Endometriose - morfofisiologia da doença

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ENDOMETRIOSE E O APARELHO REPRODUTOR FEMININO
O aparelho reprodutor feminino é composto por órgãos internos (dois ovários, duas tubas uterinas ou trompas de Falópio, um útero e uma vagina) e por órgãos externos (uma vulva, um clitóris, dois lábios menores e dois maiores). (BERNARDES, 2011)
Os ovários são as gônadas femininas e estão situados por trás do ligamento largo do útero e logo abaixo da tuba uterina em uma fossa, chamada fossa ovárica. Eles estão presos ao útero e à cavidade pélvica por meio de ligamentos, entre os principais estão o ligamento próprio do ovário ou ligamento útero-ovárico, que estende-se da extremidade inferior do ovário até o útero, o ligamento suspensor do ovário, que estende-se da parede pélvica até a borda do ovário (acompanhado pelos vasos ováricos) e o mesovário, prega peritoneal curta que une o ovário a parte posterior do ligamento largo do útero. (BERNARDES, 2011; MOORE et.al., 2014)
É no ovário que as células germinativas femininas (ovócitos) se desenvolvem. Ele também atua como glândula endócrina que produz hormônios sexuais femininos, como o estrógeno (produzido pelos folículos ovarianos) e a progesterona (sintetizado pelo corpo lúteo após liberação do ovócito I). (MARINO,2018; SAAD et.al.2017)
As tubas uterinas, consistem em dois canais localizados lateralmente ao útero, e são responsáveis pela captação e condução do ovócito I, liberado mensalmente dos ovários durante a vida fértil, para a cavidade uterina. Para isso as tubas realizam movimentos peristálticos e possuem cílios que impulsionam o gameta. É nas tubas que ocorre a fertilização, evento em que o espermatozoide e o óvulo fundem seus núcleos originando um zigoto. (MOORE et.al., 2014; ARAGÃO et.al.2014)
	As tubas uterinas podem ser divididas em quatro partes: infundíbulo, ampola, istmo e intramural. O infundíbulo é a parte mais distal da tuba, e em suas extremidades possui pregas, chamadas de fímbrias que auxiliam na captação do ovócito. A ampola é uma região intermediária, e estende-se do istmo ao infundíbulo. Já o istmo é a porção medial da tuba e possui um calibre pequeno. A parte intramural atravessa a parede do útero e se abre no interior deste órgão. (BERNARDES, 2011; MOORE et.al., 2014)
Útero. Fonte: Netter, F. M. D.
	O útero é o órgão onde o embrião e o feto se desenvolvem, podendo ser dividido em duas partes: o corpo (parte superior) e o colo do útero (parte inferior).As paredes desse órgão são formadas por três camadas: perimétrio (camada de revestimento seroso e a mais externa); miométrio (camada intermediária constituída por músculo liso) e o endométrio (camada interna). Apesar de ser móvel, ele possui vários ligamentos que irão dar sustentação, como o ligamento largo do útero que é o maior dos ligamentos uterinos e consiste em uma dupla camada de peritônio, responsável por sua fixação por meio de margens laterais as paredes laterais da pelve; o ligamento redondo do útero que é uma fibra muscular que se liga superiormente ao útero e vai em direção as tubas uterinas; o ligamento útero-sacro, que liga o colo uterino ao osso sacro. O útero também é sustentado por músculos do assoalho pélvico. Devido a todos estes aparatos de sustentação e disposição, o útero posiciona-se em anteflexão e anteversão, ou seja, inclinado anterior e superiormente em relação ao eixo maior da vagina (MOORE et.al., 2014; ARAGÃO et.al., 2014; MARINO,2018; BERNARDES, 2011)
Útero. Fonte: Netter, F. M. D.
