 2002
Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à retalho
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Pós-operatório
imediato
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Pós-operatório
2 anos
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 Gengivectomia/ gengivoplastia;
 Cunha interproximal;
 Cunha distal e mesial;
 Posicionamento apical do retalho;
 Osteotomia/ osteoplastia com cirurgia à retalho;
 Tracionamento dental. 
Procedimentos Cirúrgicos e Não-Cirúrgicos para Aumento de Coroa Clínica
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 EXTRUSÃO ORTODÔNTICA
Borghetti; Laborde, 2002
Restabelecimento do Espaço Biológico por Aumento Ortodôntico da Coroa
INDICAÇÕES:
 Estética
 Necessidade de remoção óssea muito grande – fraturas/ perfurações
 Comprometimento dentes adjacentes
VANTAGENS:
 Não envolvimento dos dentes adjacentes – não há perda da crista 	óssea alveolar
 Conservação do nível gengival
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 EXTRUSÃO ORTODÔNTICA
Borghetti; Laborde, 2002
Restabelecimento do Espaço Biológico por Aumento Ortodôntico da Coroa
METÓDOS UTILIZADOS
 Extrusão dentária forçada lenta
 Extrusão ortodôntica forçada rápida com fibrotomia supracristal
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 TRAÇÃO OU ERUPÇÃO FORÇADA
Borghetti; Laborde, 2002
Restabelecimento do Espaço Biológico por Aumento Ortodôntico da Coroa
 Após estabilização é necessário:
Tratamento cirúrgico – retalho posicionado apicalmente associado a osteotomia/ osteoplastia
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Pontoriero et al., 1987;
 Kolovsky et al., 1988
Restabelecimento do Espaço Biológico por Aumento Ortodôntico da Coroa
 Objetivos: acelerar o movimento e impedir que o periodonto acompanhe o dente tracionado
 Secção das fibras supracristais: incisão intra-sulcular circunferencial (1 vez por semana)
 Tração
= 1,5 mm a cada 2 semanas
 Período de contenção = 3 a 4 semanas
Extrusão ortodôntica Forçada Rápida
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Borghetti; Laborde, 2002
Restabelecimento do Espaço Biológico por Aumento Ortodôntico da Coroa
 Após estabilização:
Tratamento cirúrgico não é necessário – talvez apenas uma gengivectomia
Extrusão ortodôntica Forçada Rápida
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 QUAL A MELHOR TÉCNICA?
Koslovsky et al., J. Clin. Periodontol., v. 15, p. 534-38, 1988.
Restabelecimento do Espaço Biológico por Aumento Ortodôntico da Coroa
TRAÇÃO ACELERADA COM FIBROTOMIA SUPRACRISTAL
 Resultados mais rápidos (14 semanas)
 Técnica mais previsível – exposição média da estrutura dentária de 2 a 3 mm acima da margem gengival após 5 semanas do início a extrusão
 Fibrotomia - Não causa alterações na saúde periodontal
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Tracionamento
15 dias
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Estabilização
60 dias
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Referências Bibliográficas
1. OTTONI, J., Cirurgia Plástica Periodontal. 1 ed. Artmed, 2015.
2. CARRANZA, F.A.;  NEWMAN, M. G.  Periodontia Clínica. 8.ed.  Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.1996
3. GENCO, R. J. Periodontia Contemporânea.Editora Santos, São Paulo, 1999.
LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4ª Edição. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2005
 HENRIQUES, P.G.; NUNES FILHO, D. P., Um Atlas Clínico de cirúrgia plástica periodontal. Editora Santos, São Paulo, 2007.