FLUOROSE DENTÁRIA - Estudo epidemiológico

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FLUOROSE DENTÁRIA
 A fluorose é um sensível indicador de que o dente, em seu desenvolvimento e mineralização, esteve exposto ao flúor. A ingestão de fluoretos durante o desenvolvimento dental pode resultar em alterações visíveis de opacidade do esmalte devido a alterações no processo de mineralização. Com crescente exposição, os dentes mostram progressivas alterações na superfície do esmalte. A ocorrência de fluorose é relatada como fortemente associada com a ingestão cumulativa de fluoretos durante o desenvolvimento dental, mas sua gravidade depende principalmente da dose, duração e tempo de ingestão. O parâmetro mais aceito atualmente sobre a dose limite de ingestão de fluoretos, capaz de produzir uma fluorose clinicamente aceitável do ponto de vista estético, foi definido como uma dose entre 0,05 a 0,07 mg F/dia/Kg de peso corporal.
 As alterações distribuem-se simetricamente dentro da boca, mas nem todos os dentes são igualmente afetados. Os estágios de transição e maturação inicial do desenvolvimento do esmalte parecem ser mais suscetíveis aos efeitos do flúor. Esses estágios ocorrem em diferentes períodos para diferentes dentes. Para os incisivos centrais por exemplo, alguns autores estimam que o período mais suscetível está entre a idade de 20-30 meses. Porém, nenhum período específico de formação do esmalte pôde ser isolado como sendo o mais crítico para o desenvolvimento da fluorose dentária. 
 Os pré-molares e segundos molares são os mais frequentemente afetados, seguidos pelos incisivos superiores, enquanto os incisivos inferiores são os menos afetados. O grau de severidade reflete o estágio no qual vários tipos de dentes são formados e mineralizados, considerando também o regime de fluoretação (baixa ou alta) a que o indivíduo esteve exposto. A dentição decídua costuma ser menos envolvida que a permanente. 
Subdosagem nocividade negativa;
Sobredosagem nocividade positiva.
 Os aspectos clínicos da fluorose são caracterizados por ume espectro de mudanças que vão desde linhas opacas brancas finas cruzando transversalmente o longo eixo da coroa do dente até quadros onde áreas do esmalte gravemente hipomineralizados se rompem e, geralmente, o esmalte restante fica pigmentado. A fluorose dentária leve causa apenas alterações estéticas, caracterizadas por pigmentação branca no esmalte dentário. A fluorose moderada e severa, caracterizada por manchas amarelas ou marrom, além de defeitos estruturais no esmalte, apresenta repercussões estéticas, morfológicas e funcionais. 
 Os dentes sempre são afetados homologamente. Os dentes cuja erupção ocorrem primeiro (incisivos/primeiros molares) são menos afetados. Os pré-molares e segundos molares (e os terceiros) são os mais gravemente afetados.
OBS: A hipoplasia fica localizada, já a fluorose generalizada. 
CLASSIFICAÇÃO:
A Fluorose Dentária será avaliada em crianças de 12 anos. Pela necessidade de acompanhar os efeitos do uso de medidas de saúde pública de amplo impacto como a fluoretação das águas, o uso de creme dental fluoretado, programas preventivos de aplicação tópica de flúor e suas implicações na saúde da população coberta, justifica-se a inclusão da fluorose como problema a ser pesquisado. Dean, em 1934 desenvolveu a primeira classificação de fluorose dentária sendo mais tarde modificada por ele. A classificação conhecida como Índice de Dean tem sido usada por muitos anos para descrever a fluorose o que permite a comparação com um volume maior de estudos. Desse modo, neste projeto, para registro da ocorrência de fluorose, e seguindo as recomendações da OMS, sugere-se a utilização deste índice, com o exame dos dois dentes mais afetados e um escore a ser registrado.
	CLASSIFICAÇÃO
	VALOR
	CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO
	Normal 
	0
	O esmalte apresenta translucidez usual com estrutura semi-vitriforme. A superfície é lisa, polida, cor creme clara.
	Questionável
	1
	O esmalte revela pequena diferença em relação à translucidez normal, com ocasionais manchas esbranquiçadas. Usar este código quando a classificação “normal” não se justifica.
	Muito leve
	2
	Áreas esbranquiçadas, opacas, pequenas manchas espalhadas irregularmente pelo dente, mas envolvendo não mais que 25% da superfície. Inclui opacidades claras com 1mm a 2 mm na ponta das cúspides de molares (picos nevados).
	Leve
	3
	A opacidade é mais extensa, mas não envolve mais que 50% da superfície.
	Moderada
	4
	Todo o esmalte dentário está afetado e as superfícies sujeitas à atrição mostram-se desgastadas. Pode haver manchas castanhas ou amareladas frequentemente desfigurantes.