Quanto a parte histológica do útero, pode-se destacar as três camadas que o compõe, ou seja, o perimétrio, o miométrio e o endométrio. O Perimétrio é a camada mais externa desse órgão, classificado como conjuntivo frouxo e constituído por vasos sanguíneos, responsáveis pela nutrição primária interna do útero caso haja a fixação do embrião. O Miométrio corresponde a camada média e sua classificação é definida como músculo liso, fazendo contrações para expelir o fluido menstrual ou, caso tenha ocorrido fecundação, é responsável pelas contrações. O Endométrio é composto por parte basal (fixada ao miométrio, ajudando na movimentação) e funcional (que prolifera para a nidação embrionária e descama caso ocorra a mentruação). (JUNQUEIRA, 2017)
Lâmina de Útero (Na seta, miométrio; corpo da seta, perimétrio; 
camada acima do miométrio, endométrio).
Fonte: Laminário Universidade Brasil
A vagina, estende-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina (abertura para o exterior). Ela atua como um canal para o fluido menstrual e também recebe o pênis e o ejaculado durante a relação sexual e ainda forma a parte inferior do canal de parto. Quatro músculos comprimem a vagina e atuam como esfíncteres: músculo pubovaginal, músculo esfíncter externo da uretra, músculo esfíncter uretrovaginal e músculo bulboesponjoso. (MOORE et.al., 2014)
O sistema reprodutor feminino também está diretamente ligado a hormônios, que são essenciais para seu desenvolvimento; entre eles estão o LH (Hormônio Luteinizante) e o FSH (Hormônio Folículo-Estimulante), ambos secretados pela porção anterior da hipófise, a adeno-hipófise. São compostos por glicoproteínas e têm a função de regulação do crescimento, maturação puberal, processos reprodutivos e secreção de esteroides sexuais pelas gônadas (estrogênio e progesterona). O GnRh (Hormônio Hipotalâmico Estimulador da Secreção de Gonadotrofina), produzido no hipotálamo, atua na hipófise e estimula a síntese e secreção dessas gonadotrofinas, como o LH e o FSH na corrente sanguínea. (FERNANDES et.al.2013; SAAD et.al.2017)
A característica principal da secreção de LH e FSH na mulher é sua variação cíclica mensal, seu ciclo menstrual, resultado de uma complexa interação entre o eixo hipotalâmico-hipofisário e as alterações nas secreções de estrogênios pelos ovários. (FERNANDES et.al.2013; VANPUTTE et.al.2016)
Diversos tipos de patologias podem afetar o aparelho reprodutor feminino, dentre elas está a Endometriose, caracterizada pela presença de tecido endometrial (camada interna do útero) fora da cavidade uterina, chegando em locais extrauterinos como intestino e bexiga. Como as células do sangue menstrual são viáveis, e possuem capacidade de implantação, elas podem formar focos de tecido endometrial, gerando uma atividade inflamatória no peritônio e aderências nos órgãos da cavidade abdominal (faixa de tecido que une dois tecidos do seu corpo) que causam dor pélvica crônica e comprometem a fecundação, dispareunia (dor antes, durante ou após a relação sexual), alterações intestinais e urinárias, além de aumentarem o risco de câncer de ovário em 2 a 3 vezes.(SCHENKEN, 2016; MARINO,2018)
Foto de útero afetado. Fonte: http://www.misodor.com/endometriose.php
 
	As modificações do endométrio, que podem acarretar um quadro de crescimento e manutenção de implantes endometriais são dependentes das variações cíclicas que ocorrem no organismo feminino. Assim, a endometriose tem características habituais do período reprodutivo feminino (ciclo menstrual). (FERNANDES et.al.2013; SCHENKEN, 2016)
	O ciclo menstrual é dividido em três fases. Na fase proliferativa ocorre a produção de estradiol pelas células do ovário. O estradiol é o estrogênio mais importante sob o ponto de vista funcional, ele age no endométrio do útero, induzindo a proliferação celular e consequentemente o crescimento da mucosa. Paralelo aos níveis elevados de estradiol, a secreção de LH e FSH também é induzida. (FERNANDES et.al.2013; VANPUTTE et.al.2016)
	Já a fase secretora, ocorre logo após a ovulação. É caracterizada pela secreção de progesterona pelo corpo lúteo (glândula endócrina temporária, formada após a ovulação) estimulada pelo estrogênio, desencadeia no desenvolvimento de glândulas uterinas, a acumulação do glicogênio, por conta das ações da progesterona juntamente com o estradiol, o endométrio se torna cada vez mais espesso, bem vascularizado (angiogênese) e com aspecto esponjoso. (FERNANDES et.al.2013;VANPUTTE et.al.2016)
	A terceira fase é a menstrual. Após a ovulação e sem implantação, o corpo lúteo se degenera, originando o corpo albicans, diminuindo assim os níveis de progesterona, permitindo que as artérias do endométrio se contraiam, causando isquemia e hipóxia nas células endometriais. Assim, o endométrio torna-se necrótico, desencadeando na descamação das células endometriais, glândulas endometriais e vasos sanguíneos. (FERNANDES et.al., 2013; SAAD et.al., 2017; VANPUTTE et.al.,2016)
A verdadeira origem da Endometriose ainda não é bem compreendida, por isso existem várias hipóteses para explicar o seu desenvolvimento. Sendo que as mais aceitas são: Teoria da Menstruação Retrógrada (Teoria de Sampson): defende que no período menstrual, algumas células do endométrio que descamaram e supostamente eram para ser eliminadas pela vagina (menstruação), seguem pela tuba uterina (fluxo retrógrado), em direção aos ovários caindo dentro da cavidade abdominal, sendo essa situação conhecida como menstruação retrógrada. A teoria é contestada, pois muitas mulheres têm menstruação retrógrada e não possuem endometriose. Já a Teoria da metaplasia celômica defende que restos do epitélio celômico da fase embrionária que se diferenciaram tardiamente em tecido endometrial seriam a explicação para o crescimento dos implantes. Para a Teoria combinada ou teoria de Javert, explica a ocorrência dos focos pélvicos pelo caminho retrógado de células endometriais, de acordo com a teoria de Sampson e os focos de células distantes pela metaplasiacelômica. A Teoria Imunológica, defende uma série de alterações imunológicas seja o fator principal para os focos de endometriose. Essa teoria explica o fato de apenas algumas mulheres terem endometriose, mesmo com a maioria tendo menstruação retrógada. E a Teoria da implantação diz que a partir de cirurgias, como parto cesárea, algumas células endometriais podem se implantar na cavidade endometrial e na parede pélvica, criando focos de endometriose. (MARINO, 2018; NÁCUL, 2010)
A dor que as mulheres com suspeitas de tal patologia sentem é crônica, pois o extravasamento dos fluídos endometriais e das células, atingem nociceptores que levam informações de dor ao sistema nervoso central e por se tratar da região abdominal, o incômodo não tem uma localização específica, mas se torna mais espalhado e abrangente. (MARINO,2018)
Segundo a American Society for Reproductive Medicine (A.S.R.M), a endometriose pode ser classificada de acordo como tamanho, profundidade e localização. A doença pode ser dividida em estágios. O Estágio 1, conhecido como doença mínima e está relacionado com implantes isolados e sem grandes aderências. O Estágio 2 se caracteriza como doença leve com implantes superficiais espalhados e sem aderências significativas. Já o Estágio 3, que tem como peculiaridade ser moderado, possui implantes multifocais superficiais e alguns profundos com aderências evidentes. O Estágio 4 é a doença grave com implantes multifocais superficiais e profundos incluindo endometriomas (tumor constituído de células endoteliais fora do útero) e aderências densas e firmes. Nenhum dos exames de imagem pode fornecer o diagnóstico final da endometriose, o qual só pode ser obtido com o estudo histológico do material colhido.(MARINO,2018)