	Grave
	5
	A hipoplasia está generalizada e a própria forma do dente pode ser afetada. O sinal mais evidente é a presença de depressões no esmalte, que parece corroído. Manchas castanhas generalizadas.
	Sem informação
	9
	Quando, por alguma razão (próteses, p. ex.), um indivíduo não puder ser avaliado quanto à fluorose dentária. Utilizar este código também nas situações em que o exame não estiver indicado (65 a 74 anos, p.ex.).
FATORES DE RISCO PARA A FLUOROSE DENTÁRIA:
Estudos epidemiológicos recentes têm se preocupado em explorar aspectos determinantes dos diferenciais de prevalência da fluorose a partir da análise de exposição a fatores de risco. O principal aspecto considerado 
tem sido a variação na dosagem de flúor em águas de abastecimento público. Entretanto, evidências de que a prevalência de fluorose dentária tem aumentado no mundo todo, tanto em áreas com água fluoretada quanto 
em áreas sem água fluoretada, pela quantidade de flúor ingerida por meio de múltiplas fontes, têm destacado a preocupação com outras formas de consumo. Assim, atualmente considera-se o principal fator de risco associado à fluorose dentária é o aumento da ingestão média de fluoretos por meio de múltiplas fontes. O uso de água fluoretada, dentifrício fluoretado, suplementos com flúor e bebidas ou alimentação infantil em pó contendo fluoretos antes dos seis anos de idade têm sido considerados fatores mais importantes. 
O acesso precoce a produtos com flúor, incluindo o uso de dentifrício fluoretado, uso de soluções para bochechos e aplicação profissional antes dos três anos de idade, também é apontado como fator de risco à fluorose dentária.
Além disso, outras fontes adicionais de flúor como água mineral, sal fluoretado, chás e bebidas infantis podem aumentar o risco de fluorose dentária em criança.
FATORES DE PROTEÇÃO:
Considerando que água fluoretada e o uso de dentifrício fluoretado são as formas mais eficientes e custo
efetivas para a prevenção de cáries, outras formas de utilização deveriam ser indicadas apenas para pessoas com alto risco à cárie ou atividade da doença.
Crianças abaixo de seis anos de idade, especialmente aquelas menores de dois anos, têm risco aumentado para
o desenvolvimento de fluorose pelo inadequado desenvolvimento do controle reflexo de deglutição. Pais e cuidadores devem ser aconselhados sobre os cuidados necessários para o uso de dentifrícios fluoretados para crianças pequenas (limitar a frequêcia de escovação a duas vezes ao dia, aplicar uma quantidade de dentifrício equivalente a uma ervilha ou grão de arroz (no máximo 0,3 g por escovação), supervisionar a escovação e encorajar a criança a cuspir todo o excesso de dentifrício. 
Crianças abaixo de seis anos não devem utilizar bochechos com soluções fluoretadas pelo risco de ingestão
repetida;
Suplementos com fluoretos não são indicados como medida de saúde coletiva;
O aleitamento materno por um período maior que seis meses pode ser um fator de proteção ao 
desenvolvimento de fluorose dentária, evitando assim o uso de fórmulas para o aleitamento artificial;
A indústria deve garantir a indicação da dosagem de fluoreto no rótulo de águas minerais;
Promover o uso de pequena quantidade de dentifrício para crianças abaixo de seis anos e colaborar com a edu-
cação de profissionais e público sobre o uso correto de produtos com flúor;
Garantia de um sistema integrado de vigilânciaepidemiológica e sanitária do flúor.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA:
A vigilância epidemiológica da fluorose dentária deve ser parte do processo de vigilância à saúde, como atribuição da esfera municipal, tendo como objetivos: 
Monitorar a ocorrência, distribuição e gravidade de casos de fluorose; 
Avaliar a necessidade de controle de consumo de produtos com flúor; 
Avaliar o impacto da fluorose sobre a qualidade de vida das pessoas atingidas; 
Acompanhar as tendências de ocorrência da fluorose ao longo do tempo; 
Incrementar a vigilância sanitária de produtos com flúor disponíveis para a população; 
Avaliar o impacto da fluorose sobre a qualidade de vida das pessoas atingidas;
OBS: Em relação aos casos graves de fluorose:
Acompanhar os casos graves de fluorose;
Identificar fatores determinantes a partir de um processo de investigação detalhada;
Avaliar a necessidade de medidas de controle de fatores de risco à fluorose dentária;
Evidenciar a necessidade de monitoramento do teor de flúor nos produtos disponíveis;
Despertar nos profissionais envolvidos com a saúde bucal o interesse pelo reconhecimento e diagnóstico da fluorose dentária e pela utilização racional do flúor.