Por ser uma doença estrogênio-dependente, existem fatores que proporcionam o ambiente para o aparecimento da endometriose e fatores de proteção. Os fatores de risco principais estão relacionados a antecedentes familiares (parentes de 1º grau), doenças autoimunes, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade (mulheres que nunca tiveram parto), gestação tardia, ciclos menstruais com intervalos curtos (menos de 27 dias) e estenose cervical (estreitamento do canal cervical). Já dentre os fatores de proteção estão o tabagismo, uso de contraceptivos hormonais, multiparidade (inúmeros partos) e a primeira gestação precoce. (MARINO,2018; BEREK et.al., 2014)
O tratamento da Endometriose pode ser medicamentoso ou cirúrgico, ou ainda a combinação desses. O foco principal do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal com intenção de produzir uma pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação (ausência de ovulação), criando um ambiente inadequado para o crescimento e manutenção dos implantes da endometriose. A eficácia dos tratamentos é avaliada com relação da melhora da dor, da taxa de fertilidade e da qualidade de vida da paciente. (MOGHISSI, 1999; OLIVE et.al. 2001; MARINO,2018)
Atualmente, detectar então, a endometriose sem a necessidade de meios cirúrgicos é um desafio. Para tanto, pesquisadores brasileiros começaram investigar mulheres com endometriose e detectaram a presença de 252 genes que caracterizavam a doença; destes, 8 foram encontrados maciçamente no colo uterino das mulheres já com endometriose avançada. Dentre os 8 genes que se encontram com alta expressividade no útero de quem carrega essa disfunção, 3 pertencem ao grupo das citocinas (moléculas de polipeptídeos ou glicoproteínas que atuam na resposta imune do organismo) e 5 tem relação com o ciclo celular, fazendo inúmeras divisões e aumentando em 14 vezes sua quantidade em mulheres com a doença em relação as saudáveis.(COCOLO,2014)
A técnica para a colheita do material feminino para rastrear a doença se assemelha ao Papanicolau só que ainda mais simples, pois basta rastrear a sequência gênica específica e analisar sua expressão. (NÁCUL, 2014)
REFERÊNCIAS
BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. 15 ed. RJ: Guanabara koogan, 2014.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia Orientada para Clínica. 7 ed. RJ: Guanabara Koogan, 2014.
SAAD, M. J. A.; MACIEL, R. M. B.; MENDONÇA, B. B. Endocrinologia – Princípios e Prática. 2 ed. SP: Atheneu, 2017.
MARINO, F. F. L. O. SIC Ginecologia Volume 1. MEDCEL, 2018.
VANPUTTE, C; REGAN, J; RUSSO, A. Anatomia e Fisiologia de Seeley. 10 ed. RS: Artmed, 2016.
NÁCUL, A. P.; SPRITZER, P. M. Aspectos Atuais do Diagnóstico e Tratamento da Endometriose. 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n6/v32n6a08.pdf. Acesso em: 04/11/2018.
COCOLO, A. C. Método pode ajudar no Diagnóstico Precoce da Endometriose. Revista Entreteses, SP, 2014, ed. 4. Disponível em: http://www.unifesp.br/reitoria/dci/publicacoes/entreteses/item/1986-metodo-pode-ajudar-no-diagnostico-precoce-da-endometriose. Acesso em: 04/11/2018
 
COREIA, J. P. Fisiologia do Aparelho Reprodutor Feminino. 2012. Disponível em: https://www.passeidireto.com/arquivo/27172078/fisiologia-do-aparelho-reprodutor-feminino. Acesso em: 04/11/2018.
SCHENKEN, R. S. Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/endometriosis-pathogenesis-clinical-features-and diagnosis?source=search_result&search=endometriose&selectedTitle=3~150>. Acesso em: 04/11/2018.
BERNANRDES, A. Anatomia cirúrgica do Aparelho Genital Feminino. 2011. Disponível em: http://www.fspog.com/fotos/editor2/cap_01.pdf. Acesso em: 04/11/2018.
ARAGÃO, J. A.; GUERRA, D. R. Aparelho Reprodutor Feminino. 2014. Disponível em: http://www.cesadufs.com.br/ORBI/public/uploadCatalago/16233715102012Elementos_de_Anatomia_Humana_Aula_20.pdf. Acesso em: 04/11/2018.
OLIVE, D. L.; PRITTS; E. A. Treatment of Endometriosis. 2001. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200107263450407. Acesso em: 04/11/2018. 
MOGHISSI, K. S. Medical Treatment of Endometriosis. 1999. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10451774. Acesso em: 04/11/2018.